第二节 手术区域的术前准备
一、手术区域皮肤的一般准备
术前要嘱患者洗浴，患者情况不允许时要将手术区域用毛巾擦洗，尽可能将局部清洗干净。最常见的情况是急诊外伤入院患者，例如车祸、工伤，患者体表可被土壤、煤末、油腻污染，甚至这些脏物污染开放的伤口，无论开放伤口还是正常皮肤拟行手术切口的，手术区域的清洁、尽可能减少细菌污染显然对伤口的愈合意义重大。还有些病人本次手术前，手术区域已进行过多次治疗，局部沾染许多胶布印迹，也要尽可能除去，可先用乙醚或汽油清洗，后用清水洗净。关于手术区域体毛的处理现在有不同的认识，比较一致的是：若体毛不严重，量少且纤细，可不予剃毛，洗净皮肤即可。若想剃毛，选择剃毛时间离手术时间越近越好。因剃毛可损伤皮肤，造成感染。除开放伤口需清创、体表感染（有或无破溃）需切开引流外，其他手术切口应选择远离感染部位。
二、手术常用体位
1.仰卧位
（1）水平仰卧位 头部垫高3～5cm，以保持前屈，双臂伸直贴向体侧，窝部用软垫垫高20°，使膝关节和髋部适当屈曲。适用于普通外科、心胸外科等［图2-3（a）］。
图2-3 手术体位
（2）头高斜坡位 摆放此种体位时手术床呈水平位，而头侧垫高10°～15°，适用于普通外科，如颈部巨大肿瘤切除等。
（3）甲状腺手术位 在轻度头高斜坡位的基础上，垫高肩部，使头保持后仰位，颈部伸直，并处于最高位置，有利于减少手术出血。主要用于甲状腺手术。
（4）胆囊垫升起位 将病人的胆囊部位安置在手术床的胆囊垫上方，当手术需要时将其升起。主要用于胆囊切除、胆道探查的病人。
2.侧卧位
侧卧位经常用于心胸外科、神经外科、骨科和泌尿外科手术，如小切口房室缺损修补、食管癌根治、椎管探查、肾切除等。其中，当用于泌尿外科手术时，将病人的腰肋部置于肾垫上，称为肾垫升起位［图2-3（b）］。
3.俯卧位
俯卧位适用于脊柱椎板手术和后颅窝手术［图2-3（c）］。
4.截石位
截石位常用于妇科手术、泌尿外科手术及肛肠手术［图2-3（d）］。
三、皮肤消毒
1.皮肤消毒药物的选用
（1）70%乙醇 使用较广，例如肌注、手术开始前皮肤局部消毒、植皮时供区消毒等。
（2）1∶1000苯扎溴铵 因刺激性较小，可用于皮肤薄、婴幼儿、黏膜、会阴等区域消毒。
（3）2.5%～3%的碘酊 其消毒效果可靠，但刺激性较强，碘酊消毒后需用酒精脱碘。
（4）0.75%吡咯酮碘 刺激小，不用脱碘，作用较长，临床最常用。
2.皮肤消毒的原则
①清洁伤口、沾染伤口消毒要从内向外，以手术切口为中心向外，感染切口的消毒要从外向内，即无论哪种方法，消毒要求从相对清洁区到相对不洁区。
②接触污染部位后的棉球、纱布不能返回清洁部位。
③消毒区域要足够广，一般要求消毒范围达手术切口外围15cm。
④开放性伤口消毒时，应先用纱布塞住伤口，认真清洗周围皮肤，再消毒，处理完周围后，解开盖纱布的伤口，用大量生理盐水对伤口进行冲洗，可适当修剪创口，对伤口的任何操作要轻柔，以免加重患者痛苦，并加强伤口组织的保护，有生命力、破坏不严重、无明显感染的组织尽量保留。
⑤需要麻醉、镇痛处理的，在麻醉镇痛处理后再消毒，尤其对开放性伤口，患者痛苦剧烈，不适当的创口消毒处理会造成更大伤害。
⑥针对手术区域、手术性质选择合适消毒剂，尤其要保护皮肤薄弱区域、黏膜等，要防止消毒剂进入眼睛、外耳道，一些刺激性强的消毒剂也禁用于生理腔道，例如尿道、阴道，以免造成损害。面部和会阴部皮肤可采用0.5%碘伏、1∶1000氯己定消毒。
3.皮肤消毒方法
①2.5%～3%碘酊涂擦皮肤，待干后70%乙醇涂擦两遍。
②0.5%碘尔康或0.1%苯扎溴铵涂擦两遍。
③0.75%吡咯烷酮碘消毒，同时可应用于婴儿、面部、口腔、肛门、外阴部的消毒。因此消毒液刺激性小，作用持久。植皮时供皮区可用70%乙醇涂2～3次。
④一般消毒顺序为从手术区向外周皮肤涂擦。而对于肛门、外阴及感染处应先涂擦外周，后涂擦肛门、外阴及感染处（图2-4）。一旦接触污染部位的药液纱布，不应再返回清洁部位。
图2-4 皮肤消毒顺序
⑤消毒范围为距手术切口15cm以上。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
4.皮肤消毒范围
见图2-5。
图2-5 各部位手术时的皮肤消毒范围
四、无菌巾、单铺盖方法
手术区消毒后，要铺无菌布单。门诊小手术可仅盖一孔巾，较大手术应铺多层无菌单。消毒铺单一般由第一助手完成。由主刀或第一助手（第一助手应预先请示主刀关于本手术有关事宜）确定切口部位、长度，第一助手先洗手，然后按照一定要求消毒，消毒完毕后开始铺单：先用中单从中间折叠成双层，掖于腋中线处，左右各一，也可不掖中单直接开始铺小单，先将小单沿一边双折少许，盖于切口一边，共需四块，先铺盖操作者的对面或相对不洁区，最后铺操作者自身一边。铺完小单后用四把布巾钳夹住小单围成的四角，这样四小单就相对固定，不容易移动。再在手术区域上、下铺无菌中单，铺中单结束后铺大单。大单一般很大，中间只有一孔，将孔正对手术预定切口铺开大单，大单会将病人从头到脚盖住，头部有头架支撑暴露病人面部，以利麻醉师观察病人，足部一般安放手术托盘，以利摆放手术器械。铺单结束后应达到所有区域最少有两层无菌单，在四周（身体两侧、头足两端）大单应超过手术台边缘30cm。见图2-6。
图2-6 手术区铺单
（申凯未 宋鹏）