第二节 神经系统疾病伴发的精神症状及其治疗

一、概论

【概念】

神经疾病与精神障碍关系密切，因为两者有相同的结构基础——脑。即使既往认为神经疾病仅涉及运动功能的基底节和小脑等结构，也已发现其参与心理和精神过程。两者之间的联系可表现为以下形式：①神经疾病可以表现精神心理症状;②精神心理障碍可以存在神经系统症状与体征;③神经疾病可以引起精神心理反应;④心理障碍可导致神经系统反应;⑤精神心理障碍和神经系统疾病相互影响。本章主要讨论神经系统疾病所致或伴发精神心理问题的识别、评估和干预问题。

神经精神疾病通常是指那些源于明确脑结构损害或脑功能异常的精神障碍，即中枢神经系统疾病在导致神经病学损害同时，引发认知、情感、行为损害等精神心理问题。凡是能引发神经疾病的病因，炎症、血管病变、变性、萎缩、外伤、肿瘤、癫痫等均可致精神障碍，例如认知功能障碍、脑血管病所致精神障碍表现为认知功能下降、急性心境障碍、突发行为改变等，左梭状回静脉血管瘤所致癫痫的面容失认、多发性硬化可以表现为抑郁、躁狂或皮质下痴呆。另一类是神经疾病的心理生理反应、神经系统疾病后遗症或并发症所诱发的精神障碍，如脑卒中后抑郁、脑肿瘤伴发抑郁障碍、帕金森病伴发焦虑抑郁障碍等。这两类不同性质、病因所致精神症状表现特征不尽相同，通常均有认知和行为过程异常，情绪紊乱较常见。

【症状类型】

神经系统疾病所致精神障碍的临床表现主要有以下几种类型。

1．急性广泛性认知损害

通常被称为谵妄。以全面意识受损为临床特征，多伴有弥漫性脑功能紊乱，引发个体对环境的警觉、注意和知觉等能力下降。谵妄的核心特征是意识障碍，并伴有时间、地点定向受损，病情严重程度在1天内波动，往往昼轻夜重。Lipowski曾归纳两种不同表现：①不安宁、易激惹，对刺激过于敏感，伴有精神病性症状;②精神运动迟缓、持续言语，不伴有精神病性症状。此外，反复无目的的运动在上述两种情形下均有表现，某些患者显得迷惘。多种神经疾病和躯体疾病，如头部外伤、肿瘤、血管性疾病、代谢紊乱、物质戒断等疾病均可致谵妄。

2．慢性广泛性认知损害

也被称为痴呆。它是一种进行性智能、记忆和人格等全面损害，无意识障碍，初期可表现为局灶性认知或行为紊乱。在国际疾病分类系统(ICD-10)中，诊断“痴呆”要求需存在两种或两种以上的认知功能(记忆、语言、抽象思维、判断、运用能力、视空间技能、人格和社会行为等)的损害，并严重影响到患者的职业和社交能力。痴呆患者的常见主诉为记忆损害，尤其是早中期患者，一般为渐进性进展病程。

在2013年最新版的美国精神疾病诊断与分类标准(DSM-5)系统中，谵妄和痴呆均被归于神经认知障碍(neurocognitive disorder，NCD)章节中。其中，为体现痴呆在中青年脑创伤后等类型患者中也可存在一定的现状，痴呆作为一种综合征被重新命名为重度神经认知障碍(major neurocognitive disorder)。重度神经认知障碍还包括了单一领域神经认知严重障碍的患者，如后文述及的遗忘综合征。

3．特殊神经精神综合征

表现为特殊的认知损害和精神障碍综合征，常有皮质功能紊乱，记忆、心境和人格等选择性异常为特点，许多病例可有局灶性病理性改变，如失语、失认、失用。在相应神经疾病章节中已做阐述，此章节略。

4．记忆障碍

临床、神经心理学和结构与功能脑成像研究均证实人脑内存在多重记忆系统，最基本的记忆功能可分类为内隐(程序)记忆和外显(陈述)记忆。程序记忆包括意识察觉领域之外，如运动技能、条件化行为和重复启动(priming)等不同现象。陈述性记忆包括意识材料，可短期或长期储存。如果用神经心理学术语从另一种角度阐述，短期记忆是工作记忆和瞬间记忆，长期记忆为情境(episodic)记忆和语义(semantic)记忆两类功能。情境记忆可分为顺行性记忆(新材料学习)和逆行性(过去事件的回忆)两类。他们由皮质和皮质下结构如海马、海马旁回、内嗅皮质、杏仁核、乳头体、隔区、扣带回、丘脑和额叶眶回等结构组成的神经网络介导。语义记忆可能由至少一个与上述部分不同的神经网络所介导，与左半球语言区可能有重叠。

记忆障碍的原因多样，其中短暂性遗忘原因包括头部损伤、短暂性癫痫性失忆或创伤后应激障碍、心因性障碍。持续性遗忘的原因有遗忘综合征、疱疹脑炎、血管性损害或头部损伤等原因所致。本节以遗忘综合征进行阐述。

遗忘综合征为一种特殊的情景记忆损害，常源于丘脑中央内侧核、近中线结构或双侧海马损害。由俄罗斯神经精神科学家Korsakoff首先描述，其特点是严重记忆损害伴有虚构和易激惹等，故遗忘综合征也被称为Korsakov综合征。临床核心特点是情境性记忆严重受损，与双侧丘脑中央内侧核损害引起的“间脑性遗忘”相似。该综合征突出特点是时间定向障碍、虚构和严重言语和视觉材料在内的顺行性遗忘。患者可瞬间记忆无损，但过数分钟或数小时后不能记忆。令患者做数字广度测验，数秒钟复述一般正常，经过数分钟后则可见到损害。

Korsakov综合征患者常有多年酒精滥用史，引起维生素B12缺乏。因脑炎或其他累及双侧海马或双侧脑实质所致的遗忘综合征，完全恢复的概率极少;其他病因所致的则预后相对较好。25%的患者记忆能完全恢复，50%的患者不会出现任何改善。

5．继发性精神综合征

因脑或系统疾病引起的脑功能异常可导致继发性精神综合征(表1-2-1)，包括人格、知觉和心境等改变。由于该类疾病的精神症状与原发性精神障碍症状相似，必须加以区别。

根据ICD-10诊断标准，必须遵循以下原则：①存在明显的脑疾病损害或功能障碍或系统疾病的依据，并知其与列出的精神综合征之间存在关联;②基础疾病的发展和精神综合征发作之间存在明确的时间关系(数周或数月);③随着躯体疾病的改善和恢复，精神障碍也随之恢复;④没有证据表明这些精神综合征还有其他原因。

在ICD-10中，这类综合征归入器质性精神障碍一节。此外，还包括躯体疾病所引起的精神障碍以及脑疾病损害或功能障碍所致人格和行为异常。在美国精神疾病诊断与分类系统中，这些临床情况并没有设置在谵妄、痴呆以及遗忘性障碍类目下，而是作为与躯体疾病有关的继发性精神障碍症，给予另外编码。

6．焦虑、抑郁综合征

许多神经系统疾病患者会出现焦虑、抑郁情绪，或者这种病理情绪不能以具体神经系统疾病或躯体疾病解释的多系统不适症状表现出来。医师需要首先识别这种症状和神经系统疾病之间的关系，才能正确诊治患者。在临床上，神经内科医师常遇到的是焦虑、抑郁状态，严重程度达中等或以上、超出患者所能承受的程度或自我调整能力、对其生活和社会功能造成影响，但上述焦虑、抑郁并不一定完全符合精神障碍具体诊断标准。能识别出焦虑、抑郁状态和障碍之间区别对接诊医师尤为重要，因这两种情况涉及治疗疗程不尽一致。

（1）焦虑、焦虑状态、焦虑障碍

1）焦虑：

通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需要医学处理。

2）焦虑状态：

是一组症状综合征，包括下文要提及的躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，一般需要医学处理。

3）焦虑障碍：

即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。焦虑障碍又可按其主要临床表现分为若干类别，如广泛性焦虑(generalized anxiety disorder，GAD)、惊恐障碍(panic disorder，PD)、社交焦虑障碍(social anxiety disorder，SAD)和恐惧障碍(phobia)等。在神经系统疾病中伴发的焦虑障碍大多为GAD和PD。

（2）抑郁、抑郁状态、抑郁障碍

1）抑郁：

是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低。一般为正常心理反应，持续时间短，多数不需要医学处理。

2）抑郁状态：

是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。

3）抑郁障碍：

即抑郁症，是一类疾病诊断。由各种原因引起、以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。

【临床诊断】

1．识别症状

神经内科见到的焦虑及抑郁多数为神经系统疾病和躯体疾病伴发或诱发，可能是躯体疾病的一部分或是治疗躯体疾病的药物所致。部分患者则可能并无神经疾病和躯体疾病，而是以躯体症状为主的焦虑和抑郁。

分别识别情感(或精神)症状和躯体症状有利于对症状的全面掌握。临床上常为多种症状同时或交替、混合出现。

（1）焦虑症状和综合征：

各种焦虑症状妨碍患者应对环境和处境时需要发挥出来的各种功能，妨碍患者的生活功能、家庭功能及社会功能。

患者同时有明显的焦虑情感症状、自主神经功能紊乱症状和运动症状。根据具体的表现形式，又可以分为下述具体的一些类型。

1）惊恐发作：

患者感到突如其来的惊惧不安;伴严重的自主神经功能紊乱症状，包括胸闷、心悸等心脏症状，呼吸困难及其他严重的躯体不适感，可伴有濒死感、失控感。通常症状急剧加重，在10分钟内达到高峰，持续数分钟至1小时或数小时不等。患者极度恐惧，常求救或去急诊就诊，客观医学检查结果不能解释其症状。患者发作时意识清醒，发作后多有疲劳感并心有余悸，担心自己再次发作。

2）恐惧(综合征)：

患者在面临具体情境或物体时出现上述焦虑情感症状，伴显著的自主神经功能紊乱症状和运动症状;对相应物体或情境存在预期性焦虑，常有对具体情境和物体的明显回避。

（2）抑郁症状和综合征：

各种抑郁症状持续存在，主动调整难以改善，对患者的日常生活与工作造成不利影响。

患者心情忧郁、兴趣减退、愉快感缺乏、自我评价降低;有无用、失望或绝望感、内疚甚至罪恶感;常有不同程度的疲乏感，休息或睡眠不能有效地恢复精力，工作能力下降;患者思维活动减慢、言语减少，决断能力明显降低，说话也可能变得缓慢;常伴有食欲、体重、睡眠、性欲改变及其他躯体不适。

以上情感和躯体症状一般与其客观处境并不相称。较重的患者会觉得生存没有意义，甚至产生自杀念头。

（3）焦虑和抑郁症状识别时观察和问诊的要点：

适用于那些难以主动表述甚至拒绝表述情感(精神)症状的患者。在判断焦虑或抑郁情绪时应尊重患者的自身体验。

1)围绕核心症状进行观察和询问。①焦虑的识别：对以各种躯体问题就诊于非精神科的患者，他们焦虑的症状可能表现为反复主诉多种躯体不适;进行检查前或等待检查结果时表现为过度的担心和犹豫、反复询问、难以确信、过度要求医师给予安慰或保证;表现为烦躁、缺乏耐心等;难以解释的症状和睡眠问题也可能是焦虑的线索。②抑郁的识别：对以各种躯体问题就诊于非精神科的患者，当发现他们的主诉和症状难以单纯用躯体疾病解释，伴有睡眠障碍或表现闷闷不乐时需要考虑存在抑郁的可能性。通常要提问：“得病以来是否大多数时候高兴不起来?” “是否会感觉没意思?”。两个问题中任何一个回答“是”，需要进一步评估。

2)询问时要避免有主观推测，减少患者的抵触、否认和耻感。比如提问时不说“你的症状是否因为心情不好?”，而是说“你生病这段时间每天心情怎么样?”。

3)敏锐识别存在自杀风险的患者。可以从询问患者对目前生活的感受开始，如“你有时会想到活下去没有意思吗?”。如果涉及肯定回答，接着询问关于死亡或自杀的问题，如“你最近考虑过死亡的问题吗?” “你是否会想到要伤害自己(或自我了断)?”。对以上问题有肯定回答即有自杀风险的患者应转介精神/心理科进一步评估和处理。

2．必要时识别和诊断精神障碍

一般不主张非精神科医师做出精神障碍诊断。可转介给精神科医师，与患者和家属建立治疗联盟，根据个体需要选择并优化治疗，以及应对必要的非药物治疗等相关问题。

常见的焦虑障碍和抑郁障碍如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、混合性焦虑抑郁障碍及抑郁发作、抑郁障碍等的诊断，参考ICD-10精神与行为障碍分类和我国《焦虑障碍防治指南》 《抑郁障碍防治指南》有关内容。

二、精神心理症状的量表筛查和评估

循证医学(evidence-based medicine)理念的深入，越来越要求诊断和治疗定量化。这就要求医务人员的临床实践过程中必须对患者精神心理状态进行评估，通过症状自评量表和他评量表给予患者系统、连续性评价。本章将简要概述在神经系统疾病伴发精神心理问题时常用的自评和他评量表。必须指出，任何量表评估所得的评分都绝不能作为精神障碍诊断的依据，只能用于反映患者当前是否存在症状、反映临床症状的严重程度以及持续时间。临床实践中，使用量表一般也要遵循从简单到复杂、从自评到他评的一般原则，多位评估者在一项研究或临床实践中共同使用时，要注意评估者之间评价标准的一致性。

1．识别临床症状是干预的第一步

（1）精神病性症状

1）神经精神量表：

精神心理症状(neuropsychiatric symptoms，NPS)是阿尔茨海默病等各类痴呆患者常有临床症状之一。目前，神经精神量表(neuropsychiatric inventory，NPI)在NPS筛查和评价中获得广泛认可。NPI包含妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情绪高涨/欣快、淡漠、脱抑制、易激惹/情绪不稳、不寻常举动、睡眠/夜间行为改变、食欲进食改变等12项评定内容，每项都有一个筛检问题，首先确认该症状的有无，也减少了不必要的检查时间。其后是若干个(一般7～9个)问题，确定症状发生频率和严重程度。该量表为知情人问卷，资料来自患者的直接照料者，也可以结合医师对患者的询问、观察以获取更完整的资料。当然，NPI适用痴呆谱系较广，对痴呆抑制性症状和淡漠性症状也提供了以“心情不悦”视角的评定方法。关注了各项症状对照料者影响程度的评价。

2）精神障碍总评：

又名症状自评量表(Selfreporting inventory-90，SCL-90)，有时也叫做Hopkin症状清单(HSCL)。SCL-90在国外应用甚广，20世纪80年代引入我国(金华等，1986;吴文源等，1986)。本量表共90个项目，包含有较广泛的精神症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食、睡眠等。各项目均采取5级评分制，从无[自觉并无该项症状(问题)]、轻度(自觉有该项症状，但对受检者并无实际影响或影响轻微)、中度(自觉有该项症状，对受检者有一定影响)、相当重(自觉常有该项症状，对受检者有相当程度的影响)和严重(自觉该症状的频度和强度都十分严重，对受检者的影响严重)。需要说明的是，“轻”“中” “重”的具体定义，是基于自评者自己体会，无硬性规定。SCL-90的条目可进一步概括为9个因子，分别为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等。此量表评定的时间范围是“现在”或者是“最近一个星期”。

SCL-90的统计指标最常用的是总分与因子分、阳性项目数和阴性症状数。基于国内常模，该量表的界值分可认为是总分超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分，可考虑筛查阳性，需进一步检查。因为SCL-90使用简便，测查角度全面，对有可能处于心理障碍边缘的人有良好区分能力，适用于测查人群中哪些人可能有心理障碍、有何种心理障碍及其严重程度如何。在临床上常作为诊断参考，也可以用作初级的筛查工具。施测时间为15～30分钟。

（2）焦虑、抑郁症状：

综合医院临床各科常见到的焦虑及抑郁多数为躯体疾病伴发，在神经科就诊患者中亦如此，可能是神经系统疾病症状的一部分，或是由治疗药物导致。部分患者可能并无神经系统疾病，而是以躯体症状为主诉的焦虑、抑郁。临床上多种症状多同时或交替、混合出现，筛查情感(或精神)症状和躯体症状有利于对症状全面掌握和及时治疗。

1）焦虑症状及简易筛查：

患者焦虑症状一般包括过分担心、不安等情感症状、口干、出汗、心悸等躯体症状，以及坐立不安等运动症状。“90秒4问题询问法”有助于快速筛查焦虑症状(表1-2-2)。如果回答阳性有2项或以上，则需进一步精神检查。

2）抑郁症状及简易筛查：

抑郁症状常包括情感症状如情绪低落、兴趣减退、思维迟滞以及躯体症状如疲劳或乏力、睡眠障碍、食欲和体重改变和多部位的疼痛或不适等。“90秒4问题询问法”有助于快速筛查抑郁症状(表1-2-3)。如果回答皆为阳性(即是或有)，则需要进一步精神检查。

3）医院焦虑抑郁量表：

医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)由Zigmond与Snaith于1983年创制，最佳用途是作为综合医院医师筛查可疑存在焦虑或抑郁症状的患者，不宜作为社区流行学调查或临床研究中的诊断工具。国内中文版本由叶维菲、徐俊冕翻译。HAD共由14个条目组成，各有7个条目评定抑郁和焦虑。有6条反向提问条目，5条在抑郁分量表，1条在焦虑分量表。按原作者的标准，焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为0～7分属无症状;8～10分属症状可疑;11～21分属肯定存在症状。叶维菲等翻译的大陆版本在综合医院测试，采用CCMD-2诊断以及SDS和SAS作为参照，发现以9分作为焦虑或抑郁的临界值可以得到较好的敏感性与特异性。HAD筛查阳性患者，应进行进一步深入检查以明确诊断并给予相应治疗。

4）患者健康问卷：

患者健康问卷(patient health questionnaire，PHQ)是一个用来在初级保健机构进行精神障碍和心理问题筛查的量表体系，包括2项、4项、7项、8项、9项和15项等多个版本。其中患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版中抑郁症的9条症状学标准发展而来，对筛查抑郁症有良好的信度和效度。它是自评量表，条目简单、提问方式较易为患者接受，既可用于筛查抑郁，也可以用来评估患者对治疗的反应。国外资料推荐阳性界值分为9分，4分以下无症状;6～9分需要关注和随访，10分及以上有抑郁，此时抑郁症诊断特异度和敏感度均为88%。15项版本即患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)适用于筛查躯体化症状和评估躯体症状的严重程度，国内研究提示其中文版本有较好的信度和效度。

来自于PHQ家系的GAD-2和GAD-7是筛查焦虑谱系障碍的较好工具。GAD-7为7项版本，总分为21分，分别以5、10、15分为焦虑症严重程度轻、中、重的分界值，对广泛性焦虑和惊恐障碍有较好的敏感度。GAD-2为选自GAD-7的前2项，询问最近2周患者是否紧张、焦虑或有难以控制的担心，总分6分，对广泛性焦虑有较好的灵敏度和特异度，对惊恐障碍、社交焦虑症和创伤后应激障碍有较好特异度。

2．归纳临床状态，判断严重程度

（1）症状自评量表：

症状自评量表不适合那些精神病性障碍患者，如精神分裂症，因为他们常常不了解或不承认自己的心理问题。也不适合于躁狂症患者，一般他们也对自己的心理问题缺乏真正自知之明。最适合的对象是神经症、适应障碍以及其他非精神病性的心理障碍，尤其适用于以多种躯体症状不适为主诉、在神经内科就诊的心理问题患者。

1）抑郁自评量表：

抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)由Zung于1965年编制，用于自评最近一周抑郁状态的严重程度及其在治疗中的变化。1986年量表协作研究组张明园、王春芳等建立了中国常模。一般施测时间为5～10分钟。本测验操作方便，不受年龄、性别、经济状况等因素影响，适用于各种职业、文化阶层及年龄段的正常人或精神病患者，特别适用于综合医院抑郁症患者筛查。

SDS由20个陈述句和相应问题条目组成，四级评分，每个条目相当于一个有关症状。反映抑郁状态四组特异性症状：①精神性-情感症状，包含抑郁心境和哭泣2个条目;②躯体性障碍，包含情绪的日间差异、睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重减轻、便秘、心动过速、易疲劳，共8个条目;③精神运动性障碍，包含精神运动性迟滞和激越2个条目;④抑郁的心理障碍，包含思维混乱、无望感、易激惹、犹豫不决、自我贬值、空虚感、反复思考自杀和不满足，共8个条目。总评分的正常上限参考值为41分，标准分正常上限参考值为53分。

2）焦虑自评量表：

焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)由Zung于1971年编制，用于评定最近1周内焦虑患者的主观感受，评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响。施测时间为5～10分钟。SAS的主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分4级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。含20个项目，包括焦虑、害怕、惊恐、发疯感、不幸预感、手足颤抖、躯体疼痛、乏力、静坐不能、心悸、头昏、晕厥感、呼吸困难、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿意频数、多汗、面部潮红、睡眠障碍、噩梦。

SAS总评分的正常上限参考值为40分，标准分正常上限参考值为50分，是一分析患者主观症状的相当简便的临床工具。吴文源等研究表明，SAS效度好，已经成为心理咨询门诊中了解患者焦虑症状及其严重程度的有效自评工具。

（2）症状他评量表

1）汉密尔顿焦虑量表：

汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiey scale，HAMA)由Hamilton于1959年编制，包括14个项目。1986年由量表协作组(蔺国宪、朱昌明等)修订中国常模，是国内使用十分广泛的量表，施测时间约20分钟。该量表主要用于评定神经症及其他患者焦虑症状的严重程度。评定时间为评定当时或入组前一周。

HAMA所有项目采用0～4五级评分法。各级的标准为：无症状、轻、中、重、极重。HAMA中除14项需要结合观察外，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分，同时特别强调受检者的主观体验。HAMA分躯体性和精神性两大类因子结构。①躯体性焦虑(somatic anxiety)：由肌肉系统、感觉系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道、生殖泌尿系和自主神经系症状等7项组成。②精神性焦虑(psychic anxiety)：由焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境以及会谈时的行为表现等7项组成。总分超过29分，可能为严重焦虑;超过21分，肯定有明显焦虑;超过14分，肯定有焦虑;超过7分可能有焦虑;小于6分，患者没有焦虑症状。

2）汉密尔顿抑郁量表：

汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)适用于具有抑郁症状的成年患者，评定时间为评定当时或入组前一周、治疗后2～6周。本量表有17项、21项和24项等3种版本，国内基本使用17项版本。HAMD大部分项目采用五级评分法。各级的标准为：无、轻度、中度、重度、极重度。少数项目采用三级评分法，分级标准为：无、轻～中度、重度。测试时每级都有具体的描述。该量表总分超过24分，可能为严重抑郁;超过17分，可能是轻或中等程度的抑郁;如不大于7分，认为患者没有抑郁症状。

（3）临床总体印象量表：

临床总体印象量表(clinical global impressions scale，CGI)属于非定式检查工具，最早由世界卫生组织设计，主要用于判断总的疾病严重性及临床疗效，评定时间一般为2～4周。CGI包括3个项目，分别为疾病严重程度(severty of illness，SI)、总体好转程度(global improvement，GI)、疗效指数(efficacy index，EI)。疾病严重程度采用8级记分法，包括0为“无病”、1为“基本无病”、2为“极轻”、3为“轻度”、4为“中度”、5为“偏重”、6为“重度”和7为“极重”，根据患者具体病情与同一研究其他同类患者比较作出评定。疗效总评也采用从0为“未评”、1为“显著进步”、2为“进步”、3为“稍进步”、4为“无变化”、5为“稍恶化”、6为“恶化”和7为“严重恶化”共8级记分法，根据被评者目前病情与入组时相比。疗效指数需通过综合研究治疗本身所产生的疗效和副反应来评定，等于疗效分/副反应分。其中，疗效分4级：包括4为“显效”，指症状完全或基本消失;3为“有效”，指症状有肯定进步或部分症状消失;2为“稍有效”，指症状略有减轻;1为“无变化”或“恶化”，指症状毫无减轻或恶化。副反应也分4级：1为“无”，指没有副反应;2为“轻”，指有些副反应，但并不影响患者的功能;3为“中”，指副反应明显影响患者功能;4为“重”，指发生了严重的甚至危及患者安全的副反应。CGI要根据上次评定后的情况直接评定，GI及EI要将评定时间范围内的情况与入组时相比。需要指出的是，GI和EI的疗效评定部分的区别是，GI的评定不论效果是否为研究治疗所产生，分8级;而EI只评定所研究的治疗疗效，仅分4级。

三、常见神经系统疾病伴发的精神症状

神经系统疾病所致神经结构和功能改变，可致认知功能异常，情绪与行为紊乱尤为多见。研究表明，这种改变与情感障碍自然发生过程相似，可能是神经系统疾病高发抑郁、躁狂的原因。中枢神经系统疾病伴发精神症状，含情感(抑郁、躁狂)、认知(痴呆)和感知(幻觉、错觉)异常，其症状严重程度与神经系统症状相平行。研究显示，社会、文化、家庭及个性和精神疾病家族史均可影响患者，是神经系统情感障碍发生的重要因素。

1．认识功能障碍

患者出现认知功能障碍，如记忆、思维、行为等方面损害，影响个人和照料者生活能力，达到痴呆程度。阿尔茨海默症(Alzheimer'sdisease，AD)是老年性痴呆的重要类型，是一种进行性记忆丧失和认知功能障碍的退行性疾病，其临床特征在本书相关章节均有阐述，这里主要讨论痴呆伴有的神病症状，痴呆相关的精神行为问题(behavioural and psychological symptoms in dementia，BPSD)。AD在早、中、晚各期临床表现存在差异。一般早期以记忆障碍为主，中、晚期会出现各种精神症状。在中期，患者逐渐出现人格改变、情感淡漠明显、易激怒，可有易怒和冲动行为，时有烦躁不安、来回踱步，某些患者会有妄想症状。此期患者脑CT/MRI显示正常或脑室扩大、脑沟增宽、脑皮质萎缩。

在痴呆晚期有严重的认知功能衰退和定向及运动障碍，30%的痴呆患者有妄想，多为非系统的偷窃、贫困、嫉妒，认为住所不是自己家、家人策划抛弃他、自己钱物被家人偷窃等，10%的患者存在片段幻觉，某些人傍晚会有幻视、吵闹不休，睡眠日夜颠倒，时有模仿和重复语言，并有二便失禁。脑CT/MRI显示脑室扩大，脑沟增宽，萎缩显著。PET/SPECT显示双侧顶叶和额叶代谢降低、灌注低下。

在认知功能障碍如AD患者中，抑郁症状可以是痴呆的前驱症状或是危险因素，抑郁症状检出率可达73%，抑郁症比例一般为30%～50%。痴呆病程越长，抑郁、淡漠、焦虑等症状越明显。轻度认知功能损害(mild cognitive impairment，MCI)患者抑郁累积患病率约26%。有抑郁症状者AD转化率是无抑郁者的2倍。

2．脑血管综合征

（1）血管性痴呆：

既往被称为血管硬化性精神病。1955年Roth研究发现，该类痴呆患者常伴有大小不等的多发性梗死灶，这些梗死多由来自颅外动脉的血栓栓塞引发，Hachinski等又提出“多发性梗死性痴呆(MID)”这个疾病名称。考虑到该类患者的血管病变远超过“梗死”范畴，目前倾向于采用“血管性痴呆”一词。该病患病率一般男性高于女性，发病率随年龄增加，一般起病于60岁后期或70岁。该病可在脑血管意外事件后被筛查诊断或加重，发病比AD急，首先出现情感和人格改变，随之记忆和智能损伤。病程特征呈阶梯性进展。

抑郁症状在此类患者中常见，可有发作性情绪不稳与意识模糊，尤其晚上，上述症状多见。患者自知力一般可维持到晚期，焦虑和迟钝比AD患者常见。

认知损害性质和程度取决于血管病变性质和程度，特殊认知损害可来源于不同部位损害，如优势大脑半球中动脉脑卒中可引起多重认知损害，高级皮质功能缺损、失语、失认、失用可给患者带来一定程度不利。若一次脑卒中后，相继发生脑卒中逐渐发生，则阶梯样逐渐进展，形成血管性痴呆。如损及小穿通动脉，可表现为弥散性皮质下痴呆(如Bingswanger病)，可能缺乏明确急性脑卒中史。

（2）脑卒中：

脑卒中后1个月至2年，卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)高发，患病率高达20%～72%，具体数据受症状调查地点(医院或者社区)、调查时间(脑卒中急性期或者数月后的随访期)、调查方法等影响。在急性期无抑郁障碍病患者中，2年内罹患重度抑郁和轻度抑郁的比例分别高达14%和25%。在医院人群研究中，急性期、恢复期及慢性期罹患抑郁的比例分别为36%、32%和34%。14%～27%的脑卒中患者可出现焦虑障碍。PSD患者自杀风险也显著增加，死亡率较卒中后无抑郁患者增加3～4倍。是否存在特异性脑卒中部位导致PSD发病风险增加尚有争议，部分研究提示卒中部位与PSD发生存在一定联系，优势半球和前半球损害更容易发生PSD。荟萃分析提示早期发生抑郁障碍与心理应对方式有关，而脑卒中后6～24个月的迟发抑郁可能与脑神经递质功能重组有关。

卒中后抑郁症状发病率显著增加的概念已广为传播。还需注意的是，不仅抑郁和抑郁症状是心血管疾病的危险因素，多项在心血管疾病患者中进行的抑郁和焦虑流行病学和治疗研究发现，抑郁同样是心脑血管事件独立危险因素，抑郁症状在脑卒中前即可出现。对有抑郁症状的个体随访研究发现，随抑郁症状严重程度增加，脑卒中风险逐渐增加。

3．多发性硬化

多发性硬化是最有代表性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，是引发成年早期功能障碍常见的慢性神经疾病之一，严重影响患者的工作能力、社交功能。在发病晚期，患者生活、工作、家庭的功能损害更加严重。该病早期往往难以确诊，其躯体表现有时可被误诊为精神病性障碍，抑郁、焦虑、精神病性症状、情绪波动大和性欲障碍等在该类患者中均有报道。尽管精神症状很少构成该患者特征表现，但67%的患者在某个疾病阶段会体验某些精神症状，其中1/3的患者可达到抑郁症的诊断标准。本病较其他自残性疾病更易伴发抑郁症，罹患风险达50%。同时，10%的患者可有欣快表现，随疾病进展发病率增加更明显，有严重认知损害者尚可能伴有其他额叶症状。在疾病后期累积广泛额叶髓鞘病变后，多发性硬化患者可出现情感表达失禁，出现突然、无预警的程度不等的病理性哭、笑症状，情绪波动也较常见。本病可致患者与年龄匹配的社区人群相比，自杀风险增加7倍，男性和30岁前即诊断多发性硬化的患者中风险更高。尚需提及的是，疲乏感也是多发性硬化患者的常见症状之一。尽管数据相对较少，仍有流行病学研究显示，35.7%的多发性硬化患者合并各种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑，10.0%为惊恐发作。

本病的早期即可有认知损害表现，偶尔进展快而表现为痴呆，但大部分病例智力衰退多不甚严重，进展较缓慢，但一般而言，慢性进展型较复发-缓解型多发性硬化患者的认知损害程度更加明显。社区病例中40%的患者出现认知损害，该认知损害可能是轴突丧失的反应而非脱髓鞘病变本身所致，认知损害的严重程度与MRI所显示的胼胝体萎缩程度和总损害面积呈正相关。记忆损害是本病认知损害的特征性表现之一，患者的近期记忆受损，即刻和远期记忆损害并不严重，这也导致记忆损害常并不构成患者主诉内容，尤其在疾病早期。

4．癫痫

癫痫是表现复杂神经疾病，其症状涵盖多种多样的神经和精神症状(表1-2-4)，也正是这种联系，给癫痫的诊断和治疗带来较多困扰。除部分复杂性发作癫痫患者常因有精神心理症状引发关注外，癫痫发作的全病程及其治疗过程也需要精神科医师的会诊联络服务，癫痫也可由医源性诱发。

尽管存在“癫痫人格”的概念，其特征包括自我中心、易激惹、敌意、好辩及刻板思维过程，需要指出的是，癫痫患者并不一定必然发生人格衰退表现，但社会偏见给社会和患者家庭带来很多困扰。

10%～20%的癫痫患者在围发作期(peri-ictal)即痫性发作和发作后会出现抑郁、激惹、紧张和头痛等，持续1小时至3天，多见于颞叶痫性发作和部分癫痫持续状态。多数患者间歇期(inter-ictal)的抑郁障碍表现为抑郁情绪、失眠、头痛、害怕、焦虑、易激惹、欣快等。部分癫痫与精神障碍相关联。有研究显示，γ-氨基丁酸神经传递损害是癫痫患者伴有抑郁、焦虑症状的重要机制。

癫痫发作间歇期的精神病性质和患病率很长时间来一直存在争议。有报道提示，年发病率约0.3%。Slater等的研究显示，部分颞叶癫痫患者病情可持续发展，较癫痫原发性全面发作更多出现精神分裂症样症状。与无癫痫的精神分裂症患者比较，癫痫发作间期的精神病患者情感和宗教色彩更明显，有更多的情感症状和幻视，幻视和幻听相关的妄想症状则以宗教和偏执妄想常见，患者可有感觉迟钝、动机缺乏和紧张症，木僵发生率较低。额叶癫痫患者发作间期精神病可能表现为情感退缩或迟钝等。有精神分裂症家族史、癫痫起病早、复杂部分发作或全面强制-阵挛发作以及边缘智力都是癫痫发作间歇期精神病发病率增加的危险因素。颞叶癫痫患者如青少年起病、左半球损害、异常神经体征及左利手等，也是发作间期精神病发生率增加的危险因素。

“癫痫人格”的概念仍然存在争议。一般认为，其特征包括以自我中心、易激惹、敌意、好辩及刻板思维过程，需要指出的是，癫痫患者并不一定必然发生人格衰退表现，但社会偏见给社会和患者家庭带来很多困扰。

5．帕金森病

帕金森病是常见的神经变性疾病之一，在老年人群中更为多见，其神经病理机制主要是单胺能神经递质损害，蓝斑去甲肾上腺素递质水平也受累下降，主要临床表现为震颤、少动、强直、姿势平衡障碍等运动症状。除运动功能障碍外，帕金森病的临床表现还包括自主神经功能障碍以及抑郁、焦虑和淡漠、认知功能障碍(轻度认知功能损害、痴呆等)、幻觉、嗅觉障碍、疼痛、睡眠障碍(入睡困难、维持困难、不安腿综合征)及其他精神症状。该类患者的运动和非运动症状一起，对患者的生活质量、日常功能及预后造成影响。70%以上的帕金森病门诊患者存在一种或一种以上的精神心理症状。

近年来备受关注的是，在运动症状出现前5年甚至更长时间内发生的抑郁和焦虑症状与帕金森病发病有关。在帕金森病患者中，30%～50%有情感障碍，其病理可累及脑干的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素神经元，多巴胺神经递质损害可能与淡漠、抑郁及缺乏好动型有关，有文章提到去甲肾上腺素和多巴胺缺乏致抑郁发作比5-HT更为重要。

研究报道，帕金森病患者抑郁症状患病率为7%～76%，平均为40%～50%，多数轻至中度抑郁，少数严重抑郁，抑郁和焦虑障碍可出现在运动症状之前。少数少动-僵直性帕金森病患者更容易引发抑郁障碍。抑郁加重患者功能损害。尽管有研究提示，抑郁自评和他评量表可用于帕金森病伴抑郁的评判，考虑到其症状复杂性，量表的界值分设定需谨慎。

失眠在帕金森病患者中发病率较高，可达60%，主要睡眠障碍类型包括睡眠维持困难、梦魇、幻觉和激越等;也可能表现为白天睡眠过多，其严重程度多与帕金森病严重程度有关;亦有类发作性睡病样表现。20%～46%的帕金森病患者存在精神病性症状。幻视是帕金森病精神病性症状的最常见和典型精神症状，与之相反，幻听、牵连观念等则相对少见。

考虑到帕金森病与阿尔茨海默病在发病年龄上的相似性，在60岁之前发病均较少，此后随年龄增加发病率逐年增加;同时，路易体痴呆特征病理表现之一的路易体同样也是帕金森病的特征表现之一，随帕金森病进展，认知功能损害乃至痴呆显然在该病中存在，最高患病率可达90%。在以运动不能为核心特征的帕金森病患者中，伴发的认知损害比震颤为主的患者更易存在，有基线期幻觉、男性、更严重神经症状等也构成帕金森病认知损害高危因素。帕金森病所致的认知损害多表现在注意、记忆、判断力受损、语言流畅性以及思维迟钝。有认知损害症状的帕金森病患者更多发生抑郁和精神病性症状。

6．原发性头痛

紧张型头痛(tension-type headache，TTH)、偏头痛和丛集性头痛均被国际疼痛协会归为原发性头痛类别，是常见的头痛类型，其病因复杂，脑皮质神经元异常电活动或血管活动被认为是原发性头痛的病因之一，心理应激事件和B型人格特征也是原发性头痛的诱因之一。

原发性头痛与精神心理疾病关系密切。尽管偏头痛是一种终身性疾病，且与大脑皮质功能失调有关，偏头痛患者不会发展为认知功能损害，抑郁、焦虑状态和抑郁、焦虑障碍是头痛患者的常见伴发精神心理问题，诊断包括抑郁、恶劣心境、惊恐发作、广泛性焦虑等。27%的原发性头痛患者有中重度抑郁，其中重度抑郁症患者中17.1%为偏头痛，TTH为28.3%。偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率为30%～80%，是普通人的3～4倍，尤其是先兆偏头痛和转化型偏头痛患者中比例更高。社区人群2年随访研究发现，有抑郁障碍病史患者发生偏头痛比例比正常增加3倍;同时，有偏头痛病史患者，共病抑郁症的比例增加5倍。同时慢性TTH或频发型抑郁、焦虑障碍的伴发率可达2/3。在121例青少年每日头痛者调查中，有抑郁者30%，焦虑者36%，证实抑郁障碍是头痛发生慢性化倾向的重要危险因素。

四、伴精神症状的药物治疗

【治疗目标】

神经系统疾病所致或伴发精神症状的治疗目标是缓解精神症状，达到临床症状治愈，最大程度地减少病残率与自杀率，提高生命质量，恢复社会功能，预防复发。

【治疗原则】

1．注意药物相互作用

应用精神药物时应注意药物相互作用。如蛋白结合率高的抗抑郁药，与其他蛋白结合率高的药物联用，可使血浆中游离型抗抑郁药物浓度升高，作用增强。诱导或抑制代谢酶细胞色素酶P450的药物会影响抗抑郁药等药物代谢。如神经系统疾病伴发精神症状，选择抗精神病药物时应选择较少引起锥体外系症状者，尤其在帕金森病或老年认知功能障碍患者中，更应注意。尽量选择非经典抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平等。

2．药物治疗

(1)伴发焦虑抑郁障碍患者：①急性期：应积极控制症状，达到临床治愈，疗程为6～8周。如足剂量治疗4～8周无效，宜改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。②巩固期：应采用急性期药物治疗有效的药物和剂量，酌情持续4～6个月。③维持期治疗：可酌情处理。如果患者伴有的精神心理症状或症状群缓解消失，巩固2～4个月可停药。终止维持治疗时，应缓慢减量，以减少撤药综合征。

(2)有认知功能损害伴发精神病性症状时，应用抗精神病药物仅是对症处理，尤其老年患者应从小剂量开始，酌情加量，到控制精神症状为止。剂量过大易致瞌睡或二便失禁。尽量选用副作用小的第二代(非经典)抗精神病药，如奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑或齐拉西酮等。

3．注意个体化和灵活性，结合心理干预(支持性心理治疗、认知行为治疗等)

常用焦虑抑郁障碍治疗药物的推荐治疗剂量和临床应用特点见表1-2-5和表1-2-6。

4．更换或联用药物的原则

(1)规范单一用药：尽量减少多药合用，避免无根据的频繁换药。

(2)换药指征：出现严重不良反应、诊断的变更、患者服药不配合、治疗剂量标准至少6周且疗效仍不明显。

(3)换药方法：一般宜渐增、渐减缓慢进行，严重不良反应例外。服用某药疗效欠佳时，可换用另一种抗精神病药物治疗。

(4)两种抗精神病药物联用时，宜在每种药物足剂量单一治疗2个月仍无疗效的情况下考虑。

(5)联用非精神科药物时，如脑器质性精神病或合并躯体疾病而不可避免要合用时，仍需注意药物“相互作用”。此时一般是取最低有效剂量的抗精神病药。

(6)在锥体外系不良反应出现之前，不提倡预防性联合使用苯海索、东莨菪碱等抗胆碱药物。

(7)如联合抗抑郁药或抗焦虑药，要根据病种及症状，尤其是根据药物相互作用知识慎重行事，一般取最低有效剂量。

(一)抗精神病药物

抗精神病药包括传统抗精神病药(即经典抗精神病药)，也包括新型非经典抗精神病药。

经典抗精神病的常见药物包括吩噻嗪类(如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪、氟奋乃静)、硫杂蒽类(如氯普噻吨、氟哌噻吨、硫噻吨)和丁酰苯类(如氟哌啶醇、五氟利多)等。

常见的非经典抗精神病药是目前兼顾了安全性和疗效的治疗精神病性症状、并对其他精神病性症状治疗，它不同于经典抗精神病药以完全D2受体阻断为主的药理机制。常见药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮等。

在许多国家和地区，非经典抗精神病药已经在很大程度上取代了经典抗精神病药。非经典抗精神病药在治疗精神分裂症谱系障碍的同时，也可作为心境稳定剂用于双相障碍、抑郁症增效治疗以及痴呆患者的精神行为异常。本节予以简要论述。

【药理特点】

1．经典抗精神病作用特点是多数抗精神病药药效与中枢多巴胺受体阻断有关，其治疗作用是影响中脑网状结构及边缘系统的多巴胺通路。

2．对黑质-纹状体通路的影响与锥体外系药物不良反应有关。中枢及外周的各种不良反应与药物抗胆碱、抗去甲肾上腺素、抗组胺及对结节-漏斗系统多巴胺通路的影响等有密切联系。

3．部分药物治疗作用与多巴胺受体阻滞作用联系不密切，如氯氮平，主要是对5-羟色胺受体发挥作用。

4．由于非典型抗精神病药是5-HT2 A和D2受体拮抗剂，5-HT2 A拮抗作用可以导致某些脑区多巴胺释放，区别于典型抗精神病药物临床特征，其且有“锥体外系反应(extrapyramidal reaction，EPS)”发生率低的特点，在临床上对具有阳性症状、阴性症状、情感症状和认知症状均有效。由于5-HT2 A拮抗剂的其他作用，导致多巴胺神经元脱抑制，刺激DA释放，激活了药物与受体结合通路，减少了EPS发生比例。经对纹状体D2受体扫描，证实了非典型精神病药物具有D2拮抗作用，又具有5-HT2 A拮抗作用。典型精神病药物对D2受体占有率约90%，以致发生EPS。

【临床应用】

1．适应证

①精神分裂症的治疗以及复发;②情感性精神障碍的激越状态、伴偏执症状的抑郁症;③分裂情感性、反应性和症状性精神病，以及其他各类器质性或非器质性精神病性障碍。

2．禁忌证

①严重心、肝、肾等重大脏器疾病;严重急性感染、严重内分泌疾病，如甲状腺功能减退等禁用或慎用;②既往有同种药物过敏史;③孕妇或哺乳类妇女慎用，老年人小剂量开始，酌情增加或减少剂量。见表1-2-7。

3．药物策略

①疗程：治疗剂量一般6～12周，或症状明显时仍需持续时间长些，以防反复。②治疗剂量：起始量小，1～2周内逐渐增加到治疗剂量，根据患者精神症状严重程度酌情增加，直到精神病性症状消失，如氯丙嗪可以25～50mg/d起始，逐步增加到100～200mg/d。根据患者的耐受性和不良反应、疗效等综合因素调整剂量，其他典型抗精神病性药物可参照氯丙嗪同等效价。

【常见抗精神病药物】

1．氯氮平

早前研究显示，此药疗效优于经典抗精神病药，由于此药应用后EPS少见，锥体外系不良反应极少见，患者依从性好，临床上在精神科应用。但因为此药引起粒细胞缺乏症、心肌损害和癫痫发作，只能于第二线甚至第三线应用。由于它镇静作用强，不宜与苯二氮类如地西泮等联用，主要原因是可能引起呼吸抑制。又因引发粒细胞缺乏症，故禁止与卡马西平联用。在应用此药前应详细检查血常规、血压、ECG、EEG和肝功能，通常有效剂量200～400mg/d。在神经内科疾病伴发精神病性症状可小剂量应用，如25～100mg/d，酌情增减剂量。

2．利培酮

利培酮是第一个利用5-HT2 A和D2受体特异性联合拮抗机制的新型抗精神病药，可治精神疾病急性期、维持期，对激越、攻击有效。

（1）适应证：

可用于精神分裂症、痴呆患者的精神和行为障碍(behavioral psychotic symptoms of dementia，BPSD)。对有攻击特征的痴呆患者，疗效相对较好。因缺乏明确的有关胎儿安全性证据，对孕妇慎用。严重心、肝、肾损害患者使用应谨慎，老年患者更应小剂量开始，谨慎使用。一般治疗剂量3～6mg/d，首次出现精神症状的老年和儿童患者的治疗剂量相对要低，通常治疗时按小剂量开始。

（2）不良反应：

主要是锥体外系症状，但治疗剂量时锥体外系症状发生率明显低于经典抗精神病药物，剂量>6mg/d时发生率升高，与剂量呈依赖关系。因利培酮有可能引起更多的锥体外系不良反应，当用于帕金森病或路易体痴呆患者时应加强观察。利培酮能增加降压药作用，以防直立性低血压。临床上利培酮引发血清催乳素样升高，与剂量呈依赖关系，女患者可溢乳或闭经，主要为阻断D2受体所致。

3．奥氮平

奥氮平(olanzapine)是酚噻苯二氮类衍生物，根据氯氮平分子结构改造而来。药理作用和氯氮平十分相似，有较强的镇静作用和相对轻微的抗胆碱作用，对催乳素代谢相对影响较少，其优点是与氯氮平疗效相近，且无其临床易发的粒细胞缺乏症的危险性，安全性比氯氮平明显改善，但长期应用引起体重增加、脂代谢和糖代谢异常和氯氮平相似，在5～30mg/d的剂量范围内有明显的临床疗效和较低EPS发生率，1977年美国FDA批准上市，1999年引入我国。

（1）适应证：

主要用于治疗精神分裂症和其他各种精神行为障碍，包括老年和儿童期精神行为障碍、精神病性抑郁和双相躁狂发作。临床常用治疗剂量为5～20mg/d，对老年患者、有躯体疾病者起始剂量要小，可从2.5mg/d开始，酌情增加药物剂量，到精神病性症状控制、稳定后可酌情逐步减少药物剂量。

（2）不良反应：

奥氮平耐受性相对好，主要不良反应为头晕、瞌睡、心动过速、口干、便秘、焦虑、失眠，也可出现震颤、静坐不能等轻微EPS表现。对某些患者，可能因此药有镇静作用而不良反应瞌睡的发生率为12%～39%。长期治疗时迟发性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)发生率仅1%，但要关注的是食欲增加和体重增加较为多见，引起血糖升高、血脂代谢异常，美国FDA建议，体重增加超过7%以上者换药。如果患者对此药疗效好，必须继续服用此药，则建议控制饮食和坚持锻炼。有低血压、心脑血管疾病、肝功能损害或肥胖和糖尿病患者应谨慎使用。

4．喹硫平

喹硫平(quetiapine)的化学结构和药理特性与氯氮平较相似，有多种受体亲和作用，如5-HT2、D1和D2受体，对M型胆碱受体无亲和力，未发现有治疗意义明显的活性代谢产物，安全性明显优于氯氮平，美国FDA在1997年批准用于精神疾病治疗，至今在近百个国家上市。

（1）适应证：

对精神分裂症急性、慢性和长期患者治疗均有效;对患者有幻觉、妄想和不寻常行为方式有效，能改善焦虑、抑郁等情绪。研究证实此药对敌意症状包括焦虑、紧张均能有效改善，推荐剂量150～750mg/d。研究中对老年帕金森病伴精神病性障碍患者在长期开放对照研究中得到证实，同期系统性开放试验认为喹硫平能改善注意表现、词语流畅性、语词合理性、即刻记忆和视觉运动等认知损害：对老年痴呆相关精神病性症状和其他神经系统伴发精神障碍也初步显示有较为肯定的效果和安全性。针对不同的疾病状态，喹硫平的常用剂量范围存在差异。对双相躁狂发作和精神分裂症而言，常用剂量范围为400～800mg/d;对双相障碍抑郁发作而言，常用剂量范围为300mg/d;用于改善睡眠剂量更小。处方该药时，起始剂量宜小，从100mg/d甚至25mg/d开始，直至症状控制;用于维持治疗，剂量较常规剂量要低，如100mg/d能控制症状，药物剂量也因个体差异而不同。

（2）不良反应：

喹硫平不良反应发生率较低，可有瞌睡、头晕、口干、一过性血氨基转移酶升高、体重增加等，少数有消化不良、粒细胞减少等表现。与氯氮平类似，其EPS发生率不高，不比安慰剂高，治疗剂量一般不引起泌乳素增加。目标剂量要低，起始剂量可由12.5～25mg/d开始，酌情增加，对有肝、肾功能损害的患者也应同程治疗。

5．阿立哌唑

阿立哌唑(aripiprazole)是一种喹啉酮类衍生物，具有较强的多巴胺D2受体亲和力和中等程度D3受体亲和力，具有轻度5-HT1 A、5-HT2 A/C受体结合作用及部分5-HT1 A激动和5-HT2 A拮抗作用。与其他抗精神病药不同是，阿立哌唑对D2受体有部分激动作用，使临床上EPS发生极少，并能改善阴性症状。同时因具有5-HT1 A受体激动作用，对临床上阴性症状、认知症状、抑郁和焦虑症状有所改善，在症状方面是具有广泛治疗针对性。

阿立哌唑对精神病的阴性和阳性症状均有效，2004年美国FDA应用此药治疗双相躁狂发作，国外临床有将其作为抑郁症增效剂使用，小剂量还可治疗抽动秽语综合征。其有效治疗剂量范围是15～30mg/d，常用起始剂量为10～15mg，该药半衰期长达70小时，可每天1次顿服，但老年人和躯体伴发精神病性症状者起始剂量和目标剂量均低。有临床研究认为，阿立哌唑具有较好疗效和良好安全性，但过量时表现瞌睡、呕吐，常见不良反应有头疼、恶心、呕吐、便秘、静坐不能等。

6．齐拉西酮

齐拉西酮(ziprasidone)是一种新型多巴胺D2受体和5-HT2受体平衡拮抗剂，可口服或静脉给药。2001年美国FDA批准齐拉西酮上市，用于治疗精神病症，它具有高5-HT2 A/D拮抗比率，它对5-HT2C受体的阻断作用而引起体重增加远比其他非典型精神病药小，作用机制与利培酮、奥氮平一样，其不同之处是它对NE和5-HT转运体再摄取具有抑制作用，而改善精神分裂症情感症状，如抑郁，其作用机制与临床相关性要进一步研究。

齐拉西酮适用于治疗急性、慢性精神分裂症、分裂情感性精神障碍以及其他疾病伴发各种精神病性症状，包括阳性症状(幻觉、妄想、思维紊乱、敌意和偏执)及阴性症状(反应迟钝、社交退缩、情感淡漠、少语等)。针剂治疗对谵妄有一定疗效。2004年美国FDA批准齐拉西酮治疗双相障碍躁狂相，一般剂量120～200mg/d，初期起始剂量40mg/d，对服药不合作患者可用注射剂剂型，20～40mg肌内注射，起始剂量对老年和伴躯体疾病者应小剂量开始，逐渐增加到120～200mg/d。最主要不良反应是头痛、瞌睡、眩晕、恶心和消化不良，部分患者有EPS，和治疗剂量相关，较少见直立性低血压、心动过速和性功能障碍，不宜与能引起心电图QT间期延长的药物联合使用。

(二)抗抑郁药

抑郁症是由生物-心理-社会综合因素形成，具体病理机制尚不清楚，但较多研究提示通过不同途径提高中枢神经系统神经元突触间隙单胺类神经递质浓度，可达到治疗目的。临床上对神经系统疾病伴发抑郁焦虑已有很大的认识，但相对较大样本的随机对照临床试验开展得很少，缺乏能指导临床实践的有力证据。近几年已有关专家共识和经验报道，有荟萃分析(2010年)针对神经系统疾病伴随抑郁的随机对照试验20项(脑卒中10项、帕金森病6项、多发性硬化2项、癫痫1项、脑外伤1项)，主要治疗药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)(12项)和三环类抗抑郁药(5项)。研究结果显示，抗抑郁药治疗以脑卒中和帕金森病为代表的神经系统疾病伴随各种类型的抑郁障碍疗效显著，优于安慰剂，治疗的耐受性好，与无神经系统疾病的抑郁障碍患者相似。

【治疗目标】

1．使患者抑郁症状消失，提高生活质量和尽可能恢复社会功能。

2．进行随访，减少抑郁症状复发，达到最佳临床疗效

3．改善预后，减少社会功能缺损，有助于神经系统疾病恢复。

【治疗原则】

1．考虑到合并神经系统疾病、药物相互作用、药物耐受性、有无并发症情况，因人而异地施以个体化的合理用药。

2．应能单一用药，足量、足疗程，一般不主张联用两种以上抗抑郁药，可联用两种不同机制的抗抑郁药物。

3．治疗期间密切观察病情变化和不良反应，向患者和家属告知药物性质、作用及可能发生的不良反应和应对对策。

【治疗策略】

药物由小剂量开始，1～2周后加量，在治疗1个月时可评估患者耐受性，医嘱的依从性良好有利于治疗进展，4～6周后可采用推荐剂量。

【常用抗抑郁药物】

1．三环类抗抑郁药

在20世纪80年代以前，三环类抗抑郁药(tricycle antidepressants，TCAs)在临床上应用广泛，起了很好的抗抑郁作用。该类药物主要通过对突触前单胺类神经递质再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高。由于对突触后α1、H1、M1受体阻断可导致低血压、镇静、口干、便秘等不良反应。目前在临床上已被疗效更好、不良反应更少的药物所取代。该类药物因其疗效较好，起效相对较快，对严重病例或伴焦虑抑郁患者，临床上仍可适用。

TCAs代表药物包括丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明;四环类有马普替林，药理性质与三环类抗抑郁药相似。这两类药物用药2周起效，一般剂量为25～300mg/d。剂量缓慢递增，分次服用。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。

（1）禁忌证：

①严重心、肝、肾病;②癫痫;③急性窄角型青光眼;④12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用;⑤TCAs过敏者;⑥禁与单胺氧化酶抑制剂联用。

（2）不良反应：

过度镇静、记忆力减退、转为躁狂发作、直立性低血压、心动过速、传导阻滞、口干、视物模糊、便秘、排尿困难等。

2．选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)

SSRIs能选择性抑制5-HT再摄取，升高突触间隙5-HT浓度，对M受体、H 1受体和α1肾上腺素受体亲和力较弱，对心脏快钠通道没有亲和性。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰，是一线抗抑郁药，适用于各类型和不同程度的抑郁症，一般用药后2～4周起效。禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT激动剂合用。SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服，为减轻对胃肠道的刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。长期使用SSRIs类药物治疗后突然停药，可使某些患者出现停药症状，因此建议逐渐减药，减药时间可持续几周。

（1）氟西汀（fluoxetine）：

氟西汀是唯一被美国FDA批准用于治疗青少年抑郁症的SSRIs，可治疗抑郁患者的抑郁情绪、动力和兴致缺乏、焦虑、睡眠障碍，它和奥氮平合用可治疗难治性单相抑郁和精神病性抑郁，同样可治疗睡眠过多、食欲增加、疲乏和精力不足抑郁症患者。起效时间3～4周，不良反应主要为恶心、呕吐、激越和震颤，不适用于厌食、伴焦虑、激越和严重失眠的患者，肝脏损害及老年患者减量。治疗抑郁患者剂量为20～80mg/d，治疗贪食者剂量60～80mg/d。

（2）帕罗西汀（paroxetine）：

帕罗西汀是作用最强的5-HT再摄取抑制剂，适用于各种程度抑郁症患者，耐受性好，也适用于抑郁情绪、有焦虑和失眠者，对惊恐发作有效。不适用于睡眠过度、阿尔茨海默病和认知功能障碍以及有精神运动性迟滞、疲劳和无力的患者，起效2～4周，治疗剂量范围是20～50mg/d，停药应缓慢，以免出现撤药反应，肝、肾损害和老年患者应减少剂量，儿童慎用，不推荐孕妇和哺乳期妇女。

帕罗西汀疗效好，适用于伴发焦虑症状的抑郁患者。不良反应有胃肠道反应(恶心、口感、食欲减退、便秘等)，有少数患者有激越、头痛、头晕表现，罕见致癫痫发作。

（3）氟伏沙明（fluvoxamine）：

该药是SSRIs类抗抑郁药中，同时具有α1受体阻断特性的药物。优势是应用于治疗抑郁焦虑混合患者，还可用于精神病性抑郁和妄想性抑郁。由于其作用于α1受体，临床上可快速出现抗焦虑和改善失眠作用。治疗抑郁症的常用剂量为100～300mg/d，通常晚间顿服或晚间较大剂量服用。肝功能损害者剂量应减少，对肾功能不全者影响较小，老年患者和儿童起始剂量要低，加量缓慢，不推荐孕妇使用，不能用于结肠易激惹症和多种胃肠道不适症状者。

在CYP450酶系统中，氟伏沙明是CYP 1A2、CYP 2C9和CYP 3A4同工酶的抑制剂，合并使用氟伏沙明和经CYP 1A2、CYP 2C9和CYP 3A4同工酶代谢的药物，会使这些药物浓度升高。

（4）舍曲林（sertraline）：

此药除治疗抑郁症外，被美国FDA批准用于惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫症等的治疗。研究表明对有心脏疾病伴抑郁症患者安全。此药相互作用少，对心血管系统无影响，对60岁以上抑郁者，疗效与氟西汀、丙米嗪相当，又无明显抗胆碱作用，明显优于其他SSRIs，更适合老年患者，有助于改善认知功能，提高生活质量，有利于改善老年患者的便秘。常用治疗剂量50～200mg/d。不良反应少，常见不良反应有口干、头痛、恶心、腹泻、失眠、头晕、多汗等，肝损害患者剂量应酌情减量，老年患者剂量要少，加药要慢，不推荐用于孕妇及哺乳期孕妇。

（5）西酞普兰（citalopram）和艾司西酞普兰（escitalopram）：

两药均可治疗抑郁心境、焦虑和惊恐发作，闪回、回避行为和睡眠障碍。与其他SSRIs类药物相比，西酞普兰最具选择性，与P450酶系统相互作用最少。

研究证实，西酞普兰疗效与其他抗抑郁药相当，应可适合于伴发其他疾病的抑郁症患者，老年患者以及使用其他SSRIs过度激活或镇静的患者，它可用于治疗儿童和青少年抑郁症，平均24mg/d;治疗7～17岁患者8周有效率为36%，显著高于安慰剂。

艾司西酞普兰适应证与西酞普兰相同，与其他SSRIs不同的是除了选择与突触前5-HT结合位置结合外，还去除了外消旋西酞普兰中所含西酞普兰右旋异构体与突触前膜变构位点结合的干扰，增强了艾司西酞普兰对5-HT的再摄取，同时又增加了5-HT的释放，使此药起效时间短，有效率高，对重度抑郁疗效好，与双通道抗抑郁药疗效相当。比西酞普兰起效更快、疗效更好。

3．选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)

此类药物同时阻滞5-HT和去甲肾上素再摄取，药物起效快(1～2周)，一般有线性量效关系，增加剂量可获得更高临床有效率，目前被国内外多个抑郁障碍和焦虑障碍防治指南推荐为一线治疗用药。但文拉法辛低剂量作用仅为阻滞5-HT再摄取。适用于伴焦虑的抑郁症，对严重、难治的抑郁症疗效较好。

（1）文拉法辛（venlafaxine）：

有普通制剂和缓释剂两种剂型，缓释剂在胃肠道释放更缓慢，血药浓度波动更少，不良反应较少，有利提高患者依从性。由于它是抑制5-HT和NE两种神经递质再摄取，临床对抑郁症状缓解率优于SSRIs，在抑郁症短期和长期疗效中均有好疗效、起效快，能显著提高治疗率，对伴焦虑症状的抑郁症效果更佳，有躯体症状和疲乏及疼痛者更适宜选择文拉法辛。文拉法辛可与其他抗抑郁药联合应用治疗难治性抑郁症，如米氮平，被称为是“加州燃料火箭”。研究显示文拉法辛在维持治疗中，疗效优于SSRIs，更能有效预防抑郁症复发。其药物不良反应有恶心、口干、乏力、镇静和性功能障碍等。老年及肝肾病者应酌情减量，如减半，心脏病患者及儿童患者慎用，不推荐孕妇和哺乳期妇女。如高血压又需使用者，需监测患者血压。常用治疗剂量75～225mg/d。

（2）度洛西汀（duloxetine）：

度洛西汀是一种平衡性选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，与文拉法辛缓释剂的缓解率及痊愈率均无显著差异，两药不良反应发生率相当，尤其是有焦虑和躯体症状者的最佳选择。度洛西汀对多巴胺也有再摄取抑制作用，对肝药酶CYP 2D6有中度抑制作用，能增加通过CYP 2D6酶代谢药物的血浆峰浓度。已被美国FDA批准用于糖尿病性周围神经痛和纤维肌痛，对有疼痛症状和焦虑症状的抑郁症患者疗效尤为突出，中国CFDA于2012年也批准应用于广泛性焦虑障碍患者。常用治疗剂量60～120mg/d，对老年、妊娠患者疗效同文拉法辛。

4．去甲肾上腺素和选择性5-羟色胺抗抑郁药(NaSSAs)

米氯平(mirtazapine)是NaSSAs的代表性药物。研究发现，适用于对重度抑郁和伴有明显焦虑症状的患者，能明显改善抑郁症状，对患者失眠和焦虑改善明显，可作为增效剂增加其他抗抑郁药物效果。米氮平耐受性好，对性功能影响较小，易引起镇静、体重增加等不良反应，慎用于心、肝、肾损害的患者及儿童，老年患者要减量，不推荐用于孕妇和哺乳期妇女，常用剂量范围15～45mg/d，一般晚上服用。

5．5-羟色胺2A受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)

曲唑酮(trazodone)是此类的代表性药物，具有5-HT2A受体拮抗和弱的5-HT再摄取抑制作用，在中到高剂量的情况下，该药还能有效抑制5-HT转运体(SERT)和5-HT2 C受体，表现较明显的抗抑郁疗效。该药优点是治疗失眠起效快，能调整睡眠结构，改善患者日间功能，长期使用不会产生耐受性、依赖和撤药反应，极少引起性功能障碍。该药抗胆碱和心血管不良反应较少见，对老年患者较为适用。瞌睡为常见不良反应，老年患者应减量，孕妇在前3个月内避免使用，哺乳期内应停用。此药改善睡眠时，常用剂量范围是50～100mg/d，作为抗抑郁药时剂量可酌情增加，常用剂量范围是150～300mg/d。

6．去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)

安非他酮(bupropion)是中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，治疗剂量的安非他酮对NE转运体和DA转运体的阻断比例一般不超过20%，提示抗抑郁机制与经典的SSRIs类药物存在差异。因安非他酮的半衰期短，目前常用每天仅服1次的缓释剂型，有效减少了药物峰浓度时癫痫发作风险，提高了治疗依从性。安非他酮可明显缓解抑郁症患者症状，和舍曲林疗效相当，一般在第3周起效;也可用于治疗与SSRIs有关的性功能障碍，对睡眠障碍尤其是过度嗜睡以及尼古丁依赖有效。因安非他酮转躁风险小，适宜用双相抑郁的治疗。该药优点包括不增加体重、无欣快反应、无抗胆碱反应、心血管反应少，对性功能影响小。常用缓释剂型的剂量范围为150～450mg/d，禁用于癫痫与器质性脑病患者，常见不良反应为失眠、头痛、坐立不安、出汗，严重不良反应为抽搐，和剂量有关。

7．其他抗抑郁药

（1）氟哌噻吨美利曲辛（flupentixol and melitracen）：

复方制剂，每片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨、10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛，适用于轻中度的焦虑症、抑郁症，尤其躯体疾病伴抑郁，不良反应少见，可能会有坐立不安和失眠表现，长期使用可能出现锥外系反应，禁与单胺氧化酶抑制剂联合使用。

（2）贯叶连翅植物提取物：

是圣·约翰草中提取一种天然药物，主要药物成分是贯叶金丝桃素(hypericin)和贯叶连翅(hypericum perforatum)，对5-HT、NE、DA再摄取均有明显的抑制作用，适用于轻中度抑郁症，对失眠及焦虑疗效与三环类抗抑郁药相当，但耐受性优于三环类抗抑郁药，常用剂量为每次300mg，每天3次，不良反应有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静，有严重肝功能不全者慎用，出现过敏反应者禁用。

（3）舒肝解郁胶囊：

是纯中药复方制剂，由贯叶金丝桃、刺五加两味药组成，在有效剂量范围内，显示了增强5-HT和DA神经功能作用，于2009年上市并应用临床，对轻中度抑郁症有较好疗效。不良反应偶见恶心、呕吐、头晕或晕厥、失眠、厌食，肝功能不全者慎用。常用剂量每日2次，每次2粒，临床应用中，发现疗效与剂量有线性关系，每天2次，每顿3～4片，能迅速提高疗效。但相关研究较少，仍有待进一步循证证据支持。

(三)抗焦虑药

【治疗目标】

1．提高临床治愈率，使临床症状消失，恢复社会功能。

2．减少焦虑复发，达最佳疗效，如焦虑症状或焦虑综合征消失后再巩固治疗2～8周。

3．改善预后，减少社会功能缺损。在焦虑早期及时治疗，有利改善焦虑障碍患者预后。

【治疗原则】

1．患者合并躯体疾病，焦虑用药和躯体疾病用药的药物相互作用，因人而异，施以个体化治疗方案。

2．妊娠、哺乳期用药，控制焦虑，必须权衡胎儿、婴儿的潜在风险和不同药物的内在风险。

3．一般不主张同时处方2种以上的抗焦虑药物，应单一药物足剂量、足疗程治疗，可联用两种不同作用机制的抗焦虑药。

4．注意苯二氮类药物依赖，如反跳性失眠、记忆受损和停药综合征，尤其老人用药，由于机体运动受限，容易摔倒。与长半衰期药物比较，短、中半衰期药物更易导致戒断反应、反跳和依赖。

5．治疗前向患者及其家属告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及应对对策。

【治疗策略】

临床上，仅被诊断为有焦虑症状而且生活功能受到影响的患者，如果药物治疗后焦虑症状消失，则可停药。不同亚型焦虑障碍的疗程也不尽相同。为预防焦虑障碍复发，近来主张给患者进行为期12～24个月的长期治疗，个别患者可能需要终身治疗。药物治疗应该从小剂量开始，1～2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受性、对医嘱的依从性和治疗进展，4～6周后可采用推荐剂量。

【常见抗焦虑药和具有抗焦虑作用的药物】

临床上根据药物受体分为抗焦虑药物和有抗焦虑作用的药物，目前使用最多的抗焦虑药物有苯二氮类和5-HT1A受体部分激动剂;而有抗焦虑作用的药物包括化学结构不同的抗抑郁药物等。具有抗焦虑作用的抗抑郁药包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors，SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑制药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSAs)、三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs)和可逆性单胺氧化酶A抑制剂(reversible inhibitors of monoamine oxidase A，RIMAs)，在治疗不同类型的焦虑障碍时，它们具有不同程度的疗效。由于依赖性、镇静作用和认知损害，苯二氮类药物仅限于短期应用，但如果在严密的监控下，其使用是安全、有效的。

1．苯二氮类

苯二氮类药物因具有抗焦虑作用强、起效快、疗效好、副作用小、安全可靠等特点而被临床广泛应用，其本身并无直接作用。它主要通过增强内源性γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)作用起效，通过相关GABA神经元作用，使个体出现共济失调;通过对网状结构神经元作用，发挥镇静作用;对海马神经元作用，影响记忆;对髓内神经元作用，表现出肌肉松弛作用;临床上有过度镇静催眠作用，长期应用可使记忆减退，见表1-2-8。

（1）在以下情况可短期、优先使用：

短期应激所致焦虑反应、伴有严重焦虑惊恐发作、伴发躯体疾病时需尽快控制焦虑症状。

（2）药物病理反应：

这类药物的最大缺点是容易产生耐药性，即需要不断增加剂量才能获得相应的药理效应，多种药物之间具有交叉耐受现象。长期应用往往会产生依赖性。常见不良反应是镇静、白天困倦，严重会共济失调、言语不清。30%～90%患者会出现戒断症状，如突然停用较大剂量的苯二氮类药物，可能会引起癫痫大发作。

（3）药物相互作用：

联用其他中枢神经抑制剂时，如酒精、阿片类物质、巴比妥类药物和抗组胺类药，可增强药物的中枢神经抑制作用。

2．5-HT1 A受体部分激动剂

目前临床上常用药物有丁螺环酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)，均属阿扎哌隆类，该类药物作用机制能激活突触前5-HT1A受体，减少5-HT释放，见表1-2-9。

此类药物优点是镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑制作用，对认知功能影响小，但疗效相对缓慢，需要2～4周，个别需要6～7周才能起效，持续治疗可增加疗效，常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，心、肝、肾功能不全者慎用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用。

（1）丁螺环酮：

在我国用于治疗各种焦虑障碍，治疗剂量5mg，口服，一般成人起始剂量10～15mg/d，分2～3次服用;第2周增加到20～30mg/d，分2～3次服用，常用治疗剂量20～40mg/d。

（2）坦度螺酮：

通常成人每次10mg，每天3次，最大剂量60mg/d，老年人小剂量开始，每次5mg。

3．选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)

由于新一代抗抑郁药同时具有抗焦虑作用，安全性和耐受性好，已广泛用于焦虑症状和焦虑障碍治疗中，其详细特点和不良反应等见“抗抑郁药”章节中。神经科患者所伴发的焦虑障碍多为广泛性焦虑和惊恐障碍，列举以下药物说明。事实上，如前所述，各种SSRIs药物均具有一定的抗焦虑作用。

（1）帕罗西汀：

是临床上治疗焦虑障碍最广泛的一种药物，美国FDA批准了其5个焦虑障碍的适应证(广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍)，国内广泛性焦虑的适应证尚在申请中。起始剂量为10～20mg/d，缓慢增加剂量，剂量最大60mg/d。

（2）西酞普兰和艾司西酞普兰：

是选择性最好的SSRIs药物，与其他药物相互影响小，耐受性最好，在伴有躯体疾病患者中使用较安全。已有艾司西酞普兰在国内获批急性焦虑(惊恐障碍)适应证，抗焦虑有效，目前西酞普兰治疗广泛性焦虑的随机对照研究很少。艾司西酞普兰起始剂量为10～20mg/d。

（3）氟伏沙明：

有开放性研究显示，用氟伏沙明治疗30例混合性焦虑和抑郁患者，结果显示氟伏沙明对抑郁和焦虑均有效，但尚待进一步验证。

4．5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)

曲唑酮能治疗明显运动性激越、焦虑和失眠患者，通常从50～100mg/d起始，增加剂量间隔的时间最少为3天，2周内达治疗剂量，大多数患者4周内达到最大疗效，焦虑情绪在2周后有明显改善。

5．三环、四环和杂环类抗抑郁药物

三环类抗抑郁药物为经典抗抑郁药，包括米帕明(imipramine)、阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)和多塞平(doxepin)及四环类抗抑郁药物马普替林(maprotiline)。主要药理作用为抑制突触前神经元对去甲肾上腺素(NE)和5-HT的摄取和增加两种神经递质在突触间隙的浓度。多塞平(美国FDA、中国CFDA)，马普替林(美国FDA)已被批准用于治疗焦虑性神经症。

（1）禁忌证：

①严重心、肝、肾病;②癫痫;③急性窄角型青光眼;④12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者;⑤三环类抗抑郁药物过敏者;⑥禁与MAOIs联用。

（2）不良反应：

这类药物有抗胆碱、抗α1肾上腺素和抗组胺作用，故有过度镇静、记忆力减退、转为躁狂发作、直立性低血压、心动过速、传导阻滞、口干、视物模糊、便秘、排尿困难等不良反应。

一般使用剂量为50～250mg/d，临床使用小剂量开始，剂量缓慢递增，分次服用。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱活动过度，从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。

6．其他类型药物

（1）氟哌噻吨/美利曲辛（黛力新，deanxit）：

具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性。适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，尤其是心因性焦虑，躯体疾病伴发焦虑，更年期焦虑，酒精依赖及药瘾伴发的焦虑和抑郁。长期使用注意锥体外系反应的发生，尤其在老年人应用时应该密切观察。

（2）β受体阻滞剂：

以普奈洛尔为代表的β受体阻滞剂常被用于治疗伴有自主神经功能紊乱的焦虑患者，能够有效减轻躯体性焦虑症状，但单独用于治疗广泛性焦虑障碍的作用有限。禁用于心脏传导阻滞、心动过缓、心脏功能不全及支气管痉挛、代谢性酸中毒、禁食的患者。

（3）抗精神病药：

此类药物在抗焦虑症状和焦虑障碍中应用的系统研究较少。近年来随着非经典抗精神病药临床广泛使用，小剂量利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等非典型抗精神病药治疗焦虑障碍有增多趋势，通常用于一线抗焦虑药物治疗效果不理想时。已有研究认为经典和非经典抗精神病药用于焦虑障碍治疗时，最好和一线抗抑郁药合并使用，如非经典的抗精神病药奥氮平或利培酮可增加氟西汀等SSRIs类药物的抗焦虑效应。但此类药物常导致体重增加、糖尿病或其他代谢反应，仅作为二线或三线药物使用。

在药物干预焦虑状态和焦虑障碍的同时，还需要考虑心理治疗。所谓心理治疗是指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见及适应问题。适用于焦虑障碍的心理治疗方法有许多，如精神动力学治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈等，但临床应用最广、使用较简便、实用和公认有效的仍为行为与认知治疗。目前认为合并或单独使用心理治疗能降低和缓解患者的焦虑情绪和躯体症状，同时能增加治疗中的依从性，最大程度和速度恢复患者心理社会功能和职业功能。

（吴文源 李清伟）

附录1 医院用焦虑抑郁量表

附录2 患者健康问卷抑郁症状群量表

附录3 焦虑自评量表

填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近1周的实际情况在适当的方格里划一个“√”，每一条文字后有4个格，表示：没有或很少有时间;小部分时间;相当多的时间;绝大部分或全部时间。

附录4 抑郁自评量表

填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据你最近1周的实际情况在适当的方格里划一个“√”，每一条文字后有4个格，表示：没有或很少时间;少部分时间;相当多时间;绝大部分或全部时间。

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