第三节　吞咽障碍筛查

筛查（screening）可以间接了解到患者是否有吞咽障碍，以及障碍所导致的症状和体征，如咳嗽、肺炎病史、食物是否由气管套管溢出等症状，筛查的主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，是否需要作进一步诊断性检查。

吞咽障碍的筛查不仅针对住院患者进行，也可在家中或社会生活中进行。通过表5-2的筛查，患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍导致的并发症。

吞咽障碍筛查项目 吞咽障碍的识别首先是对患者进行筛查。在欧美等发达国家，患者入院后24小时内，由护士完成吞咽障碍的筛查工作，这是一种快速、有效且安全的检查方法，能够识别出存在高度口咽吞咽障碍风险的患者，帮助临床医生分析吞咽过程中是否存在任何吞咽的风险，是否需要进一步评估。国内对临床筛查工作尚未给予足够重视，也没有明确的可操作规范。美国西北大学纪念医院有一整套规范的筛查试验，并在临床实践中不断完善，值得借鉴。

许多疾病均可引起吞咽困难，症状包括咳嗽、吞咽时清嗓动作（经口进食时）、进餐时唾液分泌增加、吞咽一口食团时因口或咽清除食物能力降低而出现的反复数次吞咽动作等。筛查时，首先应列出与吞咽障碍有关的疾病与症状，表5-3可供参考。

表5-3筛查约需15分钟，所有住院患者必须尽快完成此项筛查，针对每个项目钩出合适的描述。如果没有经过筛查，则应尽量避免经口进食，直至完成临床或者仪器评估。

筛查表所列项目10是对患者的饮水及进食进行观察。临床工作中，患者入院后常常无法了解实际的吞咽功能，所以不建议让患者直接经口进食，应进行详细的进食筛查试验，通过筛查试验才能得出项目10所要求的结果。

是由Belafsky等人2008年编制的吞咽障碍筛查工具，目前国内已有中文版，并做过信度和校度检验。该量表有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征，其与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。EAT-10有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍；如果每项评分超过3分，则可能在吞咽的效率和安全方面存在问题（表5-4）。

B.得分：

将各题的分数相加，将结果写在下面的空格。

总分（最高40分）

C.结果与建议：

如果EAT-10的每项评分超过3分，您可能在吞咽的效率和安全方面存在问题。建议您带着EAT-10的评分结果就诊，作进一步的吞咽检查和（或）治疗

FCM由美国言语和听力协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）编制，目前已经得到国际认证并被广泛应用。FCM能敏感地反映出经口进食和鼻饲管进食之间的变化，治疗师根据临床检查结果来确定吞咽功能是否受损。1～3级是严重的吞咽功能障碍，必须插鼻饲管进食全部或部分流质食物；4～6级为采用某个稠度的食物吞咽或采用代偿方法吞咽是安全的；7级表明吞咽功能完全未受损，可正常进食。

1级 患者不能安全吞咽任何东西。所有的营养品和水不能经口摄入；

2级 患者不能安全地经口进食营养品和水，但是可以仅在治疗时进食一定稠度的食物；

3级 当患者经口摄入的营养和水分不到50%时需要进食的代偿方法。吞咽时使用适当的吞咽代偿方法治疗和最大限度的饮食改变是安全的；

4级 至少需要以下一个帮助吞咽才是安全的。适当的代偿方式、适当的饮食改变、鼻饲管或增稠剂；

5级 通过少量的饮食改变或较小的吞咽代偿方式改变吞咽是安全的，少量个体可以自愈。全部营养和水分都可以经口摄入；

6级 患者独立摄入食物和水都是安全的，患者通常可以自愈，少量患者需要轻微的治疗。当有吞咽障碍时需要特定的食物以及进食时间的延长；

7级 患者可以独立进食，无吞咽功能障碍。吞咽是安全有效的，如有需要可以采用吞咽代偿方式。

文献报道许多吞咽障碍的饮水筛查试验具有相似的方法，所有筛查方法都是由一组临床特征构成的，这些临床特征都是吞咽功能异常的重要表现。

一个典型的饮水吞咽筛查方法应该做到：首选观察患者的意识水平，观察姿势控制程度。如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位或坐位，需要在确定患者无严重的呼吸困难，痰量少且可通过咳嗽排出，吞咽反射存在的情况下才可进行。

筛查的内容包括：①口腔卫生情况；②观察患者口腔唾液的控制情况；③如果允许，给予饮水试验测试。筛查测试后应该清楚地写明各种可能结果的执行措施，例如进一步需要哪些会诊、不能经口进食、经口进食的食物性状的选择等。

目前临床上，使用的吞咽障碍的饮水筛查方法有许多种，除常用的洼田俊夫饮水试验外，护士在临床护理实践中，还可采用适合不同患者的其他改良饮水筛查方法。

先让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问题，再让患者一次性喝下30m l水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮，水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝、饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。

Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳；

Ⅱ级，分两次以上喝完，无呛咳；

Ⅲ级，能一次喝完，但有呛咳；

Ⅳ级，分两次以上喝完，且有呛咳；

Ⅴ级，常常呛住，难以全部喝完。

正常：在5秒内喝完，分级在Ⅰ级；

可疑：饮水喝完时间超过5秒以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级；

异常：分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均呛住属异常。

（1）方法：以下介绍临床上选用的7种改良的饮水筛查试验，供检查者针对不同情况选用。

筛查试验1：如果患者意识状态好，自主咳嗽正常，确保患者处于坐位或由其他方法支持坐姿下，先给5m l水，嘱患者喝下。如果没有咳嗽，给予水杯让受试者正常饮一口水。如果患者呛咳，或显示任何误吸症状，则认为存在吞咽障碍的风险。如果上述筛查测试是满意的，无呛咳，可给予进一步测试。5m l糊状食物，自由饮50m l水，然后给一小块饼干。如果均正常，则允许经口进食。

筛查试验2：分2个阶段进行。第1阶段：每次给予患者5m l水，嘱患者喝下。吞咽3次共15m l，如果3次中出现2次呛咳或吞咽后声音嘶哑可判断有吞咽障碍风险。如果没有达到上述指标就进入第2阶段。第2阶段：给予患者60ml水，限定于2分钟内饮完。如果出现了呛咳或吞咽后声音嘶哑也可判断存在吞咽障碍风险。

筛查试验3：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生呛咳；限时饮水试验有阳性表现。其中有一种异常即认为有吞咽障碍存在。

筛查试验4：这一试验是给予患者90m l水，在没有干预的条件下要求患者从杯中饮用，如果吞咽过程中出现咳嗽，或吞咽完毕1分钟后咳嗽，或者吞咽之后出现声音嘶哑，判断为异常征象。患者必须足够清醒，能坐起，并能拿住杯子，自己饮水，以保证测试安全。

筛查试验5：即冰水实验（标准的床旁吞咽评估）。首先检查患者的进食状态，进食姿势，呼吸，合作程度，然后检查口肌，口反射，咽吞咽，然后给予5～10ml水进行测试。患者坐直，首先给予3m l冰水含在口中，评估口的运动。然后嘱其吞咽，观察有无吞咽障碍的指征：如呛咳，吞咽延迟（大于2秒）或缺乏吞咽，喉提升差或缺乏，有痛苦表情，或呼吸困难，声音变化，口内残留冰水等。如果无上述表现，视为基本正常，然后要求吞咽两次5m l冰水。如果仍然正常，给予50ml冰水进行吞咽。患者对这些测试有任何一种吞咽障碍的表现，判定为存在吞咽障碍。

筛查试验 6：即 Burke吞咽障碍筛查试验（the Burke dysphagia screening test，TBDST）。①双侧脑卒中；②脑干卒中；③脑卒中急性期的肺炎病史；④进食引起的咳嗽或90m l饮水试验时咳嗽；⑤不能完成进餐的一半食物；⑥进餐时间延长；⑦准备实施非口进食计划。如果出现上述一项或多项阳性指标，就认为未通过该试验，有吞咽障碍。

筛查试验7：先进行口腔湿润，然后空吞咽，观察在一定时间内空吞咽的次数，一般中老年5次（50岁以上），高龄患者3次（80岁以上）为正常，30秒内少于2～3次为吞咽异常。

由日本人洼田俊夫在1982年提出，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，灵敏度为42%～92%；特异度为9%～91%。该试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。

通过吞咽造影检查对7种筛查方法进行评价研究，结果表明：敏感度最高的是筛查试验3、4、6（95.8%），特异性最好的是7（70.7%），筛查试验2的阳性预测值最好（70.0%），试验后概率最好的是筛查试验1（63.2%），试验3、4的阴性预测值最高（90.0%）。筛查试验3和4各项指标完全一致，因此实际使用中二者可以相互替代。

筛查试验判断患者可经口进食后，护士还需要观察患者一次或更多次经口进食过程。要了解患者的实际吞咽功能，需要观察患者一天中不同时段的进食过程，在患者运动或服用药物前后。任何由于疲劳、药物治疗或其他因素所导致的吞咽功能变化，都需要记录下来。与家属交流患者的情况，和与照顾者讨论，可以获得更多重要的信息。由此所获得的信息并不都是可靠的，要记住这些检查用于判断患者是否存在吞咽障碍有一定的局限性，还需与语言治疗师等吞咽障碍小组其他诊疗人员共同探讨进一步的评估及实验室检查的必要性，以明确患者的吞咽功能。在观察患者进食过程中，需要注意以下几点。

1.在进食过程中，嗓音发生改变。（可疑声带上有食物残留）；

2.在吞咽中或吞咽后咳嗽。（可疑误吸）；

3.在呼吸时，发出痰声和咕咕声。（可疑无能力清除咽喉中食物和液体，因而误吸入气道中）；

4.吞咽和进食困难时明显的代偿方式。比如，多次吞咽，一口量和浓度的控制、避免或倾向于选择某种食物，或采用代偿姿势进食，如点头吞咽、转头吞咽；

5.进食疲劳或进食时间延长；

6.喉部听诊中可听见正常呼吸气流的改变。

多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）是为护士制定的筛查工具，对于有鼻饲喂养、意识障碍和肺炎等并发症患者的评估准确度有限。要求在患者清醒、能在支撑下坐直，并能执行简单指令的情况下，进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难（饮水试验之前、之后）、Kidd 50m l吞水试验。

筛查前准备一杯水和一把茶匙，确保患者口腔清洁及患者能坐直至90°。首先，让患者发“啊”音并维持5秒，观察声音中的呼吸声、咕噜声、嘶哑或是过清音，如发现任何一种，哪怕程度较轻，也记为异常。然后给患者10茶匙水，在每匙水咽下后发“啊”音，同时轻柔触诊喉部以检查最初几次吞咽时喉部的运动。如发现呛咳、流涎、湿性嗓音（类似于含少量水同时说话的嗓音）或嘶哑等改变，停止喂水；如正常，让患者使用杯子喝水。最后在水被咽下后等待1分钟，再次让患者发“啊”音。只要以上任何一项出现异常，均视为有吞咽功能障碍。

染料测试（dye test）对于吞咽障碍尤其是气管切开患者，可以利用果绿、亚甲蓝等测试，是筛检有无误吸的一种方法。见图5-3。

给患者进食一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后，观察或用吸痰器在气管套管中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。

若有咳出蓝色染料食物或从气管套管中吸出有蓝色染料食物，应安排做吞咽造影检查。如果稍后才从气管套管中吸出蓝色分泌物，就不一定是误吸所致。因为正常的分泌物也会流经口腔和咽，蓝色染料混合分泌物流经上述器官并覆盖于气管壁，吸出蓝色分泌物并非异常，应视为假阳性结果。这一测试最好给患者尝试各种形状和质地的食物，筛选出有误吸危险的食物进行测试，以免假阳性结果。