第一节 辨证诊断方法

诊断方法

一、骨伤疾病的症状辨证诊断

(一)损伤性症状的辨证

人体遭受外力作用损伤后，引起气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及精津的病理变化，致使损伤局部和全身出现一系列相应的症状，这些症状对诊断伤患部位、程度以及了解其发展过程、合并症、预后、后遗症等均有重要的价值。

1．全身情况

(1)轻微损伤一般无全身症状。

(2)损伤重者由于血瘀气滞，往往有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脉浮弦等全身症状。

(3)若为妇女损伤，可见闭经或痛经，经色紫暗有块。

(4)若损伤后瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴，口苦，心烦，便秘，尿赤，烦躁不安，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。

(5)严重损伤者可出现面色苍白，肢体厥冷，出冷汗，口渴，尿量减少，血压下降，烦躁神清淡漠，脉微细或消失等休克现象。

2．局部症状

(1)一般症状

1)疼痛:

“气伤痛，形伤肿。故先痛后肿者，气伤形也，先肿后痛也，形伤气也”。在躯干和四肢损伤后，患处经脉受损，气机凝滞，经络阻塞，不通则痛，可表现为不同程度的疼痛，若疼痛轻者，一般情况下不需要止痛，若疼痛重者，须用药物止痛。若疼痛剧烈者，可发生疼痛性休克，须进行抢救治疗，同时要与其他休克相鉴别。损伤后气滞者，气机不畅，表现为外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显的压痛点。若气滞发生于胸胁，则胸胁胀痛，气促，呼吸，咳嗽时均可牵掣作痛。若伤后出现气闭者，常为损伤严重而骤然导致气血错乱，因气为血壅，闭而不宣，其主要见证为一时性的晕厥，昏迷不省人事，窒息，烦躁妄动或昏睡困顿等。若筋骨受损，必然累及气血伤于内，又因脉络受损，血瘀气滞，为肿为痛，表现为胀痛明显等症状。若肝，肾气伤，则痛在筋骨。若营卫气滞，则痛在皮肉，伤处可直接压痛或间接压痛(包括纵轴叩击痛和骨盆，胸廓挤压痛等)。

2)肿胀青紫:

凡创伤无论是闭合性或开放性的骨伤，筋伤和手术伤等，由于患处络脉损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理，“血有形，病故肿”，因而出现肿胀，若肿胀严重而张力过大时有可能形成张力性水泡。若血行之道不得宣通，“离经之血”较多会导致瘀血，瘀血的轻重和性质与创伤的程度有关，瘀血停留的部位一般来说多在原受伤处，或受伤部位的相应脏腑和组织器官之中，瘀血的危害性在于引起局部病变，全身病变和相应脏腑的病变，它不但影响局部损伤的修复，严重者可危及病人的生命。瘀血若透过撕裂的肌膜与深浅筋膜，溢于皮下，一时不能消散，即成瘀斑。若瘀血经久不愈，则成为宿伤。

3)功能障碍:

由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，导致肌肉反射性的痉挛以及组织器官的损害，可引起躯干或肢体发生不同程度的功能障碍。若伤在颅脑则神明失守。若伤在胸胁则心悸气促。若伤在关节则屈伸不利。若伤在肚腹则纳呆胀满。若伤在腰背则俯仰阻抑。若伤在手臂则活动受限。若伤在下肢则步履无力。如果组织器官仅仅是功能紊乱，无器质性的损伤，功能障碍可以逐渐恢复。只有在组织器官有形态的破坏与器质性的损伤，其功能障碍将不能完全得以恢复时，才须采用手术或其他有效的治疗措施。

总之，疼痛，肿胀，青紫及功能障碍是损伤性疾病较普遍的常见症状，由于气血相辅相成，互相依存，周流不息，循环全身，以营养五脏、六腑、四肢、百骸，故临床多气血两伤，肿，痛并见，但有偏重之分。

(2)特殊症状

1)筋骨损伤的特殊症状

①畸形:当发生骨折或脱位时，由于暴力的大小作用的方向，肌肉韧带的牵拉以及受伤时的体位和肢体重力等因素有关，常使骨折端移位，出现肢体的形状改变，而产生特有的畸形。

②骨擦音或骨擦感:骨折时由于断端移位后相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，可闻及或用手触摸感觉到。

③异常活动:受伤前不能活动的骨干部位，当骨折后出现屈曲，旋转等不正常的活动。注意此项检查应尽量避免，减少医源性损伤。畸形，骨擦音或骨擦感，异常活动是骨折的特征症状，这三种特征只要有其中一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。

④关节盂处空虚:当关节脱位后，触摸该关节时，可发现构成关节的一侧骨端部分或完全脱离了关节盂，造成原关节外部凹陷、空虚。表面皮肤按之发软，多见于表浅关节，如肩关节脱位后，肱骨头完全离开关节盂，在肩峰下出现凹陷，触摸时有空虚感。

⑤弹性固定:在关节脱位后，其周围的肌肉痉挛收缩，进行被动活动时，可有轻微活动，但有弹性阻力，在被动活动停止后，脱位的骨端又可恢复到原来的特殊位置，这种情况称为弹性固定。

2)脏腑损伤的特殊症状:

脏腑损伤后，因损伤的部位不同，可表现一些特殊体征。例如:颅底骨折可表现眼眶周围迟发性瘀斑，鼻孔出血或脑脊液外溢，外耳道出血或脑脊液外溢等，若发生硬膜外血肿常有中间清醒期，在有多根多处肋骨骨折时，可见反常呼吸。胸部损伤导致气胸，血胸时可出现气逆，喘促，咯血，甚至鼻翼扇动，发绀休克。腹腔内脏破裂时常见固定性疼痛，反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征。当肾脏损伤时，可见到肉眼血尿或镜下血尿等。

注意:若内脏损伤出现特殊症状时多见于危急重症，应及时做出定位诊断，并积极采取抢救措施，以挽救病人的生命。

(二)骨疾病的症状辨证

骨骼，关节及其周围组织的疾病称之为骨病。骨病不只产生局部组织破坏和功能障碍，有可能还影响整个机体的形态与功能。因此，骨病可出现一系列的全身与局部症状。

1．全身症状

筋挛，腱鞘内疾病，骨关节退行性疾病，先天性关节畸形，良性骨肿瘤肢体某一个部位，对整个肢体影响较小，故全身性症状可不明显。但在下列疾病中，由于病情的转归，可引起比较明显的全身性症状，如:

(1)骨痈疽:发病时可出现寒战，高热，出汗，烦躁不安。口渴，脉数，舌红，苔黄腻等全身性症状;当脓肿溃破后体温逐渐下降，全身性症状减轻。

(2)骨痨:发病时可出现骨蒸潮热，盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉沉细数等阴虚火旺症状;病情进入后期，可呈现出慢性消耗性病容，倦怠无力，舌淡苔白，脉濡细等气血两虚的症状。

(3)痹证:可兼有发热，恶寒。口渴，烦闷不安等全身性症状。

(4)痿证:多表现为面色无华，纳差，肢体软弱无力，舌苔薄白或少苔，脉细等全身症状。

(5)恶性骨肿瘤晚期可出现纳差，消瘦，精神萎靡等恶病质症状。

2．局部症状

(1)一般症状

1)疼痛:

在骨病发生的部位，可由于不同疾病的性质、类型、或病期，其疼痛的表现各异，如:①痈疽时疼痛彻骨，痛如锥刺，当脓溃溢后疼痛可减轻;②骨痨初起时，患部仅感酸痛隐痛，随着病情的发展，其疼痛可逐渐加重，尤以夜间或活动时较为明显;③行痹者可表现为游走性关节疼痛，同时可伴有关节活动受限。④着痹者关节酸痛、重着、痛有定处。⑤痛痹者疼痛较剧，痛有定处。⑥热痹者患部灼痛，痛不可触，若遇冷则舒。⑦脊柱退行性疾病可出现颈肩或腰腿放射性疼痛。⑧骨质疏松患者在登楼、改变体位以及震动时可使患部疼痛加重。⑨恶性肿瘤患者后期呈持续性剧痛难忍，更以夜间为重，用止痛剂也不能奏效。

2)肿胀:

肿胀的发生，与骨痛的发展情况有关，如骨痈疽、骨痨、痹证等常出现患部的肿胀，如:①骨痈疽者患肢局部有明显的红肿，压迫时红肿可减轻，放手时局部立即恢复红肿。②骨痨患者，其局部肿而不红，故又“冷脓肿”之称。③各种痹证，如风湿性、类风湿性、血友病、痛风性等关节炎，其关节部位常可出现肿胀，严重者可出现红肿。

3)功能障碍:

①在发生骨与关节疾患后，常引起不同程度的肢体功能障碍:如先天性髋关节脱位，若为单侧，可出现跛行步态，若为双侧，则出现明显的“鸭步”步态。②若为关节本身的疾患，可致该关节主动和被动运动均有障碍，以主动障碍最为明显。③若为神经性疾患而引起肌肉瘫痪者，不能主动运动肢体，而被动肢体一般良好，如果病情严重者可出现“反张”活动。

(2)特殊症状

1)畸形:

骨与关节疾患时，可出现典型的畸形。①脊柱骨痨后期常发生后凸畸形。②强直性脊柱可引起圆背畸形。③特发性脊柱侧凸症在青春期可出现脊柱侧凸畸形。④类风湿性腕关节炎可表现腕关节尺偏畸形，手指“鹅颈”畸形等。⑤先天性肢体缺如、并指、多指、巨指、马蹄足等均呈明显的手足畸形。

2)肌肉萎缩:

肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。①多发性神经炎表现为两侧手足下垂和肌肉萎缩。②进行性肌肉萎缩症可出现四肢对称近端肌肉萎缩。③肌萎缩性侧索硬化症呈双前臂广泛肌肉萎缩，并有肌束颤动等。④小儿脊髓灰质炎后遗症者，受累肢体可出现明显的肢体肌肉萎缩。

3)筋肉挛缩:

当身体某群筋肉持久性挛缩，可引起关节畸形和活动功能障碍。①前臂缺血性肌挛缩，呈“爪状手”畸形。②掌腱膜挛缩症可发生屈指挛缩畸形。③髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形。

4)肿块:

骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨病等，局部可触及肿块。如:关节游离体，肿块忽隐忽现;骨肿瘤者，肿块固定不移，质较硬。

5)疮口和窦道:

①骨痈疽的局部脓肿破溃后，疮口流脓，初起多稠厚，渐渐稀薄，有时夹杂小块死骨排出，疮口周围皮肤红肿。②反复发作的慢性附骨疽者，有时出现数个窦道，窦道口凹陷，其边缘常有少量的肉芽组织形成，动者出血明显。③骨痨者的寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，出现在远离病灶处;当寒性脓肿破溃后，可形成日久不愈的窦道，此时，窦道口呈现凹陷，苍白，周围皮色紫暗，开始时可流出大量稀脓和“豆渣样”腐败物，以后则流出稀薄脓水，或夹有碎小死骨。

二、骨伤科四诊

骨伤科经过历代医家的长期实践，在诊断上积累了丰富、宝贵的经验，并留下不少精辟的论述，如《伤科汇纂·辨生死论》和《伤科补要》的十问歌等。至今仍有临床诊断价值。骨伤科学和其他学科一样，其辨证诊断也是在中医诊断学的理论指导下进行的，即通过问、望、闻、切四诊，结合理学检查和现代影像学及实验室检查，将所收集的临床资料作为依据，再按病因、部位、伤情等进行分类，并以脏腑、经络、气血、津液、皮肉筋骨等理论为基础，根据它们之间的内在联系，加以综合分析，从而作出诊断。

(一)问诊

问诊是通过询问病人或家属，以获得诊断疾病的信息，在四诊中占有重要的位置。问诊一向被历代医家所重视，明代医家张景岳指出问诊是“诊治之要领，临证之首务。”问诊，是病人对发病及治疗经过的自我表述，是诊断疾病的直接和最重要的线索，对了解疾病的发展变化有重要意义，是辨证施治的重要依据。骨伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项外，还需结合骨伤科的特点，重点询问以下3个方面:

1．一般问诊

首先询问患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、民族、住址、就诊日期等，以便建立完整病案记录，除便于疾病治疗总结参考外，还有利于查阅、联系和随访，为进一步了解掌握疾病的整个发展变化过程和规律奠定基础。特别是交通意外，涉及刑事纠纷、医疗纠纷的病患者，这些原始的记录尤为重要。

2．骨伤科问诊要点

骨伤科问诊，应在主诉的基础上，有针对性地询问以下情况，为进一步重点理学检查奠定基础。

(1)主诉:病人的主诉包括了以下两方面的情况:即主要症状和发病的时间。主诉是促使患者前来就医的原因，并可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有:疼痛、肿胀、活动受限、畸形或痉挛等症状，而在病历记录时，应简明扼要。

(2)问伤因和受伤体位及暴力情况，以便对伤情形成初步的概念。

1)创伤原因较为复杂，有跌扑、闪、扭、堕坠、压砸、碰撞、碾轧或机器绞轧、挫伤等。若为一般生活性挫伤，外力单纯，伤势也较轻;若为工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤，往往比较严重，常为复合性、多发性损伤，甚或形成严重的挤压伤等。

2)损伤时的体位、姿势及外力作用方向等，对损伤的性质、程度有密切的关系。如井下工人弯腰劳动时，突然冒顶塌方，易引起屈曲型腰椎压缩性骨折，若由高处坠下足跟着地时，可引起跟骨和胸腰段内椎体压缩性骨折;由高处坠落，头部着地时，除可引起头颅损伤外，则较多引起的是颈椎骨折和脱位，严重者可引起高位截瘫;平地跌倒，臀部着地时，可引起尾骨骨折;若为老人平地滑倒，一侧臀部着地时，可引起股骨颈或粗隆间骨折;跌倒时手掌着地，多引起桡骨远端骨折等;若为膝关节外侧遭外力撞击，使其强力外翻时，多引起膝关节内侧副韧带损伤;钝物碾挫，多引起软组织伤甚或皮肤脱套伤。

3)暴力强弱情况、询问打击物的大小、重量、硬度、暴力的性质等情况，对判断损伤或疾病性质也很重要。如病理性骨折，骨质原已破坏，轻微外力即可导致骨折，而在床上翻身时动作不协调而引起的骨折，多见于脆骨症、转移癌、巨细胞瘤，骨纤维结构不良症等。主要是病理性破坏所致，而外力只是一种诱因。

(3)了解受伤时间和经过，对诊断和治疗都很重要。

1)问明受伤时间，是判定新鲜性和陈旧性损伤的重要依据，对确定诊断和选择治疗方案具有决定意义。若为新鲜性骨折和脱位，多易复位，陈旧性骨折的脱位，复位较困难，甚或难以用手法复位。新伤多为实证，陈伤多为虚证，也是内治辨证的重要依据;如无明显的受伤时间，而为逐渐发病者，多为慢性劳损或疲劳性骨折。

2)了解伤后治疗情况和变化，既有利于正确诊断，又可为正确的治疗提供参考。有些疾病的发展变化，为医源性因素所致，如单纯的肘关节软组织损伤，可因被动的强力活动而发生骨化性肌炎。而导致关节强硬;又如肢体的单纯性骨折，可因过紧固定，而导致肢体缺血，甚者造成肢体的坏死。

(4)问明伤后症状和变化，为诊断和治疗提供依据。

1)若疼痛是病人的首要诉述或就诊原因，应详细地询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度、并问清患者是剧痛、酸痛还是麻木;疼痛是持续性还是间歇性;若为麻木，要问麻木的范围是在扩大还是缩小，有无放射和传导，痛点固定不移或是游走不定，有无放射痛，放射到何处，服止痛药后能否减轻，各种不同的动作(负重、咳嗽、喷嚏等)对疼痛有无影响，与气候变化有无关系，劳累、休息及昼夜对疼痛程度有无影响等。一般疼痛轻伤亦轻，疼痛剧烈多损伤严重，应及时处理以防痛甚气脱;慢性劳损多为酸困痛，瘀血肿胀多为胀痛;肿胀跳痛者，为腐脓表现;疼痛游走不定者，为气伤或风湿痹证等。

2)头部损伤，应询问伤后有无昏迷，时间长短，醒后有无再昏迷，及有无头痛、呕吐等。若伤后有短时昏迷，为脑震荡;若伤后一直昏迷不醒者，脑损伤多较严重，若有醒后再次昏迷者，说明颅内有瘀血压迫。

3)若为胸部损伤，应询问有无呼吸牵扯痛及咳嗽、咯痰、咯血和咳嗽时有无骨擦音响，若有为肋骨骨折的确证。

4)有肿胀时，应了解其发展变化的情况，询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度，如系增生性肿物，应进一步了解是先有肿物还是先有疼痛，以及肿物出现的时间和增长速度等。

5)畸形，应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形，可在伤后立即出现，亦可经过若干年后才出现，与生俱来或无外伤史者应考虑为先天性畸形或发育畸形。

6)若为腹部损伤，应了解伤后有无大便或矢气，若无大便或矢气，表明腹腔脏器无严重损伤。若为骨盆骨折，还应了解伤后是否有小便或小便有无带血，若未解小便或小便带血，应进一步检查有无尿道或膀胱损伤。

7)若为开放性骨折，应问明伤口情况，伤处衣物是否破损，伤口深浅、大小及污染程度，骨端是否穿出皮外，出血情况及色泽等。

(5)问伤后肢体功能及变化:创伤后和功能情况，是患者的主要诉述之一，也是问诊的重点之一，详细了解伤后肢体功能障碍及变化情况，是分析病情，判定治疗方案的基础之一。

1)损伤后若有功能障碍，应了解是伤后立即出现的，还是受伤后经过一段时才发生的。一般骨折或脱位后，功能大都立即发生障碍或丧失;骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能。如果病情许可，应在询问的同时，由患者以动作显示其肢体的功能。

2)筋伤者，当时多可坚持工作或活动，休息后反而疼痛、功能障碍加重，如弯腰劳动时久而致的软组织损伤，当时虽有腰部不适，但尚能坚持工作，卧床休息后疼痛反而加重，不能活动甚至卧床转侧亦不便。

3)四肢的骨折、脱位，虽其主要的负重或支持功能当即丧失，但还应询问当时肢体远端的活动情况，以辨别是单纯的骨折和脱位，或合并有神经损伤，若有这些情况，还应了解肢体远端的功能障碍，是伤后原发的，还是经过处理或转运继发的，如单纯的腰椎骨折患者，可因当时短暂的昏厥，而被在场人的错误救治，致脊髓神经损伤而发生下肢功能丧失;也有单纯骨折，经处理固定后出现了肢体远端的功能丧失和坏死征象。问清楚这些情况，既可以作为进一步治疗的参考，也可为处理医疗纠纷提供根据。

4)其他方面的问诊:既往史、家族史和个人生活史等，对某些伤科疾病的诊断，具有一定的特殊意义。如有些骨折患者，素有肢体疼痛，仅因轻度闪扭而致骨折，可能为病理性骨折，而损伤只是诱因。若患者伤情与肢体畸形不符时，应询问既往是否受过伤，若有既往损伤史，其畸形可能为原损伤的后遗症，而这次只是单纯的筋伤;骨关节的某些先天性病变，具有家族遗传性，如膝关节部的多发性骨软骨瘤和进行性肌营养不良等。个人生活史和职业情况，与某些骨与关节病有密切关系，有些职业易发某些骨关节病，如常低头工作者，易得颈椎病;常弯腰工作者，易得慢性腰疼痛;常在潮湿的井下工作者，易患痹证等;女性患者的骶髂关节痛，可能与多胎生育有关;若有在大骨节病区生活过，可患大骨节病而致多关节畸形。

3．全身情况的问诊

(1)问寒热:

恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状，除指体温的高低外，主要还有患者的主观感觉。要询问恶寒发热的程度和时间的关系，两者是否单独出现抑或并见。若为感染性疾病，恶寒与发热常并见;创伤初期的发热多属血瘀化热，中后期发热可能为邪毒感染，或虚损发热;创伤卧床日久发热者，可能为体虚外感风寒;开放性骨折或手术后发热不退者，可能为邪毒内侵，有腐脓感染之势;骨关节结核有午后潮热;恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热;颅脑损伤或高位截瘫患者可有高热。

(2)问汗:

问汗液的排泄情况，可了解脏腑气血津液的状况;严重损伤或出血过多，疼痛剧烈、严重感染者，可出现四肢厥冷，汗出如油，为亡血气脱的表现;夜眠出汗者为盗汗，多为阴虚内热，常见于骨与关节的阴疽和骨痨症;损伤日久或手术后出现自汗者，为气血虚亏。

(3)问饮食:

饮食是后营养的源泉，也是一般疾病转归的象征。故应询问饮食的时间、食欲、食量、味觉、饮水等情况;对腹部损伤应询问其发生于饱食后或空腹时，以便估计胃肠破裂后腹腔污染程度。若食欲不振，饭后胀满，乃胃纳呆滞，运化失司;伤后腹部胀满，不思饮食，为瘀血阻滞，脾胃气机不畅;损伤卧床日久，纳呆、腹胀，为脾胃虚弱，消化功能不振;口苦黏腻少食者，为肝胆湿热阻遏中焦气机;口淡无味食欲减少者，为脾胃气虚，消化功能减弱;呃腐吞酸不思饮食，为食滞或宿食不化。

(4)问二便

1)热性病而出现痞满，大便燥结不下者，为热结阳明的腑实证;老人素有便秘者，为气虚津液不足肠失濡润，若在髋部骨折者，更为明显;大便溏薄，为阳气不足，或伤后机体失调;腰脊损伤累及督脉;若大便干燥，如算珠多日难解，乃脾胃气虚鼓动无力，肠失津濡所致。

2)小便情况也可反映疾病虚实寒热消长变化情况。小便黄赤而少，为下焦郁热;小便自利清长频数者，为肾阳虚弱;骨盆骨折，尿液带血或尿道口滴血，尿液不下者，为尿道或膀胱损伤;骨盆损伤，少腹胀满，二便不通(尿道伤除外)，乃瘀血阻滞气机不畅;脊柱骨折脱位后，腹胀二便不通，乃督脉受伤，足太阳、手阳明二经气机不畅。

问睡眠情况:失眠多梦者，乃心血不足;失眠梦遗者，为肾阴不足，精关不固;伤后失眠彻夜不寐者，为瘀血作热，阴血不足神明失司。伤后嗜睡昏沉，若为老人，乃气衰神疲，若为颅脑损伤，可能为脑髓受损神志昏迷;若为严重骨折，还应注意脑脂肪栓塞的可能。

(二)望诊

对骨伤科患者进行诊察时，望诊是必不可少的步骤。骨伤科的望诊，除观察病人的全身情况，如神色、形态、舌象以及分泌物、排泄物外，对伤病局部及其邻近部位应特别注意认真察看。如《伤科补要·跌打损伤内治证》中就明确指出:“凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之轻重”，以初步确定伤病的部位、性质和轻重。

望诊时要求在自然光线下进行，并采取适当的体征，显露足够的范围，因为许多伤病可以同时牵涉几个部位。通常检查上肢和肩胛带时，需显露上半身躯干;检查脊柱、骨盆和下肢时，最好脱去全部衣着，若为女性患者，此时要求其家属或护士在场，以防不必要的纠纷。

骨伤科的望诊，分全身望诊和局部望诊两部分。

1．全身望诊

主要是观察面部神色、表情、精神状态、五官变化和舌质舌苔，以及伤病肢体的形态等。

(1)望神色:

神色是人体生命活动的体现，亦是人体精神意识、思维活动以及气血、脏腑功能是病情发展变化正气盛衰的外部表现的高度概括。一般来说，精神爽朗，面色清润者，正气未伤;精神萎靡，面色晦暗者，正气已伤;若损伤后出现神志昏迷，神昏谵语，面色苍白无华或如土色，目暗情迷，瞳孔散大或缩小，四肢厥冷，汗出如油，形羸色败者，则多为危候，多见于重度创伤、严重感染或大出血等。若为胸部损伤，可出现面色发绀、呼吸困难、张口抬肩，为血凝气滞于胸胁，肺气宣降不畅所致。

损伤的五色所主:①白色主失血，虚寒证;②青色主血瘀气闭，气血运行受阻;③赤色主损伤发热;④黄色主脾虚湿重，湿热阻滞;⑤黑色主肾虚，或经脉失于温养。

(2)望五官:

五官为五脏的外候，五脏的气血盛衰，多可从五官表现出来，故可通过五官的诊察，以了解五脏气血、功能盛衰的变化，从而为正确的治疗奠定基础。

1)望二目:

肝开窍于目，目为肝之外候。说明目和五脏六腑关系密切，尤其与肝关系更为密切。故严重损伤后眼的情况变化，一定程度上可反映五脏六腑之精气盛衰和伤情轻重，尤其颅脑损伤对观察病情变化及转归更为重要。

首先观察二目神情，若伤后二目炯炯有神，说明病情不重;若二目直视或二目上吊，说明病情危重;若颜面损伤，眼睑青紫肿胀范围广泛，眼球有局限性瘀斑，即使肿成面如满月两眼眯缝，也是表浅损伤;相反头颅损伤，若眼球瘀斑向后漫延无际，眼睑瘀肿局限于眼眶以内，提示为颅前窝骨折瘀血流溢于眼球，虽瘀肿局限，但病情多较严重。对颅脑损伤患者，应详细反复观察瞳孔变化，若两侧瞳孔缩小或散大或不等大，均表示颅脑损伤严重，有瘀血压迫脑髓，应结合神志等变化情况，综合分析作出判断。

2)望耳:

肾开窍于耳，耳乃肾之外候。历代医家的实践证明，耳廓与人体内部有着密切关系，当人体某一部位或脏器发生病变，可在耳廓的相应部位出现不同程度的皮肤变色、变形、脱屑等反应，若为骨质增生者，可在耳廓出现点状凹陷、索状或结节状隆起等现象。尤其对头颅损伤更应注意对耳部的观察:若耳道有血液外溢，为颅中窝骨折的表现;若耳道有液体溢出，为颅中窝骨折后形成脑脊液漏的现象。

(3)望指(趾)甲:

病情较重或伤肢瘀血阻滞严重，或伤肢有脉管损伤而出现手指和足趾甲色泽变黄，有坏死可能。若出现紫黑色，说明伤肢缺血较久，肢体已经坏死而难以恢复。

1)正常人体指(趾)甲饱满呈淡红色。检查时，医者用手指按压即变白，抬起则迅速复原，即或有损伤亦较轻微;

2)若较压抬指后苍白复原缓慢，说明病情严重或肢体损伤较重，或为瘀血阻滞气机不畅，末梢络脉循环差;或为创伤疼痛剧烈，或为失血较多而亡血，末梢络脉贯注不足，应查明原因，及时处理。

3)若伤后指(趾)甲灰紫或灰白，多为患肢瘀血凝滞，阻碍气机，或为全身气血耗散亡血气脱的现象。

4)在创伤骨折后，指(趾)甲的生长情况，也可在一定程度上反映出骨的生长愈合情况，如在骨折期见手指和足趾甲皮肤粗糙、裂痕，多有肾关不固，夜梦遗精，骨折多迟缓愈合。

(4)望形态:

损伤肢体的形态变化，可为诊断提供重要依据，况且肢体的形态变化可反映一定的疾病和损伤性质。如:①颈部损伤后若两上肢平置身躯两侧，完全不能活动，则提示为第五颈椎以上骨折脱位合并脊髓神经损伤;②若两上肢呈外展屈肘高举过头，则为第六颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤;③当肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛;④下肢骨折或脱位后，足踝下垂不能背伸者，提示有坐骨神经或腓总神经损伤;⑤腰痛患者常弯腰突臀以手扶托或两手卡腰小步行走。

(5)望步态:

走路时下肢的步态异常，常可反映一定的疾病和性质，当病人入诊室就诊时，要及时发现，对确定诊断有一定的意义。正常步态，为走路时足跟先着地，然后躯干前倾足着地，最后足趾用力向前迈步，各关节活动协调，步态平稳。步态平稳及跛行多属病变，可因疼痛、畸形、两下肢不等长，关节强直或不稳，肌肉瘫痪或痉挛等，均可引起各种异常步态:

1)疼痛步态:

下肢损伤或疾患的疼痛常引起肢体的保护性跛行，其特点为行走时患侧起步迅速，以减少患侧负重，况且患肢迈步较小，健肢迈步较大，步态急促而不稳。

2)下肢不等长步态:

一般肢体短缩在两厘米以内者，由于骨盆和脊柱的代偿作用，可无明显跛行。当肢体短缩超过两厘米以上，则由于骨盆及躯干倾斜，常以患侧足尖着地或屈健侧髋、膝关行走，而表现为跛行。

3)关节强直性步态:

正常步态是下肢各关节协调活动的结果，如果某一关节强直或活动受限而使这种协调动作被打破时，即可表现出不同的跛行步态。①髋关节一侧伸直位强直步态:可见患者行走时，常转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。②髋关节屈曲位强直步态:当屈曲畸形小于20°～50°时，则腰脊柱前凸走路前俯后仰;若屈曲畸形大于45°～90°时，则跛行更为明显，甚者可见蹲位前行。③膝关节伸直位强直步态:患者行走时可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前行。④膝关节屈曲位强直步态:当屈曲畸形小于30°时，行走时可由前足下垂代偿;若屈曲畸形大于30°时，则呈短缩性跛行步态。⑤踝关节强直性步态:踝关节强直时，患者行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。

4)畸形足步态:

严重的平跖足畸形者，患足常呈外展拖步行走;若足为高弓跖屈畸形时，行走常呈跳跃步态。

5)膝内、外翻畸形步态:

正常膝关节有5°～10°外翻角，站立时两内踝及两膝内侧应能靠拢。若膝外翻畸形严重时(即X形腿)，走路两股骨内髁常碰撞;膝内翻畸形严重时(即O形腿)，走路时两内踝常碰撞。

6)小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态:

小儿脊髓灰质炎可因受累肌肉的范围及恢复情况而表现出各种不同的异常步态。常见的有以下六种:

7)臀大肌瘫痪步态:

臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行时常用手扶持患侧臀部，上身后仰脚尖行走。

8)臀中肌瘫痪步态:

臀中肌瘫痪时，不能固定骨盆和无力提起及外展大腿，只能靠躯干倾向对侧而升高患侧骨盆，才能提腿跨步向前迈进，步行时每向前跨进一步，上身都要向健侧摇一下而呈摇摆步态。若双侧臀中肌无力或瘫痪时，则步行时上身将左右摇摆，呈“鸭行”步态，但此时应与先天性髋关节脱位相鉴别。

9)股四头肌瘫痪步态:

股四头肌瘫痪时伸膝无力，其患肢也不能支持体重站立，迈步时常用患侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前迈步。

10)垂足步态:

若小腿伸肌群瘫痪，或踝关节强直于足下垂位时，则患肢呈假性延长，在行走时常以高举步来避免足趾碰地，因步行时前足着地，故呈跳舞式或跨门槛状步态。

11)跟足步态:

若小腿屈肌群瘫痪或跟腱完全断裂时，到足踝无力跖屈，在走路时只能用足跟着地，步态失稳，有如小脚女人走路状。

12)剪刀步态:

脑性瘫痪者，双下肢呈痉挛性瘫痪，步行时双膝僵硬伸直，足跖屈内收，向前跨步时则两膝相互交叉前进，此种情形大多需成年人扶双手帮助行走。

2．局部望诊

骨伤科疾病的局部情况，是创伤性或病理性骨折、脱位和骨病疾患诊断的重要依据，医师通过对局部皮肤色泽、肿胀程度、畸形表现和伤口情况及肢体功能情况等的观察，即可对疾病有个大概的了解，为进一步的理学检查打下基础。

(1)望肤色:

是通过对局部皮肤色泽的观察，以了解和判定人体气血盛衰和骨损伤疾病轻重及发展变化情况。

1)若伤部肤色青紫、肿胀范围集中，多为新伤局部络脉受损，经血外溢瘀积的表现。

2)若伤部肤色青、黄，肿胀弥漫，多为损伤较久瘀血漫延的结果。

3)若伤部肤色青紫而黯，为伤部血瘀气滞严重。

4)若伤部肿胀发红，为瘀血化热有腐脓之势。

5)若肢体损伤后，远端肤色发绀或苍白，为血循受阻，应注意骨折、脱位压迫或血管损伤的可能。

6)若为开放性损伤，肢体高度肿胀而肤色暗褐并向上漫延而界限清晰者，为气性坏疽的征象。

(2)望肿胀:

肿胀是络脉受损，离经之血郁滞于皮肉腠理之间的表现。可从肿胀的情况来判断损伤的轻重，一般肿胀严重，损伤也多严重;肿胀轻者，损伤也较轻。

1)如四肢的裂纹骨折，儿童的青枝型骨折、疲劳性骨折等，肿胀多轻微。

2)四肢遭车辆碾轧，重物压砸所致的复合组织损伤，其肿胀比较严重;若为肌肉严重的挤压性损伤可有大面积弥漫性肿胀。

3)某些特殊部位的损伤，虽有严重的骨折、脱位，外表看肿胀不甚明显，如股骨颈囊内骨折，因有关节囊和丰厚肌肉包绕，即使有严重错位其外表可无明显肿胀，又如脊柱骨折脱位者，虽损伤严重，外部也不一定有严重的肿胀。

4)另一些特殊部位，虽有严重的肿胀，却不一定有大的损伤。如在头面部，头为诸阳之会，血循旺盛，即使损伤不重也可表现出较严重的肿胀，如头部挫伤后的帽状腱膜下血肿，可出现前额至后枕的广泛性肿胀，貌似严重，实乃瘀血积聚所致;颜面部的挫伤，可出现面如满月，两眼眯缝的严重肿胀。

(3)望畸形:

畸形是损伤轻重的外部表现。望畸形应首先熟悉人体各部位的正常解剖形态，即所谓“素知其体相，识其部位”，才能临症时知常达变，运用自如，由于损伤和部位和程度不同，可表现出不同的外部畸形，从中可以判断损伤的性质和严重程度，如:

1)股骨干上段骨折后，由于筋肉的牵拉，患侧大腿上部可出现向前外的成角畸形。

2)肩关节脱位后，肩部失去浑圆外形而呈“方肩”畸形。

3)肘关节后脱位后，患肢肘部可出现“靴状”畸形。

4)桡骨远端骨折后，腕部可见“银叉样”畸形。

5)髋关节后脱位后，髋关节可出现内收、内旋和屈曲畸形。当髋关节前下方脱位时，其关节可出现外展、外旋和屈曲畸形。

总之，一定的损伤和疾患可表现出一定的畸形，不同的畸形，则表示为不同的疾患或损伤。

(4)望伤口:

损伤肢体若为开放性骨折，应注意观察伤口面积的大小、深浅、伤口内其他组织的损伤和创缘是否整齐及伤面污染程度色泽鲜红还是紫暗和出血情况等，若伤口已经感染还应观察其分泌物的性质及感染程度等。

1)伤口的性状:

①若伤口面积不大，表浅、皮缘整齐、伤面洁净，多损伤不重，清创缝合易愈合。②若伤口虽小，而有带油珠样的暗红色血液流出，说明伤口与骨折处贯通，或为骨折尖刺破后因搬动或人为而缩回，易带入污物，清创时应注意。③若伤面范围大，软组织挫伤重，即或污染不甚，但清创后常因皮肤缺损较多，难以简单闭合伤口。④若为钝物挫裂伤，皮肤呈“袜套”状广泛剥脱，如果处理不当，将会有大片皮肤坏死而长期不愈合。⑤若伤口边缘紫黑，渗出暗红色液体伴有气泡溢出，奇臭，肌肉水肿发黑，有如烂布样膨出于伤口外，患肢高度肿胀，呈古铜色与近端健康皮肤界限分明者，为气性坏疽的表现，应详细全面检查，果断处理，可望保存肢体或生命。⑥若伤面已感染化脓，应注意引流是否通畅，脓液和肉芽组织的情况，以辨虚实寒热。⑦若肉芽组织红活柔润，说明脓毒已尽，苍白晦暗则为脓毒未尽;伤面肉芽暗红，为局部气血郁滞，如骶尾部褥疮受压后即是如此。⑧伤面脓液稀薄肉芽淡白久不收口者，为气血两虚;伤口周围皮肤暗褐色而中心上陷者，为正气不足;伤面肉芽紫红，脓液黄稠，为热毒郁盛。⑨伤面肉芽暗红呈水肿样突出者，多为伤口不净，内有异物或死骨存在。

2)伤口出血情况:

对伤口出血要细致观察，及时正确地处理，以防出血过多而血亡气脱。常见的有以下三种情况:①若伤面有少量鲜红色血液渗出，擦拭后有点珠状出血点者，为细小络脉出血，需压迫止血。②若伤面持续缓慢有暗红色血液涌出者，为局部静脉损伤出血;若为表浅小静泳出血，可给予结扎，而主要静脉出血需进一步做探索修补术。③若伤口有鲜红色血液呈喷射状搏动性出血者，或伤口深而被软组织挡住了喷射的血流，而是见伤口有鲜红色血涌出者，为较大动脉损伤;如出血起初为喷射状，而后转为持续性涌血且出血点局限者，为小动脉损伤。前者需作血管探查、修补术;后者一般做结扎术即可。

(5)望肢体功能:

肢体功能的观察，对骨与关节、躯干的损伤和疾患有重要意义。除观察上肢能上举，下肢能否行走，脊柱是否强直外，应进一步在理学检查中给予证实。例如:

1)肩关节的正常活动有外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋六种，凡上肢外展不足90°，而外展时肩胛骨一起移动，说明外展动作受限制。

2)当肘关节屈曲，正常肩关节内收时，肘尖部可接近人体正中线，若做上述动作时，肘尖部不能接近中线者，说明内收动作受限制;若患者梳发的动作受限制，说明有外旋功能障碍;若患者手背侧不能置于背部，说明是内旋功能障碍。

3)肘关节虽仅有屈曲和伸直功能，而上下尺桡关节的联合活动，可产生前臂旋前和旋后活动，如有障碍时，应进一步在理学检查中查明是何种活动有障碍。

4)患者向前行走时，从后面叫他而不能直接回头看望，需全身后转者，说明脊柱有强直性功能障碍。

3．望舌

又称“舌诊”，是中医诊断疾病的重要依据之一。虽然观察舌质与舌苔，不能直接判断损伤的部位及性质，但它能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏，病邪的性质，病位的深浅，病情的消长以及伤后机体的变化，因此望舌对骨伤科疾病的辨证和预后有重要意义。

舌诊主要包括观察舌质和舌苔两方面的变化，因心开窍于舌，舌为心之苗，脾胃之外候，它与各脏腑均有着密切联系。《辨舌指南》云:“辨舌质，可辨五脏之虚实;辨舌苔，可辨六淫之浅深。”一般来说，舌质的情况多反映气血的变化;舌苔的情况反映脾胃、津液的变化。诊察舌质、舌苔应做到相互印证、相得益彰，同时临证时还应注意四诊合参。诊察时应尽量外伸舌体，以得全面观察。

(1)舌质:

人体正常舌质为淡红滋润。若发生病患可发生以下变化:①舌淡白而舌体胖大有齿痕者，多为气血虚弱或阳气不振的虚寒证;舌有裂纹者为阴虚。伴干燥者为热邪耗津。②舌色鲜红，深于正常，此为红舌，若病情进一步发展而成为深红者，此为绛舌，两者均主热证，或为阴虚，但绛者热势更甚，多见于里热实证;感染发热及创伤和大手术后。若热病时，舌色红绛表示热入营血;若紫降而干表示热邪深重，津伤血滞。③舌色青紫，为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚所致。若为局部紫斑表示血瘀程度较轻，或局部有瘀血;若全舌青紫表示血瘀程度较重。若青紫而滑润，表示阴寒血凝为阳气不能温运血液所致。

(2)舌苔:

舌苔为舌面的苔状附着物，正常人的舌苔为薄白而润。观察舌苔的变化，达到两个目的:第一，可鉴别疾病是属表还是属里;第二，观察舌苔的过少或过多，来判断正、邪两方面的虚实。①外伤复感风寒时，若出现苔薄白而润滑，说明初起在表，病邪未盛，正气未伤者;舌苔过少或无苔表示脾胃虚弱;厚白而干燥表示寒邪化热，津液不足;厚白而干燥表示湿邪化燥;白如积粉为创伤性感染，热毒内蕴之证。②舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比:若舌苔厚腻为湿浊内盛，舌苔愈厚则邪愈重。从舌苔的消长和转化可测病情的发展趋势;若舌苔由薄增厚为病进，由厚减薄称“苔化”，为病退。若见舌红光剥无苔属胃气虚或阴液伤，多见于老年人股骨颈等骨折时的舌象。③苔黄一般主热证，创伤性感染，瘀血化热时多见;脏腑为邪热侵扰，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热者;若见薄黄而干，为热邪伤津，黄腻为湿热;老黄为实热积聚;淡黄薄润表示湿重热轻;黄白相兼表示由寒化热，由表入里;白、黄、灰黑色泽变化标志着人体内部寒热以及病邪发生变化;若由黄色而转为灰黑苔时，表示病邪较盛，多见于严重创伤性感染伴有高热或津涸等。

在舌诊中，注意舌质与舌苔结合统一观察，同时还应排除食物或药物造成的染苔假象。

(三)闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面，但在骨伤科诊断中，应用最多的是听声音，不仅注意听发声器官发出的声音，而且特别注意听检查病变部位所发出的声音。

1．听声音

(1)听语音:

正常人的语言，其声音柔和而圆润，发音高亢洪亮，表示元气和肺气充沛，身体健壮。听声音是通过医者之耳，从病人的语言、呻吟、呼吸、咳嗽等的强弱变化，来了解疾病的轻重、虚实及有无合并症。

1)若语音低弱不续则为气血不足;若在病中发音高亢洪亮为阳证、实证和热证;或在病中发音低弱为阴证、虚证和寒证。

2)言语声音低微，时断时续，为元气亏损，有休克的可能。

3)呼吸微弱多属虚证，为正气不足;呼吸气粗多属实证;叹息者多因情志抑郁，肝气不舒;咳嗽重浊，痰清白，鼻塞不通，属外感风寒;咳嗽不畅，痰稠色黄，不易咳出，咽喉疼痛多属肺热;喉有痰声，痰多易咳出为痰饮、湿痰;咳嗽无力，气短为肺虚;干咳无痰，咽喉干燥，多属燥邪犯肺或阴虚肺热。

4)头部损伤后，出现惊叫，烦躁不安，乃瘀蔽清窍扰乱神明;若语无伦次，妄言谵语、骂声不避亲疏，为神志错乱，精神失常(外伤性精神病)。

5)若为颈部损伤，高位截瘫患者，多语音低微不续;严重的胸部损伤，语音低微呈耳语，为多发性肋骨骨折合并血气胸的表现。

6)严重创伤或大手术患者，由于出血过多，出现声低音小，言语无力而断续，呼吸微弱，此为虚脱或休克的表现。

7)呻吟表示有不适和疼痛及精神烦躁;大声呼叫则表示疼痛剧烈，此时必须从局部或全身找出原因。

(2)听啼哭声:

应用于小儿患者，以辨别其是否受伤。由于小儿不能准确诉说受伤情况，家属有时也不能提供可靠病史。检查患儿时，若摸到患肢某一部位，啼哭或哭声加剧，则提示该处可能有损伤。

(3)听局部响声

1)听骨擦音:

骨擦音是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是无嵌插的完全性骨折的特征。既可在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到，称骨擦音(感)。在《伤科补要·接骨诊治》中有:“骨若全断，动则辘辘有声，如骨损未断，动则无声。或有零星败骨在内，动则淅淅有声”的记载，临证时注意听骨擦音，不仅可以帮助辨明是否存在骨折，而且还可进一步分析骨折属于何种性质。

①若骨擦音清脆短小，多见于斜形骨折;粉碎性骨折，多出现连续短小的骨擦音响。

②若骨擦音较大而夹杂有短小的音响者，多为横断或短斜形骨折。

③肋骨骨折，当患者咳嗽或深呼吸时，可有“咯噔”的骨擦音响。

④骨折复位时，多可听到骨擦音响。

⑤青枝、裂纹和嵌入性骨折，均无骨擦音。

总之，骨擦音不但是诊断骨折和分型的重要依据，而且可作为检查骨折复位和愈合的情况时参考。但应注意，检查者不宜主动去寻找骨擦音(感)，只能在检查中偶得，以免增加病人的痛苦和损伤。

2)听骨传导音:

该方法主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折等。检查时将听诊器置于伤肢近端适当部位或放在伤肢近端的骨突起部上，或置于耻骨联合部上，用手指或叩诊锤轻轻叩击远端骨突起部，可听到骨传导音。当骨传导音减弱或消失，说明骨的连续性遭到破坏，但应注意与健侧对比，要求伤肢应不附有外固定物，与健侧位置对称，叩诊时用力大小相等。

3)听关节部响声

①在行关节检查时，一手放在关节上，另一手移动关节远端的肢体，可查出关节摩擦音(感)。柔和的关节摩擦音(感)可发生在一些慢性或亚急性关节疾患;粗糙的关节摩擦音(感)可发生在骨性关节炎。若做膝关节屈伸旋转活动，可发出较清脆的弹响声，可见于半月板损伤、盘状半月板和关节内游离体等。

②关节脱位复位时，常可听到“咯噔”的低钝入臼声，这多是复位成功的标志。正如《外伤补要·骨骱夫》所说:“凡上骱时，骱内必有响声活动，其骱已上;若无响声活动者，其骱未上也”，当复位时听到此声响，应立即停止拔伸牵引，以免肌肉、韧带、关节囊等软组织被牵拉太过而增加损伤。

③陈旧性关节脱位时，先行手法按摩活筋，达到一定程度后，常可测到关节头的滑动声，这常可用作测试活筋是否充分，是否可进行手法复位的依据。如髋关节作牵拉和前提试验时，可测得股骨头在髂骨部的滑动声;肩关节喙突下脱位，活筋达到一定程度后，牵拉时也可测到肱骨头向肩胛盂下的滑动声。

4)听其他声响:

某些筋伤患者常主诉或触摸检查时可出现不同的声响。

①弹响声:某些筋伤疾患在作临床关节活动时，可产生弹响声。如髋关节伸屈活动时出现的弹响声，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致，称为弹响髋;腓骨长短肌腱支持带损伤后，踝关节伸屈活动时外踝部可出现弹响声，为肌腱在外踝部前后滑动所致;伸屈拇指时出现的弹响声，为慢性劳损所致;屈指肌腱鞘肥厚时，掌指关节伸屈活动时产生的声响，被称为弹响指;下颌关节咀嚼时发出的“咯噔”清脆响声，为感受风寒，血不荣筋所致。

②捻发音:肌腱周围炎在检查时常可听到好似捻干头发时发出的一种声音，即“捻发音”，多在有炎性渗出液的腱鞘周围听到，多见于前臂的伸肌群、大腿的股四头肌和小腿的跟腱部。

当创伤后发现皮下组织有大片不相称的弥漫性肿胀时，应检查有无皮下气肿，在触诊时发生“捻发”声响，如肋骨骨折刺破肺组织时，气体可渗于皮下而出现局限或广泛的皮下气肿，严重者可上至颜面，下达臀部，轻轻触摸即有“捻发”音响;开放性骨折周围触到的“捻发”音响，多为并发性气性坏疽的征象;在缝合手术创口时，如有空气留在切口中，亦可发生皮下气肿。

2．嗅气味

嗅气味是通过医者之鼻，嗅得患者呼吸、二便、伤口分泌物及呕吐物的气味变化，以辨虚实寒热及病情善恶。

(1)若患者口臭异常，为胃部实热或口腔疾患;呃气或呕吐物有腐败食物气味者，为伤食或消化不良。

(2)患者二便、痰液、或脓液有恶臭者，属湿热或热毒。

(3)开放性骨折，伤口有异常恶臭者，为并发气性坏疽的征象。

(4)胸部损伤，患者呼吸有血腥气者，为肺部有瘀血的表现。

(四)切诊

骨伤科切诊包括切脉和摸诊两个方面。切脉主要是掌握人体气血、虚实、寒热等变化，摸诊主要是辨别骨伤疾病部位浅深、病情轻重和疾病性质的不同。

1．切脉

切脉是指医者用食、中、环三指在患者的腕部桡动脉搏动处(寸口)，进行触摸的一种检查方法，通过对腕寸、关、尺三部脉象的检查，以此了解脏腑气血的虚、实、寒、热和邪、正的消长变化情况，为辨证施治提供依据。

骨伤科疾病的脉象虽和其他科疾病有许多共同之处，但本身也有其独特之处，常见脉象有下列十三种:

(1)浮脉:

如水漂木，轻按应指，按之稍减不空，举之泛泛有余。在新伤瘀肿，疼痛剧烈或伤症复感风邪多见，或见于轻度脑损伤初期。若大出血及慢性劳损患者，出现浮脉时说明正气不足，虚象严重。

(2)沉脉:

如石沉底，轻取不应，重按始得，举之不得，按之有余。沉脉主病在里。骨伤科以气血内伤较重，可见于腰脊、骨盆损伤及瘀血久留、多发性骨折等患者。

(3)迟脉:

脉来缓慢，一息不足四至，迟而无力。迟脉主寒证和虚证。创伤后瘀滞，筋肉拘挛，或伤久气血虚弱又复感寒邪等，可见此脉象。

(4)数脉:

脉来频数，来去急促，一息超过五至。数脉主热证。数而有力多为实热，虚数无力者多属虚热;浮数热在表，沉数热在里，虚细而数为阴亏，浮大虚数为气虚。《景岳全书·脉神》指出:“暴数者多外邪，久数者必虚损。”发热者，脉数有力，津涸者，脉细无力。多见于损伤初期的发热，或伤口感染化脓和损伤失血较多者，可出现数脉之象。

(5)滑脉:

往来流利，如盘走珠，应指圆滑充实有力。滑脉主痰饮、食滞等证。伤病中胸部挫伤，上焦瘀血，气壅血凝时，可出现此种脉象;另外，妇女妊娠期常现此脉。

(6)涩脉:

脉细而迟，来去艰涩，如轻刀刮竹。涩脉主气滞、血瘀、精血不足。涩而有力为实证，涩而无力为虚证。以损伤血亏津少，不能濡润经络之虚证及血瘀气滞的实证为多见。

(7)弦脉:

脉形端直以长，如按琴弦。主肝胆疾病、主阴虚阳亢。以胸胁内伤及各种损伤剧烈疼痛时多见;并见于伴有肝胆疾患、高血压、动脉硬化等证的损伤患者，若出现弦而有力者(紧弦)，多见于外感寒胜之腰痛。

(8)濡脉:

浮细而软，应指无力，与弦脉相对。以虚损劳伤，气血不足，久病虚弱时多见。

(9)洪脉:

脉来宏大，状若洪水，滔滔满指，来盛去衰，浮大有力。主热证。热邪内壅，如热邪炽盛的阳明经证，创伤的瘀血化热和伤口感染化脓的早期，可见此种脉象。

(10)细脉:

脉细如线，应指明显，软弱无力。主气血亏虚。多见于虚损患者，以阴血虚为主;亦可见于气虚;或损伤后久病卧床体虚者;还可见于虚脱或休克患者。

(11)芤脉:

浮大无力，按之中空。主失血证:多见于创伤出血或内伤失血过多患者。

(12)结、代脉:

为间歇脉之统特。特点:脉来缓慢，时有中止，止无定数为结脉;脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数为代脉。主心脏虚弱，心气亏损。可见于损伤初期疼痛剧烈时，或老年人损伤之后脉气不续时。

2．摸诊(手法检查)

手法检查是在四诊检查的基础上，医者根据病情的需要，采用某一种或几种具体的手法，在患者的一定部位进行检查的方法。手法检查是骨伤科检查的重要方法，“手摸心会”、“以手扪之，自悉其情”，说明手法检查在骨伤科中的重要性。

手法检查时应注意由轻而重，由浅入深，由远及近，轻柔和缓，两相对比，切勿动作粗暴，以免增加病人的痛苦和损伤。常用的手法检查有以下八种:

(1)触摸法:

医者用手或借助某些简单器具于患处或伤处进行触摸揣探，忖度伤情和病情，以了解患部肿胀、畸形、凉热、感觉和反应等，以确定损伤或疾病的部位、性质和程度，为诊断或进一步的理学检查打下基础。触和摸多结合运用，常用作以下四个方面的检查:

1)摸畸形:

仔细地触摸忖度骨的形态和关节轮廓有无改变，关节缝隙和周围骨性标志位置是否正常，若骨干部的凸凹不平，则是骨折的表现;折端平齐者为横断型骨折;折端尖锐者为斜形骨折;有多个尖锐突起者为粉碎性骨折;若关节部位空虚凹陷，其旁有圆形骨性突起者，为关节脱位的表现;若关节周围的骨性突起标志有移位者，多为关节脱位或撕脱性骨折。

2)摸肿胀:

若为新伤或表浅性损伤肿胀较快;若肿胀发硬者伤已2～3日;若损伤严重肿胀硬而顶指者，为痰血停聚，应注意血循情况;若肿而虚软有“捻发”音感者，说明皮肉腠理间有气体积聚，应进一步查明原因;肿胀较久，周边硬而中间虚软者，为瘀血化热腐脓;若损伤不久而肿胀虚软有波动感者，为痰血积聚;若关节周围软组织内触摸到条索状或结节样肿物者，为劳损或痹证的表现，如梨状肌和臀上皮神经疾患以及顽痹的关节皮下结节等。

3)触皮温度化:

用食、中指指腹或指背触摸患处或末梢，以测知肿胀和患肢末梢的温度变化，来判断肿胀的性质，若肿胀灼热，为瘀血化热或热毒郁结;若伤肢末梢发凉，为瘀血阻滞，气机不通，血循环障碍或血管损伤。

4)触感觉变化:

用手指或竹签、钝针轻触或触刺、触划患肢末梢，由远及近，或从患处由近及远，于某些特定部位测试患者的感觉变化和程度、范围及反应，用以确定损伤或疾病的性质、程度和合并症，若患肢末梢的知觉减退或消失，表示有神经损伤，应进一步检查知觉变化的范围，以确定为单一或多根神经损伤;若颈、胸或腰椎损伤以下知觉减退或消失、腹壁和提睾等反射消失，表示有脊髓神经损伤。

(2)按压法:

是用手指在伤处上、下、左、右、前、后进行按压的一种检查手法，借以了解有无疼痛，并根据疼痛的情况来辨别是骨折或软组织损伤;或用两个手指相辅按压患处，以测定有无波动或漂浮感，用以判断有无积血、积液或积脓。

1)压痛:

压痛是损伤必有的症状之一。若骨折时压痛较明显，此压痛明显处必是骨折所在部位，并有环形压痛存在，骨折压痛消失慢，至骨折愈合后才能消失。若为软组织损伤的压痛呈广泛性，且压痛仅限于损伤处，软组织损伤的压痛则随肿胀消退而消失。

2)波动感:

两手指分置肿胀两端相互交替按压，有波动顶指感者，有积血或积脓;或两手指按压髌骨而手指抬起时则髌骨也随之而起者，说明有膝关节内积血或积液。

(3)对挤法:

是用手于损伤部位的相对方向互相对挤，测定有无疼痛，用以辨别是骨折或是软组织损伤。如胸部损伤时，两手分置于胸廓前后相对挤压，或于胸廓两侧相对挤压，以测定肋骨有无疼痛，而疼痛的部位，为肋骨骨折所在处;若为骨盆损伤，两手分置于两侧髂前上棘或髂嵴部相互对挤，或两手分置骶部和耻骨联合部前后对挤，如某侧有疼痛，则表示疼痛侧有骨盆骨折。

(4)推顶法:

是检查者一手持患处，一手持患肢远端沿肢体纵轴向近端推顶，测定有无传导痛，借以判定有无骨折和骨折愈合情况的一种检查手法。若有疼痛，则疼痛处多有骨折存在;如股骨颈无移位和嵌插骨折，临床症状较轻，有些尚能走路和骑自行车，X线片也无明显骨折征象，但可用本方法测出沿肢体纵轴的传导痛;长管状骨骨折的愈合情况，也可用该法检查测定有无纵轴传导痛来确定。

(5)叩击法:

是利用叩击引起的纵轴传导痛，来确定骨折的有无和部位及长管状骨骨折的愈合情况;或用手指叩击或拍击胸壁、腹壁某部引起的音响或震动、或借助器具叩击肢体关节上下的肌腱部引起的反应等，以判断伤情和疾病的性质。叩击时，根据部位和检查需要，可采用以下四种方法:

1)拳叩法:

如下肢的长管状骨无移位或裂纹骨折时，或检查骨折的愈合情况叩击足跟部，以测定有无纵轴传导痛，来判断有无骨折或骨折的愈合情况。

2)拳掌法:

胸、腰椎的压缩性骨折或病变，嘱病人端坐，和拳掌叩击头顶部，来测定有无纵轴传导痛和疼痛出现的部位，该部位即骨折或病变的椎体。

3)指指叩击法:

当胸、腹部损伤时，可采用指指叩击胸、腹壁某部或于不同体位下叩击，出现的不同音响，或用手指并拢拍击胸、腹壁某部而出现的震动反应，来判断损伤的情况和性质。苦胸部损伤合并气胸时，可采用指指叩击上胸部2～3肋间，两侧对比，气胸侧呈鼓音;若腹部受损，阳明腑气不畅时，指指叩击时则出现鼓音;胸、腹部损伤或疾患，若有积血或积腋时，采用手指并拢拍击胸、腹侧壁时，可出现震动反应。

4)器具叩击法:

颅脑或脊髓损伤或疾患时，可借用器具(叩诊锤)叩击肘、膝、足跟等部位的肌腱，测定其反射的强弱或消失，来判断颅脑或脊髓损伤的轻重和性质。

(6)扭转法:

是采用肢体扭旋或滚动的方法，来测定肢体有无旋转范围受限或增大，以判断有无骨折、关节脱位或韧带损伤。如长管状骨的裂纹或无移位骨折，其症状轻微，但持其远端肢体扭旋时，可出现骨折部位的疼痛，而在软组织损伤时，即使肿胀显著，也无扭转的疼痛。如髋或肩关节脱位时，持患肢远端扭旋或作患肢滚动时，必有某一方向的旋转活动受限或丧失，近关节部位骨折时，常有旋转活动度增大;关节部位的软组织挫伤严重时，可有各方向的旋转受限;肢体麻痹或严重肌肉松弛时，关节各方向的旋转度均超出正常范围;关节内的病理性改变或骨骺病变，早期其他症状还不明显时，可先有旋转受限，如儿童的髓关节结核和股骨头骨骺的缺血坏死等，最早出现的症状就是髋关节的旋转活动受限，但在作旋转活动检查时，一定要注意手法轻柔，以免加重骨折的移位。

(7)屈伸法:

检查者一手持损伤的相应关节部位，另一手持肢体远端作相应关节的屈伸活动，以测定关节的功能情况，判断其肢体的损伤性质、范围、轻重程度，借以确定脱位或韧带损伤、或关节周围骨折的一种检查手法，常用作关节脱位、关节周围韧带损伤和关节周围或近关节部位骨折的检查，用本法检查前，应先嘱患者作主动屈伸活动，然后根据主动活动情况，再作本法检查。

(8)二辅法:

检查者用两手相互辅助，检查管状骨损伤后有无骨软，来确定有无骨折和骨折经治疗一定时期后骨软是否消失，判断骨折愈合情况的方法。如四肢损伤后，采用本法检查有骨软者即为骨折，无骨软者为软组织损伤;若骨折经过一段时间的治疗后，应用本法检查，若骨软已消失，表明骨折已达到临床愈合，若骨软仍明显，即使X线片显示有多量骨痂，仍应判定骨折尚未愈合。反之，X线片显示仅有少量骨痂或骨折线模糊，检查时又无骨软者，可判定骨折已达临床愈合。因此，熟练掌握和正确运用本法，并与X线片相互印证，以提高诊断的准确性。

辨证方法

在骨伤科诊断时，要求辨证与辨病相结合。辨证是中医在长期医疗实践中形成的独特方法，也是骨伤科诊断伤患的组成部分。它是以四诊和其他检查所收集的临床资料为依据，根据病因、部位、病势、病状等进行分类，并以脏腑、气血、经络等理论为基础，根据它们内在的联系加以综合分析，从而得出疾病证的概念。临床常用的辨证方法主要有八纲、气血、脏腑、经络等辨证方法。其中八纲辨证是总纲，而气血辨证是关键。

在骨伤科诊断时，要求辨证与辨病相结合。辨证是中医在长期医疗实践中形成的独特方法，也是骨伤科诊断伤患的组成部分，并对指导治疗具有重要意义。例如，对于某一胸部内伤的患者，我们可以做出这样的诊断:左侧第六、七肋骨骨折并发血胸(辨病)，气血两伤，瘀热阻络(辨证)。辨证方法主要有八纲、气血、脏腑、经络等辨证方法。其中八纲辨证是总纲，而气血辨证是关键，古人十分强调:“损伤之证，专从血论”;此外，也可以根据病程、类型进行分期或分型辨证。各种不同的辨证方法反映不同学派的学术思想，但彼此又密切相关，往往需要互相补充，才能使诊断臻于完善，更利于治疗有的放矢。

一、八纲辨证

八纲就是阴阳、表里、寒热、虚实八大证候，八纲辨证就是从这四对矛盾的八个方面去概括疾病的不同特点。阴阳说明疾病的属性;表里乃辨别病变的部位和病势的趋向;寒热是了解疾病的性质;虚实则掌握邪正的盛衰。因而可以说，八纲辨证体现了对立统一规律的临床实践意义，是对机体损伤后的生理、病理情况做出的总判断。

对骨伤科来说，辨阴阳同样是辨证之首要。若脓肿不红不热，溃后脓液清稀、淋沥不尽，难于生肌收口者属阴证，如骨结核。若起病急、病程短、病位浅者多为阳证;起病慢、病程长、病位深者多属阴证。就伤患局部而言，脓未溃而红肿灼热者属阳证，其溃后脓黄而稠，易于生肌收口，如化脓性感染;若脓肿不红不热，溃后脓液清稀、淋沥不尽，难于生肌收口者属阴证，如骨结核。

形成疾病的根源，如果是阴阳失调，在辨证时应该找出伤患的症结所在，并采取适当的治疗方法，使阴阳复归协调。如阴寒太盛而损及阳气者，可用温热的药物以逐阴寒;如阳热太过而伤及阴液者，则可用寒凉的药物敛阳益阴。

(一)表里

表里是指人体部位的内外深浅而言，凡躯体皮毛、肌肉、筋骨皆属于表;体内五脏六腑属于里;气分属于表;营分、血分属于里。

1．表证

外损皮毛、肌肉、筋骨属于表证;说明病邪轻而病位浅;若此外损伤后兼夹外感，出现发热、恶寒、头痛、鼻塞流涕、身痛肢酸等均属表证。

2．里证

内伤气血、经络、脏腑或损伤后热毒深窜入里，表现为大热、大汗、神昏烦躁、呕吐腹胀，甚者项强抽搐，谵语躁扰，隐隐斑疹，下利或二便闭塞等属于里证。

一般说来，里证病邪重而病位深。从表证转为里证，说明病邪内传，病势发展;由里证转为表证，说明病邪由里出表，病势好转。

(二)寒热

寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现，阳盛则热，阴盛则寒。

1．寒证

多见于骨关节慢性劳损，外邪乘虚而入，导致骨痨的患者;或素体虚衰，伤后阴寒入里，表现为口不渴或喜热饮，手足厥冷，面色苍白，大便溏薄，小便清长，舌苔白滑，脉象沉迟等寒证者。

2．热证

如损伤后积痰，则表现为口渴多饮，喜冷饮，发热，烦躁，面红，尿赤，便秘，舌红苔黄，脉象滑数等。

寒证与热证发展时，往往出现与病情相反的假象，如真热假寒证或真寒假热证，应注意鉴别。

(三)虚实

虚实是邪正的力量对比。虚指人体正气不足，抵抗力减弱;实指致病的邪气盛，但大体的抵抗力强，正气尚充沛，正邪相争剧烈。

1．虚证

体质衰弱，形瘦气枯，病程迁延，畏寒，萎靡，自汗或盗汗，眩晕昏沉，腹痛喜按，呼吸低微，脉搏细小微弱等为虚证，多见于损伤后期。

2．实证

体质强壮，壮热，烦躁，发病急，口渴，腹胀，便秘，腹痛拒按，呼吸粗大，脉实有力等为实证，多见于损伤初期。

在运用八纲辨证时，不能把某个证候孤立起来。由于损伤的病因较复杂，患者所表现的证候往往不是单纯的里证或表证、寒证或热证、虚证或实证，而是几种症状同时并见，有时还相互转化，形成错综复杂的现象。如体表的外伤感染，可因邪传入里而转变为急性骨感染的里、实、热的阳证，随着病程的迁延，又可转变为慢性骨感染的里、虚、寒的阴证。

二、气血辨证

气血既是构成人体的精微物质，也表现着脏腑、经络的生理功能，气血既可作为辨证的依据，也可作为治疗的原则。因此，气血之学说贯穿于中医全部的学术体系之中，并且与筋骨损伤的关系十分密切。因为损伤可引起人体内部气血、经络、脏腑的功能紊乱，其中首当者是伤及气血之说。

人是一个有机的整体，气血周流于全身而无处不到，凡损伤必伤及气血，气血伤或瘀积局部，或阻塞经络，或留滞脏腑，气血的循行不得流畅，使体表的皮肉筋骨与体内的五脏六腑均将失去濡养，以致脏器组织的功能活动发生异常，都会引起一系列的局部症状和全身症状。人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关，气血调和能使阳气温煦，阴精滋养。若气血失和，便会百病丛生。

气血与损伤的关系极为密切。在临床上应根据病因、病机、部位、性质，以及全身与局部的症状表现，应用气血理论辨别是伤气或是伤血，是气血俱伤或为亡血过多。辨证明确，继而确定治疗原则，或以治气为主，或以治血为主，或气血兼治。所以，气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。现将伤气、伤血分述如下:

(一)伤气

由于负重用力过度，或举重呼吸失调，或跌扑闪挫、击撞胸部等，以致人体气机运行失常。一般可分为气滞与气虚，损伤严重者可出现气闭、气脱等症。

1．气滞

气运行于全身，周流顺畅，如人体某一部位、某一脏腑发生病变或遭受外伤，致气机不利，都会使气的流通发生障碍，从而出现“气滞”的病理现象。气本无形，因郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。因此，痛是气滞的主要证候，如气滞发生于胸胁，则胸胁胀痛，呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等，其特点为外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。气滞在骨伤科中多见于胸胁损伤，如胸胁迸伤、挫伤后，则出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。

气闭:常为损伤严重而骤然导致气血紊乱，气为血壅，闭而不宣。其主要见证为出现一时性的晕厥、昏迷不省人事、窒息、烦躁妄动、或昏睡困顿等，常发生于严重损伤的患者。

2．气虚

气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。在骨伤科疾病中，如某些慢性损伤的病人、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要证候是疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等。

3．气脱

损伤可造了气随血脱。本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。气脱者多有突然昏迷，表现目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等证候。常发生于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重损伤。

(二)伤血

由于跌打坠堕、碾轧挤压、拳击挫撞以及各种机械冲击等伤及经络血脉，以致损伤出血，或瘀血停积而产生全身症状。一般分为出血和瘀血两种。所以，损伤后血的生理功能失常可出现各种病理现象，主要有血瘀、血虚和血热，这三种情况和伤气又有互为因果的关系。

1．血瘀

血液循环于脉管之中，流布全身，环周不利，运行不息。如全身血流不畅或因血溢脉外，局部有离经之血停滞，便会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在骨伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形，形伤肿，瘀血阻滞，不通则痛，故血瘀会出现局部肿胀疼痛。疼痛如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的一个症状。也就是说，瘀血性疼痛与气滞性疼痛的性质有所不同:瘀血性疼痛常随瘀血所在之处而表现有固定部位，不是痛无定处。血瘀时还可在伤处出现肿胀青紫，同时由于瘀血不去，可使血不循经，出血反复不止。在全身多表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌暗或有瘀斑、脉细或涩等证候。

2．出血

系离经之血溢出者。若向体外溢出为外出血，如创口出血、吐血、衄血、咳血、尿血、便血等;若向胸腔、腹腔等体腔大量溢出者为内出血。在创伤严重失血后，往往会出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱症状。血虽以气为帅，但气的宁谧温煦需血的濡养。若出血过多，而未能及时止血，气浮越于外而耗散、脱亡，即出现气随血脱，血脱气散的虚脱证候，故出血者应注意急救。

3．血虚

是体内血液不足所发生的病变，其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致。在骨伤科疾患中，由于失血过多，新血未及时补充;或因瘀血不去，新血不生;或因筋骨严重损伤，累及肝肾，肝血肾精不充，都能导致血虚。血虚证候表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在骨伤科疾患中，还可表现为局部损伤之处久延不愈，甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦，或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。血虚患者，往往由于全身功能衰退，同时可出现气虚证候。气血俱虚则在骨伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢，功能长期不能恢复等情况。

4．血热

损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热均可引起血热。临床上可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数等证候，严重者可出现高热昏迷。积瘀化热，邪毒感染，尚可致局部血肉腐败，酝酿液化成脓。若血热妄行，则可见出血不止等。

(三)气血两伤

气血两伤是指躯体或四肢损伤后兼有伤气与伤血的证候。由于气血是相辅相成、不可分割的，故损伤后伤气必及其血，伤血又常及其气，故临床上多见气血两伤，但是，临证时要注意其轻重。如偏于伤气，则以气滞、气闭或气虚为主，兼见血证;若偏于伤血，则以瘀血、出血或血虚为主，兼见气机阻滞之证;伤气伤血同时并见，不分主次，则为气血两伤。

三、脏腑辨证

脏腑是指人体内脏器官的总称，其中分五脏和六腑及奇恒之腑三大类。脏腑辨证是以脏象学说为基础，根据脏腑的生理功能和病理表现来判断病变的部位、性质、正邪盛衰状况，用以指导临床治疗的一种辨证方法。脏象学说认为:“肺主皮毛;脾主肌肉;肝主筋;肾主骨”。然而，皮、肉、筋、骨皆赖于气血温煦和脏腑濡养。所以，皮、肉、筋、骨的严重损伤，必然会累及肺、脾、肝、肾，并出现相应的症状。

由于脏腑是一个对立而统一的整体，在病变过程中每多互相影响，在脏腑辨证时必须注意局部与整体的关系，以及病情的演变、发展，既要掌握某一脏腑病的本证，抓住主要矛盾，同时也要掌握相互之间的兼证和影响变化，不能孤立地、静止地看待。同时每一脏腑的病理性质，虽然都有，虚实或寒热的共性，但其主次地位和具体情况则各有不同，在共性中还有个性，临证时必然具体分析，区别对待，透过现象看本质，找出各自的特殊规律，才能采取正确的治疗措施。

(一)脏腑的内容

1．五脏

即心、肝、脾、肺、肾。另外还有心包络一脏，它是心的外卫，在功能和病态上，都与心脏是一致的，因此附属于心。五脏的功能是产生和储藏精气，其特点是“藏而不泻”;如《素问·五脏别论》中有:“五脏者，藏精气而不泻也。”脏与脏之间在功能上是互相促进而又互相制约的。这种促进与制约的关系，是用“五行”生克学说来阐明的。它们的制约关系是:肝→脾→肾→心→肺→肝;它们的促进关系是:肾→肝→心→脾→肺→肾。为此，在病理情况下也互有联系影响。

2．六腑

即胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦;其中三焦并不是一个独立的器官，而是指胸、腹腔的三个部位:上焦包括心、肺;中焦包括脾、胃;下焦包括肝、肾、膀胱、大肠、小肠，因此，三焦的功能，实际是指这三个部位内在脏器的功能而言;三焦与心包络有脏腑表里的关系。六腑的功能是腐熟水谷(消化)，泌别清浊(吸收)，传化糟粕(排泄)，其特点是“泻而不藏”。

同时脏与腑之间又有表里配合的关系，通过各自所属的经络取得联系，并和体表五体、七窍相联络，从而使人体构成一个对立而又统一的整体(表1-1-1)。

3．奇恒之腑

奇恒之腑，包括:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。所谓奇恒，是有异乎寻常的意思。奇恒之腑形体似腑，作用似脏(藏精气)，似脏非脏，似腑非腑，故谓奇恒。奇恒之腑也是人体重要的组成部分，除胆之外，虽不与其他脏腑相配合，但与心、肝、肾关系密切。如髓和骨的生长有赖肾精的充养;脉和心直接有关(“心主血脉”) ;子宫赖肾气而生长发育，女子行经养胎等又需要血的供给，故子宫与心、肾等脏也有关。

(二)脏腑的辨证与骨伤的关系

1．心与小肠

(1)心:

主血脉，主神明，为君主之官。①心主神明:心居脏腑之首位，是最重要的脏器，主持着人的精神状态和思维活动。②心主血:在正常情况下，心血运行在脉管之中，在心气的推动下，运行全身，濡养四肢百骸。在骨伤科疾病中，疮疡的痛痒与心的关系密切。

(2)小肠:

主化物而分清别浊，其主要病理变化反映运化功能障碍。

(3)心与小肠相表里，常见的心与小肠损伤的病证有:

1)心气虚:

多见于年老体衰的患者，因损伤后气血运行不利而发生。其临床表现为:面色苍白、体倦乏力、心悸、气短、自汗、活动时症状加重，舌淡苔白，脉细弱或结代。若兼见形寒肢冷，心胸憋闷，舌质紫暗者称之为心阳虚，严重者可发生脱证。

2)心血虚:

常因伤后体质虚弱，精神受刺激或大量失血所引起。其临床表现为:面色无华、眩晕、心悸、失眠、多梦、健忘、唇舌色淡、脉细等神志方面的症状。

3)心火上炎:

多见于因瘀血郁而化热或创口邪毒感染所致。其临床表现:为心烦、失眠、口渴、尿黄、疮疡痒痛、舌红糜烂，甚至发生口疮，脉数等证候。

4)小肠实热:

多因损伤后，瘀血停蓄，郁而化热，致使小肠运化失职所致。其临床表现为:心烦、腹胀满、口渴、尿黄、便秘、舌红苔黄腻，脉数等证候。

2．肺与大肠

(1)肺:

主气、司呼吸，朝百脉

1)肺主“呼吸之气”和“一身之气”:

主“呼吸之气”是指肺行呼吸，为体内外气体交换的场所，吸新呼浊，吐故纳新;主“一身之气”是指整个人体上下表里之气均为肺所主。

2)肺朝百脉:

朝，有朝向、会合之意。肺朝百脉是指百脉会合于肺，即肺在呼吸过程中，全身血液均需流经肺脏，说明肺和百脉有密切的关系，同时也说明肺和心共同推动和调节血液运行，完成血液的周身循环。此外，肺还有肃降、通调水道的功能，与肾脏协调共同维持体内水、电解质的平衡。肺居胸腔内，既怕“热”又怕“寒”，且外合皮毛，又主呼吸并与大气相通。当外邪侵犯人体，无论是从口鼻或皮肤而入，都容易犯肺致病。

在骨伤科中，胸胁若遭受跌打闪扭或挤压碰撞，若轻者，见胁肋胀满，呼吸不畅，转侧疼痛;若重者，胸闷气短，咳嗽吐痰，甚则咯血，口唇发绀。若为瘀攻心肺，则见发烧，脉快，躁动不安，呼吸急促，若出现昏迷状态则死亡率很高。故胸部创伤要注意合并肺的损伤。

(2)肺主大肠:

其主要功能是主传导，将水谷糟粕排出体外。大肠的经脉络于肺。其功能失常的主要病理变化表现为传导功能障碍。

(3)肺与大肠互为表里:

肺与大肠损伤后常见的病证有:

1)肺气虚:

多见于胸胁的陈伤旧患。其临床表现为:咳嗽气短、痰白清稀、疲倦懒言、声音低弱、怕冷自汗、面色白、舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱等证候。

2)肺阴虚:

多见于脏腑内伤日久以致肺阴耗损的患者。其临床表现为:干咳或痰少而黏、或痰中带血、潮热盗汗、五心烦热、午后颧红、失眠、口干咽燥、声音嘶哑，舌红苔少，脉细数等证候。

3)肺瘀热:

多见于胸部损伤早期的患者。其临床表现为:发热、胸痛、咳喘、痰黄黏稠，舌红苔黄，脉滑而数等证候。

4)大肠实热:

多见于脊柱骨折或腹部损伤早期，因气血凝滞，壅阻经络，积瘀生热所致。其临床表现为;发热口渴、烦躁、腹部胀满、疼痛拒按、不思饮食、呕吐、大便秘结、小便赤黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数等证候。

3．肾与膀胱辨证

(1)肾:

藏精，主骨，生髓，为人体生长发育的根本。

1)藏精:“肾藏精”是肾的重要功能之一，包括了两层意思:第一，是藏本脏之精(即先天之精)，主司繁殖、生长发育及衰老;第二，藏五脏六腑化生的“水谷之精”(为后天之精)，是维持生命、滋养人体各个组织器官、促进机体生长发育的基本物质。二者虽然各有所司，但彼此间联系紧密。但是，精还需有元气的固摄才不至于流失，倘若元气亏损，精关不固，就会出现梦遗、滑精、早泄等现象，久而久之肾精亏损，导致身体虚弱。

2)生髓主骨:肾之所以能生髓主骨，是由于“肾藏精”之故，因为，精能生髓，髓充于骨腔而能养骨，骨靠髓生长，髓赖精化生，这就是肾、精、髓、骨的相互关系。因此，精足则髓满，髓满则骨强，一旦肾虚则精泄，精泄则髓空，髓空则骨弱，骨弱则容易损伤而且愈合缓慢，所以骨的生长发育、代谢、修复与肾的关系十分密切。如小儿的骨软无力，囟门迟闭，以及某些骨骼的发育畸形，是肾的精气不足所致;在老年人若肾精不足，骨髓空虚，可致腿足痿软而行走困难。故肾虚者，易致腰部扭闪和劳损等，而出现腰酸背痛，腰脊不能俯仰等证候。若为骨折伤，必内动于肾，因肾生精髓，骨折后若肾生养精髓不足，则无以养骨，所以在治疗时，必须用补肾续骨之法，多采用入肾经之药物。

3)同时也应注意，由于筋骨相连，在骨折时也必然会伤其筋，筋伤可内动于肝，若肝血不充，无以养筋，筋失滋养而影响其修复。肝血肾精不足，还可影响骨折的修复，所以在补肾的同时须养肝、壮筋，并采用入肝经的药物加入方剂中。由于肝肾与筋骨的关系如此密切，所以说，即使素无肝肾亏损的病人，为了促进其筋骨的正常愈合，都有调养肝肾的必要。因此，在骨折或腰痛的治疗中，必须要有整体观念，注意与肝肾二脏的关系。

(2)膀胱:

主化气行水，其主要功能是储尿和排尿。与肾相通，互为表里，所以膀胱的病变，每与肾脏有密切的关系。

1)肾与膀胱能调节人体水液的代谢与排泄，其病理表现为肾精不足、生殖功能减退和水液排泄功能障碍。当肾与膀胱损伤后常见的病症有:

2)肾阴虚:常见于腰部损伤和骨关节损伤后期，多因肾阴耗伤所致。其临床表现为:眩晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、咽干舌燥、夜尿增多、遗精、舌红少苔、脉细数。重者阴虚内热，表现为:形体消瘦、盗汗、五心烦热、失眠、男子精少不育，女子经闭不孕等证候。

3)肾阳虚:多见于年老体衰、久病卧床的损伤患者，因水湿潴留，伤害肾阳，或损伤后期肾阴阳耗伤，阴损及阳损所致。其临床表现为:形寒肢冷、腰膝酸软、阳痿早泄、尿少浮肿，面白无华，食少便溏、五更泄泻，舌质淡嫩，有齿痕，苔白滑，脉沉细等证候。

4)肾阳不固:多见于久病体虚、年老肾衰、神经衰弱或年幼肾气未充者。其临床表现为:小便频数清长、甚或失禁，遗精早泄、头晕、腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细等证候。

5)肾精不足:多见于劳累过度、慢性劳累患者，由久病伤肾发展而来。其临床表现为:眩晕、耳鸣、腰膝酸软、早衰、精神呆钝、动作迟缓、步履艰难等证候。

6)膀胱湿热:见于脊椎或泌尿系损伤后，是由于湿热蕴结膀胱所致。其临床表现为:发热、口渴、尿频、尿急、尿痛、尿色混浊或血尿，舌苔黄腻，脉数等证候。

4．肝与胆辨证

(1)肝:

藏血、主筋、主疏泄。

1)肝藏血:

是指肝脏具有储存血液和调节血量的功能，当人在运动或工作时，需血量增加，此时肝脏内储藏血液随同脉管内的血液周流于全身;在静卧休息时，机体对血液的需要量减少，部分血液又储存于肝内，如此循环。周而复始。所以，有“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人卧则血归于肝”之说。凡跌打损伤之证，有恶血留内者，不分何经，皆以肝为主，因肝主血，败血凝滞，从其所属，故必归于肝;又如跌扑闪挫迸伤的疼痛多发生在胁肋少腹部位，是因为肝在胁下，肝经起于大趾，循少腹，布两胁的缘故。

2)肝主筋:

筋包括筋络、筋膜、筋腱、经筋等组织，相当于现在所说的韧带、肌腱、关节囊等。人体的筋都附着在骨与关节周围，从而也说明了筋的主要功能就是:“连属关节，络缀形体。”并主持人体四肢躯干作俯仰、屈伸、旋转等各种活动。然而筋的功能需要不断得到气血津液的濡养。若为跌打损伤，瘀血凝滞，气血不和，使气机升降出入运行紊乱，从而影响胃的“受纳”，饮食难以入胃，肝血就会不足，筋也就发挥不了正常功能，同时败血归肝也会直接影响到筋。因此，故疏肝活血，理气健脾为骨伤科初期用药的主要原则之一，瘀去新生，筋就会发挥正常的生理功能。

3)主疏泄:

是指肝对情志和某些内脏功能活动有调节作用。因肝的特性是喜条达舒畅，不宜抑郁，若过度和持久的精神刺激，可致疏泄功能失常，而见肝气郁结的病理现象。

(2)胆:

胆附于肝，每多同病。其主要功能是储藏和传送胆汁，参与消化。如肝胆湿热内蕴，疏泄失常，可发生黄疸、胁痛等症。

(3)肝与胆的生理和病理关系十分密切，若遭受损伤后常见的病症有:

1)肝气郁结:

多见于胸胁内伤者，由于恶血归肝，肝气郁结所致。其临床表现为:精神抑郁或急躁、胸胁窜痛或胀痛、胸闷不舒、少腹胀痛，妇女者乳房胀痛、痛经，舌苔薄白或黄腻，脉弦等证候。

2)肝火上炎:

多见于胸胁损伤后并发感染者，因气郁化火所致。其临床表现为:情绪急躁、胸胁灼痛、耳鸣头痛、目赤肿痛、口苦口干、间有鼻衄、小便黄赤、大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉弦数等证候。

3)肝阳上亢:

多见于伤后忧思恼怒，气郁化火，内耗肝阴，阴不敛阳所致。其临床表现为:精神兴奋、易怒、眩晕头痛、面红或颧红、耳鸣目眩、心悸、失眠，舌质红，脉细数等证候。

4)肝风内动:

多见于颅脑损伤，或伤后并发感染，由于热极火盛，消耗肝阴，热动肝风所致。其临床表现为:头晕目眩、手足痉挛、抽搐或麻木、颈项牵强、角弓反张，舌质红或苔黄，脉多弦或弦数等证候。

5)肝血虚:

多见于伤后慢性出血，或久病阴血耗竭的患者。其临床表现为;两目干涩、视物昏暗、耳鸣、眩晕欲扑、肌肉震颤、四肢麻木、爪甲不荣、若为妇女经少或经闭，舌红少津，脉细数等证候。

6)肝胆湿热:

多见于右胁肋部损伤后恶血归肝，郁而化火;或伤后外感湿热之邪，致湿热内蕴，中焦气滞，影响肝胆疏泄功能的患者。其临床表现为:皮肤巩膜黄染、发热身痒、右季肋区疼痛、胸脘痞闷、口苦口干、不思饮食、食厌油腻、尿少黄赤，舌质红，苔黄腻，脉数等证候。

5．脾与胃的辨证

(1)脾:

脾为仓廪，主运化(消化吸收) ;主肌肉、四肢。

1)脾主运化:是指脾能消化饮食，并能靠自身升发之气把饮食中的精微化为气血、精津液，然后运送供养全身，同时把代谢产生的水湿运行排泄到体外。胃主受纳水谷，脾主运化水谷，输布精微。因此，维持人体生命活动的基本物质气血、精津液无不与脾胃有关，所以古人把脾胃当作“后天之本”、“气血生化之源”，是很有道理的。

2)脾主肌肉、四肢:由于全身的肌肉营养，依赖脾胃的健运。若脾气旺盛，饮食规律，营养充足，四肢肌肉坚实，丰满有力，不容易受伤，即使遭受铁打损伤，也容易痊愈;若脾气虚弱，饮食不振，营养缺乏，肌肉瘦削，四肢无力，不但容易损伤，而且，伤后恢复缓慢。跌打损伤初期，败血归肝，肝胃不和，常影响脾胃纳食和运化功能;损伤后期或出现迟延愈合，或出现肢体肿胀，也与脾气虚弱有关系，因此治疗创伤自始至终都必须注意调理脾胃，促进其运化功能，才有利于创伤的修复。

3)此外，脾还具有统摄血液的功能，脾统血对损伤后的修复起着重要的作用。

(2)胃:

是受纳、腐熟和消化饮食的器官，其特性是喜润恶燥。胃与脾相表里，脾主运，胃主纳;脾主升，使饮食精微转输上承，分布营养全身;胃主降，使饮食下行，便于进一步消化、吸收及排泄。若胃气强，则五脏俱盛，反之，有“胃气一败，百药难施”的说法。脾胃功能减退，生化和转输功能障碍，日久则出现四肢软疲乏力、肌肉消瘦等现象，这就是因为脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆禀气于胃的道理。

(3)脾与胃两者有相辅相成的关系，所以常多同病，脾与胃损伤后的病症有:

1)脾气虚弱:

多由慢性损伤或伤后饮食失调所致。其临床表现为:食欲不振、胃脘满闷、胃痛喜按、腹胀便溏、面色萎黄、四肢不温、倦怠无力，舌苔白，脉濡弱等证候。

2)脾阳虚:

多由慢性病损伤及脾阳，伤后饮食失调，或由脾气虚发展而来。其临床表现为:腹部胀满、绵绵作痛、喜热喜按、饮食不化、泄泻清冷、小便不利、肢冷身重、甚或肢体浮肿，苔白滑，脉沉细无力等证候。

3)脾虚湿困:

多由于伤后受寒淋浸，过食生冷或住潮湿，而使寒湿之邪内渍于脾，脾阳受困所引起。其临床表现为;食欲不振、胃脘满闷、恶心欲吐、头重如裹、腹满便溏、浮肿、肢体困重，舌苔白腻，脉濡缓。如果兼有热邪，湿热交蒸，便会出现黄疸等证候。

4)脾不统血:

多由损伤后出血不止，脾气虚弱，不能摄血所致。其临床表现为:皮下出血、鼻衄、尿血、便血以及妇女的崩漏;兼见食欲不振、面色萎黄、神疲无力、眩晕气短，舌质淡，脉细弱等证候。

四、经络辨证

(一)经络的概念

经络是人体内经脉和络脉的总称，是人体内运行气血，沟通表里上下，联系脏腑肢节的独特系统。经脉纵行是干线，有定数，主要有手三阴经、手三阳经、足三阴经、足三阳经，再加上督脉和任脉，被称之为十四正经;络脉为分支，犹如罗网分布于全身，难计其数。经络内连五脏六腑，外络四肢百骸，无处不至，将人体表里上下皮肉筋骨联络成一个统一的有机整体。同时，经络又是气血循环运行的通路，人体气血之所以能够通达全身各部发挥作用，就是通过经络干输注的。

经络的实质结构及功能与现代医学某些系统的作用有相似之处。故有人认为:从经络的循经分布、生理功能、病理变化来看，似乎与神经系统、脉管系统、神经体液调节系统等方面的部分形态、生理、病理有关，认为经络是人体内多种组织参与的一种功能反应线;也有提出经络波导学说:认为经络内气的运行乃是电磁波的传输;近几年来有人提出新的框架——经络生理学，它包括西医神经调节和神经体液调节所有内容，用经络调节代替神经调节，用经液调节代替神经体液调节。以上说法能否包括经络学说的全部内容，有待于进一步探索和研究。

(二)经络的生理功能

1．协调机体平衡的功能

经络协调机体平衡，是通过运气血来完成的，因为经络是气血运行的通道。人体五脏六腑、五官七窍、皮肉筋骨、四肢百骸，均需气血的濡养，在经络的协调下得以相互联系沟通而发挥各自正常的生理功能。

2．传递信息的功能

经络传递信息，是通过运输“经气”来完成的。经络是通道，“经气”是信息载体。“经气”在经脉、络脉内运行，由经别的沟通周而复始，如环无端，从不间断地传递着全身各组织器官的信息。“经气”循经运行还有一定时间规律，这规律与大自然的变化规律相一致，即所谓人体“生物钟”，临床可以利用这种规律辨证诊断、针灸和用药。

(三)经络与骨伤的关系

经脉与伤患的发生及传变有着密切的关系，当人体遭受损伤后，必伤及气血，气血损伤，或气滞，或血瘀，都可以阻塞经络，经络受阻，其运行气血、传递信息、协调机体的正常功能就会受到影响。如外邪或疼痛刺激可通过经络的传递作用向内传入脏腑，影响脏腑的功能。反之，若脏腑发生病变，同样也会循着经络通路反映到人体体表，即所谓的“病在于内，症见于外”。如肝脏伤病常见胁下疼痛，正是因为胁下是足厥阴肝经循行的部位。

另一方面，伤病引起经络运行阻滞，也会使其循行所经过的组织器官的功能失常，而出现相应的症状。由于不同的损伤部位，则有不同的临床表现，若伤在头部，因头为诸阳之会，轻伤者出现头晕耳鸣、失眠、健忘;重伤者因扰乱神明而出现昏迷。若伤在胸部，因胁肋为肝经之道路，“其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，故常见胸闷气短、咳嗽吐痰、转侧疼痛;若伤在脊柱，容易伤及督脉，督脉贯脊通脑，总督用身之阳(手、足三阳经在头部交会)，损伤严重者，不但出现肢体瘫痪，而且会涉及足太阳膀胱经和手阳明大肠经，从而出现大小便的功能障碍。

由于经络系统能够有规律地反映若干证候，因此，临床上可依据患者的自觉症状或他觉症状，视某部位与经络有关，初步诊断某经的病变，这对确定病位、推求病因是很重要的。

(四)经脉的循行及其病候

1．手少阴心经

起于心中，通过横膈，联络小肠。其支脉从心沿着食道上行，联系目。直行的脉从心上行至肺，经腋下，沿上肢内侧到达小指末端。所出现的病症主要为:咽干、目黄、心痛、口渴、欲饮、胁肋疼痛，臑臂内侧后缘疼痛、厥冷、掌心热痛及小指麻木、屈伸不能等。

2．手厥阴心包经

起于胸中，属于心包络。下行通过横膈，从胸至腹，依次联络上、中、下三焦。其支脉从胸出胁部，上行腋窝，沿上臂内侧，进入肘窝，向下行于前臂掌侧中间，入掌沿中指直达尖端。本经脉所出现的病症主要为:手心发热、臂肘部拘挛、腋下肿痛，甚则胸胁部胀满、心内烦扰、心痛等。

3．手太阴肺经

起于中焦胃脘部，向下联络大肠，上属肺脏，经上胸外侧、上肢桡侧达拇指桡侧指端。所出现的病症主要为:咳嗽、气喘、锁骨上窝疼痛等，甚至可因咳嗽过度而形成双手交捧于胸部、视物不清、心中闷乱的“臂厥”。

4．手阳明大肠经

起于食指桡侧端，沿前臂外侧上行，再沿上臂前侧至肩，与诸阳经会于大椎穴;复向前入缺盆，经颈部，在人中交叉，到达鼻旁。联络肺脏，属大肠。本经主津液所发生的病变，如眼睛发黄、口干、鼻衄、齿痛、喉间肿痛等。又因经脉流注的缘故，肩前与臑内作痛、拇指和食指痛、不能活动等，有类似正中神经损伤的证候。

5．手太阳小肠经

起于小指尖端，沿手尺侧、前臂背侧尺侧缘，经尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间，再沿上臂外侧后缘，经肩胛、经前到达耳前，联络心脏，沿食道至胃，下行属小肠。本经脉所出现的病症主要为:喉痛、下颊肿、颈部不能转动，肩痛似拔、臑痛似折、颈、下颌、肩、臑、肘、臂部外侧后缘疼痛，似颈椎病或尺神经受刺激所引起的疼痛。

6．手少阳三焦经

起于无指末端，沿着腕背，行于前臂背侧的桡、尺骨之间，通过肘尖，沿上臂外侧，上肩，经颈部、耳后，至耳前，与心包经相联络，向下通过横膈至腹，属上、中、下三焦。本经脉所出现的病症主要为:听觉不灵、咽喉肿痛、自汗、眼外角痛、颊痛累及耳后。肩、臑、肘、臂的外缘皆痛，小指、无名指不能活动等。

7．足太阴脾经

起于足趾尖端，上行至内踝前方，沿胫骨内后方，经大腿内侧前缘至腹部外侧。属脾，络胃。其支脉从腹向外上方上行至腋，再折向胸部，经咽喉两旁，联系舌根，分散于舌下。本经脉所出现的病症主要为:舌根疼痛、食物不下、身体不能摇动、心烦不安、心下掣引作痛、大便稀薄或下利、小便不利、一身发黄、不能安睡、勉强站立、股膝内侧肿胀或厥冷、足趾不能动等。

8．足阳明胃经

起于鼻翼外角，绕面部一周，行于颈前及胸腹前，至下肢外侧前面，到达次趾末端。属胃腑，联络脾脏。本经脉所出现的病症主要为:高热狂乱、自汗、鼻衄、口角斜、喉痹、腹部水肿，膝髌肿痛、沿胸侧、乳部、大腿、胫前外侧及足背等处皆痛，足中趾麻木等。

9．足少阴肾经

起于足小趾下，斜走足心，沿内踝后，进入跟骨，再向上走于小腿后侧，出腘窝内侧，经大腿内侧后缘，到达腹部和胸部内侧。入属肾脏，下行联络膀胱。本经脉所出现的病症主要为:口热、舌干、咽肿、喉痛、心烦而痛、脊及股内后缘疼痛，痿废厥冷、嗜卧、足心热痛等。

10.足太阳膀胱经

起于眼内眦，沿额上行，交会于巅顶。其支脉，从巅顶入里联络于脑，后分两行，夹着脊柱，到达腰部，联络肾脏，属膀胱。从腰脊而下通过臀部，进入腘窝中，再向下至小腿外侧，经足外踝后面，至足小趾外侧尖端。本经脉所出现的病症主要为:头痛、脊柱疼痛、腰痛如折、屈髋活动受限，膝腘中筋如被结扎，足跟似裂开，称为“踝厥”。颈、背、腰、骶、腘、踝、足等部皆痛，足小趾不能运动，出现类似坐骨神经痛、腰椎间盘突出症的证候。

11.足少阳胆经

起于眼外眦，向上经颞部、耳后、颈部、肩部，行于胁肋腰间，至下肢外侧正中，前达足四趾末端。本经脉所出现的病症主要为:头痛、下颌痛、眼外眦痛，缺盆肿痛、腋下肿、自汗出、振寒如疟，胸、胁、肋、髀、膝等部的外侧直至胫骨、外踝前以及诸关节皆痛，足四趾不能运动等。

12.足厥阴肝经

起于足趾，沿足跗经内踝前，向上至小腿内侧前面，经大腿内侧，绕过生殖器，到达小腹，上行夹胃，属于肝脏，联络胆腑，散布胁肋。本经脉所表现的病症主要为:腰痛不能俯仰，胸胁内伤者症见胸满气短，其痛在胁肋，并放射至小腿及生殖器;反之，生殖器及小腹损伤，疼痛可放射至胁肋。当机体受到伤痛侵袭时，十二经脉就会反映出各种病候，在《灵枢·经脉》中有比较详细的记载有关伤痛的证候(表1-1-2)。

人体的经脉系统除了十二经脉外，还有奇经八脉和十五络脉等。奇经八脉包括任脉、督脉、冲脉、带脉、阴□、阳□、阴维、阳维等，它们不和脏腑直接相连接，彼此也没有表里关系，除任脉、督脉各有自己的腧穴外，其他六经的穴位都是十二经脉穴位中的一部分。络脉是经脉的分支，十二经脉、任脉、督脉都各有络脉，加上脾之大络，总共十五络脉。十五络脉的病候偏重于四肢体表，基本包括在经脉的证候之内。奇经中只有任脉、督脉较为重要。

13.督脉

起于会阴部，行于腰背后正中脊柱，上达风府，进入脑内，属脑，由项沿头部正中线到达头顶，经前额下行至鼻柱，下入上唇。督脉的主要病症表现为背脊方面，主要表现颅脑伤后的脊柱强直，角弓反张等证候。

14.任脉

起于会阴部，行于腹部和胸部正中，上达咽喉，走向下颏唇中央承浆穴，会于督脉的龈交穴以后，分两侧至眼眶下。任脉受纳手足三阴的脉气，其证候多发生在小腹腔内脏器。故任脉损伤，男子可发生疝气，女子则易得赤白带下或癥瘕积聚等疾患。

经络辨证不仅可以明确伤患的特性，在诊断上更有意义，并可以作为辨证施治和指导用药的参考。因为，经脉是发挥药物性能、感觉外来刺激的通路，所以普遍地应用于药物治疗、针灸、推拿按摩及功能锻炼等方面。古人根据药物的作用和性能，结合各脏腑发生证候的特点，总结出归经、引经的法则。临床如能掌握经络辨证，对针灸与推拿循经取穴，处方按经选药，就会更好地提高治疗效果。