肛管的概念有解剖学肛管和外科学肛管两种(图2-4)。解剖学肛管是指由齿状线到肛缘的部分，成人平均长约2.5cm;外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长约4cm。解剖学肛管与外科肛管的区别即是否把末端直肠包括在内。解剖学肛管是从胚胎发生角度上看，由于末端直肠是胚胎期的原肛发育而成，来自外胚层，与人体的皮肤为同一来源，因此不包括此部分。外科肛管则是从临床的角度出发而提出来的，其范围较解剖肛管大，包括了末端直肠，理由是:①肛管直肠肌环附着线以上肠腔呈壶腹状膨大，而线以下的肠腔(外科肛管)呈管状狭小，二者的分界线在肛门指诊时易明确辨认。②肛管直肠肌环附着线以下有耻骨直肠肌，肛门内、外括约肌呈圆筒状包绕，故外科肛管的括约功能容易理解，直肠癌的部位(癌肿下缘)与肛提肌之间距离也易于测量，便于施行括约肌保存术。

1975年，Shafik将外科学肛管进一步细分，将肛提肌内侧缘至齿线的部分称为直肠颈，将解剖肛管称为固有肛管。这种划分方法既保证了外科肛管功能上的一致性，又明确区分了外科肛管的不同部分，既反映了解剖学的特点，又能有效地指导临床工作，得到一致认可。因此，从临床角度出发，本章中所提到的“肛管”，如无特殊说明，均为外科学肛管。

(外科学)肛管是直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部，前壁较后壁稍短。由于括约肌经常处于收缩状态，故肛管呈前后位纵裂状，排便时则扩张成管状。肛管的上界，男性与前列腺尖齐高，女性与会阴体齐高。肛管的前方与会阴体接触，在男性借会阴体与尿道膜部、尿道球和尿生殖膈后缘相邻;在女性借会阴体与阴道前庭、阴道下1/3部相邻。肛管的后方借肛尾韧带连于尾骨，两侧为坐骨肛门窝。肛管周围包有内、外括约肌、联合纵肌和肛提肌。肛管的长轴指向脐，它和直肠壶腹之间形成向后开放的90°～100°的夹角，称为肛管直肠角。

肛管部位皮肤及黏膜组织特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮。肛管表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。若手术不当，切除肛管皮肤过多，会造成肛管皮肤缺损、黏膜外翻、肛腺外溢等不良后果。即使移植其他部位的皮肤也不能恢复原来的功能，因此在行肛门手术时要注意尽量保护肛管皮肤，避免不必要的损伤。肛管还是连接直肠与肛门的肌性通道，在胚胎发生学上处于内、外胚叶层的衔接区域，所以构造复杂。肛管壁由内向外分为五层:黏膜层、黏膜下层、内括约肌、联合纵肌、外括约肌。其肌束的排列方向是:内环、中纵、外环，中间的联合纵肌分出许多纤维向内外穿插，将肛管的各部组织捆扎在一起，构成一个完整的功能整体(图2-4)。

外科学肛管有四个与解剖密切相关的界限:肛缘，也叫肛门口，是消化道于体表的开口;括约肌间沟，即肛白线，在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，处于内外括约肌连接处，如将示指伸入肛管，可摸到肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部之间有一下陷的沟，即括约肌间沟;齿线，在肛白线上方皮肤黏膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线称为齿线，齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，称为肛门梳;肛管直肠线(肛直线)，在齿线上方约1.5cm处，肛门指诊时所触及坚硬的肌肉环，上缘即是肛直线的位置。

除以上四条分界线外，肛管上尚存在“直肠柱”“肛窦”等特殊解剖结构，多与肛肠疾病的发病密切相关。

在肛管内面，距离肛门口2.5～3cm，皮肤黏膜的交界处，沿肛瓣的根部，有一锯齿状的环形线，称为齿线，又叫梳状线、皮肤黏膜线。作为皮肤黏膜的分界线，齿线上下组织结构截然不同，胚胎期来源也不同，在解剖及临床上都有重要意义(表2-2，表2-3;图2-6，图2-7)。

齿线是排便反射的诱发区，具有重要的生理意义。齿线区域分布着高度特化的感觉神经末梢，感觉灵敏。当粪便下行，到达齿线区时，神经末梢感受器受到刺激，冲动通过感觉神经传入大脑，大脑发出指令，令内外括约肌舒张，肛提肌收缩，肛管扩张，粪便得以排出。内痔脱出、直肠黏膜脱垂、肛乳头瘤等肛肠疾病会造成脱出物对齿线产生刺激，造成排便感，使患者误以为仍有大便未排净从而用力努挣排便，使得脱出物脱出更甚，从而导致病情加重。若手术或者其他原因导致齿线神经末梢受损，引起排便感异常或者消失，造成排便困难。

距齿线上方约1.5cm，是直肠柱上端的连线。指诊时，手指渐次向上触及狭小管腔的上缘，即达该线的位置。此线与内括约肌上缘、联合纵肌上端以及肛管直肠肌环上缘的位置基本一致。

直肠末端肠壁上有6～10条垂直的黏膜皱襞，长约1～2cm，宽约0.3～0.6cm，称为直肠柱，也称肛柱(图2-4)，位于齿线和肛直线之间，在儿童时期比较明显。直肠柱上皮对触觉和温觉刺激的感受比齿线下部肛管更敏锐。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果，当直肠扩张时此柱可消失。各柱的黏膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著，尤其是左壁、右后壁、右前壁最明显，直肠柱内静脉曲张时，常在以上三处发生原发性内痔，亦称母痔区。直肠柱常被误认为早期内痔，其鉴别点是:直肠柱呈直条形，黏膜光滑，粉红色;内痔呈圆形或椭圆形，黏膜粗糙或有糜烂，色鲜红或紫红。

相邻直肠柱下端有一半月形黏膜皱襞相连接，这种半月形的黏膜皱襞称为肛瓣。根据直肠柱数目的不同，肛瓣可有6～12个。肛瓣的组织是厚的角化上皮。当大便干燥时，肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。有人认为肛瓣是肛膜的残留物，也有人根据肛瓣是人类所特有，不见于其他哺乳动物，提出是由于直立体位而出现的点。肛瓣没有瓣的功能，目前对其具体功能的认识尚不明确。

又称肛窦，是位于直肠柱之间肛瓣之后的小憩室。肛隐窝的数目、形状、深度不固定，一般有6～8个;呈漏斗形状，肛隐窝的上口朝向肠腔内上方，底部指向外下方;深度约0.3～0.5cm。肛隐窝在前侧由于前列腺或者阴道的影响，相对发育不良，大而深的肛隐窝主要位于肛管后壁。1980年，Shafik提出，肛隐窝是胚胎发育遗留的痕迹，是后肠与原肛相套叠而形成的环状凹陷，由于直肠柱的发育，将其分隔成许多小憩室。随着年龄的增长，肛隐窝也逐渐变浅、消失，在婴幼儿可见数目多且发育良好的肛隐窝，而成人肛隐窝数目减少，变浅、变小或者缺如。

肛隐窝的功能尚不明确，肛隐窝下有肛腺的开口，故目前认为肛隐窝主要功能是储存黏液并润滑排便。一般情况下，排便时肛隐窝呈闭合状，粪渣不易进入，腹泻或者其他原因会导致肛隐窝内积存粪便，隐窝受到刺激而失去收缩能力，导致细菌等入侵肛腺管而引起肛腺感染，若持续感染得不到控制，则引发肛周脓肿，最终形成肛瘘。根据临床观察，绝大部分的肛瘘内口在肛隐窝。因此，肛隐窝的感染是形成肛周脓肿、肛瘘的潜在原因。

是连接肛隐窝内下方的腺体，与肛隐窝相通。成人约有4～10个，新生儿多达50个。连接肛隐窝与肛腺的管状部分叫肛门腺导管。多数肛腺集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如，肛腺常局限于肛管栉膜区的黏膜下层，内括约肌内或联合纵肌层。通常一个肛腺连接一个肛隐窝，但是有半数肛隐窝没有肛腺，也有多个肛腺可同时开口于一个肛隐窝的情况。肛门腺导管和肛腺的走行弯曲多变。约有65%的肛门腺开口与肛门腺导管在一条垂直线上，35%的不在一条垂直线上。肛腺的功能是分泌多糖类黏液，润滑粪便，保护肛管。

在直肠柱的下端与肛管连接的区域，有圆锥形或者三角形的小隆起，沿齿线排列，称为肛乳头(图2-7)。肛乳头基底部色红，间断色白或者淡红。不是所有人都有肛乳头，根据临床观察，约28%的人有肛乳头。肛乳头的数目不固定，可为1个或者数个。肛乳头的大小也不固定，平常很小，约0.1～0.3cm大小，当有感染、损伤或者其他慢性刺激时，肛乳头会增生变大，达到1～2cm大小，或者更大，并脱出肛门以外，影响排便，称为肛乳头肥大或者肛乳头瘤。增生肥大的肛乳头有明显症状时需要手术切除，一般不发生癌变。

栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，平均宽度约1.0cm。栉膜颜色呈浅蓝色，因其下有丰富的痔血管丛所致。栉膜是皮肤和黏膜的过渡区，皮薄而致密，颜色苍白，表面光滑，从肛管纵剖面看，与其上的直肠柱及齿线相连，形似梳子，栉膜为梳背，故也称梳状区。当肛门内括约肌收缩时，可使栉膜呈环状隆起，而高于肛管表层，又称之为痔环。栉膜有重要的解剖及临床意义，栉膜下有结缔组织及内括约肌附着，有丰富的动静脉、淋巴及神经末梢，还有肛腺、肛腺导管等结构，与肛周疾病的发病密切相关。而且栉膜是肛管的最窄处，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛裂等疾病均好发于此。

括约肌间沟，又称肛门白线。位于肛缘上约1cm处，正当内括约肌下缘和外括约肌皮下部交界处。指诊可触及，但直视看不到，故临床多称之为括约肌间沟，很少提肛门白线。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合纵肌的纤维在此呈放射状附着于括约肌间沟附近的皮肤，故该处皮肤较固定，有支持肛管的作用。另外，在括约肌间沟下方，即为正常的皮肤。该部位及肛周的郎格线(Langer’s Line)大致以肛门为中心放射状分布，所谓朗格线，是指皮下纤维组织排列产生的皮肤纹理线。手术时沿着朗格线做切口，愈合快且瘢痕轻。肛门局部朗格线为放射状，因此混合痔、肛瘘、肛周脓肿等肛肠手术亦采用放射状切口，可使术后创口愈合达到最佳效果，这一点已在临床上得到了验证。

肛管主要功能是排泄粪便。排便过程是非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。肛管对粪便的括约功能体现在肛管压力的维持，肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下，肛管压力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成，其余20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。因此，在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。