3 心电图的临床与实践

1 心电图学习中的心得与体会

毫无疑问，心电图学是心血管专科最重要的知识体系之一。心电图学知识储备不足，很难成为一名合格的心血管内科医生。从我国目前的现状来看，大多数心血管内科医生在走向临床岗位前并未经过系统的、有规划的心电图学培训，其知识来源主要是《诊断学》、《内科学》教材上的心电图相关章节，以及工作之后的进修与自学。如何提高心电图诊断水平、如何学好心电图，也是很多年轻心血管医生经常困惑的一个问题。

学习心电图有没有捷径？这很像“学习英语有没有捷径？”这个问题。应该说确实有一些比较高效的学习方法和经验，但是如果指望一两本快速入门手册，不付出辛勤的劳动就能短时间内掌握心电图，这也是不现实的。本书没有专门章节介绍心电图学的知识，因为心电图学是个很大的知识体系，远非本书所能承载，无法进行系统介绍。这部分主要和大家分享一下心电图学习中的一些经验和心得，通过一些与心电图诊断相关的临床案例，加深读者对心电图学的认识。系统的心电图学知识体系在《诊断学》和《内科学》知识的基础上，推荐读者参阅专门的心电学专著，如《黄宛临床心电图学》等。

首先，要对心电图学习过程有个总体的了解，心电图诊断水平的提高与心内科临床知识和经验的积累是分不开的，不是一朝一夕的事情。心电图学中本身就包含很多心内科知识，如果我们对冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常等疾病都不了解，那么学习心电图就举步维艰。这也就是我们最初接触《诊断学》时认为心电图很难一个重要原因，因为那时候我们对这些心内科知识本身并没有一个比较系统的了解，所以这部分知识量在那个时候就显得庞大而抽象。另外，学习心电图学的过程往往也是对临床知识不断复习的过程。因此随着心电图学水平的提高，我们临床水平也会不断提高，二者相辅相成。在过去条件简陋的年代，我国心电图学的奠基人黄宛教授可以凭借一张心电图来查房，这不但说明心电图上蕴含着丰富的诊断信息，也反映了黄宛教授在临床上的高深造诣。

学习心电图当然离不开一本好的教材，应该说《诊断学》《内科学》心电图相关的章节是大多数医生最主要的入门的基础，其知识点编排是系统而合理的。而对于心血管专科医生的要求应该要更高一些，黄宛教授是我国心电图学的奠基人，《黄宛临床心电图学》是我国心电图的经典之作，难易适中，是首选的参考书籍，相信这一点大家都不会有异议。在此基础上我们可以有选择地看一些其他心电图专著、图谱和国内外心电学杂志，提高对心电学前沿领域的认识。

纸上得来终觉浅，心电图学同时也是一门实践的知识体系，经常有朋友会发现心电图专著看的也不少了，可是在临床上一张稍微复杂一点的心电图，还是显得无所适从，心中没底。因为心电图要不断在临床中实践，不断地总结、讨论和进步。随着网络时代的到来，我们不但可以在办公室里和同事交流讨论，还可以在专科论坛、QQ群、微信群上和全国的同道切磋交流，提高我们汲取和巩固知识的效率。尤其是一些高水平的心电图QQ群，每天都有很多疑难的心电图病例讨论，每周都有很多热心的老师讲课，甚至在里面可以看到国内最著名的心电学教授的身影。这是一种新的实践的形式，这个学习过程的长短因人而异，大概每周参与2～3次讨论，持续1～2年，你的心电图学的水平会有一个大幅度的提高。心电案例的积累与收集，也是一个重要的方法。随着手机拍照功能的普及，我们可以很方便地将一些典型的或疑难的心电图案例拍照、收集、分享、讨论。从这个意义上说，我们这一代人学习心电图学要比前辈有更多的优势，因此更应该学好心电图。

在心电图学学习的过程中，应该尽量避免一些误区：①首先就是闷头看书，不交流，这样成长得就比较慢。这就好像天天看棋谱，不找人对弈，怎么能成为一个高手？②不重视临床结合，经常围绕一张心电图讨论半天，就图论图，忽略了基本病史、查体、实验室检查、随访，这也是不可取的。同样一份心电图，在不同的病史中可能会有截然不同的诊断思路。比如同样是多导联ST段弓背上抬，肌钙蛋白阳性，如果发生在一个年轻、有胆管病史，或暴饮暴食后突发出现腹痛伴胸痛的患者身上，我们就一定要注意排除急性胰腺炎，而不能单单考虑心肌梗死或心肌炎；如果这个人体检腹部有压痛，但腹肌是软的，没有反跳痛，那么就有可能是一个腹主动脉夹层。③另外一个极端我们也要注意避免。心电图学是一门很有魅力的知识，在学习过程中你会自然而然地迷上它，在已经达到一定水平后，如果不是心电诊断专业医生，作为心内科不建议在心电图上投入过多的时间，过于钻牛角尖。虽然心电图学是心血管内科重要的知识体系，但不是唯一的知识体系，心内科医生要学习的知识很多，要合理分配时间。

（郑炜平）