第四节 脑出血

【概述】

自发性脑出血包括脑实质出血、脑室出血及蛛网膜下腔出血。脑出血患者占了所有脑卒中患者的15%～20%。根据出血原因的不同，脑出血通常分为原发性脑出血和继发性脑出血。原发性脑出血通常是由血压控制不佳或者淀粉样脑血管病的小血管破裂所致。继发性脑出血大多数情况下是由结构性的原因所致，例如动脉瘤、动静脉畸形和肿瘤。

本章主要讨论原发性脑出血，与缺血性脑卒中相比，脑出血具有更高的死亡率，治疗进展更加缺乏。尽管如此，我们相信随着研究的不断深入，脑出血的治疗将会得到改善。

【诊断】

仅通过临床症状来区分脑出血与缺血性脑卒中是很困难的。虽然脑出血患者出现头痛、呕吐、意识不清的可能性更高，但是它们的神经系统症状可以完全相同。因为临床体征存在敏感性及特异性问题，易造成漏诊及误诊，故不能单纯凭借其诊断脑出血。

影像学检查是诊断脑出血必不可少的工具。目前CT仍是初步检查的常用手段。除了诊断脑出血，CT还可对患者的预后做一个初步评估。作预后评估时，治疗措施应被纳入考量，因为当预后评估不佳时，会导致治疗措施不够积极，由此导致预后更差。再者，预后评估是建立在已有的回顾性资料的基础之上，它没有把治疗方案的新进展纳入考虑范围之内，因此它不能衡量或者预测患者的生存质量。事实上，准确预测患者的结局是不可能的。然而，这些评分至少在衡量临床征象的严重程度方面还是有用的。

预后因素主要包括血肿体积及临床体征，其他因素还有患者年龄及有无脑室内出血。通过CT影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小[血肿量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层厚：1cm]，但对于不规则血肿病灶，欠准确。

【病情评估与处理】

脑出血患者病情评估与处理方法同其他急诊的处理方法是一样的，即先进行ABC(A气道、B呼吸、C循环)的评估(图3-4-1)。

1．ABC

首先要保持呼吸道(Airway)通畅。检查咽反射是否存在，考虑咽反射丧失原因是意识障碍还是脑干、脑神经损害所致;是否存在气道阻塞，比如舌根后坠或者食物、假牙等阻塞。气道阻塞物应予以及时清除，并对需要呼吸支持的患者进行气管插管，气管插管只能用短效麻醉药，这样做是为了在插管后临床医生能尽快对患者的神经功能状态进行观察。

改善呼吸功能(Breathing)：判断患者有无气体交换障碍，常见原因包括呼吸驱动力下降、机械性呼吸衰竭、肺实质疾病(如慢性阻塞性肺疾病)、肺水肿或吸入性肺炎等。必要时需对以上患者进行气管插管及机械辅助通气。

维持循环(Circulation)的稳定：判断血容量能否维持足够的血压及脑灌注压。不过在早期阶段，大多数的脑出血患者血压将会上升，可能需要降压处理。

2．血流动力学的管理

对于脑出血患者的血压管理有一些争议。患者血压通常是升高的，血压的升高可能是机体在急性出血后的保护性自我反射，如果干预过度，可能会导致侧支循环的灌注不足，以及血肿周围缺血半暗带的进一步恶化。如果不处理，众所周知，高血压是脑出血的危险因素之一，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后12小时内收缩压超过140～150mmHg(1mmHg=0.133kPa)可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。急性脑出血降压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示，将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。一项对超急性期脑出血患者进行的3小时内降压治疗研究表明，经规范化降压治疗后的高收缩压值与不良临床结局独立相关。另一项研究针对中等出血体积的自发性脑出血患者24小时内进行积极降压治疗，发现血肿周围脑血流量并未减少，脑缺血事件也未增加。

INTERACTⅡ为一项前瞻随机开放性(非安慰剂对照)研究，共纳入自发性脑出血6小时内的患者2839例，均伴有收缩压升高。上述患者随机分为两组，分别接受积极降压治疗(1小时内使收缩压降至<140mmHg并维持7天)和基于美国2010版脑出血指南推荐的降压治疗(收缩压降至<180mmHg)。其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率;而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表(mRS)评分，可改善功能预后;欧洲五维度健康量表(EQ-5D)评定结果表明，积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。INTERACTⅡ的后续研究提示，收缩压的变异性可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。

2014年《韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南》及《欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南》推荐中均表明，对于发病6小时以内的患者，1小时内将血压降至140mmHg可能是安全的，且优于将收缩压控制在低于180mmHg。我国制定的《中国急性脑出血诊治指南2014》对急性期脑出血的降压治疗推荐如下：当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压;当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值;早期积极降压改善患者预后的有效性还有待进一步验证。

3．手术和脑室引流

（1）脑实质出血

1）开颅血肿清除术：

多中心大型临床试验STICH(Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究早在2005年发表初步结果，认为早期实施外科手术并不能使患者明显获益，仅亚组分析显示早期外科手术对距离脑表面<1cm的脑叶血肿患者可能有益，但差异未达统计学意义。随后进行的STICHⅡ研究共纳入601例不伴有脑室出血的自发性浅表脑出血患者，仅发现对发病12小时内的患者早期手术治疗没有增加患者死亡和残疾率，或许有微弱的临床相关的生存优势。2项STICH研究并未获得令人鼓舞的研究结果，究其原因可能是手术本身带来的创伤抵消了获益。关于小脑出血，以往研究认为对那些血肿>3cm，伴脑干受压或脑积水的患者行手术治疗预后较好。

2）微创手术(minimal invasive surgery，MIS)：

具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来精准立体定向穿刺设备的应用、溶栓药物促进血肿液化引流、手术通道建立后局部药物应用、局部监测等在脑出血的微创诊治研究中得到了发展。近年来国内外均开展了一些MIS相关临床研究，MISTIE(Minimally Invasive Surgery plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation)Ⅱ研究确定了72小时内微创术联合rt-PA液化引流在超过20ml的高血压幕上脑出血治疗中的安全性和适宜剂量，同时证实MIS联合rt-PA液化引流清除血肿有助于减轻出血灶周水肿。目前MISTIEⅢ研究(NCT01827046)仍在扩大病例数探讨该治疗方式的有效性及安全性。国内一项早期的RCT研究对比了微创术联合尿激酶与小骨窗开颅血肿清除术治疗30～80m l基底节区脑出血的疗效与安全性，纳入了22个中心的304例患者，结果发现微创术联合尿激酶显著降低了术后再出血风险(8.8%比21.4%)和90天时的死亡率，显著改善了患者90天时的日常活动能力。另一项研究对比了微创术联合尿激酶与内科治疗小量基底节区脑出血(25～40ml)的疗效，纳入了来自42个中心的465例患者，证实微创治疗明显改善了脑出血患者发病14天时的神经功能和3个月时的功能预后，不增加病死率。此外，一项荟萃分析比较了微创术与其他方法(内科治疗、外科开颅手术)治疗自发性幕上脑出血的疗效，发现与其他治疗方式相比，患者从微创术治疗中获益较大，尤其是年龄在30～80岁伴表浅血肿、GCS评分≥9分、血肿体积25～40m l、发病72小时内的患者。此外，由于微创手术为盲穿操作，目前国内各临床中心在操作前均实施头MRA/CTA或DSA检查进行病因筛查，以最大限度降低操作中由于血管病变所致再出血的发生。目前中国每年有超过万例的高血压脑出血患者接受微创手术治疗，有数以百计的关于其有效性及安全性的研究报告，然而目前国内外仍缺乏有关微创手术治疗脑出血的大样本高质量RCT或队列研究证据，需要进一步深入研究。

3）去骨瓣减压术：

目前研究还探索了单纯去骨瓣减压在脑出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣减压或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性。

（2）脑室引流：

脑室出血可见于45%的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。血块溶解：加速脑室出血血液清除评价试验(Clot Lysis：Evaluating Accelerated Resolution of IVH，CLEAR-IVH)前瞻性评价了脑室出血患者脑室内应用开放剂量rt-PA的安全性。症状性出血的发生率为8%，细菌性脑室炎发生率为0，30天病死率为8%。CLEARⅡ接着研究了rt-PA使用剂量、区域及其对凝血功能的影响等，证实其未干扰系统性抗凝治疗。CLEARⅢ研究目的为评价其有效性，试验仍在进行中。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。一项荟萃分析比较了侧脑室引流联合溶栓药物与单独行侧脑室引流的效果，结果表明，对于严重侧脑室出血来说，年龄较轻、原发脑出血体积较小的患者有较好的生存及功能结局。一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。

4．颅内压管理

如果知道了颅内压，那么根据下面的公式：

CCP=MAP-ICP

注：CCP，脑灌注压;MAP，

平均动脉压;ICP，颅内压

在条件允许的情况下，监测颅内压有利于调整血流动力学管理方案，以使CCP保持在足够水平(一般>60mmHg)。有时脑出血患者需要使用升压药物，来维持足够的脑灌注压(参照前面的血流动力学管理方法)。

颅内压升高的处理措施有以下几条。①床头抬高30°;②过度换气：增加呼吸频率，使PCO2达到25～30mmHg(国内缺乏临床经验);③呋塞米(速尿)10mg;④静脉滴注甘露醇1mg/kg，使血浆渗透压达到300～320mOsm/(kg·H2 O)(避免肾功能损伤，注意监测肾功能)，注意避免使用类固醇药物。

5．脑出血并发症的处理

脑出血的主要并发症——癫痫常在出血后的24小时内出现，皮质出血患者出现癫痫的风险更高。出血后2周内发生率为2.7%～17.0%。迟发性痫性发作(脑卒中后2～3个月)是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作在脑卒中后2年发生。脑出血后痫性发作与较高的NIHSS评分、较大的脑出血体积、既往癫痫病史、中线移位相关。一项研究发现28%～31%的患者于脑出血后出现脑电图痫样放电。基于人群的前瞻性研究显示未发现临床痫性发作与神经系统功能恶化和死亡有关。一项脑出血患者癫痫相关研究表明，既往无癫痫病史的脑出血患者接受抗癫痫治疗无明显获益，但尚无RCT证实。《中国急性脑出血诊治指南2014》推荐意见如下。①有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。②疑为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。③不推荐预防性应用抗癫痫药物。④脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。

脱水、血糖水平升高、发热与患者的预后差有关联。无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增加。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确降糖药物种类及目标血糖值。低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院72小时内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据。然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示，经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病数天后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。因此，维持合理血容量、适当的体温及正常的血糖水平很有意义。

（李大勇 邱占东 张苏明）