气管插管后气管瘢痕性狭窄（postintubation tracheal stenosis，PlTS）是缺血性透壁性气道损伤瘢痕性愈合造成的疾病。患者多以呼吸功能衰竭入院，纤维支气管镜介入治疗能有效地解除气管狭窄。但气管内操作复杂，手术时间长，术中麻醉医师与术者操作共用同一气道，对麻醉管理提出了更高的要求，且术中风险很大。其中最关键环节是呼吸管理，值得麻醉医师高度重视。

患者，男性，73岁，体重65kg。进行性呼吸困难1月余，伴窒息感一周入院。3个月前在外院因胃穿孔，急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克，行胃穿孔修补术。术后呼吸功能衰竭，气管插管下机械通气治疗7天。2个月前出院。1个月前出现咳嗽、气促、呼吸困难，并进行性加重。曾就诊多家医院治疗（方法不详）。入院诊断为“急性呼吸功能衰竭，气管插管后气管瘢痕性狭窄”。入院体检：意识清楚，消瘦，端坐呼吸伴喘鸣音，三凹征阳性，语言断续，口唇轻度发绀，额面部渗汗，颈静脉无怒张。体温37.5℃，呼吸29次/分钟，血压142/90mmHg，SpO ₂88%，心率126次/分钟，律齐无杂音，双肺闻哮鸣音，无湿啰音，肝脾未触及，下肢无水肿。实验室检查：白细胞计数12.4×10 ⁹/L，中性粒细胞0.82，血红蛋白128g/L。血糖、肝肾功能、电解质及凝血功能均正常。动脉血气分析：pH值为7.20，PaO ₂55mmHg，PaCO ₂95mmHg。胸部CT示气管上段严重狭窄，长度约2cm，最小口径为3~4mm（图2-20）。纤支镜检查可见进入声门后约3cm处见狭窄口，口径约3~4mm，局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，阻塞横截面积>70%气管镜不能进入（图2-21）。因患者不能耐受，仅观察5~6秒即停止检查。

入院后给予无创呼吸机辅助通气，呼吸困难未改善，考虑患者气管狭窄部位不宜行气管插管或气管切开，遂拟急诊行“经支气管镜氩等离子体凝固术、气管内球囊扩张和气管支架植入术”。给家属交待病情并签署知情同意书后，拟在全身麻醉下急诊手术。

麻醉实施：常规术前准备，腋窝探头监测体温，术中采用综合保温措施：四肢躯干用鼓风式保温毯覆盖（设定温度37℃），输液加温至37℃，维持体温在36~37℃。仰卧位肩部抬高手术体位。麻醉前30分钟肌内注射阿托品0.5mg、地塞米松20mg。入室后开放外周静脉通路输注平衡盐溶液。行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管术，监测有创动脉压ECG、SpO ₂、P _ETCO ₂和BlS值。CVP维持在8~10cmH ₂O。面罩去氮吸氧5分钟后，静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。麻醉诱导满意后置5号喉罩，接三通呼吸回路接头，再连接麻醉机实施间歇正压通气。呼吸机参数设置：潮气量8ml/kg，通气频率16次/分，吸呼比1∶2，氧流量4L/min。麻醉维持：静脉输注异丙酚6~8mg·kg ^-1·h ^-1，瑞芬太尼10~20μg·kg ^-1·h ^-1。TOFWatch SX肌松监测仪监测肌松，并按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。维持BlS值50~60，当BlS值>60时，静脉注射异丙酚0.5~1.0mg/kg。术中维持BP和HR平稳，使其波动幅度不超过术前水平的20%，必要时对症处理。分别于麻醉诱导前、手术开始后每隔15min及拔喉罩时采集动脉血样行血气分析。本例手术先后实施“经支气管镜氩等离子体凝固术、经支气管镜（高压）球囊扩张术和气管支架植入术”，手术30分钟后术野一度出血（SpO ₂从98%最低下降至90%，P _ETCO ₂由42mmHg上升至56mmHg），迅速采取头低脚高位，通过支气管镜局部使用凝血酶500U+肾上腺素500μg+注射盐水5mL止血成功、SpO ₂和P _ETCO ₂逐渐恢复正常，术中基本监测见表2-2和表2-3，手术时间55分钟。术后10分钟清醒，BP 128/65mmHg，HR 90次/分，SpO ₂99%，BlS 95，呼吸16次/分。血气分析（吸氧5L/min）：pH值7.36，PaO ₂344mmHg，PaCO ₂42mmHg，拔喉罩后安返lCU。术后纤支镜检查和CT提示气管狭窄较前明显改善（图2-22，图2-23）。术后第1天患者精神及饮食良好，可完全平卧，血气分析（吸氧3L/min）pH值7.36，PaO ₂126mmHg，PaCO ₂46mmHg，手术后5天痊愈出院。

1.纤维支气管镜介入诊断、治疗的麻醉方法？

2.本病例的麻醉管理要点？

3.纤维支气管镜介入治疗中常见并发症及处理？

4.纤维支气管镜介入治疗的术后管理要点？

纤维支气管镜介入治疗在早期多在局部麻醉下进行，局部麻醉虽可避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，但局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高、心律失常甚至引起严重心脑血管意外等，有些患者因不能耐受而致检查中断，部分患者甚至拒绝此项检查治疗。为此，对于诊断性纤维支气管的操作目前多选用局部麻醉联合镇静镇痛，可以减轻患者的痛苦且利于检查者操作，镇静镇痛药物的选择应以对呼吸、循环影响最小为宜；对于纤维支气管镜介入治疗术，其气管内操作复杂、刺激大、手术时间长、出血多，麻醉须达到一定的麻醉深度才能使呛咳反射消失且没有体动反应，应以选择全身麻醉为宜，麻醉方法应以全凭静脉麻醉为最佳，麻醉药物以选择作用强、中短效者为宜，如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。

本病例行经支气管镜氩等离子体凝固术、气管内球囊扩张和气管支架植入术，术中麻醉医师与术者操作共用同一气道，既要保证通气又不能影响手术操作，麻醉管理要点如下：①术前全面评估，和手术科室充分病例讨论，根据患者具体病情，拟定一套对病人最安全，双方都能接受的麻醉和手术方案。为预防气道术后水肿、减轻局部炎症术前应给予糖皮质激素。②气管通道选择：常用的气管通道有硬质支气管镜、气管导管和喉罩，各有其局限性。硬质支气管镜技术适用于中央型气道的病变，但其在治疗时气道开放，不能实现呼吸控制，需要开放通气技术的配合；气管导管通道适用于距离声门下5cm以上的病变，具有最安全、可靠的机械通气保证，但是手术器械微小、影响手术操作速度，在取支架和异物等方面远不如硬质支气管镜可靠；喉罩适用于声门下所有病变，是声门下气管高位病变有效的解决途径，但气道狭窄患者术中气道压力很高，喉罩气囊周围易漏气，不能保证有效通气量。由于该例患者气管狭窄位置在声门下，硬质支气管镜、气管导管和气管切开均无法使用，使用喉罩通气是其最佳选择。③通气模式的选择：本例患者术前已存在呼吸衰竭，肺通气功能严重障碍，保留自主呼吸不能进行有效的气体交换；且气管严重狭窄、位置较高，只有机械控制通气才可能保证有效通气量。本病例使用笔者团队设计制造的三通呼吸回路接头（图2-24）可以使开放的气道密闭，术中可行间歇正压通气，术中血气分析指标提示通气效果良好。④血气监测：每15分钟应监测一次动脉血气以了解通气效果，并根据血气结果及时处理。⑤术野应及时止血，如出现大量出血应立即采用头低脚高位，通气侧肺抬高，必要时行双腔气管内插管，保证另一侧肺通气，减少因此引发的相关并发症。

纤维支气管镜介入治疗有一定特殊性，一旦出现并发症，严重者可能危及生命，常见的并发症及相关处理如下：①术中气管内出血：气管内病变组织血供丰富，如新生的肉芽组织、恶性肿瘤；在清理表面坏死组织时，其深部没有完全坏死的组织也容易出血；如果支气管壁穿透导致伴行的肺动脉或肺静脉损伤出血，可引起致命大出血。为避免治疗中气管内出血，应确定组织充分坏死后再进行钳夹、清理，清理时不宜过深，当治疗达到病变基底部时，应慎重，避免损伤到深部组织穿透气道壁导致出血；避免损伤气道壁和支气管伴行的血管，导致难以控制的大出血；对于远端管腔走向不明的病变，操作慎重。出血量较少时，可局部滴入1∶2000肾上腺素、凝血酶、冰盐水等止血。术中大量出血时迅速采用头低脚高位或患侧卧位，避免大出血时血液灌入健侧，同时积极吸引出血；必要时行双腔气管内插管，保证另一侧肺通气，有条件时行支气管栓塞治疗。②组织水肿和（或）坏死组织脱落导致窒息：组织水肿、坏死组织脱落可导致窒息，为此，在处理气管内新生物时，初次治疗应使气道狭窄充分解除，并及时清理脱落组织。如术后患者返回病房后突发胸闷、呼吸困难，有条件应立即行床旁支气管镜检查，了解气道阻塞情况，并在支气管镜引导下行气管内插管（插管应越过狭窄段）解除阻塞。③气道内灼伤：全麻吸入纯氧或吸入氧气浓度过高时，激光和高频电刀治疗可引燃氧气而导致气道烧伤，后果非常严重；在使用高频电刀和激光治疗时务必将吸入氧气浓度降至40%以下。氩等离子束传导高频电流（治疗较为表浅）不存在这一问题，因此在需要高浓度供氧的患者可以选择氩等离子体凝固治疗。④气胸及纵隔气肿：在球囊扩张较小的气道如段支气管管腔狭窄时、导丝置入过深伤及胸膜时以及组织撕裂严重损伤到气道壁和胸膜等均可导致气胸及纵隔气肿。预防及处理的要点是球囊扩张应从小号球囊开始，逐步增加球囊直径，逐步扩张。少量气胸不需处理可自行吸收，如存在发生张力性气胸的可能性应进行胸腔闭式引流术。少量的纵隔气肿不引起呼吸困难、缺氧等表现，不需要特殊处理可自行吸收；如大量纵隔气肿可引起呼吸困难、缺氧时，应积极处理。⑤心血管系统并发症：尤其是存在心脏基础疾病的患者，此类并发症较常见。心律失常很常见，手术刺激引起儿茶酚胺释放增加可致心动过速，插入支气管镜可引起迷走神经反射产生心动过缓。气管狭窄本身以及治疗时不可避免的出血、脱落组织和充盈的球囊等进一步阻塞大气道可致缺氧性心律失常甚至心脏骤停。为避免术中恶性心律失常的发生，术前首先应充分评估发生心血管系统并发症的风险，对于心功能差、近期发作心律失常的患者应慎重检查和治疗，术中应及时充分止血和清理气道，在充盈球囊前应高浓度供氧，保证通气及氧储备，如出现心律失常应积极处理。

虽然手术操作可部分解除气道狭窄但其仍可对气道造成一定创伤、甚至存在术后出血等可能，纤维支气管镜介入手术的结束并不意味着麻醉管理的终止，除可能发生一般全麻后并发症外，其特殊性在于气管内手术后相关并发症，具体术后管理要点如下：①术后气道内出血：其原因多由于术中局部组织撕裂，术后痰中少量带血一般不予处理，出血多者可用1∶2000肾上腺素溶液2~4ml经支气管镜注入进行局部止血，仍不能止血者可给予静脉滴注垂体后叶素，必要时考虑再次手术。②呼吸管理：在确认支气管镜检查示气道通畅、无活动性出血前，为减少气管黏膜刺激引起的呛咳反射、避免气道出血，术后一段时间内应在一定麻醉深度下继续机械通气控制呼吸。③气管内支架置管理：支架置入后痰液易黏附在支架壁上，患者不容易自行咳出致分泌物潴留。支架移位也可能发生，术后需多次行支气管镜检查并在直视下清理气道。④严格掌握拔管指征：病人完全清醒、肌松药及阿片类药残余作用已完全消失，吸入空气血气分析pH为7.35~7.45，PaO ₂>80mmHg，SpO ₂>95%，PaCO ₂<50mmHg，且支气管镜检查气道通畅、无活动性出血，方可拔除。⑤确保通气效果和气道条件：加强血气监测，术后至少2天内应持续氧疗，并进行雾化吸入，避免因痰栓堵塞气管腔导致通气不畅，防治肺感染。⑥循环管理：气管放置支架后血流动力学变化类似于气管插管所引起的反应，只是程度上较弱但持续时间较久，可导致儿茶酚胺释放增加，引起心动过速；缺氧与高碳酸血症也可引起心律失常，在给予抗心律失常药前，应加强通气予以纠正。保持血压平稳可减少术野出血，改善气道环境。

气管插管后气管瘢痕性狭窄的部位在声门下，限制了气管插管和硬镜使用，但可采取喉罩插管静脉全凭麻醉下行纤维支气管介入治疗，并选用三通呼吸回路接头实施间歇正压通气，可提供满意的氧合，且无明显的CO ₂潴留，围术期呼吸管理是重点，特别应注意及时发现并处理气道内出血。

余剑波，教授，天津医科大学南开临床学院麻醉科和麻醉学教研室主任，教授，主任医师，享受国务院政府特殊津贴专家，博士生和博士后导师，天津市“131”创新型人才第一层次，天津市“131”创新型人才创新团队带头人，天津市临床医学研究中心分中心负责人，天津市重点实验室肺损伤与修复方向负责人。兼任中国中西医结合麻醉专委会副主委、中华麻醉学分会委员和中华麻醉学杂志编委等20余种兼职，主持国家自然基金、天津市科技支撑计划重点项目、天津市自然基金以及人才基金等共计740余万元，获得省部级科技进步一、二、三等奖共5项。截止目前，以第一作者和通讯作者发表论文120余篇，其中在SCl收录期刊Anesthesiology、Translational Research等发表论著15篇；主编专著6部，参编译专著8部。

1.气管插管后气管瘢痕性狭窄的部位在声门下，位置较高，呼吸管理较困难。该病例选择喉罩插管解决通气和通路问题，在部分纠正急性呼吸衰竭的同时可进行纤维支气管介入治疗。

2.喉罩是声门下气管高位病变有效的解决途径。但气道狭窄患者术中气道压力很高，喉罩气囊周围易漏气，不能保证有效通气量，且纤支镜反复进出气道，直接刺激声门易诱发声门水肿，应制定相应的应急预案。

3.该病例使用自制的三通呼吸回路接头可使开放的气道密闭，便于间歇正压通气，可做到麻醉医师围术期管理和手术医师操作互不干扰。

4.术野出血是围术期可引起窒息、威胁生命的严重并发症，除及时止血外，应密切观察，如出现大量出血应立即采用头低脚高位，通气侧肺抬高，必要时行双腔气管内插管，保证另一侧肺通气，减少因此引发的相关并发症。

5.在确认支气管镜检查示气道通畅、无活动性出血前，术后一段时间内应在一定麻醉深度下继续机械通气控制呼吸，并严格掌握拔管指征。

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