第三章 脑血管疾病

第一节 概述

脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指各种原因导致的脑血管病变或血流障碍所引起的脑部疾病的总称。脑卒中(stroke)是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的临床事件，是CVD的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。CVD具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严重危害中老年人的身体健康与生活质量，给患者本人以及家庭和社会带来了沉重的负担。

目前，脑血管疾病、缺血性心脏病与恶性肿瘤构成了人类死亡的3大病因。2008年国家卫生和计划生育委员会(国家卫生和计生委)第三次全国死因调查数据指出，脑卒中已成为我国居民致死病因的第一位。我国《脑卒中高危人群筛查和干预项目》(2011年至2012年)总结数据显示，2011年我国脑卒中患病率约为1.88%，与1986年相比，每年增加8.1%。我国每年新发脑卒中的人数超过200万，每年死于脑卒中的人数超过150万，平均每12秒就有1人发生脑卒中，每21秒就有1人死于脑卒中。在我国存活的脑血管病患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。我国脑卒中发病率(136.64/10万)位居世界第一，农村高于城市，男性高于女性，并呈现北高南低、西高东低的地区分布特征。

【脑血管疾病分类】

脑血管疾病有多种分类方法。按病程发展分为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、进展性卒中和完全性卒中;按病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中;按病理性质分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。我国在1995年由中华神经科学会与中华神经外科学会共同发布了脑血管疾病的分类，共分为10类，见表3-1-1。

【脑血液循环调节及病理生理】

脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎基底动脉系统。在安静情况下，脑血流量(cerebral blood flow，CBF)为50～60ml/(100g·min)，其中，脑灰质可达60～100ml/(100g·min)，而脑白质为25m l/(100g·min)，脑耗氧量为3.0～3.5ml/(100g·min)。尽管脑的重量仅占体重的2%～3%，但脑的血供占每分心搏出量的20%，耗氧量占全身耗氧量的20%～30%。由于脑的能量来源主要依赖于葡萄糖的有氧氧化，几乎无能量储备，因此脑组织对氧的需求远较其他组织高，对缺血、缺氧性损害十分敏感。阻断全脑血流6秒神经元代谢即受影响，2分钟内脑电活动停止，如果缺血超过5分钟即可发生特定神经元的不可逆性损伤。但不同部位的脑组织对缺血、缺氧的敏感性存在差异，以大脑皮质(第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ层)、海马神经元最为敏感，其次是纹状体和小脑浦肯野细胞，脑干运动神经核对缺血、缺氧的耐受性较高。

脑缺血的病理生理过程经历两个时相。第一时相为突触传递衰竭：脑血流阈值为(18±2)m l/(100g·min)，脑血流有效携氧量阈值为113μmol/(100g·min)，表现为脑自发电活动和诱发电位消失，脑血氧供应水平较低，脑损害为可逆性。第二时相为膜泵衰竭：脑血流阈值为(10±2)m l/(100g·min)，脑血流有效携氧量阈值为50μmol/(100g·min)，表现为脑细胞水肿、坏死，脑损害为不可逆性。

正常情况下，脑血管具有自身调节功能，维持脑血流的相对稳定。脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。脑循环的正常灌注压为10.6～13.3kPa(80～100mmHg)。平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。当平均动脉压在8.0～18.6kPa(60～140mmHg)范围内变化时，脑血管可通过自身调节机制使脑血流量保持恒定。当平均动脉压降低到8.0kPa(60mmHg)以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限18.6kPa(140mmHg)时，脑血流量显著增加。

【脑血管疾病的危险因素】

流行病学调查发现，脑血管疾病发生及发展受到许多危险因素的影响。这些主要危险因素如下。

1．可干预的危险因素

（1）高血压（hypertention）：

是目前公认的最重要的脑卒中危险因素。无论收缩压和(或)舒张压增高都会增加脑卒中的发生。国内有研究显示，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%;舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。高血压与缺血性及出血性脑卒中的发病危险性均呈正相关，控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。

（2）心脏病（heart disease）：

非风湿性心房纤颤、心瓣膜疾病、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加TIA、脑卒中(特别是缺血性)的发病率，有效防治心脏病可降低脑血管病事件的发生率。缺血性卒中约有20%是心源性栓塞。非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的风险为3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。

（3）糖尿病（diabetes）：

糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。2型糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险较非糖尿病患者增加2倍以上。糖尿病与微血管病变、大血管病变、高脂血症及缺血性脑卒中的发生密切相关。控制好血糖可有效预防缺血性脑卒中的发生并可减轻缺血性脑卒中后的脑损害。

（4）TIA和脑卒中史：

约20%的脑梗死患者既往有TIA史。TIA患者脑卒中的年发生率为1%～5%;TIA发作越频繁，发生脑卒中的风险就越高。研究发现，既往有脑卒中史者，其脑卒中的复发率比一般人群高4倍。

（5）吸烟和酗酒：

脑卒中风险与吸烟量及持续时间有关。吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液黏度及血管壁损伤;尼古丁可刺激交感神经使血管收缩、血压升高。吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险度为2.5～5.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。酒精可升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量。酗酒者脑卒中的风险是一般人群的4～5倍，尤其可增加出血性脑卒中的危险。

（6）高脂血症：

高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白(LDL)水平增加，与缺血性脑卒中的发生有关，认为与增加血液黏度，加速脑动脉硬化的发生、发展有关。对于高脂血症患者，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者，发生脑卒中的风险更高。

（7）其他：

包括体力活动减少、超重、高盐、高脂饮食、口服避孕药、感染、无症状性颈动脉杂音、同型半胱氨酸升高等亦与脑卒中的发生有关。此外，工作压力大、精神过度紧张等心理社会因素也可影响脑卒中的发生，尤其对中青年人影响更为明显。

2．不可干预的危险因素

主要包括高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。

【脑血管疾病的病因】

脑血管疾病的发生与全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变均有关。脑血管疾病可以由单一病因所致，亦可由多种病因联合所致。常见的病因如下。

1．血管壁病变

以高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见;其次为动脉炎、先天性血管病、血管损伤等。

2．心脏病和血流动力学改变

如高血压、低血压或血压的急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、心瓣膜病、心肌病、心律失常特别是房颤等。

3．血液成分和血流动力学改变

如高黏血症、凝血机制异常等。

4．其他病因

如异常栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。但部分脑血管疾病的病因不明。

【脑血管疾病的诊断与治疗原则】

脑血管疾病的诊断主要依据详细的病史、体格检查及相关影像学检查。根据患者既往存在的脑卒中相关危险因素、起病突然、迅速出现局灶性或弥漫性脑损害的症状与体征，即可初步考虑脑卒中的诊断。结合颅脑CT/MRI或MRA、脑血管DSA等检查可发现相应的病灶或相关的疾病依据，基本可明确诊断。由于缺血性脑卒中与出血性脑卒中仅依据临床症状及体征不易鉴别，因此，高度怀疑出血性脑卒中者可优先考虑行颅脑CT检查，必要时行腰椎穿刺脑脊液检查。高度怀疑缺血性脑卒中者，由于颅脑CT在早期不能有效显示病灶，有条件可优先选择颅脑MRI/MRA检查;但对拟行溶栓的急性缺血性脑卒中，颅脑CT对排除脑出血以争取溶栓治疗时间窗至关重要。怀疑有动脉瘤或血管畸形者，可行脑血管DSA检查。

脑血管疾病的诊断包括以下3个方面。①定位诊断：根据患者的症状和体征，分析病变的部位。②定性诊断：根据发病经过、病情特点及病变部位，分析疾病的性质，判断属于出血性或者缺血性脑血管病，因为两者的治疗原则不同。颅脑CT/MRI检查有助于明确病变的部位和性质。③病因诊断：根据发病的全过程，结合定位及定性诊断，找出疾病的具体原因。

脑血管疾病的治疗原则为抢救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。脑卒中发病后能否及时送达医院进行救治，是能否达到最佳救治效果的关键。急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗只有短暂的3～6小时，因此在抢救时应该争分夺秒。应加强院前急救，开放绿色通道，争取急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的时机。卒中单元(stroke unit)是改善住院脑卒中患者的医疗管理模式，其核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者等，可为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，体现了以人为本的治疗理念，被认为是脑卒中治疗的最佳途径。因此，对于急性脑卒中患者有条件应该收入卒中单元治疗。

循证医学(evidence-based medicine，EBM)是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上。尽管近年来血压、血糖、血脂调控以及抗血小板药物的使用等已有大量的循证医学证据，但脑血管疾病不是一个独立的疾病而是一个临床综合征，并且目前临床上使用的多种脑血管疾病治疗方法尚缺乏足够的循证医学依据。因此，我们强调脑血管疾病治疗应以循证医学依据为基础，同时应重视医生的个人经验与每个患者的具体情况，从而为患者制订合理、高效的个体化治疗方案。

【脑卒中的预防】

过去40年脑卒中发病率在发达国家降低了42%，但在发展中国家反增100%，这种差异的存在可能与发展中国家对脑血管病危险因素的认识和防治力度不足、二级预防严重欠缺等因素有关，因此，我国脑卒中的防控任重而道远。

脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生脑卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找脑血管病事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。

无论一级或二级预防都能明显降低脑卒中或TIA的发生率。但流行病学研究表明，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率，因此，对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强一级预防的意义远大于二级预防。为此，首先在预防策略上要关口前移，重心下沉，进一步加强社区防控;其次是大力提高国民健康素质，做到教育先行;第三是加强高危人群筛查，努力实现早期发现，早期干预。此外，在积极改善患者的生活方式并有效控制高血压、高血糖、高脂血症等危险因素的基础上，可依据患者的具体情况选择一些预防性药物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、华法林以及他汀类药物等，以减少脑卒中的发生或复发。

（冯美江 丁新生）

参考文献

[1] 罗祖明，丁新生.缺血性脑血管病学.北京：人民卫生出版社，2011.

[2] 贾建平，陈生弟.神经病学.北京：人民卫生出版社，2013.

[3] Mohamed IN，Ishrat T，Fagan SC，et al. Role of inflammasome activation in the pathophysiology of vascular diseases of the neurovascular unit.Antioxid Redox Signal，2015，22(13)：1188-1206.

[4] Tang XQ，Luo YX，Chen HZ，et al. Mitochondria，endothelial cell function，and vascular diseases.Front Physiol，2014，5：175.

[5] Pires PW，Dams Ramos CM，Matin N，et al. The effects of hypertension on the cerebral circulation.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，304(12)：H1598-H1614.

[6] Eraso LH，Reilly MP，Sehgal C，et al. Emerging diagnostic and therapeutic molecular imaging applications in vascular disease.Vasc Med，2011，16(2)：145-156.

[7] Chatterjee A，Catravas JD.Endothelial nitric oxide(NO)and its pathophysiologic regulation.Vascul Pharmacol，2008，49(4/6)：134-140.

[8] Sprague AH，Khalil RA.Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease.Biochem Pharmacol，2009，78(6)：539-552.

[9] Busija DW，Katakam PV.Mitochondrial mechanisms in cerebral vascular control：shared signaling pathways with preconditioning.JVasc Res，2014，51(3)：175-189.

[10] Xu JY，Shi GP.Vascular wall extracellularmatrix proteins and vascular diseases.Biochim Biophys Acta，2014，1842(11)：2106-2119.

[11] Donnelly J，Budohoski KP，Smielewski P，et al. Regulation of the cerebral circulation：bedside assessmentand clinical implications.Crit Care，2016，20：129.