第十一节 关节穿刺术
一、目的
①急性发病的关节肿胀疼痛或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。
②向关节腔内注入空气或造影剂以做关节镜检查，了解关节软骨、韧带或骨端的变化。
③未确诊的关节肿痛伴积液，需做诊断用。
④化脓性关节炎，关节腔内积液，或已确诊为非化脓性关节炎，关节积液较多，向关节腔内注入药物等治疗措施。
二、各关节穿刺点的选择
（1）腕关节穿刺术 可从腕背伸拇长肌腱与食指固有伸肌腱之间刺入。因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺，也可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针。
（2）肘关节穿刺术 肘关节屈曲90°，在桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头清晰可触及。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔 （图6-10）。
图6-10 肘关节穿刺术
（3）肩关节穿刺术 前方穿刺点在喙突的外侧、三角肌的内缘处，向后向内刺入，此穿刺点常选作抽吸关节内的积液、积脓或造影用。后方穿刺点在肩峰之下外方，向前向内刺入，此穿刺点常选作造影用（图6-11）。
图6-11 肩关节穿刺术
（4）髋关节穿刺术 可于下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。也可在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧1～2cm垂直刺入（图6-12）。
图6-12 髋关节穿刺术
（5）膝关节穿刺术 取髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点（图6-13），经此点向内下方刺入关节腔，此点常选作抽吸关节内的积液、积脓或注射药物用。也可经髌韧带的任何一侧，紧贴髌骨下方向后进针，此点常选作膝关节充气造影用。
图6-13 膝关节穿刺术
（6）踝关节穿刺术 前内侧穿刺点为胫前肌腱与内踝之间刺入；前外侧穿刺点为伸趾肌腱与外踝之间刺入。两穿刺点均可选择。
三、操作过程
①关节穿刺术根据不同的关节选取穿刺点时应避开血管、神经、肌腱等组织，并且易于进入关节腔。
②术前向病人解释穿刺目的和意义，消除病人紧张情绪，取得病人合作。
③以5ml注射器抽取0.5%利多卡因做局部浸润麻醉，刺入关节腔回抽有液体后，拔出针头，换用20ml或50ml注射器，连接穿刺针。术者左手固定穿刺点，右手持注射器。当刺入关节腔后有阻力消失感，左手固定针头及注射器，右手抽动注射器筒栓进行抽液，积液吸出后，根据需要可在腔内注射药物。
④需持续引流者，可置入穿刺针或放置引流管，连接无菌引流袋。
⑤关节腔内注射糖皮质激素是治疗某些关节炎及减少全身用药所致的不良反应的有效手段，透明质酸钠腔内注射治疗骨性关节炎，取得良好效果。
四、注意事项
①穿刺部位局部皮肤破损、感染，严重皮疹者禁忌穿刺，严重凝血障碍者禁忌穿刺，如血友病。
②穿刺时严格无菌操作，否则易导致关节腔感染。如发生感染，最常见的是化脓性细菌感染，其中以金黄色葡萄球菌感染最常见，此时宜加大抗生素用量。
③穿刺针头不宜太细、太短，否则黏稠或大颗粒物质的溶液难以抽吸，穿刺时边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有，应退针少许，改变方向继续进针。一般抽取5ml左右即可送入。拔除穿刺针后应局部用2%碘酊消毒，适当加压包扎，减少出血及关节液再次渗出，负重关节术后应休息2天左右。根据关节液的多少，确定下次穿刺时间，一般每周穿刺2次即可。
④急性化脓性关节炎，穿刺诊断后应用闭合冲洗引流法治疗，每2周作为一个疗程。某些严重感染如心内膜炎、肾盂肾炎引起的败血症、化脓性关节炎，应避免激素类药关节腔内注射。为避免激素在关节尤其是小关节局部浓度过高而引起软组织萎缩，注射的激素可用局麻药稀释。一天内注射的关节数量应小于2个，半年内同一关节注射的次数最好不要超过3次。