气管插管是指一类经口腔或鼻腔置入患者气管内的导管，是在危重症患者的救治或手术麻醉过程中最为常用和重要的人工气道，因此，本节将主要阐述气管插管种类、应用指征和目的、建立方法步骤以及并发症等气道管理的基础知识。

气管插管（ETT）大部分是由乙烯聚合氯化物（PVC）或相关的塑料聚合物构成的一种半硬度导管（图11-1）。体部略呈弧形，可弯曲，其背面有一根X线显影线，用于判断导管位置。前端开口呈斜面，便于ETT经过狭窄的声门。另外，为避免前端斜面被黏膜堵塞发生窒息的风险，ETT前端常规设计有一个椭圆形小孔，称为Murphy eye（图11-2）。在Murphy eye上方有一个可充盈的气囊（cuff），其主要目的是密闭气道进行正压通气和预防误吸的发生。气囊的充盈由一套充气辅助装置完成，包括一根充气导管、指示球和单向阀，操作时将注射器连接并向内顶住单向阀进行气囊的充气或排气，指示球可以辅助判断气囊的充气状态，但不能替代气囊压力的监测。ETT末端是一个外径15mm的标准接头。

为增加ETT的韧性和避免导管受压和打折弯曲，临床中有一种内带钢丝的ETT（图11-3A），常用于上气道严重水肿、气道肿物致气道狭窄或上气道手术的患者。

为引流气囊上聚集的大量口咽部分泌物或反流的胃内容物，预防呼吸机相关肺炎的发生，临床中可使用一种带声门下分泌物引流功能的特殊ETT（图11-3B）。该类型ETT体部含有一个独立的吸引管腔，一端开口接近于气囊的上方，另一端连接负压吸引。

为进行分侧肺通气、单侧肺手术或全肺灌洗，临床中可使用双腔导管（图11-3C）。该导管有两个管腔，开口分别在气管内和左侧或右侧主支气管内。为密闭左侧和右侧肺脏，两个气囊分别密闭住气管和一侧主支气管，从而实现双肺的单独通气。纤维支气管镜下定位是判定导管位置最准确的方法。

在危重症患者的救治过程中，气管插管的最主要指征和目的是：

1.有效清除气道内分泌物，维持气道通畅。

2.进行气道保护，预防误吸的发生。

3.密闭气道，进行有创机械通气治疗。

另外，需注意的是，一旦患者达到气管插管标准，应积极气管插管，以免延误患者的治疗而使病情加重。

气管内插管方法有多种，根据途径的不同分为经口气管插管术和经鼻气管插管术，两者各有不同的优缺点。经口气管插管可快速操作，更便于紧急抢救；选择的导管口径相对较大，便于气道护理和减少通气气流阻力；但不易固定，易于发生意外拔管；而且也不利于口腔护理。经鼻气管插管则较易于固定，患者相对较容易耐受；口腔护理不会受到人工气道的影响；但由于鼻腔大小的关系，选择的口径相对较小，影响气道分泌物清除及气流阻力的增加；较易引起鼻黏膜及骨结构的损伤，影响鼻窦的引流，致使鼻窦炎发生率明显增加。本节主要介绍明视下经口气管内插管。

有无松动牙齿、固定牙冠或牙桥、活动性义齿或牙桥、异常牙齿等，容易在喉镜操作中导致损伤或脱落，应该在插管前取下义齿，对松动牙齿用丝线缠绕并将丝线头端贴于面部以进行标记，若不甚脱落，可通过丝线将牙齿取出，不掉入气道。

正常最大张口时，上下门齿间距平均 4.5cm（相当于3指宽）；如果仅约2.5～3.0cm（2指宽），为Ⅰ度张口困难，但一般尚能置入喉镜；如果为1.2～2.0cm（1指宽）者，为Ⅱ度张口困难；小于1cm者，为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞下颌关节病变，颌面部瘢痕挛缩，颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（如巨舌小颌症小颌伴小口畸形）等。此类患者无法置入喉镜，无法明视经口气管插管，需改用其他方法。

正常人颈部具有一定的颈部活动度，从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165°，后仰大于90°。如果后仰不足80°，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难。此类患者可有正常的张口度，但不能充分显露声门，可能难以在明视下进行气管插管。

咽腔炎性肿物；喉部病变及先天畸形等患者，可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路的显露有阻挡，也无法经声门作气管插管。另外还有一简单的判断患者开口度及咽部情况的方法是Mallapati开口度分级，患者用力张口至最大限度，根据看到的咽部情况进行分级：Ⅰ级，可见软腭、咽腭弓、腭垂、硬腭；Ⅱ级，可见软腭、腭垂、硬腭；Ⅲ级，可见软腭、硬腭；Ⅳ级，仅见硬腭。分级越高，插管的难度越大，Ⅲ级和Ⅳ级提示患者可能存在明视下经口插管困难。

插管前应对上述几个方面的问题进行常规检查，其目的是主要评估是否存在困难气道。困难气道是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况，充分的插管前评估有助于选择插管方式，如某些情况下纤维支气管镜引导下清醒经口插管可能是更为安全可行的方式。如果因估计不足而遇到困难，可能会因插管失败而威胁患者生命。

为良好地显露声门，要求全麻达到咀嚼肌完全松弛和咽喉反射消失，但是这种麻醉深度对老年、休克、危重、消瘦衰弱患者极不安全。目前在具备人工通气装置和技术的前提下，绝大多数采用浅全麻并用肌松药施行气管内插管，即快速诱导插管法。根据患者血压、容量情况，静脉推注丙泊酚（异丙酚）、咪哒唑仑等药物，待患者入睡后，继以静脉注射琥珀酰胆碱或罗库溴铵等肌松药以及芬太尼等镇痛药物，给药的同时经面罩加压给氧，待患者达到神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好的状态，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。注意事项：①危重症患者的循环较脆弱，多无法耐受全身麻醉的常规给药剂量，应酌情减少，并备好补液、血管活性药等，及时纠正麻醉药物相关的低血压；②在显露声门过程中，患者自主呼吸已停止，为防止患者缺氧，在使用喉镜前应强调常规应用面罩施行纯氧吸入“去氮”操作，以提高体内氧的储备量和肺内氧浓度。

对于预计存在“困难气道”的患者，应避免快速诱导插管，因显露声门费时，极易导致严重缺氧、CO ₂蓄积，严重者甚至出现心脏骤停，应考虑清醒或保留自主呼吸的前提下进行插管。

若无禁忌证，插管前头部应该保持在嗅花位，即头略后仰，寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，使得咽轴线与喉轴线重叠成一线，即口腔、咽及喉在一个中心轴线即可显露声门。具体操作为操作者站于患者头侧，戴手套后左手持镜、右手手指轻柔地打开患者口腔，喉镜片轻轻地从患者口腔右侧进入，避开切牙，利用喉镜片的凸缘将舌体推向左侧，避免压迫牙齿、牙龈和嘴唇。看到会厌后，把喉镜片置入会厌谷（舌与会厌之间的空间），继续向前上挑起喉镜片以显露声门（图11-4）。在放入喉镜片的过程中，应连续观察口腔结构，避免进入太深，提拉并调整喉镜以获得最佳视野。以持笔式从口腔右侧置入气管导管，在直视下插入声门。若插管前评估良好却直视困难，可能是头位不当或喉镜片进入太深或太浅。

插入气管导管后，应再次证实导管确实在气管内，而非误插在食管内。通过简易呼吸器辅助呼吸，同时观察：①听诊双肺呼吸音是否存在；②双侧胸廓起伏是否均匀一致；③气管插管内随呼吸变化出现白雾；④有条件者可根据呼气末二氧化碳是否位于相应范围内来判断导管是否位于气管内；⑤气管镜下见导管位于气管内。导管过深进入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需调整管路位置，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏。

气管插管可能引起多种并发症，可发生在插管期间、插管留置后、拔管时和拔管后任何时间。因此，在操作时和日常气道管理中需要予以重视。

最常见的插管并发症是导管进入食管和误入支气管内，可能发生低氧血症、支气管痉挛、肺膨胀不全和剧烈咳嗽等；气管导管或导管芯引起的食管、咽喉和气管的机械性损伤，如嘴唇破裂、喉镜置入过猛过深会损伤咽后壁黏膜、颈部皮下气肿等；喉镜暴露时心血管反应包括高血压、心动过速、心律失常，甚至引起心肌缺血等。

最为常见和严重的并发症是呼吸机相关肺炎的发生，主要与人工气道的管理不当有关；气管插管末端黏膜和痰液的堵塞；吸痰或纤维支气管镜吸痰操作不当导致的黏膜损伤；气囊管理不当导致气管软化，甚至气管食管瘘的发生等。

拔管操作的刺激和插管相似，若患者有缺氧或二氧化碳的储留，可能导致迷走神经自身反射引起心律失常，甚至心脏骤停，因此拔管前应充分吸氧；分泌物或呕吐物的误吸；部分患者会出现声带麻痹、声嘶等。

喉头或声门下水肿，多在拔管后2～3小时后逐渐出现；声门和声门下的狭窄；气道肉芽肿等。