第八节 其他动脉性疾病

一、脑底异常血管网病

【定义】

脑底异常血管网病又称烟雾病(moyamoya disease)，是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起脑底异常血管网形成的一种少见的脑血管病。

【概述】

烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差异较大。2008年日本北海道的一项全民调查结果显示，烟雾病的年患病率与年发病率分别为10.5/10万与0.94/10万，女性患者较男性患者多(约2.8∶1.0)。

流行病学调查显示，烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，且具有独特的流行病学特征，女性明显高发，且平均年龄明显低于散发病例。

烟雾病的病因迄今不明。组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜和内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管病，有可能是一种系统性血管疾病。烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白的沉积，弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤形成等许多不同的病理变化。烟雾状血管亦可发生管壁结构的破坏及继发血栓形成。这些病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血症状，又可以表现为出血症状的病理学基础。

【临床表现】

儿童及成人烟雾病患者的临床表现各有其临床特点。

儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍及脑梗死。成年患者的缺血性症状和体征与儿童患者相似，但成年患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。少数患者可无临床症状。

1．短暂性脑缺血发作

烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区缺血。因此，大多数患者表现为一过性、短暂、反复发作局灶性神经功能缺损，如失语、偏瘫、黑矇等。此外，少数可有晕厥、视觉症状或出现不随意运动，以儿童患者多见。儿童患者智商受到影响者比较多见。可被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。

2．颅内出血

近半数成年患者可出现颅内出血，出血位于基底节者占40%，脑室出血者占30%，丘脑出血破入脑室者占15%，其他部位脑内血肿占5%。出血往往给患者带来严重的神经功能损害而且患者面临反复出血的风险，在出血型患者中，再出血是预后差的首要影响因素。Kobayashi等对42例只行内科保守治疗的出血型烟雾病患者进行平均80.6个月的随访发现，再出血发生率为7.09%/(人·年)，且出血类型和出血部位的改变提示这种再出血难以预防，再出血后预后良好的概率由第1次的45.5%下降到21.4%，病死率则由第1次的6.8%上升到28.6%。

烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：烟雾状血管破裂出血或合并的微动脉瘤破裂出血。另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面扩张的动脉侧支破裂所致。

3．其他神经系统症状

头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。另外，癫痫及不自主舞蹈样运动见于部分患者。

【诊断】

患者发生自发性脑出血，特别是脑室内出血;儿童或年轻患者反复出现短暂性脑出血发作，应考虑该病，经辅助检查，可以明确诊断。

数字减影血管造影(DSA)为主要检查手段。典型改变是双侧颈内动脉(ICA)远端、大脑中动脉(MCA)和(或)大脑前动脉(ACA)近端狭窄或闭塞，伴邻近脑底部网状血管形成。约30.3%的患者后循环受累，且在以缺血为主要症状的患者中多见，表现为同侧大脑后动脉(PCA)狭窄或闭塞致同侧脑血流动力学改变和脑缺血表现，且可同时影响前循环和后循环供血区域。根据烟雾状新生血管的位置，分型如下。①筛型：主要由眼动脉分支供血的前颅底、眶顶网状扩张侧支血管形成和穹窿烟雾血管，该型可逐渐向基底型转变。②基底型：因ICA颅内段病变致脑底部穿通动脉侧支形成。③穹窿型：颅内外血管通过硬脑膜、软脑膜上的侧支相沟通。④后循环型：PCA发生类似病变引起后颅底代偿侧支形成。在成年患者中，脉络膜前动脉和后交通动脉的扩张或异常分支形成是出血的前兆。

CT检查可显示出血、较明显的梗死和可能存在的脑萎缩，也是较理想的随访手段之一。多排螺旋CT血管显像观察颅外-颅内重建的血管通路与传统的血管造影效果相似，而且是一种无创性检查。

磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)除可见出血灶外，在双侧鞍上池到基底节区可见细小筛眼样血管流空影，相应缺血区可见梗死改变.弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)也有助于评价脑血流动力学。

磁共振波谱(MRS)分析也是一种检查脑代谢变化的无创性方法。但目前正电子发射体层摄影(PET)和SPECT应用较多，它们是评估脑血流动力学、脑代谢、脑神经元密度和评价手术效果较为敏感的手段。

【治疗】

1．内科治疗

烟雾病的内科治疗主要是对症处理。对缺血性起病的患者应用血管扩张药、抗凝药;对脑出血患者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等;对有癫痫和不随意运动症状的患者宜做相应的对症治疗。由于烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间，并且病程越长症状越重，而内科治疗仅仅在起病的初期可以缓解缺血症状，远期效果欠佳。因此，一旦烟雾病的诊断明确，应尽早手术。在脑组织出现不可逆性神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，从而恢复神经功能。

2．外科治疗

烟雾病引起的脑出血，大部分为基底节区脑出血破入脑室或单纯脑室出血。若及时采取脑室外引流术，一般可获得较好的疗效。

若患者脑实质内出血量>30m l、脑室出血造成脑室系统铸型及脑脊液循环障碍，均需接受急诊手术治疗。根据病情，可给予患者侧脑室穿刺引流术，脑室注入尿激酶冲洗+腰椎穿刺引流血性脑脊液，辅以脱水、止血等治疗。在开颅手术的过程中，应注意保护已建立的侧支循环通道。清除血肿后，不应企图切除发生出血的烟雾状血管。因为这是脑内侧支循环的通道，若破坏这些侧支循环，可加重脑缺血。对蛛网膜下腔出血(SAH)患者，可行腰椎穿刺、腰大池引流术。

针对烟雾病本身，采用外科手术可以降低循环血管血流动力学压力，减少微小动脉瘤形成的概率，从而减少异常血管网，以达到降低再出血发生概率的目的。手术治疗烟雾病的概念包括：颅内外旁路搭桥和利用头皮动脉、颞肌、硬脑膜微动脉与大脑表面形成代偿血管两种方式，两种手术目的均是使血流从颅外到颅内改善大脑血供。通过DSA证实直接或间接颅内外搭桥手术符合烟雾病自发代偿机制。一些研究表明，外科治疗较内科治疗或自然病程预后要好，对降低脑缺血的发生尤其有益。

烟雾病的外科手术方式主要分3类。①直接血管重建术。最常见的术式为颞浅动脉大脑中动脉直接吻合术(superficialtemporal artery-middle cerebral artery bypass，STA-MCA)。其优点是可立即改善脑部的缺血情况，血运重建可靠，更适用于成人。但由于大多数受体动脉变细，手术操作上有难度，推广较困难。另外，在手术时需短暂性夹闭大脑中动脉的分支，且易破坏已形成的硬脑膜-脑侧支循环，有加重脑缺血的危险。②间接血管重建术：常见的重建术有脑-颞肌-颞浅动脉贴敷术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)、脑-颞肌贴敷术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)、脑硬膜颞浅动脉血管融通术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)。间接血管重建术的优点是方法简单易行，易推广，更适用于儿童，尤其是EDAS术。因其对来自头皮和硬膜动脉的侧支基本不产生影响，应用更为广泛。③联合血管重建术。由于上述两种术式各有优缺点，有学者尝试两种或多种方法联合，也取得了较好的疗效。

尽管对出血型烟雾病的治疗存在争议，但学者们普遍认为，手术治疗出血型烟雾病，可以改善皮质的血供，改善患者的缺血症状，降低循环血管的血流动力学压力，并能减少烟雾病患者异常血管网的数量及粟粒状微小动脉瘤的生成，从而达到降低术后再出血的目的。

二、脑动脉盗血综合征

【定义】

脑动脉盗血综合征(steal syndrome)是指各种原因引起的主动脉弓及其附近大动脉血管严重狭窄和闭塞，狭窄远端的动脉内压力明显降低，虹吸作用从邻近的脑动脉盗血，逆流至压力较低的动脉代偿其供血，而被盗血动脉供血显著减少导致脑组织的缺血，出现相应的临床症状。

【临床表现】

临床上主要包括以下3种类型。

1．锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)

SSS是由于一侧锁骨下动脉近心端狭窄或闭塞，虹吸作用导致同侧的椎动脉血流逆流入同侧的锁骨下动脉，使得对侧的椎基底动脉血流部分被“盗取”进入患侧的锁骨下动脉，从而导致椎基底动脉系统供血不足及后循环缺血如发作性眩晕、视物不清、复视、共济失调等症状，体检可发现患者患侧上臂血压明显低于健侧。锁骨上窝可闻及杂音，且多数患者患侧上肢活动时后循环缺血症状明显加重或可诱发。动脉粥样硬化为其最常见原因。DSA发现，左锁骨下动脉是最容易受到动脉粥样硬化影响的主动脉弓血管分支，SSS发生率是右侧的3倍。其次为特异性或非特异性动脉炎。

2．颈内动脉盗血综合征(carotid steal syndrome)

颈内动脉盗血综合征是指一侧颈内动脉闭塞或严重狭窄时，健侧颈内动脉或椎基底动脉系统的血流通过侧支动脉流入患侧颈内动脉系统而产生的脑缺血症状。病因多为动脉粥样硬化斑块形成。颈内动脉慢性狭窄或闭塞时侧支循环可能产生代偿，患者只出现较轻的缺血症状，甚至无症状。然而，当一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞引起健侧颈内动脉血流通过前交通动脉流入患侧时，可出现健侧颈内动脉系统缺血表现，有时也称前交通动脉盗血综合征;椎基底动脉血流经后交通动脉流入患侧颈内动脉，引起椎基底动脉系统缺血表现，也称后交通动脉盗血综合征;如双侧颈内动脉闭塞，则由椎基底动脉和颈外动脉代偿可同时出现大脑、小脑、脑干受损的症状和体征。由于颈内动脉盗血综合征可累及左、右半球和后循环。因此，临床表现复杂多样，缺乏特征性，易造成误诊、漏诊。

3．椎-基底动脉盗血综合征(vertebrobasilar steal syndrome)

当椎基底动脉明显狭窄或闭塞时，引起颈内动脉流经后交通动脉逆流入椎-基底动脉进行代偿，出现一侧颈内动脉系统缺血的临床表现，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等，此型临床较少见。

【诊断】

根据患者的临床症状及其体征：如患侧上肢动脉搏动显著减弱或消失，血压低于健侧20mmHg以上;活动患肢可诱发或加重椎-基底动脉供血不足症状;一侧颈部闻及收缩期杂音;超声检查发现相应的血管狭窄或闭塞;可临床诊断脑动脉盗血综合征。如血管造影检查发现造影剂逆流入患侧血管可确诊脑动脉盗血综合征。

【治疗】

治疗根据病变部位及病因而定。若缺血症状严重者可以考虑手术治疗，如颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)、血管内支架和血管重建术。

锁骨下动脉盗血综合征和椎-基底动脉盗血综合征由于血管解剖位置的关系，临床症状严重时可采用血管内支架治疗。然而临床上也可以发现一部分患者，虽然存在严重的锁骨下动脉狭窄甚至闭塞，而临床症状轻微，此类患者，可以随访观察，并不需要积极开通血管。

颈内动脉盗血综合征病因多为动脉粥样硬化斑块形成。中重的颈内动脉狭窄或颈动脉闭塞可以出现动脉-动脉栓塞以及脑内低灌注，结合患者的临床症状及粥样斑块的性质，采取相应的治疗方案。除血管内支架治疗外还可以采用CEA治疗。CEA是通过外科手段将颈动脉管腔内的粥样硬化斑块连同内膜取出，使管腔重新通畅，并防止栓子脱落及血栓形成。在1953年，De-Bakey医生和他的同事改进了治疗颈动脉狭窄的手术方法，首次通过将颈动脉斑块和内膜切除进行血管重建。到20世纪90年代，由北美症状颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET)、欧洲颈动脉手术试验(European Carotid Surgery Trial，ECST)、无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Endarterectomy Tial，ACAS)等3项前瞻性多中心随机对照研究为主，多个临床试验均证实了颈动脉内膜切除术在治疗颈动脉粥样硬化方面的有效性和安全性后，CEA便成了治疗该疾病的标准方法。

并存脑动脉盗血综合征的患者在控制血压时要注意不要过份、快速降压，一般老年人群控制在140/90mmHg即可，以免引起脑灌注不足。

三、脑淀粉样血管病

【定义】

脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是以淀粉样蛋白沉积于在大脑皮质和软脑膜的中小动脉血管壁中外层的一类脑血管疾病。CAA作为老年人非外伤、非高血压性脑出血的一个重要病因引，起研究者的高度重视。其临床主要表现有精神症状、进行性智能减退，合并多发性、复发性脑叶出血。

【概述】

CAA确切发病机制目前尚不清楚。已提出若干有关β淀粉样蛋白来源的假说，并发现诸多与CAA相关的分子生物学危险因素。其中载脂蛋白E及中性粒细胞组织蛋白酶G的释放是CAA发病的可能机制。另外，与脂质代谢相关的病理机制可能与CAA的发展相关。

CAA广泛分布于脑膜和皮质，严重者可累及白质，表现为淀粉样蛋白在皮质、皮质下以及软脑膜中、小血管的中膜和外膜广泛分布，在脑白质深部也有少量分布，一般不伴有全身性淀粉样物质沉积。虽然各脑叶均可受累，但以顶枕叶最为广泛和严重，大脑深部结构，如白质、基底节、海马、脑干、脊髓、小脑等部位很少受累。病变从软脑膜开始逐渐向皮质发展，最初淀粉样物质呈少量节段性沉积在动脉中膜和外膜，以后可延伸到毛细血管及血管周围的脑实质。

脑膜小动脉中层变性是CAA的主要结构改变。表现为纤维素样坏死，血管壁破裂，微小动脉瘤形成。这些改变使得患者脑出血反复发生。同时，纤维素样坏死导致血管腔狭窄，也可导致脑缺血的发生。淀粉样物质在HE染色下呈均一无结构的嗜伊红组织，刚果红染色后在偏振光显微镜下观察呈黄绿色双折光。在电子显微镜下，淀粉样纤维丝直径为8～10nm，呈任意走向。在毛细血管，有较多沉积物侵入邻近的脑实质内，形成斑块样结构。各种CAA相关血管病变多见于微动脉瘤形成、纤维素样坏死、双腔样改变、微小动脉丛以及内膜玻璃样变，是CAA导致脑出血的重要原因，其中微动脉瘤形成和纤维素样坏死最为常见。

【临床表现】

1．脑出血

CAA相关脑出血是一类由CAA引起的脑出血。CAA相关脑出血的形成机制尚不清楚，可能是由于血管内膜被脂质代替，导致血管平滑肌细胞破坏及血管壁变薄。CAA相关脑出血的部位以脑叶多见，常见部位为额叶和顶叶，颞叶和枕叶次之;随着病程进展，双侧多个脑叶均可受累。脑出血多呈反复性、多灶性、叶性分布;白质深部结构如胼胝体、基底节、小脑受累亦罕见。

2．痴呆

25%～40%的CAA患者首发症状是痴呆。患者有不同程度的认知障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力和语言障碍，或伴有各种精神症状。CAA导致的痴呆临床进展缓慢，与阿尔茨海默病患者的症状类似。40%的患有痴呆的CAA患者同时患有阿尔茨海默病;反之，90%的阿尔茨海默病同时患有CAA。

3．TIA和脑梗死

CAA患者也可以表现为TIA症状。可通过观察TIA症状的进展以及是否继发于癫痫，可以大致区分CAA导致的TIA和真正TIA。尽管区分这两种TIA存在着很大困难，但由于治疗方法不同，做出正确诊断就显得尤为重要。

【诊断】

老年患者、无高血压病史，CT或MRI证实的复发性、多灶性脑叶出血，排除其他原因后，可以临床拟诊CAA。神经病理学检查是确诊依据。

CT、MRI显示点状、片状或大块状的多灶性脑叶出血病灶，可同时伴有缺血性病灶。目前人们注意到CAA与脑微出血的关系。脑微出血是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害，临床上无相应症状和体征，仅在MRI检查时表现为T2WI，尤其是梯度回波脉冲序列T2WI表现为直径2～5mm圆形斑点状低信号或信号缺失，周围无水肿。CAA常有脑微出血，多发生在脑后部皮质区，脑微出血提示小血管病变。脑微出血是CAA诊断的必要条件。

脑活检可见动脉壁内淀粉样物质广泛沉积。

【治疗和预后】

CAA由于有再出血的可能性，急性颅内出血的CAA患者为手术禁忌。有研究报道，相关脑出血患者再出血的危险性并没有增加。年龄在75岁以上顶叶血肿或伴发脑室内出血的患者手术预后较差。也有研究报道，目前有效的治疗方法为免疫抑制治疗，但不同患者对其反应不同。免疫治疗仅能控制β淀粉样物质不再沉积，治疗无效者会导致出血或炎症。因此，应通过治疗来阻止CAA自然病程中不利结果的发生，如反复出血或进行性痴呆。对于新诊断的患者，当因其他疾病需进行抗凝治疗时，宜充分评估继续抗凝和抗血小板治疗的危险性。

四、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病

【定义】

伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)是一种中年发病、非淀粉样变性、非动脉硬化性的家族遗传性脑血管病，临床表现为反复发生缺血性脑卒中，进行性或阶梯样发展的智能减退，精神异常。由位于19p13的Notch 3基因突变导致的罕见的遗传性脑动脉病。

【概述】

1993年由法国人Tourinier-Lasserve等通过基因连锁分析将疾病的致病基因定位于19号染色体。1996年，这类疾病的致病基因进一步被确定为Notch3基因，同时将其统一命名为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，该病的患病率约为1.98/10万成年人。其发病年龄为20～70岁，平均45岁。其主要临床特征为反复TIA和缺血性脑卒中、进行性阶梯性进展的皮质下痴呆和认知功能障碍、伴或不伴先兆的偏头痛及精神障碍等。

【临床表现】

1．伴有先兆的偏头痛

典型者表现为视觉或感觉的先兆持续20～30分钟后出现持续几个小时的头痛。

2．皮质下缺血事件

TIA和缺血性脑卒中是CADASIL最常见的临床表现，占60%～85%。血管事件大多在30～50岁发生，可伴随生存20～30年。患者往往没有脑梗死的危险因素(如高血压、糖尿病等)，缺血事件几乎均为皮质下，反复发作，渐出现步态异常、假性延髓麻痹、尿失禁等。

3．认知功能障碍

认知功能障碍是CADASIL第二大常见临床表现。在大多数病例中最早出现的症状是执行功能和加工速度的障碍。认知功能下降会随着年龄的增长而逐渐恶化。并在以下几个方面逐渐进展：工具性活动、语言或视觉记忆、推理以及视空间能力。但再认和语义记忆会有一定程度的保留。严重的失语、失用、失认并不多见。

【诊断】

目前，中国CADASIL诊断标准由袁云在2007年提出，包括以下五点。

1．发病情况 中年起病，常染色体显性遗传，多无高血压、糖尿病、高胆固醇等血管病危险因素。

2．临床表现 缺血性小卒中发作、认知障碍或情感障碍等表现中的1项或多项。

3．颅脑MRI 大脑白质对称性高信号病灶，颞极和外囊受累明显，伴有腔隙性脑梗死灶。

4．病理检查 血管平滑肌细胞表面GOM或Notch 3蛋白免疫组织化学染色呈现阳性。

5．基因筛查检出Notch 3基因突变。

满足前3条加第4或第5为确定诊断;只有前3条为可疑诊断，只有前2条为可能诊断。

【治疗】

当前，CADASIL没有根本的治疗方法。因此防治血管疾患的危险因素以延迟或预防脑梗死的发生是重要的策略之一。

1．药物应用

(1)抗血小板聚集药物：目前大多数学者不主张应用抗血小板聚集药物，其原因如下。①本病是非动脉粥样硬化性血管病变;②本病患者的MRI检查中时常发现脑微出血，应用抗血小板聚集药物可能会导致脑出血;③应用抗血小板聚集药物不能减少脑缺血发作的次数或者防止脑梗死。

(2)血管平滑肌松弛药物：由于应用血管平滑肌松弛药物加重脑低灌注情况，此类药物的应用需要进一步的研究。

(3)乙酰唑胺：国外目前采取乙酰唑胺治疗本病，患者需同时服用碳酸氢钠，现在尚不能确定乙酰唑胺的长期疗效。

2．严格控制高血压、糖尿病、高血脂等血管疾患的危险因素。

该病尚无有效治疗措施，因此，应重视婚后妊娠早期羊水胎儿细胞或绒毛细胞的DNA检测，采取措施杜绝疾病遗传。

（丁宏岩 董强）

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