口腔颌面部合并颈椎多发性骨折较为少见，多见于严重的头颈部损伤，颌面部骨折可出现呼吸道梗阻，颈椎受伤可引起呼吸抑制，严重者直接危及患者生命。口腔颌面部合并颈椎多发骨折因与麻醉管理共用气道，同时颈椎活动受限可引起插管困难，因此，在围术期及麻醉处理过程中应高度重视。

患者，男性，28岁，因车祸伤致多发性骨折入院。头颅磁共振提示上颌骨、下颌骨骨折，颈椎正侧位片提示第7颈椎骨折。诊断为上下颌骨、第7颈椎多发性骨折，体格检查提示无脊髓损伤情况。入院后紧急清创处理，颈椎固定，清除口鼻腔血液及异物。呼吸尚可，生命体征尚平稳，血压110/65mmHg，心率80次/分，SpO ₂97%，拟择期行上下颌骨、颈椎骨折矫形内固定术。予以补液、输血、抗感染等对症处理，患者术前检查：血常规：Hb 95g/L，肝肾功能电解质：BUN 43.48mmol/L，Cr 267.7μmol/L，K ⁺5.65mmol/L。胸部正位X线片：无明显异常；心电图：窦性心律65次/分，张口度1指，其他检查未见明显异常。

患者第一次手术行上下颌骨骨折矫形内固定术。诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管，连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温和尿量，间断进行动脉血气和电解质分析。全麻诱导采用芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵进行快速诱导，诱导完成后使用纤维支气管镜引导行经鼻气管插管；全麻维持采用丙泊酚、瑞芬太尼恒速注射，间断复合七氟烷吸入麻醉，维持BlS值在45~55之间。术中出现短暂的血压下降，予以加速补液，静脉注射麻黄碱后恢复正常，动脉血气及电解质分析尚在正常范围内。手术分别历时120分钟，出血200ml，术毕带管至lCU，监测生命体征24小时，自主呼吸功能恢复后拔除气管导管，术后恢复良好。

第一次手术后14天，患者拟行颈椎骨折顶板内固定术。诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管，连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温和尿量，间断进行动脉血气和电解质分析。全麻诱导采用芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵进行快速诱导，诱导完成后使用纤维支气管镜引导行经鼻气管插管，全麻维持采用丙泊酚、瑞芬太尼恒速注射，间断复合七氟烷吸入麻醉。术中生命体征尚平稳，手术历时140分钟，出血100ml，术毕未使用肌松拮抗剂，带管送lCU病房，呼吸机支持12小时后，自主呼吸功能恢复，脉搏氧饱和度维持在97%，予以拔除气管导管。术后患者恢复较好，15天后出院。

1.口腔颌面部骨折的严重后果有哪些？如何急救？

2.口腔颌面部骨折的麻醉处理要点有哪些？

3.颈椎骨折的紧急处理原则及要点有哪些？

4.口腔颌面部及颈椎多发骨折患者麻醉过程中如何进行气道管理？

严重后果：由于颌面部血运丰富，颌面部骨折损伤严重时，会导致口腔颌面、鼻腔大量血液及分泌物喷出，软组织撕脱、裂伤，并存在创面严重污染，呼吸道不同程度梗阻。由于出血量大，患者均可能出现失血性休克表现。

急救措施包括：迅速清理创面及口腔、鼻腔、呼吸道的血液、分泌物或异物，保证呼吸道通畅。对有气道梗阻的患者放置鼻咽通气管，严重者可行气管切开或插管保证充分供氧，开放2~3条静脉通道，快速扩容，积极抗休克治疗，严密观察生命体征变化，保证循环呼吸功能稳定，积极处理合并症。

麻醉选择要视循环稳定情况而定。应选择对患者呼吸循环功能抑制较小、麻醉深浅易于控制调节、术后尽快清醒的麻醉方法。入室后尽可能了解创伤的范围，出血程度，循环及呼吸情况，输血输液量，最后进食时间及有关急诊化验等。口腔颌面创伤后，局部解剖因颌骨骨折及软组织肿胀而发生异常，常使口咽腔解剖变异，口腔内出血，声门长难以暴露，导致气管插管困难，如患者自主呼吸消失，插管困难，常可发生严重意外。另外，急诊创伤患者多未经禁食，快速诱导插管宜慎重，慢诱导或清醒插管法较为安全。经鼻插管法具有明显的优越性，在无禁忌的情况下可选择经鼻插管。可根据病情灵活选择对呼吸影响较轻的药物，然后在充分表面麻醉下保留自主呼吸插管，必要时应考虑清醒状态下插管。口腔颌面部创伤所导致的局部软组织和手术创面肿胀、渗血、积液，以及术后创面敷料的包扎等，都是术后发生急性气道梗阻的潜在因素。为此，术毕要严格掌握拔管指征，确认潮气量达6~10ml/kg后才能脱离麻醉机，停止吸氧观察到血氧饱和度95%以上、舌部已能活动自如、咽肌已恢复功能，能排除或咽下分泌物后方可拔管。本病例诱导完成后使用纤维支气管镜引导行经鼻气管插管，术毕在重症监护室呼吸机支持12小时后，自主呼吸功能恢复，脉搏氧饱和度维持在97%，予以拔除气管导管。

呼吸道的通畅具有重要意义，尤其是对颈5椎节以上的完全性脊髓损伤者更应注意，宜及早行气管切开。

通过非手术或手术方法首先恢复椎管的列线，如此方可消除对脊髓的压迫，与此同时还应设法保证受损椎节的稳定以防引起或加重脊髓损伤。除用牵引疗法使颈椎制动外，还可酌情采取前路或后路手术疗法。

凡经CT或MRl等检查已明确位于椎管内有致压物时，均应设法及早切除，并同时行内固定术。一般多选择颈前路手术。对个别病情严重者，也需同时予以颈后路固定术。对全身情况不佳者则可暂缓施术。

在减压的基础上，尽快地消除脊髓水肿及创伤反应，给予神经营养剂及改善血循环的药物。对脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复与重建，包括根性减压（伤者必须有腕部功能保存）及肌腱转移性手术等。

一般而言，上颌骨或下颌骨骨折会增加面罩通气困难，下颌骨骨折和咽部出血会导致患者上呼吸道梗阻，尤其是患者处于仰卧位时；对于颈椎骨折的患者，应首要考虑保证颈椎的稳定性。目前临床实践中常用的技术是纤维支气管境下清醒气管插管。尽管经鼻途径对绝大多数患者而言更容易放置气管导管，但是术后如果不拔出导管，患者在lCU中患鼻窦炎的风险增加。经口气管插管虽然在技术上有挑战性，但如果需保留机械通气，对患者更有价值。经鼻盲探气管插管、插管式喉罩、视频喉镜、纤维支气管镜引导插管都是可行的。

口腔颌面部合并颈椎多发性骨折多见于车祸伤，由于骨折部部位与呼吸道紧密相关，所以麻醉管理对麻醉医师是极大的挑战，麻醉医师应该全麻评估，制定周密的围术期处理计划，并严格执行，尤其是在气道管理方面，是必须谨慎考虑的问题。

陈向东，医学博士，教授，主任医师，博导。华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉与危重病学研究所副所长、麻醉科副主任。湖北省麻醉学分会副主任委员；中国医师协会麻醉医师分会常务委员；中华医学会麻醉学分会器官移植学组、麻醉药理学组委员（兼学术秘书）；中国药理学会麻醉药理分会委员；国家自然科学基金评审专家；教育部学位与研究生教育评审专家；《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、Anesthesiology中文版、JAPM等杂志编委。

1.该例患者为颌面部及颈椎的多发性骨折，需在有效时间内完成必要的术前评估。仔细询问受伤的时间、致伤原因、伤后意识等受伤和处理情况，客观判断是否有休克、意识丧失等危及生命的重要体征。

颌面部及颈椎多发性骨折须排除是否合并其他部位的外伤，尤其是颅脑损伤和胸肺外伤。通过病史、临床表现和重点体检常可提示受伤的可能，如典型的颅前窝骨折具有“熊猫眼”，并伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经损伤。潜在的肺挫伤可能暂时没有临床表现，需高度警惕。

2.加强与手术医生沟通，了解手术部位的先后顺序及预估的手术方式和时间。

3.尤其注意插管困难的评估和气道的管理，颌面部骨折处理不当可引起呼吸道梗阻，严重威胁患者安全，同时颈椎骨折限制了颈椎的活动度，增加了气道管理的处理难度，故在术前麻醉医师应做好充分的准备及应急预案。

4.颈椎骨折的患者，麻醉插管时应尤其注意避免损伤患者脊髓，脊髓损伤将导致严重后果，因此气管插管时，应在颈椎固定稳妥的前提下选择对颈椎活动影响最小的麻醉方式。

5.纤维支气管镜插管的优势在于可视化，对患者张口度和头颈部活动度要求不高，该例患者在颌面部及颈椎多发性骨折的情况下，纤支镜插管为较为理想稳妥的选择。但经鼻气管插管需排除是否合并颅底骨折。

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