第四节 打结
一、结的分类
（1）平结 又称方结，为临床最常用的结扎，第一结与第二结方向相反，结比较牢固，不易滑脱。
（2）三重结 又叫加强结，在平结基础上再打一结，第一结与第二结相反，第二结与第三结相反，经过三个互相相反的结，结扎牢固，多用于有张力的缝扎、大血管的结扎。
（3）外科结 打第一结时绕两次，增大了摩擦力，打第二结时不易滑脱和松动，较可靠。
（4）滑结 按传统的原则滑结通常在外科操作中是不提倡的，但遇到脆弱又易出血的组织，打外科结张力太大已撕裂组织时，可利用滑结，在打第二个结时将其收紧，必须注意的是打滑结需多打几个结，例如利用Prolene线（俗称滑线）结扎血管时需要打8～12个结方可靠。结的种类见图4-13。
图4-13 结的种类
二、打结递线
（1）手递线法 打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手（图4-14）。右利手者以左手握持线棒，左利手以右手握持线棒。适用于表浅部位的组织结扎。
图4-14 手递线法
（2）器械递线法 在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结（图4-15）。适用于深部组织的结扎。
图4-15 器械递线法
三、结的打法
（1）单手打结法 最常用，左右手均可，右手打结法基本动作如图4-16所示，左手打结法基本动作如图4-17所示。
图4-16 右手打结法
图4-17 左手打结法
（2）双手打结法 除用于一般打结外，还用于深部打结或张力大的结扎。具体方法见图4-18。
图4-18 双手打结法
（3）器械打结法 当线头很短时或部位深，用持针钳、血管钳进行操作，但张力大时不易打紧，见图4-19。
图4-19 器械打结法
四、结扎注意事项
①无论何种方法打结，无论几重结，前一结的方向必须与后一结方向相反，这样结才不是滑结，两手用力必须缓慢、相等，这样结才牢固，且不会因用力不平衡而断线或成为滑结。临床最常用三重结，较为可靠。
②结扎时两手离线结不宜过远，过远致结打不牢固，尤其深部操作，可用一指尖按住结点附近，徐徐拉紧。结扎丝线线头留1～2mm，结扎大血管的线头可留稍长，可吸收缝线留3～4mm，不锈钢丝留5～6mm，并将线头弯曲埋入组织内。结扎时不得用猛力牵拉组织，以防撕脱组织造成更大的损伤和更严重的出血。
③打结时不要断线。断线原因有三：线不结实、用力过大和线结方向不对。上台就要试一下线的拉力，护士要对此负责。不同的线要用合适的力，正确打结方向才不会产生剪切力。
④结扎不同组织选用合适的线。粗线结扎时容易滑脱，细线结扎容易断线和切割组织。正确的打结至为重要，不要在打第一结时双手就交叉，单手和双手打结时，收紧第一结的双手在止血钳的两侧时，手术视野开阔，能直视结扎的全过程。一开始就交叉双手，会挡住自己和助手的视线，自己和对方都不方便。
⑤不得大块结扎大网膜，因为大块结扎时因为组织缺血坏死量大，结扎不牢，血管没被扎紧，出血和血肿常有发生。
⑥外科医生须得终生练习打结。俗话说“曲不离口，拳不离手”。外科医生停止手术基本功的训练，只有在歇刀不再手术之后。练习时就严要求，不做不确实的结扎、不打滑结，手术时准确和正确才是手术者优秀的表现，而不是比速度、看时间。我们经常会遇到关键部位主刀自己结扎，是对助手的不放心。