白内障和青光眼两种疾病既相互独立又密切相关，还可以互为因果。晶状体摘除后，前房加深、瞳孔阻滞解除以及关闭的房角重新开放，可以使眼压下降。但白内障手术引起的血-房水屏障破坏、炎症反应、色素脱失堵塞小梁等因素，可以导致眼压升高。白内障手术后造成的眼球结构损害可以使抗青光眼手术滤过功能下降，同样青光眼手术可以造成晶状体混浊加重、角膜内皮细胞减少以及悬韧带损伤。所以选择单纯白内障手术或青光眼手术还是进行青光眼白内障联合手术，应根据病情、医生手术技巧及设备条件进行选择。联合手术可以采用单切口或双切口，双切口相当于在两个部位分别单独行白内障和青光眼手术。超声乳化手术较之白内障囊外摘除手术具有手术切口小、眼部损伤小、手术部位选择灵活的特点，在联合手术中更有优势。

适用于眼压药物控制良好的青光眼患者，或急性闭角型青光眼缓解期的患者。

适用于眼压控制不良，房角大部分关闭且已经存在视野损害的患者。

一般选用以穹隆为基底的结膜瓣，优点是切口暴露容易，不必做上直肌缝线，术后滤过泡弥散；缺点是容易发生结膜切口漏。以角膜缘为基底的结膜瓣切口暴露困难，结膜瘢痕多，滤过泡容易局限，联合手术较少采用。

角膜缘后2mm按照标准巩膜隧道切口完成巩膜隧道，根据准备植入人工晶状体直径长度分别为3.2mm或6.0mm，3.2mm穿刺刀做主切口，巩膜隧道可以作为小梁切除术的改良巩膜瓣。也可以按照标准小梁切除巩膜瓣制作4mm×3mm巩膜瓣，巩膜瓣下做巩膜隧道切口。

做辅助切口，眼压高应缓慢放出部分房水，避免眼压突然降低，前房内注入黏弹剂，完成环形撕囊，水分离后乳化晶状体核，吸除皮质，植入人工晶状体。

眼内注入缩瞳剂缩小瞳孔，内切口前唇向后做2mm×2mm包括小梁组织的切除，做周边虹膜切除，吸除前房内黏弹剂。切口一般需要缝合1～2针，侧切口注水形成前房。做可调缝线，结膜瓣两侧各缝合1针。

应注意保护结膜，结膜损伤可以导致切口渗漏并引起各种并发症，而且处理困难，所以手术全过程应注意结膜保护，切口制作力求齐整。

可以使贴覆性的房角关闭重新打开，恢复通道功能，对部分闭角型青光眼有效。具体操作为：完成皮质吸除后，将黏弹剂钝针头伸到周边房角位置，通过推注黏弹剂将周边虹膜向下推压，利用黏弹剂的成形性作用钝性分离关闭的房角，可以各象限分离，逐步完成全周房角分离。

详见第十五章第四节抗青光眼术后的白内障摘除术。

将10-0尼龙线自穹隆部结膜下穿过结膜面，穿过巩膜瓣、巩膜，带针一侧做3个环套与线尾一侧打活结(图16-1-1)，线结环套留小，缝线拉直，并在结膜面打结，以免缝线缩回结膜内。术后如果眼压高，可做巩膜瓣周围按摩增加滤过量，如果按摩无效，可以牵拉穹隆部缝线，拆除可调缝线。

巩膜瓣缝合后在侧切口注水形成前房，如果不能保持前房，应紧密缝合。如注水后眼压升高，巩膜瓣下无水渗漏，应放松缝线，调整房水呈缓慢渗出。手术结束前形成前房的优点是：避免房水排出过多导致术后浅前房；降低术后脉络膜脱离的发生率；恰当的房水排出量控制可以提高眼压的控制率。

一定使创缘准确复位并拉紧边缘，使结膜紧贴在角巩膜缘上以避免切口渗漏。

对于不具备超声乳化手术条件的白内障可以选择本术式，缺点是球结膜分离广泛，巩膜分离烧灼及炎症反应使手术后眼压控制的成功率低于超声乳化手术。

上方作以穹隆为基底的120°结膜切开，距角膜缘2mm做8mm直线或反眉形切口达巩膜1/2深度，并分离巩膜隧道到角膜内2mm，穿刺刀进入前房，并向两侧呈扇形扩大切口，使内切口大于外切口。9点钟方向做辅助切口。

环形撕囊孔大于6mm，有利于后续操作。

充分的水分离可以使部分患者的晶状体核在水分离后即从囊袋内脱位于前房，否则需要使用显微手术器械，如调位钩或劈核钩，将晶状体核从囊袋内转入前房。

在黏弹剂的保护下，将注水圈套器伸入晶状体核后，向下轻压切口后唇，等待片刻待水进入前房使前房压力升高，在水压及圈套器的拖动下，晶状体核自切口娩出，娩出过程注意不要使核接触角膜内皮。

详见第二十八章第一节。

白内障患者可伴有角膜疾病，如角膜白斑、角膜变性及圆锥角膜等，为使手术后的视力得以恢复，需要进行联合手术。穿透性角膜移植联合白内障摘除及人工晶状体植入被称为“三联”手术。联合手术的优点是可以通过一次手术解决角膜及晶状体原因引起的视力障碍，减少患者手术次数。尤其是以角膜病变为主时，可以避免角膜移植术后再次做白内障手术对角膜植片的损伤。但缺点是手术创伤大、术后炎症重于非联合手术，可能会影响植片成功率。此外，对于联合手术，人工晶状体度数因术后角膜屈光改变较大而易出现较大误差；开放性白内障手术可伴有严重的并发症，如驱逐性脉络膜上腔出血等，所以必须根据病情及手术条件进行选择。

1.对于角膜病是视力障碍的主要原因、且晶状体混浊明显，角膜移植术后短期内需要进行白内障手术的情况，可以选择“三联”手术，这样可以避免另一次白内障手术引起的角膜植片损伤。但对于严重的角膜病变影响术前白内障程度的判断，则需要在术中确定是否需要联合手术。

2.对于白内障是视力障碍的主要原因、但术前角膜内皮计数在600/mm ²以下，角膜内皮细胞形态异常，且晶状体核较硬等情况，可以考虑联合手术。

3.眼部情况复杂，伴有活动性病变如感染、葡萄膜炎及继发性青光眼等情况不适宜联合手术。

1.能检查角膜曲率及眼轴的患者，可用SRK-T等公式计算人工晶状体度数。

2.对于有明显影响角膜曲率的疾病如圆锥角膜等，可测量患眼的眼轴，参考对侧健眼的角膜曲率值进行人工晶状体度数计算。

3.无对侧眼角膜曲率可参考的患者，参考正常角膜曲率值进行度数计算。

4.所有患者都可以参考患病前屈光状态进行修正，因为术后角膜屈光状态受植片、植床大小及缝线松紧度等多种因素影响，可以用回归公式进行修正。

1.术前短效散瞳剂散瞳、眼轮匝肌及球后麻醉达到眼球制动、角膜表面麻醉。如果具备全身麻醉条件的，可选择全身麻醉联合眼局部麻醉的方法。

2.降低玻璃体腔压力对手术全过程都非常重要，去除病变角膜后眼球处于开放状态，白内障摘除、人工晶状体植入及植片缝合的顺利完成都依赖于玻璃体压力的降低。很多严重并发症的发生都与术中玻璃体腔压力增高相关，尤其是驱逐性出血的发生。手术前可以通过甘露醇等药物降低玻璃体腔压力。

3.缝合巩膜支撑环　可以有效防止玻璃体脱出及眼球塌陷，注意操作时不要对眼球施压。

4.植床的处理　环钻应位于角膜中心或略偏鼻侧的视轴中心，垂直且均匀用力达角膜全层3/4，用刀片切穿进入前房，前房内注入黏弹剂，角膜剪剪除病变角膜。

5.囊外摘除及人工晶状体植入　做环形撕囊6mm，充分水分离，晶状体核可以在水分离过程中自然娩出，也可用晶状体定位钩将晶状体核自囊袋内转出。注吸晶状体皮质要小心，避免后囊破裂，否则会对后续步骤造成困难。囊袋内注入黏弹剂并植入人工晶状体。

6.供体植片的制备及固定　将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，用大于植床0.25～0.5mm直径的环钻，自中心垂直快速完成植片制备。将植片放置在植床上，用10-0尼龙线在12、6、3及9点处间断缝合4针以固定，这4针非常重要，要保证植片张力均匀，其他部位间断缝合共12～16针，或连续缝合。缝线深度要达到角膜厚度4/5以上，缝线均匀、松紧一致，否则会对术后角膜散光产生明显影响。

7.重建前房　用生理盐水置换出黏弹剂并形成前房，通过使用缩瞳剂可防止虹膜前粘连。

8.术后处理　联合手术创伤大，可局部及全身使用糖皮质激素及非甾体抗炎药物，使用环孢素滴眼液预防排斥反应。术后6～12个月拆角膜缝线。

临床上经常见到眼底病变需要进行玻璃体切除手术、但由于同时合并白内障影响术中眼底检查及操作的情况。如果分期手术，人工晶状体植入后可能会影响周边视网膜检查，如果合并前囊膜机化及后发障，将严重影响眼底手术的操作；而如果采用联合手术，无晶状体眼能更好暴露术野，更充分切除周边基底部玻璃体、处理视网膜病变。至于人工晶状体植入，则要取决于眼底病变的程度，如眼底病变严重、预计术后视力提高困难者，不建议同期植入人工晶状体。如果手术能够较好地控制眼底病变、术后视力恢复可能性大者，同期人工晶状体植入是一个较好的选择。

对于晶状体核Ⅲ以下的白内障，可以采用该方法。

在颞侧及鼻上方各做一个结膜切口，角膜缘后3.5mm做三个巩膜穿刺口，上方两切口间距大于120°作为导光及眼内器械入口。颞下作为灌注口，做一对蹄形预置缝线，插入灌注头后固定灌注头，光导纤维眼照明确认灌注头位于玻璃体腔内。

打开灌注，穿刺刀刺入晶状体后囊周边部，玻璃体切割头伸入晶状体囊内，先切除晶状体核，再切除后皮质及前皮质，周边部采用单纯吸引，以免前囊受损，将后囊切除7mm以上。

切除晶状体后完成玻璃体切除及眼底病变的治疗，如果需要可将人工晶状体植入睫状沟内。关闭切口，最后撤出灌注头关闭灌注口，缝合球结膜。

为提高视力进行联合手术者采用本术式较好，保留后囊人工晶状体囊袋内固定，手术效果确实，效率高。

常规玻璃体三切口准备，放置灌注头并确认位置后关闭灌注，做透明角膜切口。

连续环形撕囊6mm，撕囊不要太小，不然前囊收缩机化影响术后眼底周边检查及以后做玻璃体手术。乳化晶状体核及皮质吸除同常规手术，但要注意减少虹膜刺激，以免引起瞳孔缩小，小心保护后囊完整，前房及囊袋内注入黏弹剂。

打开灌注，完成后部玻璃体手术。将折叠人工晶状体植入囊袋内，人工晶状体选择光学部直径大于6mm的，有利于以后眼底检查治疗。最后吸除黏弹剂，关闭角膜切口。如果术中发生后囊破裂，不能植入后房型人工晶状体，可以植入前房型或缝合人工晶状体。

眼内异物可分为磁性、非磁性异物，也可分为金属异物和非金属异物。眼内异物不仅造成机械性损伤，而且病原微生物可随异物进入眼内，引起眼内感染。金属异物眼内存留可引起铁质沉着征或铜质沉着征等，眼后段异物可因玻璃体机化增殖引起牵拉性视网膜脱离。所以眼内异物原则上应尽快取出，缺乏急诊玻璃体切除手术条件时，对于性质稳定的非金属异物可等病情稳定后再择期取出。眼内异物定位检查可根据异物的性质及可能存留部位，选择X线、B超、UBM、CT及MRI检查。晶状体异物或合并白内障的眼后段异物需要行晶状体摘除联合眼内异物取出术，病情稳定者可考虑同期植入人工晶状体，伴有视网膜脱离及玻璃体增殖病变者应在病变处理恢复后，酌情行人工晶状体二期植入。

晶状体内异物形成外伤性白内障，应及时取出异物，同时植入人工晶状体，术前应详查异物贯通伤道，明确异物的位置、大小、性质及是否有磁性等情况，选择适当的取出方法。

可以采用透明角膜切口或巩膜隧道切口，切口位置应在方便取出异物的位置，不要让异物位于切口下。

采用标准连续环形撕囊技术，如果前囊破口影响撕囊，可用剪刀剪开破口边缘，再采用环形撕囊，尽量保持前囊孔的连续性。

不做水分离，以免造成异物移位及后囊破口扩大。如能看清异物，撕囊后可用镊子直接夹取异物，小的磁性异物可以用磁石与金属器械眼内接力方式吸出异物。

大多数都是软核白内障，灌注降低，采用低流量、低负压吸除软核及皮质，硬核可以使用超声乳化晶状体核。如果异物已经刺破后囊或术中后囊破裂，应用黏弹剂填塞后囊破孔，可能的情况下做后囊连续环形撕囊，将吸孔背对破孔，小心吸除皮质，避免破孔进一步扩大。

后囊完整者可将人工晶状体植入囊袋内或睫状沟。后囊破裂前囊孔完整，可将人工晶状体植入睫状沟；残存囊膜不能支撑人工晶状体者，可植入前房角支撑或虹膜固定的前房型人工晶状体，或缝合悬吊人工晶状体。

玻璃体或眼球壁异物合并白内障，可将白内障摘除、玻璃体切除、眼内异物取出及人工晶状体植入四联手术一次完成，这样将异物取出及恢复视力同时解决，减少了手术次数，增加了人工晶状体囊袋内植入的成功率。但异物＞3mm或眼底病变复杂，可以考虑二期再植入人工晶状体。

1.做标准玻璃体手术三切口，插入灌注头并检查确认灌注头位于玻璃体内。

2.常规白内障超声乳化手术后，打开灌注做玻璃体切除，玻璃体异物可直接自睫状体平坦部取出，视网膜表面异物，分离异物周围粘连，并将异物周围视网膜激光光凝，取出异物，缝合巩膜切口。

3.根据囊膜情况植入后房或前房型人工晶状体，吸除黏弹剂，关闭角膜切口。