从肝论治卵巢早衰

☞内容摘要从略

卵巢早衰(premature ovarilure failure, POF)是指月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的妇女在40岁以前出现持续性闭经和性器官萎缩，并伴有尿促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH)升高，而雌激素(E2)降低的一种状态。其主要特点是卵巢功能丧失，临床表现为不同程度的潮热、多汗、面部潮红、情绪不稳定、阴道干涩、不孕、性功能降低等绝经前后症状。本病病因及发病机制尚不清楚，目前多认为与遗传、免疫、代谢、病毒感染以及医源性等因素有关。而卵巢早衰在祖国医籍中没有与其相对的病名，《傅青主女科》称之为“年未老经水断”。卵巢早衰是一较长期的病理过程，以卵巢功能减退渐至衰竭为最终结局，也是肾阴阳精血亏损的严重结果，因而目前多数学者认为其发病机理与肾有关，因为在中医肾主生殖中，肾代表脑、冲任、天癸、肾之间功能的控制和调节，于现代医学中的中枢神经系统通过下丘脑、垂体、卵巢间生殖功能调节有相同之处。因此在中医治疗上以肾立论较为多见，而于肝一层则多有忽略。然本病病理变化复杂、累及脏腑很多，治疗颇为棘手。笔者从长期的临床实践中体会到，本病的基本病理为“肾虚为主，血瘀为标”，而“情志内伤，肝气受损”为病变趋势。临床上从肝论治屡获良效，现将所见，罗列于此。

一、月事产生与肝相关

从肝的生理特点和经络网络来看，本病形成与肝的关系十分密切，足阙阴经肝经经过阴器，抵少腹，胞宫位于少腹，冲任督脉皆起于胞中，带脉下系胞宫，故肝通过四脉与胞宫密切联系。而胞宫是生殖生理环节中的重要效应器官，主月经与孕育。

1．肝与月经期量的关系 月经的物质基础是血，孕育产乳等特殊生理均有赖于血的灌濡，故有“女子以血为本”之说。肝体阴而用阳，主藏血，具有储藏血液调节血量的作用，又主疏泄，藏血与疏泄之间有着密切的关系，共同调节月经的正常期与量。血海按时满溢，月经才能按时而下。可见肝为血海，其蕴藏充足的血液是女子月经来潮的重要保障，为经血之源。另一方面，肝主疏泄，其功能正常，方能使气机调畅、血运通达，完成其血液藏纳于肝和输布全身的功能，并促使血液周期性下注任冲和胞宫，生成月经，叶天士云：“女子以肝为先天”，即说明了女子生理与肝的密切联系。

2．肝与心的关系 肝藏血，心主血，肝主疏泄，调节精神和情志，心主神志，肝与心的关系主要是藏血与主血，主神明与调节精神情志之间的关系。心主血，是一身血液运行的枢纽，肝藏血是蕴藏和调节血液的重要器官，所以说“肝藏血，心行之”(《王冰·注黄帝内经素问》)。全身血液充盈，肝有所长，才能发挥其蕴藏血液和调节血量的作用。心血充足，肝血亦旺，肝所藏之阴血具有濡养肝体、制约肝阳的作用，所以肝血充足，肝体得养，则肝气疏泄功能正常，使气血疏通，血液不致瘀滞，心脉下通入于胞宫则胞宫才具有行经、胎孕之功能，在神志方面，人的精神意识和思维活动虽然由心主宰，但与肝的正常疏泄密切相关，气机调畅，方气血和平，精神愉快。肝血旺盛制约肝阳，使之勿亢则疏泄正常，使气血运行无阻，心血亦能充盛，心得血养甚至活动正常，对月经及胎孕的生理功能起着重要的调节作用。

3．肝与脾的关系 肝藏血，脾生血统血，肝主疏泄，脾主运化，脾得肝之疏泄则升降协调，运化功能健旺。气血生化功能有源。水谷精微充足滋养于肝，肝进之发挥疏泄功能，则脾胃升降适度。所谓“土得木而达，土赖木以培之”，后天促先天，气血充盈。下注血海使胞宫具有经、孕、产、育的功能。

4．肝与肾的关系 肝藏血，肾藏精，相互滋生，肝与肾为母子之脏，肝血的化生有赖于肾胃运化的水谷精微与肾中精气的气化，肾精的充盛亦有赖于肝所藏血液的滋养与肝主疏泄调达功能的正常。此外，肝与肾之间一主疏泄一主封藏，两者相互制约，相反相成，共同主持着对女子月事、生殖生理的双向调节功能。故又有“肝肾同源，乙癸互济”之说。而“冲为血海”，肝藏血与冲脉相连；“任主胞胎”，肾系胞宫与任脉相连；冲任二脉同起于胞宫，和督脉并称为“一源三歧”。肝肾两脏和冲任二脉、胞宫共同形成一个生殖调节网络，在女子月经和生殖功能的盛衰过程中起着主导作用。

二、早衰形成 重责于肝

在病理上：《知正辨·论肝气》云“人之五脏，唯肝易动难静，其他脏有病，不过自病，亦有累及别脏，及病久而生克失常所致，唯肝病即延它脏”。肝、情志、内分泌的关系从现代医学下丘脑－垂体－卵巢轴的理论可以知道，神经内分泌与生殖系统关系十分密切。情志因素是影响内分泌系统的重要原因，它可以通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑－垂体－卵巢轴的相互调节。相对于中医理论，肝主谋虑，性喜条达而恶抑郁，肝健则情志调畅。《灵枢本神》记载“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。正常的情志活动主要依赖于肝的疏泄功能正常，肝与情志活动的关系甚为密切，故又“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说。本病的发生多因长期的精神抑郁，或因突然的精神刺激，“暴折而难诀”情志内伤，气机郁结逆乱以致肝气疏泄失司，枢机不利诸病丛生，正如清·费伯雄在《医醇滕义》中所言“凡郁病必先气病……”。概言之，气郁多为六郁之始，肝郁为诸郁之主，气郁日久则为血郁，故《素问·调经论》谓“血有余则怒”。因肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，若肝气升发太过则暴躁易怒，即所谓“肝病令人喜怒”，若郁而化火，虚阳上越母病累子，则肝郁心阴不足，而成脏躁之症；肝经布两胁，性本条达，若郁思不解或忧愁思虑，则肝气不舒，木不畅则横逆乘土，土湿敦阜，不运则壅，出现肝脾失和之症候，致气血化生乏源，出现血少精衰，损及冲任灌注经脉，而血脉遂枯，致胞宫失养，月事不得以时下；若肝旺乘脾，克制中土，脾运失职，则寒湿内生，蕴精成痰，阻于胞宫。故古代医家朱丹溪指出“躯脂满则经闭”；更有甚者，肝乃肾子，子伤则盗母气，无以自养，水亏于下则冲任匮乏，血海空虚，月水难生。由此可见以上种种病变非肝莫属，诚如王孟英所云“外感从肺而起，内伤由肝而生”。此语深中肯綮。

三、早衰之治 以肝为要

1．调肝养心法 适用于情志所伤，肝血不足，阳亢火升，母病及子，肝心同病。症见月经延期，经来量少，色淡或久婚未孕，情志不舒，喜怒不节，坐卧不安，恍惚多梦，潮热汗多，口干，不思饮食，性欲下降，大便秘结，善叹息，胁痛隐隐，心悸易惊，舌红少苔，脉沉细。如《金匮要略·妇人杂病篇》云“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。以调肝安神，止躁缓急，以安脏气，经血可调。也可用补心丹增损，药选当归15克、白芍15克、生地15克、龟板15克、刺蒺藜12克、知母10克、菊花12克、橘络15克、生龙牡各30克、绿萼梅12克、珍珠母30克等品，如肝血不足经血不能疏达胞宫，或月经量少延期，可加月季花、鸡冠花、玫瑰花、鸡血藤。若彻夜难眠加夜交藤、远志以镇静安神，久婚不孕加巴戟天、菟丝子、淫羊藿等药。

2．疏肝扶脾法 《知医必解》中指出“肝气一动，即乘脾土，木抑则土滞”。本法适用于忧愁思虑，情志不遂，木郁克土，月经久而不致的肝脾失调之证。症见精神抑郁，烦闷不乐，夜寐纷纷，嗳气频频，时欲叹息，不思饮食，神倦乏力，阴道干涩，性欲淡漠，长久不孕，经期逐渐延后继而闭经，舌淡红，苔薄白，脉细弦而虚涩。治以疏肝解郁，健脾和胃，大补元气，益血之源，使脾气健运，生化有源，血海充盈，方选逍遥散合四君子汤加减：当归12克、白芍15克、柴胡10克、红参15克、茯苓15克、薄荷6克(后下)、白术12克、川芎10克、广木香6克、法夏10克、橘皮10克、首乌15克、怀山药15克、谷芽12克，可酌加合欢皮、绿萼梅、泽兰、阿胶、砂仁等品。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气以复肝用，为君药；当归、白芍养血和血，复阴柔肝以养肝体，为臣药；白术、茯苓功能实土以御木侮，又使营血化生有源为佐药；方中阿胶加强养血之力，配合合欢皮、绿萼梅、泽兰助柴胡疏达肝经之郁滞。同时在遣方用药时还应考虑肝性喜润恶燥，脾性喜燥恶湿的特点，必须谨慎处之，以免顾此失彼，影响疗效。

3．疏肝化痰法 本法宗《内经》“木郁达之，结者散之”而立。本法适用于脾阳不运，聚湿成痰，痰湿下注，或素体肥胖，脂、痰、湿阻滞冲任，壅塞经隧而月事不行之症。症见月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷或呕恶痰多，神疲体倦，面浮足肿，带下量多或少，色白，质黏，舌淡苔白腻，脉滑。治法：疏肝健脾，豁痰除湿，活血通络。方药：苍附导痰丸合佛手散加减，药用：法夏12克、茯苓20克、苍术12克、枳实10克、桃仁12克、川牛膝15克、胆南星15克、香附12克，方中香附为疏肝调经之要药，并引诸药入肝经，“女子以血为本”，所谓“血脉相通，病不得声生”，故选用当归、桃仁、牛膝以活血化瘀，甘草调和诸药，痰湿得化，诸症可除。若胸闷甚者加厚朴、竹茹以宽胸和胃止呕；若痰湿化热，苔黄腻者，加黄连、黄芩、麦芽清热化湿，若合并肾虚者，重补肾导痰调冲，加仙灵脾、巴戟天或五子衍宗丸以补肾调冲。又根据不同患者随症加减；若肥胖较甚酌加礞石、生山楂等，便秘甚者加制大黄。

4．疏肝化瘀法 《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行，女子心中常怀拂心之事”。本法适用于情志不遂，气机郁结，冲任瘀滞之证。症见月经周期先后不定，量少，渐至闭经，或骤然闭经，精神抑郁，少腹有时胀痛，胸胁及乳房胀痛，纳食不香，或多次妊娠，多次人流，宫颈及子宫粘连等。或大便先干后溏，不畅，舌红苔薄，脉沉弦。治则：疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减：当归12克、川芎10克、赤芍15克、生地12克、柴胡10克、桔梗6克、枳壳12克、桃仁12克、红花6克、川牛膝12克、月季花10克、鬼箭羽15克。方中重用四物活血祛瘀，川牛膝引血通经，枳壳疏肝理气，桔梗宣通气机，甘草和中，全方解气分之郁结，行血分之瘀滞，使气畅血行，经水可通。病延日久者，可酌加地龙、全虫、炮甲等。对有宫腔操作史或感染史，疑为子宫性闭经患者，除用中药外，还应配合扩宫或诊刮术，以了解宫腔情况，有助于治疗。

5．滋肝补肾法 《素问·五常政大论》曰“阴精所奉其人寿，阴精所降其人夭”。《景岳全书》云“五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，即诊治之要着”。因肾主生殖，经水出诸肾，本法适用于肝肾不足，累及于肾，乙癸互致，肝肾阴虚(含房劳、惊恐、产育伤肾、或有卵巢切除手术史、放射、或化学药物治疗史、或有盆腔感染史、环境毒物接触史等)致肾阴虚损，冲任早衰，血海不能满盈。症见40岁以前断经，月经稀少渐至闭经，或忽然闭经、烘热汗出、潮热面红、五心烦热、烦躁易怒、夜寐多梦、头晕耳鸣、乳房胀痛、腰膝酸软、或足后跟痛、形体消瘦、阴部干涩。B超可示子宫偏小，或两侧卵巢较小未见卵泡，血清E2水平低下，Gn(促性腺激素)尤其是FSH明显升高。舌红或有裂纹，苔少，脉细数或带弦。治则：精不足者，补之以味。补肾以益先天之阴或补肾益气为主。佐以助阳之品，使阴生阳长，肾气充盛，精血俱旺，天癸必至，月经自调。方选左归益冲汤或归肾丸加减：生熟地各15克、怀山药15克、枣皮15克、枸杞子15克、炙龟甲12克、女贞子15克、旱莲草15克、制首乌15克、川断12克、淫羊藿15克、肉苁蓉12克、菟丝子15克、茺蔚子15克、知母10克、黄柏8克，且川断、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等性偏温，寓以“欲补阴者，必阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭”之意。同时针对患者的具体情况，如病程较长，久婚不孕，家庭压力大、心情急迫等，可酌加血肉有情之品，如紫河车、鹿胶之品，以填精助阳提高疗效。部分患者出现不同程度的肝气郁结，如情绪低落、抑郁、烦躁等，可在补益肝肾时注意重滋肝兼疏肝，使肝气得疏，肝体得养，血海蓄溢正常则月经得调。常辅以活血化瘀以利气血流通，使“血脉循流，病不得生”。符合《内经》“疏其气血，以另和平”之原则，配选用郁金、香附、绿萼梅、鸡血藤等品。

6．温肝益肾法 适用于肝经血虚，阳气不足，命门火衰之早衰证。症见早发绝经、月经后期痛经、手足厥冷、形寒肢冷、精神不振、头晕耳鸣、腰背冷痛。B超示子宫或卵巢缩小，或第二性征萎缩，E2水平低下，FSH水平升高，面色晦暗、舌质淡红、苔薄白、脉沉细或沉迟而弱尺脉尤甚。古称“乙癸同源，肾肝同治”，也亦按“肝有寒宜温肝”的原则，治以温肝益肾。方药选用：党参15克、肉桂10克、肉苁蓉12克、川椒12克、当归15克、枸杞子15克、覆盆子15克、仙茅15克、巴戟天15克、鹿角片12克、砂仁10克、蛇床子15克、茺蔚子15克、荔枝核10克、紫河车5克(冲服)、紫石英30克，若腹泻，去当归加四神丸以温涩止泻。若见浮肿，加车前子、泽泻以利尿退肿。若合脾阳虚而纳食少、腹胀、四肢倦怠，加炒白术、干姜、茯苓、炙甘草以温补脾肾调冲。

四、讨论与体会

1．从肝论治卵巢早衰 此理论是根据肝与心脾肾等相关脏腑的生理功能，病理变化及其内在联系而提出来的。临床实践证明，以上六法所列证型及方药基本上概括了本病中医治疗及其施治过程，充分体现了卵巢早衰从肝论治的必要性和理论依据。运用时不能硬性划分，而应随症情而定。病之初，或因情志不遂，气机郁结，冲任瘀滞，或肝郁脾虚，水湿积聚而成痰，多表现为本虚标实证。卵巢早衰的病因病机错综复杂，往往是脏腑，气血津精，天癸，冲任，胞宫先后为病，互为因果。其病机特点是肾、脾、心亏虚，肝郁气结，致气滞血瘀，木郁克土而加重脾虚，气血化生受阻，形成恶性循环，导致天癸绝，任虚冲衰，胞宫失养，断其源流而发为本病。故情志受损，肝气郁结贯穿本病始终。根据病机又有肝肾阴虚、痰蕴、脾肾阳虚、血瘀及血枯瘀阻之不同。治疗时多标本兼顾，泻实补虚，虚实夹杂者，当补中有通，攻中有养。切忌一味峻补或皆用通破，以免犯虚虚实实之戒。

2．早期诊断，中西医结合治疗 卵巢早衰是妇科内分泌的疑难病症之一，其病因迄今尚未清楚，严重影响妇女的身心健康，近年来发病率呈上升趋势。由于多数原因不明的卵巢功能衰退或衰竭引起的闭经，要恢复正常的周期月经甚至妊娠往往是很困难的，故在诊断上必须慎重，以免给患者带来不必要的精神压力和痛苦。中医虽然有早发绝经的论述，但其在诊断上主要依靠血CN测定，且需要重复多次(至少2次，2次测定之间需间隔7天以上)，以排除实验室测定误差和排卵前CN高峰的可能性，并结合临床阴道B超对卵巢发育情况的连续动态观察。由于目前对卵巢早衰患者缺乏较为理想有效的治疗方法，故在临床上预测闭经患者的卵巢储备功能，争取早期诊断早期治疗尤为重要，可防止过早发展到绝经阶段。一般认为卵巢早衰患者在闭经前的月经紊乱期为6个月至6年，FSH值随着卵泡发育和闭锁而波动，卵巢储备功能下降，若能在该期尽早做出诊断至关重要。对没有发育要求的POF患者先予中医药及时调理情志及脏腑冲任功能，再根据个体差异或应用西药雌激素等早期结合治疗，则可通过降低FSH以延缓卵泡的消耗过程，从而保留更多的卵泡赢得治疗时间，以逐渐恢复月经。对有生育要求但病情迁延日久的患者，单纯中医或西医治疗每每疗效欠佳，仍然是采取中医辨病与辨证相结合，并结合月经周期(中、西医周期疗法)，针对不同机体从整体上调整恢复全身脏腑的阴阳平衡，进而逐渐恢复生育能力。药理研究发现“中药周期治疗，有调节卵巢内分泌功能，可促进排卵”，是指针对每型而言，调经促排卵以助孕，要根据辨证分型而定。对比较严重的早期闭经患者，一般先用中药周期治疗3个月至半年左右。如疗效仍不显著即加西药促排卵诱导法1~2个疗程，合而用之疗效较单纯中药或西药治疗满意，同时也是对传统中医辨证调经的一大发展，是提高早衰疗效的重要途径。

3．本病尤重精神调摄、饮食宜忌 据临床所见，本病发生多以中青年女性较为多见，究其因，与下列因素有关：①女性性本沉静，较男性身心脆弱，同样强度的刺激，如人事纠纷，社会各方面的压力等，在女性身上更易出现情志障碍，女性普遍具有羞涩心理，对于一些隐私难以启齿，导致很多忧患，不能及时得到疏导和治疗，如未婚先孕、婚外恋产生的不安、恐惧、忧虑、抑郁等不良情绪。②对于妊娠的问题女性也有许多复杂的心理变化，如婚后一段时间未怀孕，即担心不能生育，部分女性怀孕后又不想过早做母亲，又如妊娠妇女常常因各种原因担心胎儿不健康或畸形而选择人流终止妊娠，但人流本身亦是一种物理创伤，多次妊娠对卵巢早衰有着重要影响。同时由于卵巢早衰时间长，治疗困难，并见不孕、阴道干涩、性欲减退等，又常导致夫妻关系紧张，家庭生活不和谐。以上种种因素长期情志刺激，影响人体生理，造成气血紊乱，气机阻滞，肝失疏泄则易致郁。故叶天士曰“盖郁证全在病者能移性易情”。因此，医者应施行正确的心理疏导方法，注重心理调摄，使患者能移性易情，保持精神愉悦，还可适度加强体育锻炼，则可补药力之不逮。同时注意健运后天之脾胃，日常生活中需进行适当调护，必要时配合食疗。注意择食，由于引起早衰的原因甚多，故在饮食保健上宜根据不同情况辨证施食，食疗食养宜结合时令，食补宜荤素搭配，多食新鲜食品及水果蔬菜和豆制品之类，可多加一些具有疏肝理气作用的食物，如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜等。饮食调养宜忌辛辣肥甘(辛辣助火而干肥生痰)，忌寒冻冷饮，忌食过咸。另外，忌饮酒以免损伤肝脾。

4．未病先防，病愈防复 临床上要重视患者月经的变化，在出现月经稀发或月经过少、月经延后、闭经、性欲减退及围绝经期症状而就诊时，就要注意卵巢早衰的发生。一旦发现有类似症状立刻对患者进行相关检查，以期及早发现，及时治疗从而预防进一步发展成为卵巢早衰。中年妇女面临着家庭和事业的压力，随着时间推移，其卵巢功能逐渐衰退，如《素问·上古天真论》曰“女子五七阴阳脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。因此，中年女性养生保健对于预防卵巢早衰非常必要。妇女从“五七”始即应予以生活调摄，关注个人健康，妇女保健重视固本培养，调和肾中之阴阳。卵巢早衰患者经治疗痊愈后，巩固治疗亦非常重要，当患者恢复规律月经，诸症消失，告之其继续服药的必要性，但可酌情减量，嘱2~3天服一剂，或坚持长期服用中成药，如滋肾育胎丸、逍遥丸、六味地黄丸等以防病复发。

《求医问药》2012年第10卷第7期