十二指肠充盈缺损或占位性病变多见，也非常复杂。造成十二指肠球部充盈缺损或占位的病变有多种，包括良性肿瘤、十二指肠球部囊肿（黏膜下腺体囊肿）、恶性肿瘤、胃幽门黏膜脱垂、异位胰腺开口等。良性腔内充盈缺损是它们共有的表现，一般为圆形或类圆形，轮廓光滑，边缘锐利，少数可呈波浪状；病变处黏膜皱檗展平，与周围正常黏膜分界清楚，表面可有小的糜烂或溃疡；局部肠壁柔软，蠕动存在。恶性肿瘤病变部黏膜皱檗破坏、中断，管壁僵硬、蠕动消失。熟悉十二指肠球部充盈缺损或占位病变的影像诊断，必须注意密切结合临床检查，胃镜检查以及其他影像学检查进行综合分析，以提高诊断水平。

十二指肠充盈缺损或占位病变较为多见，也非常复杂，可以是十二指肠本身病变，也可是胃内病变及邻近器官病变导致外压性病变，还可见于异物等。熟悉这些导致十二指肠充盈缺损或占位的病变及其部位有利于形成合理的鉴别诊断模式及解释充盈缺损的系统方法（表4-2-1）。

虽然十二指肠充盈缺损或占位病变非常复杂，主要的疾病有息肉、Brunner腺增生、淋巴滤泡增生、异位胰腺、球部溃疡、囊肿、良性肿瘤、异物等。但大多数情况下，结合其病史、临床表现、相应的实验室检查以及胃肠道钡剂造影透视、CT、MRI表现可以做出正确的诊断与鉴别诊断。根据病变的起源部位分为胃来源、十二指肠来源、邻近器官来源和异物，其中以十二指肠本身来源的疾病为主；根据病变的强化特点、DWI信号以及有无侵犯及转移等情况，又可将十二指肠来源的疾病按病变性质分为良性肿瘤、恶性肿瘤和其他。很多疾病谱具有特征性临床和影像学表现，熟悉这些特征性表现能够使临床医师作出确切诊断（图4-2-1）。

是指胃窦黏膜发生炎症、水肿、肥厚等改变而失去正常的调节功能，使异常松弛的胃黏膜通过幽门管脱垂至十二指肠球部。本病多见于30～60岁男性。胃黏膜脱垂症分为可复性与不可复性。轻症可复性患者可无症状，或仅有腹胀、嗳气等非特异性症状；部分胃黏膜脱人幽门而不能立即复位者，可有中上腹隐痛、烧灼痛甚至绞痛，并可向后背部放射，常伴恶心、呕吐。症状的出现常与患者体位有关，右侧卧位时容易发生，左侧卧位时则较少，甚至不发生。

X线钡剂造影检查有肯定诊断价值。其X线表现取决于脱垂黏膜的多少和程度，俯卧及右侧卧位易显示。诊断要点：①幽门管增宽、松弛、延长，增宽的幽门管内可见纵形或迂曲的胃黏膜纹通过；②脱人十二指肠球部的黏膜皱檗形成充盈缺损，即压迹，位于幽门两侧的十二指肠球基底部变形，表现为蘑菇状、伞缘状或菜花状等（图4-2-2）；③有时脱人十二指肠球部的皱檗偏于幽门的一侧，表现为十二指肠球基底部的压迹偏于一侧；④ 随着胃蠕动、收缩、体位变换（左侧卧位或立位）及手法推压，脱垂的黏膜皱檗可复位，上述表现可时轻时重或时隐时现。

以十二指肠降段多见，常单发，多发罕见。充盈缺损基底部常呈山田Ⅲ型或Ⅳ型，单发带蒂的腺瘤可向胃窦部移动。当腺瘤多发且位于十二指肠球部时，与Brunner腺瘤很难鉴别。诊断要点：十二指肠单发充盈缺损，表面光滑，局部肠壁柔软，蠕动存在，增强扫描病灶呈均匀强化，边缘清晰（图4-2-3）。

小肠腺癌在所有小肠恶性肿瘤中不足1%，而原发性十二指肠腺癌占全部小肠腺癌的43%。原发性十二指肠腺癌发病部位以降部多见，水平部与升部少见，球部更少见，降部又以壶腹区十二指肠乳头周围多见。

上消化道钡剂造影检查可见三种表现形式：息肉型、溃疡型、浸润型。局部黏膜破坏、中断，可隆起或凹陷，呈菜花样肿块，表面可见溃疡形成，局部管腔变窄，邻近肠壁增厚。较小病灶多见于十二指肠乳头部，CT表现为肠壁结节影或浅分叶肿块影，突人管腔，管腔外侵犯少见，密度比较均匀，增强后多轻中度均匀强化；较大范围的腺癌多见于乳头部以外的十二指肠各段，CT表现为肠壁偏侧性不规则增厚，形成较大软组织肿块，多伴片状坏死，肿块向腔内生长，多伴肠管管腔狭窄，或伴近端胃肠道扩张；增强扫描肿瘤呈轻中度不均匀强化，门脉期肿瘤达到最大程度强化（图4-2-4）。最常见的间接征象是胆管扩张及胰管扩张，考虑与十二指肠腺癌降部多见、易侵犯十二指肠乳头有关。MRI表现为管腔内不规则结节或团块影，多为稍长T ₁或稍短T ₂信号，可伴有局部肠壁的增厚；当肿块侵犯胆总管下端或胰胆管共同开口时，早期即可出现梗阻，结合MRCP可敏感提示壶腹部有病变，表现为鸟嘴样改变，同时侵犯胆管胰腺时，可出现“双管征”。

十二指肠平滑肌肿瘤不少见。平滑肌瘤和肉瘤二者可有相似的影像学表现，要在二者间作出鉴别有时较为困难。

CT：平滑肌瘤多病灶较小（<3cm）、境界较规则清楚、球形或椭圆形、腔内生长为主、肿瘤密度较均匀、增强后强化可达1.0～1.5倍；肉瘤多表现为巨大的、形态很不规则的、分叶显著的、腔外生长明显的以及肿瘤密度不均、强化不均匀的较大的偏心坏死腔；而介于二者之间（3～5cm）的病变则容易误诊。MRI平滑肌肉瘤典型表现为腔外占位及中央坏死，T ₁WI为类似肌肉的等信号，中央坏死在T ₂WI中呈明显高信号（图4-2-5）。平滑肌肿瘤的影像学表现与胃肠道间质瘤类似，鉴别诊断较为困难。

是一类起源于胃肠道的最常见的间叶源性肿瘤，可发生于消化道的各个部位，但发生于十二指肠的GIST相对少见。多见于中老年人，肿瘤往往生长缓慢，常无特异性临床表现。发展到一定程度时主要临床表现有：消化道出血、腹痛、腹部肿物和黄疸。肿瘤常为单发，多发生在十二指肠降段和水平段。良性间质瘤直径多<5cm，恶性多≥5cm，恶性间质瘤以腔外生长为主。

消化道钡剂造影检查表现：十二指充盈缺损，良性间质瘤多表现为十二指肠有圆形或椭圆形充盈缺损，边缘光滑，多无分叶，有分叶者也呈浅分叶，有时可见蒂与肠壁相连，邻近肠黏膜结构清晰，恶性者多形态不规则，多有明显分叶，肿块表面有凹陷的溃疡面，高度恶性者呈浸润性生长，多有黏膜不规则，破坏、中断、充盈缺损，边缘不光滑，管腔狭窄等。CT表现：十二指肠良性间质瘤较小，呈密度均匀的圆形肿块，多数肿瘤边界清楚，腔内生长的肿块通常为卵圆形；恶性间质瘤表现为十二指肠壁外生性较大软组织肿块，宽基底，瘤体内密度不均匀，多见坏死区，可与肠管相通形成坏死区内积气，肿瘤内可见钙化灶；增强扫描示肿瘤实质部分中度或明显强化，坏死囊变区不增强，瘤体内和瘤旁出现成簇状或线状排列的小血管影，周围组织、器官受侵犯和有转移等（图4-2-6）。MRI表现：十二指肠间质瘤MRI信号表现复杂，大多数瘤体囊变、坏死或液化而密度或信号不均匀，与消化道相通时，肿块内可含气、气液平面，增强后表现为不均匀强化，并且多向腔外生长。在腹腔大血管旁见多发淋巴结。

小肠淋巴瘤来源于肠壁黏膜下淋巴组织，非霍奇金淋巴瘤是最常见的病理类型；组织学类型以弥漫大B细胞淋巴瘤及滤泡型最常见。

X线钡剂造影检查表现为：腔内不规则充盈缺损伴有偏心性壁厚，常伴不规则腔内龛影，管壁僵硬，蠕动消失，黏膜破坏、中断，肠梗阻症状不明显。CT表现为：肠壁环壁非对称性增厚，肿瘤累及肠管范围较长，邻近组织结构较少受到累及，肿块较密实，少见坏死，肿瘤轻中度均匀强化，较大肿块内可见小斑片坏死区；近半数同时可见腹主动脉旁淋巴结肿大、融合成块。受累及肠管多无明显狭窄，可能由于淋巴瘤浸润肠壁肌间神经丛，导致肠管管腔呈“动脉瘤样扩张”改变，所以很少引起肠梗阻。MRI表现为肠壁环形弥漫性增厚、管腔变形或呈动脉瘤样管腔扩张的肠壁环形增厚；增强后中度或轻度强化，若发现腹腔淋巴结更有助于诊断（图4-2-7）。

壶腹周围癌简称壶腹癌，是指发生于被Oddi括约肌包绕的胆总管、主胰管末端部、胆胰共通管部及十二指肠Vater乳头黏膜的癌。来自胆总管末端者大多呈浸润性生长，可累及十二指肠壁；来自十二指肠黏膜者常呈菜花样肿块突人肠腔内；来自胰管者往往在壶腹部周围形成隆起。临床表现：本病好发于老年人，主要以无痛性梗阻性黄疸为突出表现，可伴有右季肋区胀痛，食欲缺乏、消瘦、发热，以及黑便等表现。

气钡双重造影检查是首选的检查方法，因癌肿形态不同其X线影像有不同特征，一般可见部分黏膜粗、紊乱或皱檗消失，肠壁僵硬；亦可见息肉样充盈缺损、龛影、十二指肠腔狭窄。壶腹周围癌阻塞胆总管的部位最低，在CT上呈不同程度扩张的胆总管可直抵胰头钩突下层面，近侧肝内外胆管可扩张或伴结石，胆囊常增大；癌肿在胰头钩突区形成的肿块紧靠十二指肠壁，使肠壁不规则增厚、变平；充盈扩张良好的十二指肠断面上，于十二指肠降段肠壁内侧部可显现突向腔内的软组织肿块（图4-2-8）。

是一种由分化的肌成纤维细胞梭形细胞组成的少见而独特的间叶性肿瘤，常伴有大量浆细胞和（或）淋巴细胞，为交界性或低度恶性肿瘤。病因与发病机制尚不明确，可能与手术、创伤、炎症、异常修复、类固醇、放化疗、细菌、病毒、真菌感染等有关。IMT可以发生于任何年龄、任何部位，但倾向于儿童和青少年，女性较男性稍多，多位于肺部，其次为肠系膜、网膜或腹膜后，发生于十二指肠者极少见。患者大部分起病隐匿，或因肿瘤挤压周围脏器而出现相应症状或体征，临床表现为肿块、发热、体重减轻、疼痛等。

IMT的临床表现与影像学表现均缺乏特异性。CT表现为十二指肠腔内软组织密度占位，境界光整，呈类圆形，增强扫描动脉期均表现为均匀轻度强化，至门脉期及延迟期为渐进性明显强化，这可能是由于瘤组织血管丰富和对比剂大量蓄积于肿瘤黏液间质与血管瘤样组织内（图4-2-9）。发生于小肠的IMT易并发肠梗阻或肠套叠，需要与胃肠平滑肌瘤、间质瘤、胃神经鞘瘤、纤维组织细胞肿瘤、淋巴瘤等相鉴别。

是一种少见的先天变异。正常情况下，胰管应和胆总管共同开口于十二指肠降部内侧壁。胰腺异位开口时，X线钡剂造影检查示十二指肠圆形充盈缺损中心的脐样凹陷，呈“脐样征”（图4-2-10）。最近有文献报道异位胰腺的囊性发育不良可能与轻度的乳头异常有关。

引起十二指肠充盈缺损或占位的病变较多，病变的起源不同，检查手段多样，部分疾病检出较为困难，因此合理地选择影像学检查手段，有助于十二指肠充盈缺损或占位病变的检出和诊断。例如胃来源黏膜脱垂依靠X线钡剂造影检查较易检出，而十二指肠肿瘤或邻近器官来源的病变则需要依靠CT或MRI检查明确诊断。因此应合理选择影像学检查手段，联合各种影像学资料，综合分析，避免十二指肠充盈缺损或占位病变的漏诊和误诊。

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