第三节　全科医疗的医患关系和伦理学问题

一、全科医疗的医患关系

全科医学“以患者为中心”和“连续性”服务的原则，使得全科医疗中的医患关系与其他专科医疗中的医患关系有着明显的不同。

（1）医患关系的长久性：在其他专科医疗中，医生接诊的患者中多为偶然发生的特定疾病或者某种疾病的危重患者。医生接诊的患者是随机，患者寻求接诊他们的医生也是机会性。因此，这种医患关系是阶段性存在的，是暂时的医患关系。而全科医疗中，全科医生与社区中的患者建立了长久的医患关系，全科医生所诊疗的疾病种类复杂而较为宽广，而其通过转诊和会诊为患者提供以人为中心的连续性服务。全科医生不仅可以诊治常见疾病，还为患者及其家庭做大量的有针对性的预防保健服务。医患关系的长期性，表现在全科医生将沿着疾病周期和人的生命周期为患者提供针对性、长久的服务。

（2）医患关系的稳定性：全科医生制度建立较为完善的国家，全科医疗中医生与患者之间一般通过建立医疗保健合同，而建立起较为长期且相对稳定的医患关系。基层医疗作为患者进入医疗卫生服务体统的门户，而全科医生在门户中真正起到了守门人的作用。所以，当患者需要医疗服务时，他们首先会选择去看社区中的全科医生。可见，全科医疗中医患关系较为稳定。我国目前还没有建立这种稳定的医患关系，但是医疗改革正朝着这个方向努力。

（3）医患关系的情感性：在长期的医患相互作用的过程中，全科医生与患者及其家庭之间，会建立比较稳定的相互信任、相互尊重、平等相处、相互帮助、朋友式的医患关系。这是一种特殊的医患关系模式，是全科医生立足于社区的工作基础。它不受时间和空间的限制，与患病与否完全无关。这种关系的保持是在一定的情感基础上的，而这种情感表现在全科医生为患者提供全面、负责式照顾又彼此尊重方面。

医生与患者之间的关系是在一定的社会、经济、文化、伦理道德、宗教信仰和个人价值观的基础上建立起来的，它明确要受到这些因素的影响。但在这些因素中，医生的态度和沟通方式是影响医患关系良好与否的关键因素。

（1）来自于医务人员方面的影响因素：①医务工作者的道德水平和工作的胜任能力：医务人员群体道德水平的高低，执业能力和职业态度的好坏，会影响患者群体对医疗群体的态度和信任。②医务工作者的人格特征、交际能力、个人品质：患者经常会选择具有人格魅力，善于交流，能够跟社区群众打成一片，体谅患病疾苦的医生建立医患关系。这在国外的全科医生训练项目入选条件和培训过程中均受到相当程度的重视。③医护人员的医学观念、服务模式、服务所持的态度：这些因素直接影响医生在服务中的医疗行为，对患者关心的程度等；可以影响患者对医生服务水平的判断，进而影响医患关系的改进。全科医疗是以现代医学模式来判断和管理患者的健康问题，其服务态度与其他专科医生有着明显的不同，患者更欢迎关心他们的健康而不仅仅是治疗疾病的医生。④医务人员的心理状态、对事业和生活的满意度、自控能力：医生常会将这种不满情绪转嫁到诊疗过程中，作用于个人，造成医患关系紧张或医疗纠纷发生。⑤服务能力及医疗过失、纠纷的处理方式：患者希望医生是称职的，具有精湛的技术，能够满足患者服务需求，在医疗出现过错时能够主动承认，并能够积极弥补过失。然而医生在诊疗过程中，有时过分担心医疗事故和医疗纠纷的发生，从而影响了对患者的服务态度。

（2）来自患者方面的因素：①患者的道德价值观；②患者受教育水平和文化修养，社会地位与自尊程度。③患者的人格特征、个人品质与交际能力。④患者的就医目的，对医疗服务的要求，参与医疗决策的能力。⑤患者的心理状态，患病体验与就医经历，对疾病的认知程度。⑥治疗的结果，医患间互动的程度，患者在就医过程中的满意度。

患者在就诊过程中，愿意诉说自己对疾病的主观感受，也希望医生认同他们的患病体验及疾病给他们带来的生活上的不便、压力，不良健康状况给他们带来的恐惧等。如果医生做到了这些，患者就认为医生水平高，值得信赖。有时，受社会环境的影响，一些患者对医疗结果寄予了过高的期望值，或者认为花钱治病，就应该获得满意的治疗效果，不应该出现并发症等。一旦由于客观原因或病情变化出现并发症或者意外情况，患者或亲属不理解，无理纠缠或作出无理行为，损坏医患关系。

（3）医疗卫生制度方面的因素：医疗服务机构与国家医疗保险制度作为影响医患关系的第三者，其作用并非医患双方的力量所控制。通常情况下来自医疗卫生制度方面的因素：①医疗资源设置的合理性；②医疗资源的可用性和可得性；③医疗机构的服务与管理制度的健全与否；④医疗服务质量管理与监督机制的完善程度；⑤医疗服务收费的合理性与监督机制等。

相对医疗机构内部管理制度而言，医疗保险制度在经济层面上的限制，对医患关系的影响更为直接。国家有关的决策部门应该在深化卫生改革的过程中，健全各种体制与机制，加快制度化建设，逐步平衡与协调各方的利益与关系，以促进医患关系的健康发展。

二、全科医疗中的伦理学问题

隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权。隐私通常指直接关系着患者的社会地位和尊严，一旦将患者的隐私泄露，可能为患者带来巨大的精神压力和生活压力，甚至导致更为严重的后果。

保密是控制一个人有关自己的信息的权利。而侵权是指医务人员有意无意地泄露患者的秘密，或因外部的压力迫使医生泄露患者的秘密。患者有要求保密的权利。患者在就医过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密和隐私，有要求保密的权利。在临床上，保密主要包括以下几个方面：

（1）患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷和影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病。

（2）患者既往的疾病史、生活史、婚姻史。

（3）患者的家族疾病史、生活史、情感史。

（4）患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等。

对于患者隐私权的保护，在临床医学上还应注意以下几个方面：

（1）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音与形象方面的隐蔽性。

由异性医务人员进行某些部位的体检、治疗时，有权要求有第三者在场。

（2）在进行涉及其病案的讨论或会诊时，可以要求不让未涉及其医疗的人员参加。

（3）有权要求其病案资料只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。临床医学报告及研究，未经患者本人同意，不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报道，也不得以文学作品的方式报道。

（4）临床医学摄影资料应充分征求患者同意。不得随意拍摄可暴露患者身份或特征的资料，更不能将能暴露患者身份或特征的医学摄影资料作为艺术摄影作品对外公开。患者坚持要求取回摄影资料的要求，应当予以尊重。

（5）临床手术直播或电视播放必须征得患者或者其亲属的同意及授权，并应坚持尽量避免暴露患者身份或隐蔽部位的原则。

《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。患者有权了解有关各种诊断手段与诊疗的情况，如治疗的可能后果，有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及并发症、预后等，并有权要求对此作出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。有关患者的治疗未经患者及其家属的理解和同意，医务人员不得私自进行。

《医疗机构管理条例》规定：“医疗机构施行手术、特殊检查和特殊治疗时，必须征得患者本人的同意，并应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。由于医患之间信息的不对等以及目前社会上医患关系的不和谐，医生行使知情同意往往被患者认为是医生免责的手段。在全科医疗实践中，尽管建立了长期的医患关系，充分的告知也是必需的。知情同意对医生来讲具有“医学防御”的功能，可以用来应付患者的诉讼。“医学防御”中的知情同意涉及：①手术操作；②诊断检查；③药物治疗；④书面记录；⑤各种治疗操作记录。医生在实施上述医疗措施时，要保留完整的资料，使它们真正发挥“医学防御”的功能。例如家庭输液，社区医务人员要出示患者及其家属输液的知情同意书，上面要详细写明可能发生的危险，征得他们的同意并签字。输液过程中还要书写家庭治疗操作记录单，复写一式两份，操作者和患者都要签字，一份留在患者家中，一份由操作者带回放在患者的病历中。

转诊是全科医疗中全科医生为了患者的需要和患者的利益，协调各种医疗资源和医疗服务的一项重要的工作内容。全科医疗转诊的目的包括：①对疑难病进一步的诊断与治疗；②对危重病进行急诊急救；③对需要其他临床专科治疗的患者进行专科治疗；④满足患者需要作某些特殊检查的机会等。

《医疗事故处理条例》规定：“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。全科医生作为社区人群健康的代言人和健康利益的维护者，必须把患者的利益放在首位，在诊断与治疗中，做出符合患者利益的决策。在社区卫生服务中，全科医生是首诊医生，应当具有以症状学为导向的临床思维模式。主要任务是常见病、多发病和已经确诊的慢性病的诊治，急诊与急救由院前急救人员完成。

遵医行为亦称依从性，是指患者对医护人员的要求与建议遵守的程度，包括服药、注射、预约复诊以及饮食治疗、运动治疗和其他不利于健康的行为改变等。遵医行为在全科医疗服务中至关重要。因为全科医疗对患者进行长期、综合以及以人为中心的健康管理与健康照顾，需要充分调动服务对象的自身潜力和积极参与的主动性。在临床实践中，由于种种原因，可能会出现患者不遵医嘱的情况。有资料显示，约有40%～50%的糖尿病患者和20%～50%的高血压患者没有按照医嘱服药。1993年，WHO的有关报告指出，20%～50%的患者没有遵照医嘱定期复诊。25%～60%的患者不能按时、按量服药。以人为中心的全科医疗需要全科医生应诊过程中关注患者的遵医行为，改进患者的遵医行为，承担起提高患者遵医行为的责任，以期达到促进与维护患者健康的目的。因此，作为一个全科医生应该充分与患者交流有关的医疗照顾信息，分析、发现患者不遵医行为的原因和影响因素，以改变患者不遵医的行为。

药品是关系国民身体健康的特殊商品，是防病治病的武器，加强药物使用过程的伦理建设，明确药物使用的道德要求，对于确保人民群众用药安全、有效具有十分重要的意义。因此，探讨药物工作中的伦理问题，对于保障人民群众的生命健康、合理用药，促进医药事业的蓬勃健康发展都具有积极作用。

（1）药物的伦理学问题：药物的伦理学问题包括药物的研制、生产、销售和使用过程中的伦理行为，在全科医疗工作中，应对药物使用的道德责任给予高度重视。

首先，对于在药品使用过程中发生的药源性疾病，医护人员负有不可推卸的道德责任。医和药要是密不可分的。不论是门诊还是住院患者，医生在看病处方、护士在打针发药的过程中，都要和药品、药剂打交道，医护人员如果工作责任心强、专业技术精良，就能对症下药，避免差错。反之，如果工作马虎，不熟悉药品的性能，不严格掌握药品的适应证和禁忌证，就可能开错药方、剂量、发错药，以致造成严重的药源性疾病，增加患者的痛苦，甚至会危及患者的生命。另外，现在有的医疗部门单纯追求经济效益，谋取私利，开大药方，用大剂量的药，这往往会危及人民的身体健康；还有一些医务人员为片面追求“疗效”，滥用抗生素，造成药源性疾病。因此，必须加强医务人员的医药道德教育，不断提高他们的道德觉悟，增强在药物使用过程中的道德责任感，为居民治好病，用好药。

（2）辅助检查方法选择中的伦理问题：辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂，仪器设备及生物技术等对疾病进行检查和辅助诊断的方法，有时它对疾病的诊断起着关键作用。在辅助检查中，主要存在以下伦理问题：①盲目追求经济利益：在全科医疗工作中要根据患者的病情有的放矢地申请检验项目，但某些管理者对科室和医生的工作衡量指标常常以工作量和工作收入为依据，出现可做可不做的检验项目尽量做，在项目组合上大做文章，以提高经济效益，就容易导致过度检查和重复检查，增加患者的经济负担和资源的浪费，也加剧了医患矛盾。②片面强调辅助检查手段的应用：某些基层医疗机构缺乏对医生基本功检查的重视，片面强调辅助检查手段的应用，助长不科学、不严谨的临床思维倾向及对仪器的依赖心理，增加患者不必要的经济负担。③不合理收费：随着检验医学的发展，同一检测项目所用同一试剂千差万别，同一检验项目有技术含量高和技术含量低的检验方法，也有进口的和国产的，而不同的来源、不同方法的产品，其质量和成本有时存在很大差异，在收费上也存在较大区别，由此导致同一个检验项目收费标准存在较大区别。一些医疗机构利用这一差别，想方设法不合理地降低成本，购买价廉质次的低档产品，而以高档的价格收取患者的费用；也有的以推广科研为名，擅自确定收费。