胰岛素补充治疗和代替治疗

补充治疗

补充治疗就是在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素的治疗，也就是我们前面已经提到过的联合治疗。

补充治疗适合部分胰岛功能尚存、对外源性胰岛素的需求量不大的糖尿病患者。采用补充治疗可以减少胰岛素用量，避免胰岛素血症，控制体重的增加，也可以较好地控制空腹血糖，降低发生夜间低血糖的发生概率。

补充治疗的方案有以下两种：

（1）口服降糖药+睡前注射中效胰岛素的治疗方案。中效胰岛素作用的高峰期是注射后6～10小时，睡觉注射可有效地对抗黎明现象（黎明时分出现的高血糖症），保证夜间血糖得到较好的控制。此外，还可以加强白天口服降糖药的作用效果，从而保证全天血糖的控制。中效胰岛素的起始剂量是每千克体重每天0.2个单位，可根据血糖的水平，每3～4天调整睡前胰岛素的用量，每次调整幅度为2～4个单位。

（2）口服降糖药+每天注射两次中效胰岛素的治疗方案。如果患者前一天睡前注射中效胰岛素，第二天空腹和早餐后的血糖控制得比较满意，但午餐和晚餐后的血糖仍然较高，这说明患者白天基础胰岛素分泌不足，那么就可以采用早餐和睡前两次注射中效胰岛素的方案，用来增加午餐和晚餐后的基础胰岛素浓度。

代替治疗

代替治疗是采用外源性胰岛素补充体内缺乏的胰岛素。在患者自身胰岛素分泌相对会绝对不足，需要较多的外源性胰岛素时，就应停止服用胰岛素促泌剂，采用代替治疗。

代替治疗主要适用于1型糖尿病患者和胰岛功能严重衰竭的2型糖尿病患者，但是因大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗，即使给足剂量，也不足以控制高血糖，所以为了减少胰岛素的使用量，防止出现高胰岛素血症，一般需要联合使用胰岛素增敏剂（如双胍类、噻唑烷二酮类）或α-葡萄糖苷酶抑制剂。

代替治疗的法案主要有以下三种：

（1）早晚餐前注射预混胰岛素的治疗方案。常用的预混胰岛素主要有含30%短效胰岛素的30R和含50%短效胰岛素的50R。30R制剂多用于空腹和餐后血糖都高的患者。50R制剂多用于餐后血糖增高为主的患者。注射时，2/3的剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。

此方案最大的优点是，注射次数少。但剂量调整上相对困难，难免会出现失误的情况，导致血糖异常，可采用加餐或服用α-葡萄糖甘酸抑制剂、二甲双胍等口服药物解决。

（2）每天注射3次胰岛素的治疗方案。三餐前分别皮下注射短效胰岛素、短效胰岛素、短效胰岛素+中效胰岛素。这种方案比上一方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，对全天血糖的控制效果较好。但一定要控制好晚餐前两种胰岛素的剂量，过大会导致夜间低血糖，过小又会导致空腹血糖控制不佳。

（3）每天4次注射胰岛素治疗方案。三餐前和睡前分别注射短效胰岛素、短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素。此方案适合胰岛功能严重受损，胰岛素基础分泌、餐后分泌很差的患者。

这种方案是临床最常见的强化治疗方案之一，可以较好地控制餐后和空腹血糖，降低低血糖的发生概率，是1型糖尿病患者的首选治疗方案。对那些胰岛功能极差的患者，可考虑用长效胰岛素类似物代替方案中的中效胰岛素。