第五章　风湿免疫系统疾病

第一节　类风湿关节炎

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，我国RA患病率为0.2％～0.4％，多见于中年女性，男女之比为1:3。临床表现为以双手和腕等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，病理表现为关节滑膜的慢性炎症，并出现关节软骨和骨组织的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。可伴有关节外系统损害，血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）等多种自身抗体阳性。

诊断要点

典型病例可参照1987年美国风湿病学会（ACR）分类诊断标准。

①晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程≥6周）。

②3个或3个以上区域关节部位的关节炎：医师观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）。

③手关节炎：腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀（病程≥6周）。

④对称性关节炎：两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）。

⑤类风湿结节：医师观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。

⑥类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在健康人群中阳性率小于5％。

⑦影像学改变：在手和腕的后前位相上有典型类风湿关节炎的放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为类风湿关节炎。

对早期或不典型RA，易出现漏诊或误诊，可参照2009年ACR/EULAR的RA分类标准和评分系统。即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床和超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（见下表）。

治疗方案

治疗目的在于控制病情，改善关节功能和预后，尽量减少致残率。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

（1）一般治疗

强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、加强关节肌肉功能锻炼对缓解症状、改善功能有一定的作用。

（2）药物治疗

预案1：非甾体抗炎药（NSAIDs）+甲氨蝶呤（MTX）或来氟米特（LEF）

适用于病情相对较轻的患者。

双氯芬酸（扶他林）25～50mg，口服，每日3次。或

萘普生0.2～0.3g，口服，每日2～3次。或

布洛芬（芬必得）300～600mg口服，每日2次。或

美洛昔康（莫比可）7.5mg，口服，每日1～2次。或

塞来昔布（西乐葆）100～200mg，口服，每日2次（磺胺过敏者慎用）。或

尼美舒利（普威）50～100mg，口服，每日2次。

加用

甲氨蝶呤（MTX），开始7.5mg，每周一次，口服、肌注、皮下注射、静脉注射及关节腔内注射均可，每周递增2.5mg，至常用剂量每周7.5～25mg，待临床症状控制满意后，可逐渐减量。或

来氟米特（LEF）10～20mg/d，口服（适用于不能耐受MTX者）。

预案2：非甾体抗炎药+甲氨蝶呤（MTX）+柳氮磺吡啶（SSZ）或羟氯喹（HCQ）

适用于MTX单药疗效不佳，中到高疾病活动度且有预后不良因素的RA。

预案1　加用

柳氮磺吡啶（SSZ）：一般从0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，至2.0～3.0g/d，分2～3次服用（本品起效较慢，一般在用药后4～8周起效）。或

羟氯喹（HCQ）200mg，口服，每日2次（起效慢，2～3月见效）。

预案3：非甾体抗炎药+甲氨蝶呤（MTX）+来氟米特（LEF）或非甾体抗炎药+甲氨蝶呤（MTX）+柳氮磺吡啶（SSZ）+羟氯喹（HCQ）

适用于重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者。

注意：MTX+LEF方案肝损害发生率高于其他联合治疗方案，需监测肝功。

预案4：糖皮质激素+改变病情抗风湿药（DMARDs）

适用于抗风湿药单药或联合治疗效果不佳时，可短期使用小到中等剂量激素，要尽早尽快减药。

DMARDs为MTX、LEF、SSZ、HCQ中任意2～3种联合，加用泼尼松≤10mg/d或甲泼尼龙≤8mg/d，晨起顿服，一般不超过3个月。

关节腔内注射激素：适合单关节炎和只有少数关节炎的患者，可选用复方倍他米松注射液关节腔内注射，同一关节一年内不超过次。

预案5：生物制剂+改变病情抗风湿药（DMARDs）

适用于对传统DMARDs治疗失败的、伴有预后不良因素的、中重度病情活动度RA。

抗风湿药中任意2～3种联合，加用

英夫利昔单抗（infliximab）3mg/kg，静脉滴注，第0-2-6周用药1次，其后每8周用药1次；或

阿达木单抗（adalimumab）40mg，皮下注射，每2周1次。或

受体抗体融合蛋白：依那西普（etanercept）25mg，皮下注射，每周2次。或

托珠单抗（Tocilizumab）8mg/kg，静脉滴注，每月1次。

说　　明

①NSAIDs药物种类较多，一般先选择一种，应用数日至1周无效，应加至足量，如仍无效则再换另一种制剂，避免同时服用两种以上的NSAIDs。尽可能用最低有效量、短疗程。老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs。

②NSAIDs药物的主要不良反应是胃肠道症状、肝肾功损害、可能增加心血管不良事件等。对有消化性溃疡病史者，宜选用COX-2抑制剂或其他NSAIDs+质子泵抑制剂；肾功能不全者应慎用；心血管高危人群建议选用萘普生。

③NSAIDs外用制剂可缓解关节局部肿痛。

④甲氨蝶呤主要副作用有恶心、胃肠不适、口腔溃疡、肝损害、肺间质病变、血白细胞减少、脱发等，应在用药前后注意血常规、肝功能和肺CT。

⑤如长期应用MTX，则在MTX用药24h后，给予单剂量叶酸每周1mg或5mg，有助于减轻MTX的不良反应。

⑥来氟米特常见不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间监测血常规及肝肾功。孕妇禁用，有生育意向的女性停药一年后方可妊娠。

⑦磺胺类过敏者禁用柳氮磺吡啶；本品主要副作用包括消化道症状，如恶心、呕吐、转氨酶增高；皮疹；血细胞减少；男性精子减少及形态异常（停药可恢复）等。应定期复查血象、肝肾功。

⑧羟氯喹主要不良反应有恶心、视物模糊、头痛、头晕、皮疹，个别病例可出现心律失常。有心动过缓或心脏传导阻滞者禁用。视网膜损害是其最值得重视的不良反应，其表现有复视、视网膜点状或团状色素沉着，视野缩小。应每半年检查眼底，一旦出现异常立即停药。