第三节 儿科安全用药的特殊性

儿科患者是一个特殊的患者群体，药物在这一群体中的药动学、药效学及不良反应与成人相比存在明显差异，儿科用药更加复杂。本文针对儿科患者药动学和药效学的特异性、儿科患者的药物治疗依从性差异、儿科药物治疗的安全性、儿科用药现状等方面进行综述分析，旨在做好儿科患者药学服务。

一、儿科患者药动学和药效学的特异性

20世纪60年代，根据成年人对氯霉素的反应资料外推在新生儿中使用该药，结果导致患儿用药后出现严重的“灰婴综合征”。这一事件告诉我们要重视儿科患者与成年患者之间甚至在不同儿科患者中由于年龄、器官功能和疾病状态不同所导致药物反应的显著差异。

（一）药动学特点

1．吸收

新生儿在出生后10～15天，胃酸相对缺乏，使用弱酸或弱碱性药物时需要注意。在新生儿特别是早产儿，肌肉脂肪组织较少，肌肉药物吸收不规则。在婴儿，相对体重的皮肤表面积大约为成年人的3倍，加之体液中水含量较高，其药物经皮吸收程度相比成年人大大增加。

2．分布

新生儿体内水含量为78%，1岁时下降到大约60%，达到成年人水平，血浆蛋白水平较低，使得药物蛋白结合率也较低。新生儿、大于1个月的婴儿及学龄前、学龄期儿童的药物分布容积与成年人相比有显著区别。

3．代谢

婴幼儿和年龄较大的儿童与成年人相比，药物代谢速度慢，且体内各代谢途径成熟程度存在显著差异。新生儿时期，葡萄糖醛酸化结合不成熟，而硫酸化结合已达到完全成熟，乙醇脱氢酶需要更长时间，可能要到5岁以后才能达到成年人水平。

4．肾脏排泄

肾小球滤过功能、肾小管分泌功能和肾小管的重吸收功能在出生后数周才完全发育成熟。在婴幼儿时期，肾排泄功能的不成熟使得很多药物都可能在体内蓄积。在学龄前期以后的儿童时期药物代谢能力的加强可弥补肾排泄能力方面的缺陷，使得临床医师在儿科患者中能够更好和更安全地进行相应的药物治疗。

（二）药效学特点

在某些疾病状态下的患儿存在比较特殊的病理生理学改变，导致与成年人之间药效学的显著差异。比如儿童慢性哮喘的临床表现与成年人不同，儿童几乎毫无例外地表现为可逆的外源过敏性哮喘，而成年人则表现有非专属性和非特异性支气管刺激症状，因此在儿科哮喘治疗中辅助脱敏治疗具有重要价值。儿童与成年人在药物的疗效、毒性和蛋白结合方面的差异导致一些药物的治疗范围也会不同。

二、儿科患者的药物治疗依从性差异

在儿科患者中药物治疗依从性问题比成年患者更复杂，儿科患者通常没有足够的理解能力，更不能表达自己的意见。作为监护人的患儿家长，对遵医嘱不重视、患儿或其家长与医师的交流少、对不良反应的害怕、忘记服药、使用的药物剂型或给药方案不方便以及药物的味道不适，都会对药物治疗依从性产生影响，最终影响患儿的药物治疗。

三、儿科药物治疗的安全性问题

（一）药物不良反应

胎儿和新生儿易于发生药物不良反应。胎盘转运和母乳排泄的药物代谢途径以及新生儿重症监护室的复杂用药，增加了儿科患者接触药物的机会。新生儿期使用的多数药物缺少足够的儿科药理学资料，胎儿和新生儿药物代谢和排泄功能的缺陷可能会导致体内药物蓄积过量。以上因素最终增加了儿科患者中药物不良反应的发生率。

（二）用药失误

用药失误是导致儿童发病和死亡的主要原因。儿科用药失误通常发生于药物处方和调配阶段，选用药物错误、给药剂量错误和给药方法错误是儿科治疗中3种最常见的错误，与没有掌握儿科的个体信息及相关药物信息有关。

四、儿科用药现状

（一）新药研究开发中儿科用药的相关情况

过去由于政府法规不要求提供新药在儿科患者中的临床研究信息，伦理道德准则不支持在儿科患者中常规的Ⅰ和Ⅱ期临床药物试验，这使得上市新药一直缺少可以用于指导儿科患者用药的信息，因而普遍存在儿科用药品种少、药效不明确、缺少专门针对儿童的临床试验数据等问题。可喜的是，这一现象正日渐引起各国卫生、药品监督管理部门的重视，不少国家还决定制定或已经制订出旨在推动儿科用药领域快速、健康发展的战略计划。我国食品药品监督管理总局于2003年6月颁布的《药物临床试验质量管理规范》正式规定儿童可以作为受试者，但必须在严格控制的条件下进行临床试验。

（二）药品说明书的缺陷

尽管大多数的上市药物都已在儿科患者中使用，但从美国食品药品监督管理局批准的药物来看，只有1/4的药物说明书的适应证中提到了儿科患者，多数厂家的产品说明书中有关儿科安全和有效使用药物的信息不够。在说明书上儿科使用部分常见“在儿童中使用的安全性和有效性尚未被确认”的声明，更无儿科用药剂量信息提供。在被调查的568份药品说明书中有256份（45.1%）缺少儿童用法用量的说明，有的虽然有标示，但不明确，如标注“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句。

（三）儿科用药的剂型问题

许多药物只有成人剂量规格的口服片剂、胶囊剂或静脉制剂，没有适合儿科患者使用的剂型。儿科患者使用片剂或胶囊剂存在一定困难，于是往往将用于成人的剂型进行改变，如将成人规格的片剂掰开、将胶囊内容物倒出、将高浓度静脉药物制剂稀释后使用，结果导致给药剂量不准确，或导致给药的口感或剂型不恰当；在将供成人使用的静脉制剂稀释用于儿科患者治疗时选择溶媒也比较困难。

五、儿科用药的药学监护

药学监护作为医院药学工作的一种崭新模式，在改善药物治疗以及提高患者生命质量方面的作用正越来越被人们认识。基于以上儿科用药的特异性以及儿科用药现状，我们必须重视儿科患者的药学监护工作。对治疗药物进行监测、重视给药方案个体化是药学监护实践的重要内容。但在儿科治疗药物监测中还存在多方面的缺陷，如缺乏药物在儿科组的专属治疗范围、在婴幼儿以及年龄较小的儿童很难鉴别药物临床效应、多方面因素使得血药浓度与临床效应不能很好相关，这些都妨碍了儿科治疗药物监测的开展。

我们要在药学院校、制药企业、管理部门、医院药学部门以及社会药房各个环节中重视儿科知识的补充及相关教育，从生产厂家开始完善儿科用药的相关药品信息，或进行相关的药学信息服务，在预防儿科用药失误方面各司其职。随着我国药品分类管理方法的实施和零售药店的大量开办，老百姓“大病进医院，小病进药店”，甚至“大病进医院”后再拿着处方进药店购买药物使用的现象十分普遍，这一环节如果被多方忽视而容易产生严重后果。有关管理部门应严格要求药品零售店配备执业药师对购药者进行准确到位的用药指导，以尽量做到合理用药。