多发肋骨骨折和开胸手术后由于伤口剧烈疼痛，使患者呼吸运动严重受限，导致术后咳嗽无力，通气功能下降，进而引起肺不张，肺部感染等术后并发症。因此，此类患者的术后镇痛对术后肺功能的保护具有重要意义。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）是指将局麻药注射到胸椎体两侧、出椎间孔的脊神经根附近，即胸椎旁间隙，达到阻滞胸椎旁脊神经的目的。该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞，适用于开胸手术后镇痛，肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗；也可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛。同时其引起的包括广泛硬膜外阻滞、低血压、气胸、局麻药中毒等并发症也应引起麻醉医生的高度重视。

患者，男性，48岁，既往无特殊病史。诊断为右侧2~4肋骨骨折，拟行右侧肋骨骨折切开复位内固定术；麻醉方式选择全麻+胸椎旁神经阻滞。

全麻诱导采用丙泊酚、舒芬太尼、肌松药选用罗库溴铵，气管插管过程顺利，插管后BP 126/70mmHg，HR 78次/分；麻醉维持使用七氟烷。

手术前右侧翻身，在超声引导下行T2~4椎旁阻滞，探头和脊柱垂直放置平面内技术。针尖放在关节突和胸膜之间，每个节段注射0.5%罗哌卡因13ml。注药后5分钟，BP下降至40/20mmHg、HR 58次/分，立即给予静脉注射麻黄碱6mg、去氧肾上腺素20μg/次、肾上腺素2μg/次升压，500ml羟乙基淀粉快速输注，25分钟后患者血压、心率恢复正常并平稳，继续手术，手术2小时，出血量约50ml，尿量700ml，共补液1000ml，其中晶体500ml，胶体500ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者自主呼吸恢复后入麻醉后复苏室（PACU），20分钟后顺利拔管，观察1小时后，安返病房。

1.胸椎旁阻滞如何定位脊柱节段，如何选择较理想的穿刺针定位？

2.超声引导胸椎旁阻滞如何选择探头？

3.超声引导胸椎旁阻滞常用哪几种方法？

4.探头和脊柱垂直放置的超声图像特征？

5.胸椎旁阻滞如何避免血压剧降？一旦发生血压降低该如何处理？

椎旁神经阻滞前要先确定穿刺位置。目前有三种方法可以确定穿刺位点：第一使用解剖标志法如C7棘突，肩胛下角（T7~T8），髂嵴连线（L3~L4），这种方法简单，但不准确。第二种方法可以C臂机定位，此种方法准确但需要患者暴露于放射线。第三种方法是使用超声定位脊柱节段。超声定位脊柱节段有两种方法：一种是在腰侧方定位第12肋，然后向后向内追踪至胸12椎横突，向下稍微移动探头，避开胸12椎横突，即为T12神经的位置，并依次向下定位腰神经，向上定位各胸神经位置；另外一种方法是，将探头在棘突旁3cm和脊柱平行放置，先找到L5横突，依次向上定位腰部和胸部各个神经位置。

胸椎旁间隙阻滞时针尖或导管尖端的位置对阻滞效果的影响极为重要。Luyet等将胸椎附近分为6个区域（图3-12）；①接近椎间孔神经根的椎旁区域；②椎间孔外侧的椎旁区域；③椎体前外侧交感干区域；④椎体前纵隔区域；⑤椎旁的背侧区域（竖脊肌）；⑥椎管。其中胸椎旁间隙阻滞时针尖的理想位置应在1或2的区域。针尖在1区时，麻药易扩散至硬膜外腔，每个节段5~10ml局麻药，不要过多，特别是中上胸部，否则容易像本例患者一样，发生双侧阻滞或广泛阻滞。针尖在2区时，易损伤胸膜，但离椎间孔远，即使每个节段注射20ml局麻药，也很少发生广泛阻滞。

用于引导椎旁神经阻滞有高频探头和低频探头两种探头。胸椎旁神经一般在3~5cm，两种探头都可以使用。低频探头探测范围广，容易辨认周围组织和器官，高频探头清晰度高，但显示的范围小。

根据探头和脊柱的位置关系，可分为探头和脊柱平行放置及探头和脊柱垂直放置两种。根据穿刺针和探头的位置关系，可分为平面内技术和平面外技术。所以探头、脊柱和穿刺针的位置关系有四种组合，即探头和脊柱平行放置平面内技术、探头和脊柱平行放置平面外技术，探头和脊柱垂直放置平面内技术、探头和脊柱垂直放置平面外技术。探头和脊柱垂直放置平面内技术，可以更好地分辨周围结构，可以看到穿刺针的整个进针路线，更安全有效。

探头通常和脊柱垂直放置（可稍微倾斜和肋骨平行），探头内侧放在相应的棘突上，稍微上下移动，寻找最佳胸椎旁横截面超声图像（图3-13A）。超声图像上显示外侧一高回声带，即壁层胸膜。从内侧到外侧依次为棘突、关节突、横突和胸膜。胸膜的内上侧为内侧肋间膜。在壁层胸膜、内侧肋间膜、横突之间即为目标注射位置（图3-13）。2014年国内专家共识中推荐可向下移动探头，避开横突，在关节突和胸膜之间注射局麻药，这样药物扩散会更靠近椎间孔的位置（图3-13B）。

胸椎旁阻滞后出现低血压发生的可能原因包括穿刺误入/药液渗入到硬膜外腔或者蛛网膜下腔。由于胸椎解剖特征和进针方向，单次注射时，穿刺针一般不会进入椎管内，广泛阻滞主要是药物从椎间孔扩散至硬膜外腔所致。但连续阻滞时，导管有可能进入硬膜外腔或者蛛网膜下腔。多节段阻滞时，每个节段一般为5ml局麻药。单节段阻滞时，不要超过20ml局麻药。针尖靠近椎间孔时，局麻药用量应减少。对于存在低血容量的患者，行胸椎旁阻滞引起低血压的概率增加，对于此类患者建议在阻滞前快速液体复苏。阻滞前常规建立静脉通路和阻滞过程中加强监护十分必要。

出现胸椎旁阻滞后血压降低，可按照以下措施处理：①麻黄素：静脉注射5~10mg/次，可根据血压重复给药。②去氧肾上腺素：静脉注射20~100μg/次，可重复给药。③肾上腺素：当麻黄素和去氧肾上腺素效果不佳或心跳骤停时，可用肾上腺素静脉。其他升压药如多巴胺、去甲肾上腺素也可应用，持续静脉维持。

严重低血压时，最好气管插管，保证氧供和通气。一般需要5小时左右，患者能恢复正常。

胸椎旁神经阻滞术一般可以用于辅助全身麻醉，与术后镇痛使用，可以更好满足手术的要求，具有操作简单、麻醉效果好，副作用少的优点，并且可以减少术中血流动力学的波动和避免全麻后肌松药、阿片类镇痛药的残余作用而可能发生的呼吸功能不全，以及能够避免椎管内麻醉操作困难和抗凝药物的问题。但是在操作过程中，也存在一定的风险，如上述的广泛硬膜外阻滞，低血压等，因此建议在超声引导下完成操作，以提高定位准确性，减少并发症，并同时加强对患者的监护，从而及时发现问题和处理。

王爱忠，主任医师，博士研究生导师，现任上海交通大学附属第六人民医院东院麻醉科主任。2009年以来多次主办国家级继续教育项目“创伤患者的麻醉与抢救新进展”。2011年获上海市科学技术成果一项“超声在神经阻滞、深静脉穿刺和肺栓塞鉴别诊断中的应用”，并主编著作一部《超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管》。目前主持国家自然科学基金两项，发表专业论文50余篇。获得国家专利3项。2016年获中华医学会麻醉学分会颁发的“区域麻醉突出贡献奖”。主要从事创伤患者的麻醉及镇痛工作。专长：超声引导外周神经阻滞和镇痛治疗。

1.胸椎旁神经阻滞技术最早描述于20世纪早期，使用传统的解剖标志定位或神经刺激仪下行椎旁神经阻滞，但这些方法是盲性操作、难度大、效果不确定，出现严重并发症（如气胸、肾损伤等）的可能性大，风险/受益比大，使许多麻醉医师望而生畏，这是胸椎旁神经阻滞不能广泛推广应用的主要原因。

近年超声引导技术在麻醉学的发展，使得直观准确的椎旁神经阻滞成为可能。超声可以定位脊柱阶段，看到神经的大致位置、神经周围的重要结构、穿刺针行进路线、局麻药的扩散等，极大提高椎旁阻滞的效果、可控度大，避免了严重并发症。但是麻醉医师在操作过程中，胸椎旁阻滞可能发生的并发症包括穿刺误入蛛网膜下腔、硬膜外腔、血管和胸腔，然而进行规范的操作，上述并发症完全可以避免。应该注意的是，如果多节段阻滞，无论是单次还是大剂量注射局麻药，会产生广泛交感神经阻滞，可能由此导致病人体位性低血压。

另外，对于创伤患者，液体复苏不足存在低血容量的患者，行胸椎旁阻滞引起低血压的概率增加，对于此类患者建议在液体复苏和循环稳定数小时后再行阻滞。

2.胸椎旁阻滞并发症包括气胸、蛛网膜下腔阻滞、局麻药物过敏/中毒、穿入血管、感染等；为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制。应用影像显示器、神经定位刺激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率。应严格无菌操作，预防感染。

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