第六节　高血压脑病

高血压脑病是指血压急骤升高导致的一过性急性全脑功能障碍综合征。血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（成人舒张压＞140mmHg，儿童、孕妇或产妇血压＞180/120mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，可导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成。常见于急进型恶性高血压合并肾功能衰竭患者以及各种继发性高血压（如急性或慢性肾小球肾炎、子痫、嗜铬细胞瘤等）、原发性高血压，某些药物或食物（单胺氧化酶抑制剂、含酪胺食物）亦可诱发高血压脑病。高血压脑病为高血压病程中一种危及患者生命的严重情况，是内科常见的急症之一。

【诊断要点】

（一）临床表现

急骤起病，病情发展非常迅速。

（1）发病年龄　与病因有关，急性肾小球肾炎引起者多见于儿童，子痫常见于年轻妇女，恶性高血压以30～50岁常见，脑动脉硬化者多见于老年患者。

（2）动脉压升高　取决于血压升高的程度及速度。多发生于急进型高血压和严重的缓进型高血压，后者一般情况严重，血压显著升高，舒张压多在140mmHg以上，而急性高血压患者血压达到180/120mmHg即能发生高血压脑病。

（3）颅内压增高　由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，颈项强直，视盘水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血以及绒毛状渗出物。

（4）意识障碍　可表现为烦躁不安、兴奋、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。

（5）癫痫发作　可为全身性或局限性发作，有的出现癫痫连续状态。

（6）阵发性呼吸困难　由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。

（7）其他脑功能障碍的症状　如失语、偏瘫、偏盲、黑矇、暂时性失明等，约32%患者会发生视物模糊。50%以上的患者出现肾功能不全。

（8）头痛　常是高血压脑病的早期症状，约70%患者会出现，多数为全头痛或额顶部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。

大多数患者具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压脑病三联征。

（二）辅助检查

（1）常规项目　可行头颅CT、头颅MRI检查。

① CT检查：主要表现为局部或弥漫性的白质水肿为主，累及灰质少见，可有占位效应。

② 头颅MRI检查：显示脑水肿敏感，呈T1低信号、T2高信号。顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶。

（2）可选项目　必要时可追加脑脊液及脑电图检查。

① 脑脊液检查：脑脊液压力增高（诊断已明确时禁做此检查），细胞和蛋白含量也可增高。

② 脑电图检查：常见双侧同步的慢波活动，提示脑组织水肿。

（三）诊断标准

根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高的症状，当具备以下条件时应考虑。

① 高血压患者突然出现血压迅速升高，其中以舒张压大于120mmHg为其重要的特征。

② 临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统异常的表现：突然剧烈的头痛，常伴有呕吐、黑矇、抽搐和意识障碍，一般在血压显著升高后12～48h内发生。CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿。

③ 患者经紧急降压治疗后，症状和体征随血压下降，在数小时内明显减轻或消失，不遗留任何脑实质损害的后遗症。

（四）鉴别诊断

（1）脑出血　多见于中老年患者，血压亦可增高，可有头痛症状，但颅内定位性的症状及体征明显，头颅CT或MRI有明确的病灶，脑电图有局限性脑实质损害征象。

（2）蛛网膜下腔出血　与高血压脑病一样，也可有突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状，部分患者也可有血压增高，但意识障碍通常较轻，极少出现偏瘫，且脑脊液呈均匀血性，头颅CT显示脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象，可与高血压脑病鉴别。

（3）颅内占位性病变　虽有严重头痛，但为缓慢出现，非突然发生，其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦是进行性加重，血压虽可升高，但不及高血压脑病的显著增高，可通过CT、MRI或脑血管造影等检查加以确诊。

【治疗原则】

患者应进入加强监护病房，持续监测血压和尽快应用适当的抗高血压药物。需要在短期内缓解病情，改善靶器官的进行性损害，降低心血管事件及病死率。

【处方】

1．一般处理

　处方1　卧床休息。

　处方2　吸氧

　处方3　吸痰　prn

说明：保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食24～48h，必要时应排空胃内容物。

　处方4　心电监护

说明：严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。

2．急性期快速降压

　处方1　乌拉地尔　10～50mg　iv（缓慢）

说明：降低血压的同时保证脑部血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物。一般以静脉给药为主。应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg（高血压患者）或80mmHg（血压正常者），恢复脑血管自动调节机制，但降压不要过快、过低，以免诱发心肌梗死或脑梗死。

　处方2　降压

氨氯地平　5mg　po　qd

或　缬沙坦　80mg　po　qd

或　培哚普利　4～8mg　po　qd

或　氨氯地平与缬沙坦、培哚普利分别联合应用，也可使用单片复方制剂

说明：恢复期可改为口服药物。

3．脱水降颅压

　处方　20%甘露醇　125～250mL　ivgtt　q8h～q6h

和（或）　甘油果糖　250mL　ivgtt　q12h；

和（或）　10%人血白蛋白　50mL　ivgtt　qd

说明：降颅压及减轻脑水肿，可以：①卧床，床头可抬高至20°～45°，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；②可使用甘露醇静脉滴注；③必要时也可联合甘油果糖或呋塞米等；④人血白蛋白对低蛋白血症患者更适用。

4．抗癫痫发作

　处方　地西泮　10～20mg　iv（慢）

续　苯巴比妥　0.2g　im　q8～12h×2d

说明：控制发作1～2天后改为丙戊酸钠或奥卡西平、卡马西平口服，维持2～3个月以防复发。

【预后】

本病预后取决于病因和是否得到及时治疗。若能及时处理，多能化险为夷，预后良好。意识障碍加重出现昏迷或频发抽搐提示预后不良。