颅内血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）是一种少见的间叶来源肿瘤，通常血供异常丰富。罹患这类肿瘤的患者术中可能出现大失血并需要大量输血（massive transfusion，MT），麻醉管理的关键是进行充分的术前准备与恰当的围术期管理，术中麻醉管理的目标是维持正常或接近正常的容量状态、血液携氧能力、体温及凝血功能。

患者，男性，28岁，体重70kg。因“右侧枕叶血管外皮瘤术后7年，体检发现肿瘤复发1个月”入院，患者于2009年因右侧枕叶血管外皮瘤于外院行手术切除，术后病理提示为血管外皮瘤WHOⅡ~Ⅲ级，术后行三次伽马刀放疗加化疗，2016年10月复查头颅磁共振（magnetic resonance imaging，MRl）提示：窦汇处和右枕叶肿瘤复发，增强后明显强化，MRV未见横窦和乙状窦闭塞（图1-3）。

患者神志清楚，言语正常，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动无受限，四肢肌力及肌张力均正常，步态平稳，病理征（-）。既往无其他系统疾病史。术前检查血常规、肝肾功能、电解质及出凝血功能无异常，血常规：血红蛋白（HB）：140g/L；血细胞比容（Hct）：43.3%；血小板计数（PLT）：200×10 ⁹/L；国际标准化比值（lNR）：0.99。术前准备：备浓缩红细胞2000ml，病毒灭活冰冻血浆1000ml，单采血小板1U。

患者拟于全麻下行开颅肿瘤切除术，患者入室后给予常规心电图，无创血压，脉搏氧饱和度监测，于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创血压，麻醉诱导采用咪达唑仑、丙泊酚（血浆靶控输注）、芬太尼，罗库溴铵，麻醉达到足够深度后插入内径8.0mm的加强气管导管，接呼吸机行控制通气。诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管（双腔深静脉导管）并监测中心静脉压，同时经鼻置入体温监测探头行鼻咽部温度监测。以丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注维持麻醉，间断给予罗库溴铵保持肌松。由于肿瘤侵犯颅骨且侵及矢状窦、横窦、乙状窦，血供异常丰富，在去除骨瓣时出血达1500ml，行血气分析提示HB 82g/L，Hct 25%，予输注浓缩红细胞1200ml，病毒灭活冰冻血浆400ml，同时通知血库再次备血（浓缩红细胞3000ml，病毒灭活冰冻血浆1000ml）。在开始切除肿瘤2小时内，出血较迅猛，出血量累计约5000ml，患者出现短时间的低血压（平均动脉压50mmHg左右，维持时间20分钟左右），经晶体、胶体扩容，输注血制品和使用血管活性药物后改善，此时采血检测血常规和凝血功能，结果提示：HB 72g/L，PLT 72×10 ⁹/L，lNR 1.44，凝血酶原时间（PT）17.3s，部分凝血活酶时间（APTT）67.9s，纤维蛋白原定量（FlB）0.5g/L，凝血酶时间（PT）24.2s，D-二聚体4.33mg/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）9μg/ml。此后出血逐渐得到控制，继续输入浓缩红细胞、病毒灭活冰冻血浆，并追加输注单采血小板和冷沉淀。手术共历时12小时，共计失血约10 000ml，术中共输注晶体11 000ml，羟乙基淀粉2000ml，浓缩红细胞4400ml，病毒灭活冰冻血浆2000ml，白蛋白20g，单采血小板1U，冷沉淀10U，重组人凝血因子Ⅶa 2mg，凝血酶原复合物600U。除了在肿瘤切除早期患者出现短时间低血压外，其余时间循环总体平稳，累计尿量5000ml，术中各时点血气分析见（表1-3）。术后患者保留气管导管送神经外科重症监护室。术后第一天患者清醒，生命体征平稳，予拔除气管导管，测凝血功能提示：lNR 0.78，PT 9.3s，APTT 21.8s，FlB 2.0g/L，D-二聚体14.52mg/L，FDP 52.40μg/ml；术后第二天凝血功能基本正常。术后2周患者康复出院。

1.请简述中枢神经系统血管外皮瘤的特点？

2.大量输血的概念是什么？

3.失血性休克的病理生理变化是怎样的？

4.对于术中大出血的神经外科患者，如何评估其容量状态？

5.大量出血及大量输血是如何影响凝血功能的？

6.什么是大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），该病例适合采用大量输血方案吗？

颅内血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）占原发性中枢神经系统肿瘤的0.5%，是一种少见的间叶来源肿瘤，通常发生于大脑凸面、小脑幕、硬膜静脉窦和颅底。由于HPC与脑膜瘤在大体形态，好发部位和影像学表现等方面有诸多相似之处，曾将其归为脑膜瘤的一种亚型。现已证实中枢神经系统HPC为具有特定组织学、超微结构和生物学特征的一类肿瘤。其生物学特性为恶性，即使手术彻底切除，肿瘤仍易复发和转移。中枢神经系统HPC的血供丰富，肿瘤血供可来源于颈内或颈外动脉系统，甚至由颈内和颈外动脉系统同时供血，术前应准备充足的血源，有必要时术前可行全脑血管造影以判断肿瘤的血供和供血动脉并行部分供血动脉栓塞。该例患者尽管经手术切除、术后放疗和化疗，仍出现复发。影像学检查发现增强MRl下肿瘤强化明显，提示肿瘤血供丰富，且肿瘤侵及颅骨、矢状窦、横窦、乙状窦，手术难度较大。

大量输血（massive transfusion，MT）指的是：在短时间内将大量的血液制品输入存在严重的、未控制出血的患者体内。其定义基于输入血制品的容量和输注的时间，主要适用于创伤患者，目前被广泛认可的成人大量输血的定义有：

（1）24小时输入大于4000ml的浓缩红细胞（约相当于一个正常体型成人的全身血容量）。

（2）1小时内输入浓缩红细胞的量大于1600ml，并还需要进一步输入血液制品。

（3）3小时内输入相当于50%血容量的血液制品。

该例患者在12小时内失血量达到10 000ml，输注浓缩红细胞4400ml，且可能需进一步输注血液制品，满足成人大量输血的标准。

失血性休克早期，机体交感-肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，循环血量重新分布以保证心脑等重要脏器的有效灌注，皮肤、腹腔内脏和肾血管尤其是微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，使毛细血管前阻力增加、真毛细血管关闭、真毛细血管网血流减少，血流速度减慢。若休克继续发展，终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低，微动脉和后微动脉痉挛较前减轻，毛细血管血液淤滞，组织细胞缺血缺氧加重，乳酸堆积，酸中毒，血压呈进行性下降，冠状动脉和脑血管也出现灌注不足，肾灌注不足，可出现少尿甚至无尿。休克发展至晚期阶段，微血管平滑肌麻痹，对血管活性物质失去反应，微循环血流停止，进入微循环衰竭期，组织得不到足够的氧气和营养物质供应，酸中毒进一步恶化，在此基础上可诱发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DlC）。

临床上有许多监测方法可用来评估血容量，无论采取何种方法，都应结合患者的临床情况，仅依赖单一的监测手段来指导容量治疗可能导致错误的判断。

中心静脉压（central venous pressure，CVP）大致反映了右房压的水平，其提供的信息和反映容量状态的可靠性相对有限，但如能结合患者的其他临床信息如血压、心率和尿量等，它还是能在一定程度上反映患者的容量状态。

置入肺动脉导管可以对肺毛细血管楔压和每博量进行测量，肺毛细血管楔压可间接地反映左室舒张末期压力（left ventricle end diastolic pressure，LVEDP），能相对更精确地反映左室前负荷，可用于休克患者的目标导向治疗。但对其并发症的顾虑及其他创伤更小的替代监测方法的出现限制了其应用。

经胸心脏超声（transthoracicechocardiography，TTE）和经食管心脏超声（transesophageal echocardiography，TEE）是围术期评估心脏功能的最佳手段，可用于围术期血流动力学不稳定患者的诊断和鉴别诊断，区分其原因是心肌缺血、心功能不全、心脏瓣膜问题还是低血容量。由于该患者术中循环不稳的原因相对单一及确定（失血性），上述2种监测手段不在我们的选择之列。

功能性血流动力学监测（functional hemodynamic monitoring，FHM）是以呼吸运动时心肺相互作用为基本原理，将呼吸运动时心室每搏量产生周期性变化的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应，进而对容量状态进行判断的血流动力学监测方式。FHM相应的指标称为功能性血流动力学参数（functional hemodynamic parameters，FHP）。相对于静态性指标（CVP，肺动脉楔压），用FHP来指导危重症患者以及围术期患者的液体治疗更为准确合理。现在临床上较常用的功能性血流动力学参数有收缩压变异率（systolic pressure variation，SPV），脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）、每搏量变异率（stroke volume variation，SVV）等。其中PPV的测量通过有创动脉血压监测便可获得，PPV>10%~15%提示患者有液体反应性（fluid responsiveness），即通过补液增加前负荷可以使患者的每搏量有所增加。此患者实施了有创动脉及CVP监测，结合血气分析、尿量、CVP、PPV以指导容量复苏，获得了较好的效果和预后。

大量出血及后续的大量输血除对患者的体温、电解质、酸碱平衡状态造成影响外，也可对凝血系统产生明显的影响，对大量输血所引发的凝血功能障碍的理解大多来自动物实验和对严重创伤患者的临床研究。难治性凝血功能障碍、低体温和持续性酸中毒是导致严重创伤患者不良预后的致死三要素。在大量输血中，凝血功能障碍主要同以下因素相关：

血小板在库血的储存条件下破坏很快，被破坏的血小板进入体内后会迅速被网状内皮系统吞噬清除，残余的血小板存活期也大大缩短；大量输血后会导致凝血因子尤其是Ⅴ因子、Ⅷ因子的稀释。因此对于大量失血的患者，仅输注晶体、胶体以及红细胞会导致凝血成分的稀释，产生稀释性凝血病。

快速输入大量库血，可使受血者体温下降，凝血因子的活力也随体温的下降而降低，通常每下降10℃，凝血因子的活力下降50%；低体温还可使大量血小板滞留于肝脏和脾脏，引起血小板数量下降并明显降低血小板的黏附功能和凝血酶的活性。同时，低体温也不利于末梢循环的恢复，从而进一步加重酸中毒的程度。因此，对于大量输血的患者，应行体温监测，输液加温和保温措施。对于该例患者，我们在大量输注液体和血制品时，使用了快速输液加温系统（Level 1 H-1200，Smiths Medical）以防止患者体温的过度下降，术中患者体温最低降至35.4℃，我们如能辅以充气式保温装置应可获得更好效果。

失血性休克可导致机体的代谢性酸中毒，当pH由7.4下降到7.0时，TF/FⅦa复合物和FXa/FVa复合物的活性分别下降55%和70%，纤维蛋白原浓度下降20%，凝血酶的生成明显延迟。

研究表明，创伤患者的凝血功能障碍在外伤后30分钟就可发生，这是由于创伤和外科手术可造成局部乃至全身的组织因子释放进而活化凝血系统，导致机体大量的凝血活性物质消耗而引发凝血病，其实验室检查呈类DlC表现，表现为PT和APTT延长，血小板和纤维蛋白原浓度下降，D-二聚体显著增高，但微循环内没有微血栓形成。

大量输血方案是一个预先制订好的血液制品投递方案，旨在促进输血相关部门（急诊科，麻醉科，输血科，检验科和护理部）之间的合作，以避免血制品输注的随意性，降低输血量及输血相关的并发症，它是损伤控制性复苏的重要组成部分。大多数MTP按一定配比、顺序和规定的时间间隔进行血制品投递（表1-4）。近期的研究认为：对于严重创伤出血的患者，早期输注血浆和血小板，提高血浆和血小板的输注比例有助于改善创伤患者的预后。

MTP应该包括以下组成部分：

（1）MTP的启动时机和由谁来启动。

（2）通知输血科及检验科开始及结束MTP。

（3）必要的实验室检查（PT、APTT、纤维蛋白原、血气分析、全血细胞计数，血栓弹力图等）。

（4）血制品的准备及转运。

MTP主要被用于急性创伤患者的复苏，非创伤患者的病理生理状况同创伤患者有所不同。现在，MTP已被更多地应用于产科出血及腹主动脉瘤破裂患者的血制品输注，但尚无将MTP用于神经外科术中大失血患者的报道，我院也尚未建立我们自己的大量输血方案。但是，在处理神经外科术中大出血的患者时，我们可以将MTP所倡导的理念（加强同输血科、检验科的交流；早期输注血浆和血小板）运用到临床实践中，以改善患者的预后。

对于术中需要大量输血的患者，除及时进行容量复苏，输注红细胞，维持稳定的循环和组织灌注外，麻醉医生尤其需要关注患者的凝血功能、体温、电解质和酸碱平衡状态。大量输血方案作为一种制度，有助于促进输血相关部门间的合作，减少不必要的拖延，改善患者的预后。

车薛华，复旦大学附属华山医院副主任医师。现任中华医学会麻醉学分会肿瘤与麻醉学组委员、上海市医学会麻醉学分会气道管理学组委员。自1995年毕业于复旦大学上海医学院后，一直就职于复旦大学附属华山医院麻醉科。20年来积累了丰富的临床麻醉工作经验，擅长神经外科手术的临床麻醉管理，并具丰富的教学经验。主要科研方向为臂丛神经阻滞和神经麻醉临床研究。迄今已在国内核心杂志发表论文10多篇。

1.人脑仅占人体体重的2%，其血流量和氧耗却占人体的约20%，高氧耗以及氧储备的不足使脑对缺血缺氧非常敏感。上述生理特征一方面使得神经外科开颅手术中的出血量可能非常大、出血速度可能非常快；另一方面，一旦发生出血，神经外科医生不可能像其他部位手术那样较长时间地阻断供血动脉以控制出血。因此，对于血供丰富的脑肿瘤切除手术，术前优化患者的全身状况，充分准备好各种血制品对手术的顺利进行和患者的预后十分重要。

2.神经外科患者的围术期凝血功能障碍可能在术中、术后导致颅内出血等灾难性后果。对于术中大量输血的患者，麻醉医生应对患者的凝血功能给予关注。常规的凝血相关检查包括活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原。对于大量出血患者，血小板计数的检测具有重要的意义。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）通过对低切应力环境下血液凝结成块时的粘弹性进行评估，获得血凝块的强度和稳定性方面的参数，进而反映患者的凝血功能状态，相对于常规的凝血功能检查，它具有实时迅速、可评估凝血过程的更多组分（如血小板和纤溶状态）等优点。基于TEG的目标导向治疗模式可更好地评估大量输血患者的凝血功能并指导输血治疗。

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