第四章 营养性疾病治疗药物的安全应用
第一节 蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是由于食物摄入不足、吸收不良、不能充分利用、疾病影响等导致机体不能维持正常代谢，出现体重不增或减轻、脂肪逐渐消失、肌肉萎缩的一种营养缺乏症。主要见于3岁以下的婴幼儿，严重者可伴有各器官的功能紊乱。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．摄入不足
食物的数量不足、质量差，喂养方法不当，偏食，食欲缺乏，强迫进食。
2．消耗过多
患有慢性感染、长期发热、结核、肿瘤等。
3．吸收不良
感染性腹泻、脂肪泻、酶缺乏吸收不良、糖不耐受等。
4．先天畸形
唇腭裂、肥厚性幽门狭窄、食管裂孔疝、先天性心脏病、先天性巨结肠等。
（二）发病机制
由于营养不足和机体缺乏消化、吸收与利用功能，体内糖原先开始动用，继之脂肪减少，形成负氮平衡，血糖减低，血浆白蛋白水平降低，胆固醇下降，基础代谢率降低。消化酶含量减少，出现各种内分泌不足的症状。体液和细胞免疫功能均低下，易患感染性疾病。常伴有其他维生素和微量元素的缺乏。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
主要表现为体重不增、减轻甚至消瘦，皮下脂肪消减的顺序为腹部、胸、背、腰部、上肢、下肢、臀部，最后是面颊部。最初多烦躁、睡眠不安，继之为表情淡漠，或抑郁与烦躁交替出现、食欲减退，常伴有呕吐或腹泻，部分出现便秘，体温低于正常，脉搏缓慢，基础代谢减低，伴有各种维生素不足的症状，易患各种感染，各器官系统可有不同程度的功能紊乱。
临床上根据症状的轻重将营养不良分为3度：①一度：体重比正常平均体重减少15%～25%，腹部皮下脂肪厚度为0.4～0.8cm之间；②二度：体重比正常平均体重减少25%～40%，腹部皮下脂肪层几乎消失，四肢及臀部明显消瘦，面部脂肪已减少，但呼吸及循环器官尚无症状；③三度：体重比正常平均体重减少40%以上，此时面部和臀部皮下脂肪层都已消失，皮肤苍白干燥、完全失去弹性，体温低于正常，心音低钝，血压偏低，呼吸浅。
（二）实验室检查
1．血浆白蛋白浓度降低 为特征性改变，某些快速转变的血浆蛋白水平降低具有早期诊断价值，如维生素A结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白等。
2．血浆胰岛素样生长因子1（IGF-1）降低 IGF-1在调节物质代谢和促进生长发育中具有重要作用。营养不良患者在体格发育指标尚未改变之前已下降，且不受肝功能的影响，被认为是蛋白质营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。
3．血浆必需氨基酸与非必需氨基酸相关比值下降，可出现氨基酸尿；血浆牛磺酸明显降低，也可作为早期诊断指标。
4．多种血清酶活性降低，如淀粉酶、胆碱酯酶、氨基转移酶、碱性磷酸酶、胰酶和黄嘌呤氧化酶等的活性降低。
5．血糖水平降低，呈糖尿病型糖耐量曲线，血清胆固醇水平降低。
6．微量元素含量降低，如血清铁、锌、硒、铜、镁等均低，尤以血锌在重度营养不良降低显著。
（三）诊断
根据小儿的年龄、喂养情况、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统器官功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，诊断并不困难，确诊后应进一步分析原因，作出病因诊断。
三、治疗原则与策略
采用综合治疗措施，包括及时处理各种紧急情况，逐步调整饮食，补充营养物质，去除病因，改善消化功能及精心护理等。
1．热量及蛋白质的计算
（1）轻度营养不良：
由于小儿消化功能及对食物的耐受力接近正常，可基本维持膳食不变，热量由120kcal/（kg•d）逐渐加至140kcal/（kg•d）。
（2）中、重度营养不良：
其消化功能及食物耐受力较差，热量计算应从60kcal/（kg•d）逐渐增加至120kcal/（kg•d）乃至170kcal/（kg•d）。
蛋白质摄入量从1.5g～2.0g/（kg•d）开始，逐渐增加至3～4.5g/（kg•d）。过早给予高蛋白饮食可引起消化紊乱加重、腹胀和肝大。
2．食物的选择
补充能量和优质蛋白，婴儿应鼓励继续母乳喂养，如已断奶应给予牛乳等乳制品。选择高能量食物如蛋、肉、肝、鱼及少量植物油。从治疗开始就应当补充维生素和微量元素。
3．纠正贫血
营养不良儿常伴有中、重度贫血，口服铁剂、叶酸、维生素B12等治疗贫血。
4．促进消化改善代谢
给予各种消化酶以助消化，肌内注射蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙，每次肌内注射0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，连续2～3周。
5．中医中药治疗
中医治疗以健脾补气、理中化积为主，主要采用参苓、白术加减。此外捏脊、推拿、针灸等治疗亦有一定疗效。
四、常用治疗药物的安全应用
苯丙酸诺龙 nandroIone phenyIpropionate
【制剂与规格】
注射液：10mg/1ml，25mg/1ml。
【药理作用】
本品为蛋白同化激素。既能增加由氨基酸合成蛋白质，又能抑制氨基酸分解生成尿素，纠正负氮平衡。同化作用较甲睾酮强大而持久，雄激素作用较弱。可使钙、磷、钾、硫和肌酸蓄积，促进骨骼肌发育、躯体骨骼生长、体重增加。
【适应证】
1．伴有蛋白分解的消耗性疾病的治疗。
2．小儿发育不良、骨折愈合缓慢等。
3．女性晚期乳腺癌姑息性治疗。
【用法与用量】
深部肌内注射。
常用剂量：①儿童严重蛋白质-能量营养不良：0.5～1mg/（kg•d），1周1～2次，连续2～3周；②蛋白大量分解的严重消耗性疾病，如严重烧伤、慢性腹泻、大手术后等：每周25～50mg，肌内注射，同时须摄入充足的热量和蛋白质；③严重女性转移性乳腺癌姑息性治疗：每周25～100mg，肌内注射，一般须持续至12周，如有必要，治疗结束4周后可进行第2个疗程。
【注意事项】
本药不能作为营养品应用。
【不良反应】
1．本品有轻微的男性化作用，妇女使用后可能会长胡须、粉刺增多、多毛症、声音变粗、阴蒂肥大、闭经或月经紊乱。
2．男性长期使用可能会有痤疮、精子减少、精液减少。
3．恶心、呕吐、消化不良、腹泻、黄疸、肝功能异常。
4．水钠潴留、皮疹、颜面潮红等。
【药物相互作用】
1．可增强抗凝血药香豆素、华法林等的抗凝作用。
2．与皮质激素合用可使血糖升高。
【应急处理】
儿童长期或过量用药可使骨骺提早闭合、长骨生长抑制、性早熟、水钠潴留。要特别注意药物用量，应严格遵医嘱应用，发现超量或中毒宜及早停药和对症处理，包括催吐或洗胃以及支持疗法等。
胃蛋白酶 pepsin
【制剂与规格】
片剂：100mg/片。本品主要成分为胃蛋白酶，每片含胃蛋白酶120U。
【药理作用】
促进蛋白质分解，在含有0.2%～0.4%盐酸时消化力最强。由于胃蛋白酶缺乏症常伴胃酸缺乏，故单用难奏效，多与稀盐酸同时服用，以增进食欲促进消化。
【适应证】
助消化药。用于胃蛋白酶缺乏或病后消化功能减退引起的消化不良症。
【用法与用量】
口服：儿童1次1～2片，1日3次，饭前服。
【注意事项】
1．遇热不稳定，70℃以上失效。
2．本品易吸潮，使蛋白消化力降低，如已吸潮或变性者不宜服用。
【不良反应】
消化性溃疡患者忌用。
【药物相互作用】
1．本品在中性、碱性及强酸性时消化力较弱。在含有0.2%～0.4%盐酸（pH 1.5～2.5）时消化力最强。
2．本品水溶液遇鞣酸、重金属溶液即发生沉淀。
3．忌与碱性药物配伍，不宜与抗酸药物同服。
4．本品与硫糖铝相拮抗，不宜合用。
【应急处理】
有消化性溃疡倾向或患者服用胃蛋白酶过量会诱发或加重溃疡，出现药物过量立即停药，并给予对症处理。
多酶片 muItienzyme tabIets
【制剂与规格】
片剂：每片含胃蛋白酶0.4g，胰酶0.12g，淀粉酶0.12g。
【药理作用】
本品所含的胃蛋白酶能将蛋白质水解为蛋白胨，胰蛋白酶则可进一步将蛋白胨水解成短肽等。胰淀粉酶和胰脂肪酶则起消化淀粉和脂肪的作用。
【适应证】
用于消化不良、食欲缺乏。
【用法与用量】
口服：儿童1次1片，1日3次，饭前服。
【注意事项】
1．本品在酸性条件下易破坏，故服用时切勿嚼碎。
2．孕妇、哺乳期妇女及老年人应在医师指导下使用。
3．如服用过量或出现严重不良反应请立即就医。
4．对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
5．本品性状发生改变时禁止使用。
【不良反应】
消化性溃疡患者忌用。
【药物相互作用】
铝制剂可能影响本品疗效，故不宜合用。
【应急处理】
过量服用可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。有消化性溃疡倾向或患者服用胃蛋白酶过量会诱发或加重溃疡，出现药物过量立即停药，并给予对症处理。
干酵母片 saccharomyces siccum
【其他名称】
食母生。
【制剂与规格】
每片含蛋白质（以干酵母计）不得少于标示量的40.0%。
【药理作用】
本品为一种酵母菌的干燥菌体，富含B族维生素，对消化不良有辅助治疗的作用。
【适应证】
用于防治维生素B族缺乏症，也可用于食欲缺乏、消化不良的辅助治疗。
【用法与用量】
口服：成人1次2～13片，1日3次，咀嚼服用。
【注意事项】
1．如服用过量或出现的严重不良反应，应立即就医。
2．对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
3．本品性状发生改变时禁止使用。
【不良反应】
尚不明确。
【药物相互作用】
本品不能与碱性药物合用，否则B族维生素可被破坏。
【应急处理】
过量服用可致腹痛、腹泻，出现过量应立即停药，并给予对症处理。
乳酸菌素片 IacidophiIin tabIets
【制剂与规格】
每片0.4g（按乳酸菌素计）。
【药理作用】
本品在肠道形成保护层，阻止病原菌、病毒的侵袭；刺激肠道分泌抗体，提高肠道免疫力；选择性杀死肠道致病菌，保护促进有益菌的生长；调节肠黏膜电解质、水分平衡；促进胃液分泌，增强消化功能。
【适应证】
用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和小儿腹泻。
【用法与用量】
嚼服：小儿1次0.4～0.8g（按乳酸菌素计），1日3次。
【注意事项】
1．如服用过量或出现严重的不良反应，应立即就医。
2．对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
3．本品性状发生改变时禁止使用。
【不良反应】
尚不明确。
【药物相互作用】
1．铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能吸附本品，不宜合用。
2．不宜与抗生素同时使用。
【应急处理】
同干酵母片。