第一节 制约学科发展之因素分析
司法精神病学鉴定活动，是司法精神病学学科的主要工作之一，因此，很多制约司法精神病学学科建设和发展的因素，都体现在具体的司法精神病学鉴定活动中。
虽然由于同属于司法鉴定工作，司法精神病学鉴定工作与司法鉴定领域中其他专业的鉴定工作，在基本属性和基本性质层面是一致和相同的，但司法精神病学鉴定工作与其他专业的司法鉴定工作又存在着很多不同的特点。这些特点极大地制约了司法精神病学学科的顺利发展，同时也使得司法精神病学的鉴定工作在具体的实施过程中，遭遇到了比司法鉴定领域中其他专业鉴定工作更加复杂和困难的局面。
一、学科自身存在的问题
（一）学科历史的短暂性
人们对任何事物的认识程度，总是由浅入深逐步发展的，只有认识到事物的特殊性，才能认识到事物的普遍性。虽然可以追溯到远古时期，但作为一个独立的专业学科，司法精神病学在国际舞台上正式出现才仅有数十年的时间，国内的发展历史则更加短暂。因此，有关司法精神病学的基础理论、基本技能与基本方法等，都还不是非常完善和系统，专家们对很多问题的看法还存在着不一致，还存在着很多明显的分歧与争论，很多课题都有待更深入、系统的探讨和研究。
（二）学科的文化适应性
与其他医学分支学科相比，源自西方的司法精神病学及其母体学科（现代精神医学、心理学等）基本上都是西方文化的产物，都受到西方社会文化的影响，其对东方文化背景的适应能力很值得商榷。
根据跨文化精神病学的研究，不同文化群体之间，由于长期的社会进化、逐渐演变而形成了巨大的文化差异，直接导致各种异常的精神病理现象在表现形式、表现内容、分布和演变规律等方面同样也存在着巨大的差异，而不同文化背景下的研究者对这些精神病理现象的认识同样也存在着巨大的差异。
因此，虽然隶属于自然科学，但精神活动一直被认为属于社会文化现象，精神障碍也一直被当做社会文明的产物，文化的差异和政治力量对精神障碍者的“病理性”体验，以及对治疗的影响都是非常大的，精神障碍甚至被认为仅仅是“一组由国际疾病与相关健康问题统计分类（ICD-10）定义的疾病”（详见本书第五章的有关内容）。既然是人为的定义，势必就会带有文化的印迹。
具有东方文化背景的研究者在研究东方文化背景下的个体时，却运用着在西方文化背景中产生的基础理论和研究工具，明显是在东施效颦，难免有那么一些不伦不类、不尴不尬的感觉。“淮南为橘，淮北为枳”，异地肯定就不会是“原汁原味”的。例如，目前我们对人格及人格障碍的认识和描述，就基本都是西方文化的研究用语，中国文化特征不够鲜明，而东、西方的人格结构却是存在着明显差异的，在中国公众的眼里，人格障碍更多地被视为是政治思想方面和道德方面的问题而非医学问题。
在这种情况下所做的司法精神病学及其鉴定工作，其困难性可想而知。
（三）学科的医—法双重属性
司法精神病学是一个多学科交叉的专业学科，主要跨越了作为自然科学的医学专业和作为人文社会科学的法学专业这两大学科领域，并与其他多个自然科学的分支学科及社会科学的分支学科有着千丝万缕的联系。因此，司法精神病学具有自然科学和人文社会科学的双重属性。
在司法精神病学鉴定工作中，必然会涉及精神医学、法学及其他专业学科等多个层面的问题，很多问题都需要精神医学与法学等专业学科的密切配合与协作。做好司法精神病学鉴定工作，远较一般临床精神病学的诊断和医疗工作复杂得多，难度也增大很多。鉴定工作中任何一个环节上出现的偏差，都可能会导致鉴定意见的不准确。
（四）医学概念与法学概念之间的逻辑“跳跃性”
由于分属于自然科学与社会科学这两大学科领域，很多基本概念术语的写法、用法似乎都是一样的，但就其本质而言，其基本含义实际上并不相同或相通。譬如，在法律专业层面所讨论的“精神病”（有人称之为“法律精神病”或“法律性精神错乱”等，legal insanity）与在医学专业层面所讨论的“精神病”（现在称“精神障碍”, mental disorders）在概念的内涵、外延等方面明显是不等同、不一致的。又譬如，“间歇性精神病”就并非是一个精神医学或司法精神病学领域的概念，而是《刑法》第18条及其他法律条款中规定的一个概念，是一个“纯粹”的法学和法律概念，其具体的内涵与界定迄今仍然没有任何相关的法律解释，而人们则总是将此概念用来解释精神医学领域的问题。在精神医学领域，专业人员用来解释类似情况的描述性术语是：精神障碍者的精神症状是否消失、病情是否已经“缓解”或是“部分缓解”或是“未缓解”。
这类情况直接导致了非精神医学专业的法律工作者难以理解甚至经常误解司法精神病学鉴定意见。尤其是反映在鉴定意见本身，这种逻辑跳跃性就更加明显：在司法精神病学鉴定意见中，一般包含有两方面的内容：一是被鉴定人“是否具有某些精神症状、是否罹患某种精神障碍”；二是被鉴定人“是否具有某种法定能力、是否应承担某种法定责任”。前者显然是“纯粹”的精神医学诊断，而后者则是法学意见，但后者的法学意见却是根据前者的精神医学诊断所推断出来的，这就直接“导致了建立犯罪和精神疾病之间的因果联结的问题，也导致了在法庭上使用医学术语的问题。结果是专家作证宣判有关法律责任这个非医学的‘最后问题’（ultimate issues）”。
这种逻辑的跳跃性虽然有时也是“迫不得已”的，但很明显却是直接违背逻辑学的基本原理的，因此也是不“科学”的。
在John Hinckley刺杀美国总统Ronald Wilson Reagan案件判决后，美国精神病学协会（American Psychiatric Association, APA）发布的关于精神错乱辩护的声明中明确指出:“很明显，精神病学家是医学专家而不是法律专家。因此，精神病学家在法庭作证的首要责任就是从事精神病学（do psychiatry），比如，提供关于被告精神状态和动机的医学信息和意见，详细解释得出被告有关精神医学结论的理由等。但是，当最终争议问题以法律的表达形式呈现，而专家证人必须对此回答是或者否的时候，专家证人就需要进行逻辑上的跳跃。他不再以医学概念而代之以推断和不可言表的直觉来阐述证言，即介乎于医学概念和诸如自由意志之类的法律或道德概念之间的可能关系。这种存在逻辑上不被允许的跳跃的专家证言使陪审团陷入思维的混乱……陪审团发现，他们在听取具有结论性但互相冲突的精神病学证言：被告精神正常或者错乱，符合或者不符合精神错乱的相关法律规则。这种事态对精神病学家是相当不公正的”，虽然“事实上，在很多精神错乱辩护中控辩双方的专家对被告在实施违法行为当时精神障碍的特质，甚至表现出来的严重程度都抱有一致的看法”。
（五）司法精神病学特有的“艺术性”与经验性
“很多在法庭科学各领域中使用的程序方法，实际上是科学的经验性应用”，作为法庭科学的组成部分和临床医学的分支学科，精神医学与司法精神病学在这方面的特点更为突出和鲜明。
虽然属于自然科学范畴，但司法精神病学却又包括很大的主观经验成分。一名优秀的鉴定人，不但要有丰富的医学知识和法学知识，良好的医术、医德，还必须要具有丰富的临床实践经验。美国现代物理学家Simon指出:“凡是不能定量化、模式化、程序化，而又需要及时决策的问题，就必须依靠个人的经验、才识、思维力、直觉力，也就是说需要艺术。”医学科学（包括司法精神病学）同样如此。
医学领域中的各项工作有很大一部分实际上是属于意会（tacit knowledge）的内容，也就是说，医生常年积累的丰富的临床经验部分，常常是难以完全用精确的科学言语明确表达出来的，但可以依赖鉴定人个人工作多年的实践经验予以积累。这种实践经验的积累与学术修养，是一种无形的精神财富，极为难得。而“采用经验和知识进行的司法鉴定，其结果一般不具有重复性和可验证性，主观性较强”。司法精神病学鉴定正是这样一类鉴定，司法精神病学鉴定工作中大量存在的非标准化、非模式化、非程序化以及主观性极强等方面的因素，使得司法精神病学的这种艺术性和经验性特点更为鲜明，在临床诊断和鉴定过程中，医生和鉴定人的“临床思维必须主宰一切”。对此，其他专业的人员理解起来是有相当困难的。
正因为如此，全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理问题的决定》与五部委联合颁布的《精神疾病司法鉴定暂行规定》中都严格规定，从事司法精神病学鉴定工作的鉴定人必须要具有五年以上的精神科临床实践经验。
（六）母体学科的主观性与鉴定方法的局限性
由于“主观性是每一种人类活动的固有特性”，因而，至少在法庭科学领域，“有人类参与的司法鉴定的各种活动也不可避免地表现出主观性”的基本特点，这个特点在司法精神病学（鉴定）活动中表现得更为突出。
1．母体学科的主观性。司法精神病学的母体学科之一是心理科学，心理学研究的是人的各种心理现象。众所周知，各种心理现象具有极强的“主观性”特点——无论是“正常”的精神活动还是“异常”的行为表现或者是“病理性”内心体验，虽然大家都承认人类的各种精神现象或称心理现象是客观存在的，但科学家迄今仍然没有找到对这种客观存在进行客观检查和证实的“科学、客观”的方法，目前研究精神活动的方法主要是主观性的方法：包括谈话式和问卷式的调查法、观察法、晤谈法、测验法等。
人们对“正常”精神活动和“异常”精神活动的本质迄今仍然难以揭示，对多数异常精神活动发生的原因（病因）、精神病理表现与大脑的结构、生理、生化机理之间的确切关系难以确切地阐明，对精神障碍的本质更缺乏全面而正确的认识和深刻的了解，甚至就连什么是“正常”还都难以界定，这也就决定了我们目前对多数精神障碍的诊断，同样缺乏精密可靠的客观手段和方法，只能“停留在描述性的水平，很多高科技的检测手段尚难以对精神疾病诊断提供更多帮助”。
2．鉴定方法的主观性和局限性。对精神障碍的诊断和鉴定过程，目前主要是依赖于四个方面的材料：一是与被鉴定人有某种关系的知情人所提供的病史材料；二是鉴定人根据自己积累的丰富的相关临床经验，以及自己对精神障碍的认识与理解，对被鉴定人所做之精神状况检查（包括晤谈与观察）；三是相关的心理学测验结果；四是相关的医学检查。其中，前两个方面的材料虽然是主观的，却是最主要的，即司法精神病学鉴定工作主要依赖于大量的旁证材料（即通过调查法所获得之“证人证言”），及鉴定人个人对被鉴定人所进行的精神检查（即通过观察法和晤谈法所获得之材料）；心理学测验的方法主要针对的是群体，如果用于对个体的诊断和鉴定方面，心理测验方法充其量也只能是具有辅助性和参考性作用，其结果只是一个不很重要的参考；而作为非常客观的脑电图、脑CT等各种医学检查手段，在精神障碍的诊断和司法鉴定工作中的应用价值却是非常有限的。
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进一步的思考
众所周知的一个基本事实是：人类的认识水平永远也不可能达到绝对真理的程度。作为证据的一种，任何鉴定意见都是在一定客观事实的基础上、根据鉴定专家个人积累的丰富的“主观”经验、运用个人“主观”的理解和判断所作出的“主观”推断。因此，任何提出科学意见或结论的专家都存在着主观性，而这种主观因素则使得任何鉴定意见都带有一定程度的不确定性。具体而言，在临床医学领域，即使是通过心电图、脑电图、颅脑CT、B超、X-光等各种客观的医学仪器检查所获之非常直观和“客观”的身体检查结果和数据，实际上同样也需要，也只能依据医生个人积累的丰富临床经验和自己理解认识问题的角度，予以“主观”的解释和判定。因此，对这些客观检查结果进行的分析，以及据此得出的诊断意见，实际上也带有很强的主观性。正因为如此，在面对患者胸部的同一张X光片时，虽然正确的答案只可能有一个，但众多医生的判断可能会有很大出入：有的解释为“肺炎”，有的会解释为“肺结核”，有的会解释为“非典”，还有的可能会解释为“肿瘤”……而最终被发现与事实并不相符的那些解释和判定，限于医学的发展水平，一般是不可能避免的，即“误诊”。
即使按照所谓“纯粹”医学临床的要求，不加选择地对绝大多数“功能性”的精神障碍，一律都使用CT等医学仪器检查，从形式上看整个鉴定程序似乎非常完备，但实际上不仅确实没有必要，且有“赚取”额外经济利益之重大嫌疑，自然也就加大了委托人以及鉴定等各方面的成本。当然，如果是因为少检查了某些项目，并因而未能发现某些问题导致了误诊，此时的医生和鉴定人又有可能会被认为是“责任心”不强、技术水平偏低等。
司法精神病学鉴定的全过程，既依赖相关证人各自提供的“主观性”证言，也依赖鉴定人“主观”但却是比较全面细致的观察与检查、鉴定人个人“主观”却丰富的实际工作经验，以及同样是很“主观”但却是基于科学的逻辑思维分析和推理过程。这些显然都是属于人的“主观”方面的认识活动，任何专业的鉴定意见都是这一系列主观认识活动的直接产物。这也就决定了司法精神病学鉴定过程极强主观性的特点。而被鉴定人的精神活动，无论是“正常”的还是“异常”的抑或是伪装的，也都是其内在主观认识活动的体现，是受其主观意志支配的，同样也是主观的。
因此，相对于其他医学临床学科的诊断过程和鉴定学科的其他专业领域而言，司法精神病学鉴定工作肯定会更多地受到各种主观因素的影响，很容易导致鉴定意见出现不一致、不被认可等情况。
（七）鉴定意见的难以验证性及鉴定质量的难以评估性
科学的最基本特征是其可重复性与可验证性，而能够重复验证的前提之一就是“客观”。在司法鉴定领域各个专业的鉴定活动中，一部分是采用科学技术方法进行的，其结果具有可重复性和可验证性，客观性比较强；还有一部分是采用经验知识进行的，其结果的主观性比较强，一般不具有可重复性和可验证性。司法精神病学鉴定活动就属于是后者。
由于缺乏相应的“客观”标准，鉴定人在鉴定过程中更多地是依赖个人的主观判断和推理而产生“主观性”的鉴定意见，尤其是当鉴定材料不完整、不全面、不充分（是否真实则另当别论）时，在对同一案例的诊断和鉴定过程中，鉴定人的意见常常见仁见智，很难一致和统一。也正因为如此，对于鉴定质量也就很难进行“客观”的评估，这就很难衡量和评价多次的鉴定所获得之不同意见，究竟谁对谁错。
由于缺乏相对客观的参照，鉴定意见很容易失去约束，至少是在出具鉴定意见的当时，如果不同鉴定人的鉴定意见有差异，常常很难判断谁对谁错，很多诊断或是鉴定意见常常需要相当长的时间检验，才“有可能”在最后时间才发现是“可能正确”的结果。1987年的第一届全国司法精神病学学术会议上，国内专家曾对一个典型案例进行过集体讨论和诊断，但在20年后的随访中却发现，当初的诊断意见是欠妥的。在实施具体的鉴定工作过程中，需要经过如此之长的时间去对被鉴定人进行细致的观察、研究、分析和验证显然是不被允许的，更是不可能的。
不仅司法精神病学鉴定意见具有主观性特点，其他专业的司法鉴定工作同样也存在着主观性特点。
（八）精神医学诊断意见的低信度性与低效度性
在临床医学的其他专业领域，针对同一疾病，不同医生作出相同诊断一般并非很困难。例如，某患者在一次车祸中身体的某个部位是否发生了骨折，不同医生根据同一车祸的事实、同一患者的临床特征和表现，以及同一张X射线照片，一般即可作出基本相同的，且正确无误的临床诊断。
但是，基于前述原因，以及不同于其他专业领域的各种突出特点，精神科诊断的信度和效度都是非常低的。因为在精神医学临床诊断工作和司法精神病学鉴定工作中，不同医生、不同鉴定人能否对同一患者或同一被鉴定人作出相同或者是相近的诊断，常常是非常困难的，见仁见智的情况可以说是这个领域中非常司空见惯的事情。在整个专业领域中诊断的一致性都比较低的情况下，各类法律工作者乃至整个社会公众对司法精神病学鉴定意见出现不认可、不接受的现象也就不难理解了。
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概念辨析——信度与效度
信度（reliability）和效度（validity）一般是衡量心理测验工具是否成熟、是否有效及有效程度的两个指标。前者一般是指心理测验工具是否反映了该心理测验方法或工具是否稳定和可靠，后者一般是指该心理测验工具能否真正反映出其所要测量的内容以及测量的准确程度。在精神医学专业领域中，所谓诊断信度，一般是指不同医生对同一患者作出相同诊断的一致性，一致性越高，信度越高；所谓诊断效度则是指该诊断标准是否达到了预期的使用目的，即诊断标准能否表达常见的精神症状（表面效度），能否指出其临床特征以便与其他精神障碍相互区别（描述效度），能否预测精神障碍的发展及其对治疗的反应（预测效度），能否说明精神障碍的病因、病理机制（结构效度）。
（九）医学诊断的高误诊率
重复鉴定、多头鉴定历来是我国司法鉴定实践中存在的一个突出问题，也是司法鉴定备受指责的一个重要方面。反映在司法精神病学鉴定领域，这方面的问题尤为突出和强烈，鉴定的重复提起与鉴定意见的不一致率问题更加突出。虽然目前还缺乏这方面的相关统计数据，但国内学者认为，就同一案件而言，鉴定意见的不一致率至少在30%左右。
而本书作者则主观地认为，这个数字有可能被严重低估了，因为囿于医学科学整体水平的局限，即使是拥有各种科学仪器和众多“客观”技术与方法的临床医学其他各个专业领域，误诊率也是非常之高的，通常国际上可以达到30%左右，国内文献报道的总体误诊率也在27.8%。因此，缺乏科学、“客观”的检查仪器，主要依赖“主观”方法，对“主观”的对象与“主观”的内容所进行的“主观”检查，并通过“主观”分析推理得出的“主观”诊断和鉴定意见的精神医学专业，“准确诊断率非常低”，其误诊率显然不可能会低于30%。
（十）精神障碍的本质与原因之不明性
由于认识水平有限，科学家迄今没有弄清楚人类精神活动的本质究竟是什么，同样更没有弄清楚正常、异常以及“病态”精神活动的本质究竟是什么，因而，专业人员对什么是精神障碍一直没有比较精确的界定，科学界对于导致绝大多数（90%左右）精神障碍的原因迄今也没有搞清楚。虽然“现代科学提供的证据表明，精神和行为障碍是遗传与环境，或者换句话说，生物因素和社会因素相互作用的结果”，但这些因素在精神障碍的发生、发展和转归的过程中所起到的作用，究竟孰轻孰重，却是难以明确。在此种情况下，对所谓后果（精神障碍）与原因（导致精神障碍的“发生原因”）之间关系的认定过程，显然是极其复杂和困难的，实际上在多数时候是难以明确确认和界定的。
但在实际工作中，很多涉及司法精神病学鉴定的委托事项，却是要求确认和鉴定某个原因（事件）与某类型精神障碍或是异常精神活动之间是否存在着因果关系及何种因果关系。诚然，在涉及诉讼问题时，明确确认因果关系对于法官如何断案具有至关重要的作用，但对于司法精神病学鉴定人来说，要想明确这一点却常常是力所不能及的，有些类似于“天方夜谭”。
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概念辨析——“器质性”与“功能性”
这是一对不规范的精神医学术语，是对精神障碍的一种并不科学的分类。这种分类是人为的、相对的和有条件的。这种分类在过去单纯的生物医学模式框架下使用得比较频繁，现在仍然有很多非精神医学方面的专业人士在继续使用。
器质性精神障碍属于继发性的，一般是指导致精神障碍的原因是由于脑部和（或）躯体方面存在的病理性改变。在现代医学技术水平下，这些病理性变化一般最终能够被发现、被证明或被现代医学明确确认，主要包括生物性或生理性原因（如遗传、感染等）和器质性原因（如中毒、外伤等）。
功能性精神障碍则相反，属于原发性的，个体只是存在着可以辨认的、明显的、被认定为异常的精神活动和（或）行为表现，但囿于目前的医疗技术水平，一般很难发现或确认该个体的脑部和（或）躯体方面存在着哪些病理性改变。也就是说，导致这些异常精神活动的原因是不明确的。
因此，如果从“病因学”的角度考虑，全部精神障碍中的90%一般被认为属于是“功能性精神障碍”（俗称“功能性精神病”），其余能够明确发生病因的10%属于是“器质性精神障碍”（俗称“器质性精神病”）。
（十一）评价异常精神活动时掺杂的社会性与道德性
在自然科学领域，所有的专业名词术语都应该使用中性词而不应带有任何社会性、道德性的评价，尤其是不应带有贬义和歧视性的评价，例如：发热、咳嗽、疼痛、阑尾炎等名词就没有任何社会学意义。但在精神医学领域，做到这一点还是相当困难的。
精神活动与伦理道德虽然并非同属一个学科，但从本质上看，无论是精神活动还是伦理问题，都属于是社会文化的体现和产物。“人类社会自有文化以来，道德一直是医疗技术的重要组成部分。”在精神医学领域更是如此。因此，对于人的精神活动是可以进行道德评价的。譬如作为人格组成成分的性格，就是“一种与社会相关最密切的人格特征，在性格中包含有许多道德含义。性格表现了人们对现实和周围世界的态度，并表现在他的行为举止中”。性格“最能直接反映出一个人的道德风貌”，“主要体现在对自己、对别人、对事物的态度和所采取的言行上”，“包括对事物的评价、好恶和趋避等方面”。因此在这个地方，精神活动与伦理道德很自然地就融合到了一起，对精神活动的描述和评价也就不可避免地掺杂上了社会道德方面的含义。无论是正常的还是异常抑或是病理性的，既然各类精神活动都属于社会文化现象，那么，文化对于精神疾病的诊断和治疗也就非常重要，“因为它是患者解释自身体验并赋予其意义的背景基础”。
另外，由于各种主客观因素，专业人员对各种精神障碍的本质迄今都缺乏基本的认识和了解，对于各种精神症状的表现形式，目前还只能是停留在现象学的描述阶段。所以在对精神活动进行描述的过程中，不可避免地会使用很多掺杂有社会道德负面评价的名词术语，或是与某些贬损性社会词语的含义相同或相似。例如，原本属于专业术语的“精神（疾）病”一词，就已经被社会赋予了辱骂或是侵犯名誉的社会意义。“社会适应不良”、“社会功能损害”等名词虽然很明显属于社会学评价，但却是专业人员判断一个人有无某种精神障碍及其严重程度的必不可少的一条诊断标准；又如，“不负责任”、“违反社会规范”、“对他人漠不关心”、“违法乱纪”等明显属于社会性评价或是道德性评价，但这类用词却频繁地出现在对反社会性人格障碍的描述性术语中。
作为以心理学为自己母体学科的专业活动，在临床精神病学的诊断以及司法精神病学鉴定活动中，这种情况更是不可避免的。但这里存在着一个明显的伦理道德困境：掺杂了众多社会道德评价的诊断或鉴定还能算得上是一个专业技术性的意见吗？
（十二）不同学科领域对相同专业问题理解的欠沟通性
毋庸置疑，司法精神病学（鉴定）属于是自然科学（临床精神医学）与社会科学（法学与法律）的交叉学科，因此做好司法精神病学鉴定活动，有赖于这两大学科的充分沟通、交流与融合，双方的共同努力是解决当前本学科存在的各种问题之根本出路和最佳“捷径”，只有如此，才能最大限度地消弭双方因专业差异而导致的不可避免的隔阂。
对此，虽然各方人士似乎是毫无争议，但在实际工作层面中，“司法实务部门与司法精神病领域的人士之间，很少存在实质意义的交流”，大家都在自言自语、自说自话而几乎从不与其他专业领域进行交流、沟通，谁都不知道其他专业的人在想什么、做什么，谁都认为自己的理解才是最正确的。因此就出现了一种奇怪的现象：在各自专业领域的学术活动中，一般都罕见其他专业领域学者的身影；而且，司法精神病学领域的鉴定人在激烈地争辩着“辨认能力”与“控制能力”等法学概念的内涵，而犯罪学方面的专家也在努力地为“精神病”进行着各种分类的尝试，并试图制定出一些“医学诊断标准”。即使是在制定《中华人民共和国精神卫生法》的过程中，至少从媒体舆论的层面和本书作者的角度，几乎看不到多个专业领域的学者充分沟通和合作的现象。
二、制度与体制方面的问题
（一）法律法规的滞后性与鉴定制度的欠缺性
“明正”才能“言顺”。在一个法治社会中，任何具体工作都必须有相应的法律、法规做支撑，否则就会因“师出无名”而困难重重。虽然对司法精神病学鉴定工作有包括全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部的《司法鉴定程序通则》在内的一大批法律、法规做依据，但指导全国精神卫生工作的专门性法律——《中华人民共和国精神卫生法》，自1985年就开始酝酿、起草，经过十数次易稿，直到2012年10月26日才获得了第十一届全国人大常委会第二十九次会议的正式通过。这也使得很多具体工作因无法可依而难以顺利开展。退一步看，即使有了《中华人民共和国精神卫生法》，所有这些问题就一定能够获得完全解决吗？“一个免于犯错误的法律制度是不可能的”。
（二）鉴定标准的欠规范性
这里所说的标准缺失，并非是医学标准，从精神科临床的角度看，供医学诊断的标准还是比较完善的，国内比较常用的有ICD-10、CCMD-3及DSM-Ⅳ-TR等（详见本书第五章第一节“精神障碍医学类型的评定”），且基本上能够满足司法精神病学鉴定的需要。
但是，对于司法精神病学鉴定工作来说，只有医学诊断标准显然是很不够的，因为任何精神障碍的分类与诊断标准，都不能无条件地适用于司法精神病学鉴定活动。如果必须适用，应该加以认真地考虑并做某些补充。简单地将各种临床诊断标准中的“概念、标准和描述性方法用于司法目的，其结果是危险的。这是因为法律关注的问题与临床诊断所要求的信息是不匹配的”。
也就是说，医学诊断标准解决的，仅仅是临床领域中存在的问题（还未必能够解决好）。精神医学的诊断标准是难以解决司法鉴定工作中的很多具体而实际的问题的，更何况这些标准本身并不完善，也有很多是非常笼统和模糊的。而针对个人的特殊法律标准（如民事行为能力、刑事责任能力和能力缺损），是需要医学诊断标准以外的信息的。但目前，关于辨认能力与控制能力的判定标准，基本上是处于“无法可依”的混乱状态，对辨认能力与控制能力的判定，目前完全是依赖鉴定人的主观经验和认识问题的角度。
譬如：司法精神病学鉴定的法律程序问题，辨认能力与控制能力的区分标准，刑事责任能力、民事行为能力及其他法定能力的标准问题，等等，虽然业内的专家学者一直在为此进行着不懈的努力，但这些问题解决之前，不同鉴定人对同一案件所做之鉴定意见存在明显差异的情况也就难以消除。
（三）鉴定活动在法律层面定位的错误性
根据2012年修正的《刑事诉讼法》第48条之规定，鉴定意见是证据的一种，同样是在《刑事诉讼法》的规定中，“鉴定”活动又被规定为属于“侦查”活动的范畴。这种错误的定位直接导致了司法鉴定模式及管理体制的不合理，从而使得司法精神病学鉴定活动在理论导向和学科建设方面，与刑事技术相互混淆，司法精神病学鉴定人也逐渐沦为了侦查人员、检察人员和审批人员的辅助人员，失去了鉴定活动独立性的特点，司法精神病学鉴定活动和鉴定意见也就成为一种为侦查等相应工作服务的工具而不是为法律、法庭服务的工具。在审判活动中，作为法定证据的鉴定意见也就因此而淡化了其应有的证据属性。
（四）鉴定管理体制内部制约机制的缺失性
自2005年之后，根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》的精神，随着我国鉴定体制改革越来越走向社会化和经营化，鉴定人越来越少地受到原有的行政或政法体制内的纪律约束。如果鉴定人在鉴定过程中，由于种种原因而带有明显的个人倾向性和感情色彩，就很容易炮制出一份有失公允的鉴定意见书。而目前来自诉讼程序内控辩双方和法官的质证强度也还远远不够。
虽然根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》的精神，各个鉴定机构出具的鉴定意见，其证明力具有同等的法律效力，不存在证明力强弱之分，但由于审判活动程序内部的制约机制严重缺失，再加上司法精神病学专业知识的匮乏等因素，在具体的案例中，法官实在是难以审查鉴定意见的准确性、客观性和可靠性。在这种情况下，法官采用的潜规则往往是：“以鉴定机构级别的高低作为采用鉴定意见的依据，受法院委托的鉴定意见具有当然的证明力”。
对此，从法律机制层面还没有任何的考虑和解决。
（五）法定能力鉴定主体的“超专业性”
1．下位法与上位法之间的不一致性。司法精神病学鉴定活动的重要内容之一，就是被鉴定人是否具有某种法定能力，这是目前的法律、法规赋予鉴定人的权利。五部委联合颁布的《精神疾病司法鉴定暂行规定》第2条明确规定，司法精神病学鉴定活动就是“根据案件事实和被鉴定人的精神状态，作出鉴定结论，为委托鉴定机关提供有关法定能力的科学证据。”第9条至第12条又分别具体而明确规定了，需要由司法精神病学鉴定确认的被鉴定人的法定能力包括：“有无刑事责任能力”，“有无诉讼能力”，“有无民事行为能力”，“有无辨认能力或者自我防卫、保护能力”及“有无作证能力”等。司法部《司法鉴定执业分类规定（试行）》的第6条规定：“法医精神病鉴定：运用司法精神病学的理论和方法，对涉及与法律有关的精神状态、法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、民事行为能力、监护能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）……问题进行鉴定。”据此应该说，在司法精神病学鉴定活动中，鉴定人对精神障碍者的某种法定能力进行认定和评价是有明确而充足法律依据的。
但是，这些法律规定，与其上位法《刑法》的有关规定之间，存在着非常明显的不一致。本书作者认为，我国《刑法》第18条第1款虽然规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任……”，但此处“经法定程序鉴定确认”的对象和内容，首先应该是当事人是否是“精神病人”，如果是，再确定其造成危害结果的行为是否是在“不能辨认或者不能控制”的情况下发生的，而不是去确定当事人是否具有“刑事责任能力”或是其他法定能力。在此基础上，被鉴定人是否需要承担或是减免其相应的刑事责任，则应属于法院与法官的职责范围。
2．鉴定主体与鉴定内容的不一致性。另一个显而易见的“错位”是：任何法定能力的认定过程，肯定应该是一个严格的法律裁判行为而绝不是医学行为。既然是一种法律裁判行为，认定法定能力的主体就应该是法庭和法官，而不能是医生（司法鉴定人），因为根据全国人大常委会颁布实施的《关于司法鉴定管理问题的决定》第1条的规定，鉴定人员只能“对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见”，也就是说，鉴定人的职责只应该是在自己的专业范围内对“专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见”，而不应该去考虑法律裁判的问题。
因此，如果是由司法精神病学鉴定人去认定一个自然人（精神障碍者）是否具有某种法定能力，显然是极不恰当的。鉴定人的鉴定意见是不能超越自己的专业领域的，或者说，任何超越自己专业领域的鉴定意见都应该是属于不合法的。司法精神病学鉴定人员对被鉴定人的某种法定能力提出鉴定意见，明显超出了自己的专业范围和专业能力，超越了自己的基本职责和权限，其违背基本逻辑关系的特点是显而易见的。
（六）鉴定意见的“裁判性”
如前所述，司法精神病学鉴定意见并不仅仅是一种局限于医学专业范围之内的单纯的专业技术鉴定，而常常是一种医学—法学方面的综合评价。即司法精神病学鉴定不仅要对被鉴定人在某个特定的时间或时期内是否具有某种精神障碍作出精神医学诊断，还要根据委托和需要，对被鉴定人在该特定时间或时期内是否具有某种法定能力作出评价，并提出法学方面的处置建议。这个鉴定意见将直接影响到案件的定性与判决结果，法庭一旦采信，便会产生特殊的法律效应。
事实上，由于缺乏司法精神病学方面的相关知识，如果鉴定人不出庭接受质证，法官对这样一份充满专业术语的鉴定意见书的审查，往往只能流于形式，或是只能对鉴定的法定程序进行审查，而对具体的鉴定内容却无能为力。且由于在排除或采信鉴定意见时，并没有可以依赖的客观标准，法官因此也往往只能是依靠直觉和经验对鉴定意见的证据效力问题进行“主观”的审查和判断，并不得不盲目采信。据调查，目前全国各级、各类司法机关对司法精神病学鉴定意见的采信率高达90%以上，甚至是100%，即使对于凶杀案例的司法精神病学鉴定意见，采信率也高达88.9%。
从这个角度看，这事实上已经是在由司法精神病学鉴定人，对参与诉讼活动的精神障碍者进行着法庭审判，形成了由鉴定人主导裁判的局面。相关法律、法规赋予司法精神病学鉴定人的这种“特权”，使得司法精神病学鉴定活动具有了其他任何专业的司法鉴定工作都不可能有的特殊性——法律裁判性。在国内目前的情况下，虽然这种法律裁判性具有一定的合理性，但由医学专业人员所作出的法律裁判意见，得当与否是显而易见的。
（七）鉴定准入的低门槛性
虽然符合有关法律条款的规定，但鉴定人和鉴定机构的准入门槛较低，很难适应和满足法律工作对司法鉴定质量的高要求。
1．《刑事诉讼法》的缺陷。1996年的《刑事诉讼法》第120条第2款规定：“对人身伤害的医学鉴定有争议需要重新鉴定或者对精神病的医学鉴定，由省级人民政府指定的医院进行。”其中，这个“指定”本身就具有很强的“随意性”，因为法律没有规定任何的“指定”标准和依据。而且，在这些“省级人民政府指定的医院”中，应该“指定”由谁来做鉴定人，法律就不再给予考虑了。因此，根据此规定，即使是没有接受过任何哪怕是并不很严格的相关法律的专业培训，只要其工作地点是在该“省级人民政府指定的医院”，只要得到了该医院领导的认可和（或）“指定”，任何临床医生都可以极其容易地取得鉴定人资格，就可以出具相应的法律文书（司法精神病学鉴定书）。甚至从极端的理论层面看，只要是在该医院（“司法鉴定机构”）中工作的任何其他人员，如护理人员乃至任何勤杂人员，也都可以在医院领导的“指定”之下“自动”获得“鉴定人”的资格。
在此处，鉴定人资格的认定权实际上不在司法机关，而是在“省级人民政府指定的医院”，这根本就是直接架空了司法机关对鉴定人的认定权、选择权、监督权和资格审查权，司法机关失去了对鉴定人的直接、有效的监督和管理。
鉴于此，以及《刑事诉讼法》中此条款与2005年全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理问题的决定》相关内容的冲突，2012年3月14日第十一届全国人大第五次会议对《刑事诉讼法》的第二次修正中，已经将1996年《刑事诉讼法》中的此条款删除。
2．《关于司法鉴定管理问题的决定》的不足。根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》精神，国内各个鉴定主体之间是平等的关系，没有地位和等级之分，而且，“鉴定是门科学，不该也不能以机构级别来决定鉴定意见的高下”。
但是，此项规定与目前存在的一个众所周知的基本事实是完全相悖的：按照目前国内卫生体制的设置和管理模式，所有的医疗卫生机构本身是具有高低等级之分的，技术水平也是存在着事实上的优劣之说的。这种现实存在的技术水平的差异，却明显地影响到了司法精神病学学科的健康发展。
有些医疗卫生机构，尤其是由当初的乡镇卫生院转制为某县（市、区）精神卫生中心（精神病医院或类似机构）的医疗机构以及其中的鉴定人，实际上并不具有相应的鉴定能力，这些“下级医疗机构”的技术水平与其“上级医疗机构”之间，存在着非常明显的差距。除了这些获得鉴定资质的司法精神病学鉴定机构之间存在着明显的等级和技术水平的差异之外，在这些鉴定机构中工作的专业人员（医生），其整体素质和技术水平同样也是参差不齐，甚至据说还有个别鉴定机构是由缺乏基本诊断技能的精神科护理人员兼职的，因为他们具有“相关专业的学历”和“相关的工作经历”。
对于这些问题，有关部门已经给予了高度注意和重视，并正在逐步解决。在深入调研的基础上，中央政法委于2010年10月遴选出10家国家级的司法鉴定机构，以有利于解决当前在审判活动中存在的多头重复鉴定、鉴定意见争议等突出问题；有利于充分发挥资质高、能力强的司法鉴定机构的示范带头作用，推动司法鉴定行业整体水平的提高，不断增强司法鉴定的科学性、权威性和社会公信力，有利于充分发挥司法鉴定制度保障司法、服务诉讼、化解矛盾纠纷的功能作用，切实有效地促进司法公正，提高司法效率，维护司法权威。当然，这10家机构的鉴定业务范围虽然大都涵盖司法精神病学鉴定，但却没有一家属于是“纯粹”医疗卫生机构。
（八）鉴定机构管理的不规范性
由于各种原因，国内现行的司法精神病学鉴定机构的隶属关系比较混乱。这些机构分别隶属于司法机关、医疗卫生机构（这些机构又并非都隶属于卫生系统）、高校及一些新兴的民营机构等，从而造成了事实上的多头管理，各个鉴定机构相互之间缺乏基本的沟通与交流，也难以进行统一管理。
全国人大常委会颁布实施《关于司法鉴定管理问题的决定》之后，这种情况似乎有所改善，但不可避免地又出现了另一个问题：很多基层的精神卫生医疗机构也都去申请开展司法精神病学鉴定活动。由于开展司法精神病学鉴定活动所需要的硬件方面的设施和投资（设备、专业技术人员的数量及工作年限等）要求不高，而有关司法行政部门在审批时，对相应软件（鉴定人实际技术水平和能力等）条件又难以直接掌握和评估，因而，这些基层的医疗卫生机构在申请鉴定资质时，由于一般都能符合全国人大常委会颁布实施的《关于司法鉴定管理问题的决定》中的基本要求，很容易就能通过司法行政部门的审查和批准。这也就使得一些医疗水平不高、技术等级低下、实际上并不具有相应鉴定能力的医疗机构和医务人员有了“滥竽充数”的机会和可能。而对于很多鉴定机构出于自身生存的基本需要存在着的明显的营利目的，目前的监督机制显然更是难以起到相应的作用。
根据2005年5月“第九届全国司法精神病学学术会议”的不完全统计，全国有近150家司法精神病学鉴定机构，而到了2007年11月，据“第十届全国司法精神病学学术会议”的统计，全国的司法精神病学鉴定机构已经骤然增加到了255家之多，增加的速度之快、所涉范围之广、参加鉴定的临床医生之多，都是国外专业同行所难以理解和想象的。
在这种情况下，鉴定的公正性显然会受到质疑。
（九）鉴定人才培养机制的欠完善性
世界卫生组织认为，世界各国的精神科医生——当然也包括司法精神病学鉴定医生——普遍存在着培训不足的现象，即使是在法庭科学水平相对比较发达的美国，同样也存在着类似的问题。国内的这种现象更是比较突出。
目前国内从事司法精神病学鉴定工作的司法鉴定人，基本上都没有接受过相应的专业培训，他们中的大多数是由原来的精神科临床专业人员转行而来，或者是由精神科临床专业人员兼职，专职鉴定人员只占到26.66%。很显然，在医院工作的鉴定人一般都是临床医生，他们中的大多数人的大部分时间都是在从事着繁忙的临床医疗工作，鉴定工作仅仅是他们可有可无的“兼职”或是“副业”。而目前国内针对司法精神病学鉴定人的正规培训机制，基本上还是处于空白状态。
根据调查，目前我国司法精神病学鉴定人业务素质的培养途径主要有两种方式：一是从医学院校毕业后，在精神科工作若干年，获得一定的临床经验后，就有“资格”去从事司法精神病学鉴定工作；二是医学专业毕业后，直接到鉴定机构工作，先以“辅助人”的身份跟随资深鉴定人从事与鉴定有关的事务，并逐渐熟悉鉴定流程，经过若干年再去申请鉴定人资格。第一种方式“培养”出的鉴定人，精神医学的临床经验非常丰富，但法学与法律素养却极为欠缺；第二种方式“培养”出来的鉴定人，非常熟悉鉴定程序和相关的法律知识，但精神医学方面的临床经验显然不足。
除此之外，国内司法精神病学鉴定人接受综合业务培训的其他机会，似乎只有中华医学会精神科分会司法精神病学学组每两年召开的一次全国范围的学术会议了。而且，即使是这唯一的一次“培训”机会，很多鉴定机构（精神病医院）也常常是多年不参与，还有的鉴定机构是将参加这种学术会议的机会，当做给医生（兼职鉴定人）的一种“外出旅游”的“福利”待遇，每次都选派不同的人员“轮流坐庄”。这种情况也显示出鉴定机构所依附的医疗卫生机构对鉴定工作的不重视态度。
（十）鉴定人责任追究机制的难落实性
虽然根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》，司法部在关于《司法鉴定人登记管理办法》及其他法律法规中已经作出了明确的规定，但在这些规定中，对于鉴定人责任的追究却难以落到实处。这就使得有些鉴定人缺少了相应的压力和动力，导致其责任心不是很强，鉴定工作中不是非常用心，甚至是草率行事。对于大多数司法精神病学鉴定人而言，由于其主要是受自己所在的医疗机构的直接管理，而其原有的临床执业医师的身份也使得这些鉴定人（尤其是“兼职鉴定人”）没有了任何后顾之忧，即使鉴定工作出了问题，被司法行政部门取消了鉴定资格，“反正饭碗不会丢，我还可以回去继续做临床医生”。
中华医学会精神科分会司法精神病学学组于2007年制定的《精神障碍司法鉴定程序实施细则（征求意见稿）》中，也规定了“有违反鉴定行业规范行为的，由中华医学会精神科分会司法精神病学学组在行业内给予通告批评，直至建议原批准机关撤销其相应鉴定资质和鉴定资格”，但此规定即使正式实施，在实际层面也是难以操作的，因为学组本身对这些鉴定机构和鉴定人并没有任何控制能力，甚至都没有基本的“知情权”，如果不到有关的司法行政部门去主动查询，学组都不清楚具体鉴定机构和鉴定人的名称、数量、执业地点等相关信息。
（十一）司法精神病学鉴定启动机制的欠完善性
我国目前司法鉴定的启动机制，完全是照搬原苏联的超国家职权主义的诉讼模式。在刑事案件中，根据我国现行的司法制度和法律规定，司法精神病学鉴定程序的启动权实际上是控制在各类司法机关的手中:“在侦查阶段由侦查机关决定；在起诉阶段由检察机关决定；在审判阶段由审判机关决定。刑事自诉、民事、行政等案件的鉴定由人民法院决定。抗诉案件的鉴定由人民检察院或人民法院决定。”
在公、检、法三家互相配合、分享司法精神病学鉴定启动权的情况下，犯罪嫌疑人、被告人、辩护人等，只有申请进行鉴定或是申请进行补充鉴定或重新鉴定的权利，而这种申请还需要得到公、检、法等司法部门的同意、认可和批准。也就是说，“在侦查中心主义的模式下，控辩双方在鉴定启动权问题上没有基本的平等可言”，当事人（辩方）完全没有自行委托和启动鉴定的权利，如果司法机关不批准他们的鉴定申请，他们也就丧失了全部的救济渠道而无能为力。对此，国内目前的法律并没有相关规定。
国内最近几年发生的几个社会影响比较大的刑事案件中，公、检、法部门拒绝当事人鉴定申请的事情已经屡见不鲜，而它们拒绝鉴定申请的理由——从司法精神病学（鉴定）的专业角度——听上去显得似是而非又苍白无力：“我们认为当事人没有精神病，所以就没有必要进行鉴定了。”或者：“我们侦查人员认为他没有精神病。”
2006年发生在陕西省汉阴县铁瓦殿道观中的恶性杀人案，在对凶手邱兴华的审理过程中，就凸显了这个问题的严重性。从维护法学尊严和权威的角度、维护当事人权利的角度以及尊重司法精神病学科学属性的角度，尽管很多法学家、司法精神病学家公开呼吁，应该对邱兴华进行司法精神病学鉴定，甚至邱兴华的辩护人也在法庭上明确提出申请，要求对邱兴华进行司法精神病学鉴定。但所有这些呼吁和明确的申请，都遭到了法院的明确拒绝，而邱兴华的辩护人对此却没有任何其他救济的办法。
专栏
对邱兴华案件的思考
对于邱兴华案件，本书作者根据媒体综合报道的情况认为，可以从两个层面来讨论和解决相关问题。
首先，本书作者也认为，邱兴华具有比较明显的病理性的精神活动，其杀害铁瓦殿道士熊万成的行为，很有可能是受嫉妒妄想的支配，其杀人的动机应当属于病理性的，是在一种“不能辨认或者不能控制自己行为的时候”所造成的危害结果。对此种“病态行为”，邱兴华应该“不负刑事责任”。但是，邱兴华杀害铁瓦殿中其他工作人员和香客的行为，以及邱兴华在逃亡过程中，在湖北省境内所从事的两起抢劫杀人的行为，应属于具有明确现实动机的“正常”犯罪行为。邱兴华在实施这些后续的危害行为时，是具有完全辨认能力与控制能力的，邱兴华完全应该，也必须为此承担相应的刑事责任。因此在审判的过程中，虽然从保护精神障碍者人权的角度看，对于经过司法精神病学鉴定确认、在实施危害行为的当时确实是受病理性精神活动支配，并确实是丧失了辨认能力与控制能力的精神障碍者，法院在量刑时“可以”适当考虑“从轻或者减轻处罚”。但从保护绝大多数公众利益的角度看，对于危害后果极其严重的精神障碍者，未必一定要“从轻或者减轻处罚”。《刑法》第18条第3款规定的是“可以”从轻或者减轻处罚，而不是“应当”或者“必须”从轻或者减轻处罚。也就是说，此条款的规定是：既可以从轻或者减轻处罚，也可以不从轻、不减轻处罚。而且，根据本书作者了解，国内也并没有任何法律规定过，对精神障碍者的危害行为，就不能“从重”进行处罚。
其次，如果再考虑到其他层面的问题，如社会影响和媒体舆论等，即使邱兴华被鉴定认定为“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力”，根据《刑法》第18条第3款之规定，他也是“应当负刑事责任”的。因此，即使经过鉴定被认定为罹患精神障碍后，对邱兴华没有给予任何“从轻或者减轻处罚”，也并没有违背此条款之规定。如果据此对邱兴华处以极刑，也应该是被允许的和“可以”的，是符合法律精神的。
（十二）鉴定程序的不规范性
由于极强的主观性，以及标准的缺失和不完善等，相对于其他医学临床学科的诊断过程和鉴定学科的其他专业领域而言，司法精神病学更容易导致鉴定意见出现失误和偏差。也就是说，保障司法精神病学鉴定工作实体公正的困难性是很大的，在此种情况下，程序方面的公正就显得格外重要。因此，在司法精神病学鉴定工作中，更应该注重程序，用严格的程序公正最大限度地弥补实体公正的缺憾和不足。
但是，由于法律意识与法律知识的严重欠缺，很多鉴定机构和鉴定人都不清楚、不理解程序规范的重要法律意义，不知道程序正义优于实体正义的基本法律理念，不重视鉴定工作中的程序问题。
虽然很多学者为此做了大量的工作，但直到目前，司法精神病学鉴定工作中依然缺乏哪怕是行业内的正式规范或标准，各个鉴定机构及鉴定人往往都是遵循既往的“习惯”和“传统”，以及个人对司法精神病学鉴定工作的理解和熟悉程度，“自发地”进行着鉴定工作。最近媒体频繁报道的多起所谓“被精神病”的案例中，鉴定机构和（或）鉴定人备受社会诟病和指责的一个重要原因，就是在对这些“被精神病”的当事人进行医疗诊断和（或）司法鉴定的过程中，程序不规范、不严谨。
不仅鉴定机构和鉴定人如此，就连很多卫生行政系统的领导，同样也没有程序方面的法律意识（详见下面的内容）。
三、鉴定人方面的问题
（一）不同鉴定主体之间主观认识的差异性
人的认识水平永远也不可能达到绝对真理的程度。任何司法鉴定意见，都是鉴定人在一定的事实基础之上，运用自己的主观逻辑思维，进行推理判断的结果，体现了人的主观性特点。而这个主观性因素就使得鉴定意见具有了某种程度的不确定性。不同鉴定人的学识水平、临床经验积累的多寡、对精神症状的熟悉程度、理解和认识精神问题的层面和角度、对案件的熟悉与了解程度、鉴定材料的完整程度、对被鉴定人的同情或憎恶心理、社会各方舆论的压力等诸多主、客观因素，都将会直接或间接地影响到鉴定人的思维活动。而不同精神障碍者之间各种临床表现的差异性同样也是巨大的，因此不同鉴定人也就会对同一被鉴定人的精神状态产生不同的认识和看法，从而导致鉴定意见的不一致。再加上其他诸多因素的影响，即使是经验丰富的资深鉴定专家，由于鉴定活动的主观性特点，在鉴定活动中也难免会发生“偏差”。
专栏
由黄静裸死案引发的思考
众所周知，人们的认识水平，是永远也不可能达到绝对真理的程度的。
限于目前的科学技术发展水平，由于需要鉴定人根据自己的主观经验和认识予以主观的解读，即使是在拥有各种客观检查仪器和科学设备的法医学领域，对同一案件的鉴定也会产生不同的意见。譬如，2003年2月24日发生在湖南省湘潭市的“黄静裸死案”中，不同法医对死者分别进行了五次法医学检查，并根据各自的认识和经验，先后给出了5个不同（却未必矛盾）的法医学鉴定意见。2003年2月25日湘潭市公安局的第一次鉴定认为死因是“心脏疾病急性发作导致急性心、肺功能衰竭而猝死”;2003年3月19日，由湖南省公安厅刑侦局作出的第二次鉴定认为，死因是“因肺梗死引起急性心力衰竭与呼吸衰竭死亡”;2003年6月8日，公安部组织相关专家再次作出鉴定，结论仍为“因肺梗死致急性呼吸循环衰竭而死亡”;2003年7月3日，南京医科大学法医学专家对三份鉴定结论进行医学理论审查，认为黄静属非正常死亡，因风湿性心脏病、冠心病或肺梗死证据不足；2004年7月2日最高人民法院司法鉴定中心组织的五位专家作出了“被鉴定人黄静在潜在病理改变的基础上，因姜俊武采用较特殊方式进行性活动促发死亡”的鉴定结论。这五次鉴定意见的不一致，引起了社会极为广泛的关注和议论。
因此，在缺乏客观的检查方法和仪器设备的精神医学领域，鉴定人仅仅依靠委托人和知情人所提供的“主观”的证人证言，依赖自己“主观”观察到的些许信息和通过言语交流所获得之被鉴定人内心的“主观”体验，再加上鉴定人自己既往在工作中积累起来的“主观”经验等，就能够作出非常“客观”和准确的鉴定意见，显然是不可思议和强人所难的。
据说，即使被认为是法庭科学领域中最客观，并被美国国家科学院（National Academy of Science）奉为“金标准”（golden standard）的DNA鉴定，同样也存在着主观性。
国外曾有人进行过研究：组织三名精神科医生对5种疾病、60个亚型的35名患者同时检查，各自进行询问并独立作出诊断。结果是：三名医生对5种疾病的诊断一致性为45.57%，对亚型的诊断一致性为20%。国内也曾发生过一个非常典型的案例：二十年后随访发现，当初经全国的专家讨论、认定的精神医学诊断存在着某些不恰当。此次错鉴的原因除了精神症状表现的复杂性、案件本身的恶性程度高、案件对社会的影响巨大等诸多因素外，精神医学的发展水平与鉴定人的主观认识活动也是一个极其重要的原因。
（二）鉴定人职业思维的习惯性
由于种种原因，目前国内从事司法精神病学鉴定工作的人员，基本都是精神科医生在兼职，即使是专职的鉴定人，也大都是由当初的精神科临床医生“转型”而来。出于长期的职业思维习惯，“精神病学家每次首先会想到的，不是被告人的观点，不是犯罪事实，而是被告人的精神是否有问题”。也就是说，多年的临床工作经历，使他们形成了一种先入为主的职业性的习惯性思维方式。这种思维方式被业内人士形象地称为“有病推定”：即首先承认就诊者或其家属所陈述的“有病”的内容是事实，并据此假定前来就诊者或其亲属“确实是”精神障碍者。在这个基础上，再围绕着就诊者或其家属的陈述去收集相关的材料，围绕着自己的假设推定去寻找就诊者可能的病理性的精神症状，并穷尽各种方法和手段去证实这个“有病”的假定是正确的，最后再确定就诊者是属于哪一类（种）精神障碍。
在临床工作中，这种思维方式原本无可厚非，因为实际上能够找到医生主动寻求医疗帮助的人，基本都是认为或担心自己或亲属的健康出现问题之人。在现实生活中，没有健康问题却主动求医，甚至是主动诈病之人极少，而类似“没病找病”的现象本身，恰又说明了当事人确实是存在着某种不正常（请参见本书第二十一章“伪装精神障碍及法律问题”中的有关内容）。
在司法精神病学鉴定工作中，被鉴定人的身份明显不同于普通患者，鉴定人所面对的极有可能是有意识的诈病者，如果鉴定人此时再使用先入为主式的“有病推定”的惯性职业思维，就很容易发生问题。而让这些具有多年丰富临床工作经验的鉴定人，很快就转变其多年形成的职业性的惯性思维，显然是非常困难的。
专栏
关于“真”、“假”病人的一项研究
David L.Rosenhan在1973年所做的一项颇有争议的研究发现，即使是心理健康专业工作者，也很难基于一般观察和交往去鉴别精神障碍者和其他人。只要被关进精神病医院，个体的任何活动，甚至是普通、正常的活动，也会被认为是病态而不再会被当做正常人看待了。因为人们倾向于认为，“在一个‘疯狂的地方’的人不可能被认为是正常的”，而且，“一旦一个人被标定为‘变态’，人们便倾向于用其后来出现的行为证明这种判断”。
Rosenhan让其他研究者将自己和另外其他七名心理健康工作者分别被带到12家不同的精神病医院冒充病人。他们向医生诉说：始终能听到一个声音在头顶盘旋着，重复地说着“空的”（empty）、“迟钝的”（hollow）和“抨击”（thud）等，除此之外，他们没有显示出任何其他的症状，而且，还如实地陈述了自己的经历，并如实回答医生提出的其他问题。但他们最终全部被收治住院，分别住院7天～52天，平均住院19天。其中的七个人被诊断为精神分裂症，一人被诊断为躁狂症。
住入医院后，这些伪装的病人马上停止说他们听到了声音。在住院期间，他们的表现都相当正常，同时他们开始记录自己每天观察到的内容。同住在医院中的那些真病人认为，他们并不是病人而是记者，并认为他们正在精神病医院做一项关于“人生”的研究课题。而那些医院的工作人员（精神科医生、护士、临床心理学家等）则将这些假病人的“记录行为”解释为是某种“症状”，没有人发现他们是假冒的。他们出院时的诊断仍然是“精神分裂症，缓解期”。
在随后的另一项研究中（1975年）, Rosenhan先通知有关精神病医院说，近期将会送一个或更多的“假病人”到该医院住院。Rosenhan要求医院的工作人员能够分辨出哪些是“假病人”。结果是：至少1/5的真病人被工作人员认为是“假病人”，而事实上，Rosenhan并没有送任何假病人到医院去。也就是说，所有被专业人员辨认出的“假病人”都是实实在在的真病人。
（三）法医学鉴定人跨专业鉴定不当的“积极参与性”
如前所述，虽然法医学与司法精神病学并无任何隶属关系，但法医学专业领域的一些学者却一直认为，司法精神病学是隶属于法医学的亚专业，国内很多法医学教科书中非常明确地显示出了这一点：在这些法医学教科书中，“司法精神病学（鉴定）”是其中一章的内容。在全国人大常委会颁布实施的《关于司法鉴定管理问题的决定》中，同样也是将司法精神病学鉴定（在该决定中称为“法医精神病鉴定”）归属于法医类鉴定中（见《关于司法鉴定管理问题的决定》第17条）。
在这些不当理念的支配下，一些法医学鉴定人就想当然地认为，自己不仅有资格、更有能力来从事司法精神病学鉴定工作。另外，全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》颁布实施之后，一些根据此决定设立的社会鉴定机构中的所谓司法精神病学鉴定人，很多实际上也都（曾经）是法医的身份，或者是从公、检、法、司等有关部门转行或退休返聘而来。
不可否认的是，由于工作中经常会涉及，很多法医学鉴定人也确实是非常熟悉和了解，甚至是掌握了一些司法精神病学方面的鉴定知识的，但这些知识是否能够帮助他们足以独立承担起相应的鉴定工作，却是很值得商榷的。很多法医学鉴定人对此也是有明确认识的，因此当工作中涉及有关问题时，他们也总是小心翼翼且认认真真。
但也有个别自认为有能力进行司法精神病学鉴定的法医学鉴定人，却在用自己“重在参与”的心态和“积极”行动，为司法精神病学鉴定工作增加着混乱和困难。
在2009年的一次全国司法精神病学方面的学术会议上，一位在陕西省某县公安局工作的女法医扬扬自得地向众人推荐起了自己参会的一篇论文，本书作者却并未听明白其所述内容。出于好奇等原因，本书作者找到了该篇论文认真研读，发现此篇论文主要介绍的是该法医所做的一个司法精神病学鉴定的案例报告和分析。虽然该篇论文中说被鉴定人“显然是在被害妄想的支配下作的案，丧失了辨认能力与控制能力”，但本书作者无论如何也没有在论文所介绍和描述的内容中发现被鉴定人有任何妄想的具体内容、迹象和线索，不明白“被害妄想”是从何而来，更不知道鉴定意见中作出“精神分裂症”医学诊断的依据、过程、标准等是什么。而这个错鉴、误鉴的责任和“黑锅”，显然最终将会由司法精神病学专业来承担。
不仅“纯”法医学专业的人员很不恰当地参与到了具体的司法精神病学鉴定工作中，即使是一些与“医学（鉴定）”没有丝毫关系的其他专业（如法学、心理学、新闻学等）的人士，也在积极地参与着“精神病鉴定”工作。最近几年国内发生的一些重大案件中，某些其他学科领域的专家学者，仅凭媒体报道出的一些支离破碎的不完整信息，就在第一时间匆忙对案件当事人是否有某种精神障碍给出了极其肯定而明确的精神医学诊断答案。这种不严肃的行为本身又使得社会公众产生了极其严重的错觉：司法精神病学鉴定工作是一项非常简单、非常草率、极不严谨、很不科学的工作。
世界精神病学协会（WPA）1996年制定的关于精神病学实践中的伦理学指南，即《马德里宣言》（详见本书附录）中就已经明确地指出：“精神科医师不能向媒体谈论对任何人的精神病理学推测。”精神科医师向媒体谈论自己专业领域内的问题（即精神医学诊断）都被认为是违背基本的专业伦理学准则和规范的，而非精神医学专业的学者却在对精神医学的诊断说三道四，显然是既不符合伦理道德，更是违反相关法律程序的。
（四）鉴定人员整体素质的参差性
全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》中虽然也对鉴定人的资格进行了限制，但规定得很粗糙，只说是具有“相关专业”的学历、职称或从业经历即可，至于是否接受过系统的法学专业培训，有没有相应的工作能力，则只字未谈。因此，《关于司法鉴定管理问题的决定》颁布实施之后，社会上各类司法鉴定机构与鉴定人员的数量增长很快，很多没有接受过任何法学培训的基层精神卫生医疗机构和医生，都先后申请并获准开展司法精神病学鉴定工作的资格和资质。这直接导致了鉴定人在整体水平上的良莠不齐。
本书作者曾见到某鉴定机构出具的一份鉴定意见书，被鉴定人是一名正在监狱内服刑的罪犯，鉴定意见中的医学诊断是“神经症”，法学判断则是“无服刑能力”。从司法精神病学鉴定的专业逻辑角度分析，这二者不应该是同时存在的（详见本书第十八章“神经症及法律问题”）。这种鉴定意见显示了鉴定人专业素质的水平偏低。
甚至在现实生活中，某些地方发生的某些对社会生活影响重大的刑事案件中，很多法学家、犯罪学家、社会学家、心理学家、法官、律师、记者，甚至是普通的社会媒体和公众，也都在对当事人是否罹患某种精神障碍纷纷说三道四，似乎精神医学的诊断和司法鉴定工作没有任何专业性，而是一件众人皆知、皆懂、皆会的小事情。
（五）鉴定人员法学意识和知识的严重欠缺性
如前所述，目前在国内从事司法精神病学鉴定工作的鉴定人，大多数是由临床精神科医生“转型”而来的，因而他们的精神科临床经验应该是非常丰富的，但由于从未接受过任何相关的法学培训，他们当中多数人的法学素质并不很高，法律意识极为淡薄，甚至没有任何法学基础，对有关的法律条款和法律精神并不熟悉甚至是相当陌生。因此，从司法精神病学的角度看，这些专业人员的技术水平明显参差不齐，出现错鉴、误鉴的情况也就在所难免。甚至仅仅是由于具有足够长时间的“相关专业”的从业经历及“高级专业技术职称”，个别医疗机构中就连缺乏基本诊断技能和经验的精神科护理人员也充任了“司法精神病学鉴定人”，更是直接导致了鉴定质量的下降。
由于缺乏基本的法律基础知识，法律意识淡薄，“在鉴定实践中，多数鉴定人的注意力偏重于医学诊断而忽视法律标准，无论在鉴定检查、鉴定分析、鉴定书制作方面都是如此”同时，医学专业背景的鉴定人缺乏法治社会中“程序正义大于实体正义”的基本理念，在鉴定工作中只知道遵循习惯和传统，对相关的法律程序及其他法律理念不予重视，常常会导致最终的鉴定意见不被认可和接受。
20世纪末，美国在对橄榄球超级明星Orenthal James Simpson涉嫌杀人一案的审判过程中，控方因程序失误而败诉的教训，对国内的法制建设虽然颇有启发意义，但对医学专业背景鉴定人的影响却微乎其微。
众所周知，我国的《刑法》是1979年颁布，并于1997年修订的。也就是说，1997年之后就应该适用修订后的《刑法》。但作者曾于2009年在一次国内司法精神病学专业的学术会议上，看到一篇由某司法精神病学鉴定医生所撰写的论文，其中所依据的法律条文，居然是我国1979年《刑法》第15条中关于“精神病”的条款。在2003年公开出版，且使用范围非常广泛的一本精神病学教科书第四版中，在关于“精神疾病和法律问题”的章节中，引用的有关刑法条文同样也是1979年《刑法》的第15条。还有很多鉴定人针对正在监狱服刑的罪犯所做的司法精神病学鉴定，诊断意见往往是“拘禁性反应”或“拘禁性精神障碍”这样一个非专业名称（有关“拘禁性”的概念和内容，请参阅本书第十二章的有关内容）。
不仅医生个人缺乏基本的法律意识，即使是很多卫生行政部门的领导，同样也没有基本的法律意识。例如，国家卫生行政部门于2008年签发的一份与精神障碍有关的红头文件中，依据的法律居然是早在2006年年初就已经被法律明确废止了的《中华人民共和国治安管理处罚条例》。还是这个卫生行政部门，在其发布的《精神疾病司法鉴定管理办法》中，竟然直接“废止”了之前由五个国家部委联合共同发布的《精神疾病司法鉴定暂行规定》。
鉴定医生乃至卫生行政主管人员整体法律意识的淡薄和缺失，由此可见一斑。
即使是在法律体系比较完备的美国，此类问题同样存在且比较突出。虽然美国医学专科委员会已经认可司法精神病学是精神医学的一个附属学科，虽然美国精神医学和神经病学委员会从1994年就设立了司法精神医学的考试认证，但至少是直到2004年，美国“大多数的司法精神病工作是由没有司法精神医学认证资格的一般精神科医师完成的”。
至于在各个学科领域都比较常见的不同专家之间存在的学术观点方面的分歧和争议，在司法精神病学（鉴定）领域更是极为突出。
毋庸置疑，鉴定人员的职业道德水准是直接影响鉴定质量的另一个非常重要的因素，本书在此不作讨论。
（六）鉴定人双重身份的伦理冲突性
“精神障碍患者的诊断、治疗和管理有其独特之处，这可能会导致精神科医师对患者的责任与精神科医师对公众的责任产生冲突。”
在国内目前体制下，从事司法精神病学工作的鉴定人，多数是隶属于各医疗机构的临床医生，即使是专职从事鉴定工作的少数司法精神病学鉴定人，其前身也是该医疗机构中的临床医生。他们一般都具有相应的医师执业资格和处方权，并可以随时参与临床治疗工作。
但在涉及法律与诉讼问题时，治疗者和鉴定人的角色是相互冲突的，临床医生与司法鉴定人这两种身份在不同场合的合理转换、临床思维与鉴定思维这两种形式的思维转换显然是非常困难的。
参与治疗的精神科医生必须依赖患者和（或）其家属的主观报告，因此医生“有病推定”的思维模式，使他们总是“先入为主”地认为患者和（或）家属对医生是坦白的、诚实的，认为其所陈述的信息是真实可信的。在此基础上，医生主要关注的是患者对自身健康问题的看法（而这却未必就一定是事实）。因此从理论上讲，医生必须是，也只能是患者及其家属的“盟友”，而医生适当“偏袒”患者的治疗态度则有助于形成治疗联盟以共同对抗疾病。参与治疗的医生通常也不会通过与第三方进行交流、沟通的方式去获得更多的信息或证实患者及家属的陈述。如果需要出庭作证，精神科医生一般只能作为“事实证人”（fact witness），只能提供自己所观察到的临床表现，或与其所提供的治疗有关的内容，即：只就患者接受自己诊断、治疗等相关问题进行说明。这恰是司法鉴定工作中的“回避”原则。
鉴定人的职责和任务是运用自己的专业知识去协助法庭，“医学专家证人的职责是面对整个法庭，而不能偏袒任何一方”，鉴定人必须是以中立的态度对待被鉴定人及其他各方当事人，他们不受治疗问题的困扰，鉴定人与被鉴定人也很难形成治疗“联盟”；他们应该与各方当事人接触、交流和沟通，调查各种记录，努力寻求各种信息来源，认真考虑各方当事人所提供的所有信息，尤其是相互之间截然相反的信息，并设法对所有信息进行证实或是证伪，从而最大限度地探知事实真相。同时还要考虑和警惕被鉴定人“夸大”或“缩小”症状和疾病的可能性，而绝不能偏听偏信任何一方的陈述，否则就可能会得出不可靠的鉴定意见。在出庭接受“质证”时，鉴定人的身份是服务于第三方（委托人或法庭）的“专家证人”（expert witness）。
四、被鉴定人方面的问题
（一）被鉴定人病史材料来源的特殊性与复杂性
精神医学的诊断和司法鉴定，是建立在对精神症状的明确认识基础之上的，而很多精神症状又必须是建立在相关事实成立的基础之上才能得到确认的。这一系列相关事实，就是所收集到的有关被鉴定人的各种文证材料，这是在司法精神病学鉴定活动中，鉴定人作出鉴定意见的最重要鉴定材料和依据。这些材料主要包括被鉴定人及其家庭的一般情况，涉及案件的有关材料，知情人提供的被鉴定人在实施某种法律行为时，以及实施该法律行为之前、之后各个阶段的精神活动的证言，被鉴定人的各种医疗记录，以及其他有关检查结果等。这些文证材料不仅主观性很强，更重要的是其完整性、真实性与可靠性在很大程度上取决于材料的收集者与提供者。
因此，准确的司法精神病学鉴定意见的推出，需要借助和依靠全面、客观的社会调查、深入的精神检查，以及全面的综合分析。
事实上，与临床精神病学相比，在司法精神病学鉴定活动中，对被鉴定人病史材料的收集和调查是相当困难的。
1．刑事案件中鉴定材料收集的不专业。在刑事案件中，被鉴定人的病史材料一般都是由委托鉴定的司法机关收集的。由于职业因素的影响以及缺乏司法精神病学的基本常识，他们在收集材料的过程中，更多地是从办案需要的角度考虑问题，对涉及当事人精神状态的材料难以有意识地去收集，甚至往往注意不到。再者，被鉴定人的病史信息大都是源自于案件的当事人及有关知情人，并主要是由办案人员收集和整理。在取证过程中，与被鉴定人的关系亲疏远近、各种利益的纠葛，以及对案件的主观认识与看法等，直接决定了被调查人的态度与看问题的角度，并进而直接影响到了其提供的被鉴定人病史材料的完整性、真实性与可靠性。另外，办案人员对案件的认识和态度、对司法精神病学知识的理解和掌握程度等因素，也会直接影响到调查材料的公正性、客观性、可靠性和完整性。
2．民事案件中的鉴定材料收集过程中的利益倾向。在民事案件中以及相当一部分的刑事案件中，被鉴定人的病史材料大多是由与其有密切利害关系的亲属收集和提供的。为了达到诉讼目的，亲属向鉴定人提供的被鉴定人的病史材料，基本都是对己方有利的。他们一般不会向鉴定机构提供对方当事人所说的对自己不利的信息。此时，鉴定人所获得的被鉴定人的病史材料显然是片面的和不真实的。新近的研究发现，最近几年由家属举鉴的案例有明显增多的趋势，不仅在一定程度上说明家属法律意识与精神卫生知识的增强，也难以排除某些家属及举鉴者希望借助司法精神病学鉴定意见帮助被鉴定人逃避法律责任的嫌疑。
依据这样的材料作出的鉴定意见，难免不会发生偏差。
3．流动人口情况的难以把握。随着社会的发展，人口流动越来越频繁，这些流动人口的精神状态常常难以得到有效的关注。据广州市某司法鉴定所统计，在2000年～2007年的这八年，在该机构接受鉴定的被鉴定人中，有48.0%是“外省人”，而在1990年～1999年期间的这个数字是25.4%。另据调查，与非流动人口中的精神障碍者相比，流动人口中的精神障碍者，在发病后会更早地出现肇事肇祸行为，且这些人还往往曾经发生过违法行为。
在这种情况下，很多处于流动状态、身处异地他乡时首次发病或病情复发的精神障碍者，在其发病或复发前后的一段时间内，周围往往没有其他亲属或与之相熟之人。此时，如果当其受到突然产生的病理性体验的影响，导致肇事肇祸等严重违法行为时，很难找到熟悉和了解其当时精神状态的知情人提供及时、真实、有效的证人证言，而其远在家乡的亲人显然也不会了解到患者在异地发病或复发后的具体表现。
据媒体报道，2010年7月6日晚，在广州越秀区因劫持人质被击毙的那名湖北籍男子，在劫持人质的过程中不断地向周围人发出质问：“你们为什么要追杀我，从湖北一直追到广州？”并大喊着要见市长、记者，声称“有问题要反映”。虽然本书作者根据个人经验和人质劫持者的这些表现，高度怀疑其当时很有可能是处于一种非常混乱的精神病理状态，但事后家属却对警方反映说，案发前该男子的“生活行为和精神状况一直正常”，前几天还“和家属通过电话，情绪稳定，无任何异常”。
在此处，家属未必会说谎，但显而易见的情况是，最近一段时间未与其生活在一起的家属，实际上并不了解在案发前相当长的一段时间内，以及在案发时该男子的精神状况是否出现了异常、出现了哪些异常，家属只是善意地和“想当然”地“认为”，案发几天之前在“与家人通电话时”的那几分钟里，该男子的精神状态是“正常”的：“情绪稳定，无任何异常”。或者再换个角度，即使是面对面，在短短几分钟的接触过程中，家人也未必能够发现其异常的精神活动。也就是说，现在似乎没有任何知情人能够提供人质劫持者在那段时间内精神状态真实而详细的情况。
专栏
对广州人质劫持案的进一步思考
请读者注意：
首先，本书作者在此处所质疑的，乃是人质劫持者当时的精神状态是否正常，而绝非质疑警方处置该事件的方式。甚至本书作者也认为，为了保护人质和周围其他人的安全，该处置方式属于是恰当的。
其次，本书作者怀疑该人质劫持者在劫持人质的当时，精神活动是处于一种异常的状态。怀疑的根据均来源于媒体公开报道的消息。在这些报道中不难发现，初到广州的人质劫持者，先是在某派出所门口抢劫伤人，之后，在警察的追逐下劫持了一位路人。直到被击毙之前，人质劫持者表现得“越来越不耐烦”，“情绪极度激动，大叫大吵”，任何人都难以与之进行有效地沟通，甚至都难以进行最基本的言语交流。而且，人质劫持者似乎也并没有明确的诉求和目的，他虽然提出了见电视台记者的要求，但又不理睬记者和警方的讲话。在这个过程中，还曾经明确地质问周围人：“为什么要逼我呢？”“从湖北到广州都想把我杀了。”质问的内容让人难以理喻。但从精神医学的角度分析似乎比较容易理解和解释，即，本书作者高度怀疑其可能出现了被害妄想。
但显而易见的情况是，在劫持事件发生前的一段时间内，如果没有其他比较亲密的人员伴随着人质劫持者，并能够提供人质劫持者在事件发生前精神活动变化的详细情况，我们目前对该人质劫持者当时的精神状态是否正常，也只能永远停留于“怀疑”阶段而不可能作出更准确的判断了。
在缺乏基本病史材料的情况下，奢望单纯依靠鉴定人丰富的临床经验和鉴定当时的精神检查结果，就能够得出准确的医学诊断和鉴定意见，恐怕有难为鉴定人之嫌疑。“巧妇难为无米之炊”的道理大家都是知道的。
4．确切医疗记录的欠缺。被鉴定人在案发前曾经的就医情况及医疗记录，是非常重要的鉴定材料和客观证据。但很多急性发病的精神障碍者，在发生肇事肇祸行为之前，常常是来不及就医，因此也就难以留下客观的医疗文件做证据。且由于医疗条件的限制等多种原因，很多被鉴定人在发病后，即使就医（如到某些个体诊所），也未必能有相对比较完整的医疗记录，甚至在接受鉴定之前从来没有过就医的经历。根据统计，在中、重度精神障碍者中，有24.8%从未寻求过医疗帮助，仅有11.7%曾经看过非精神医学的专业人员。另一个统计是，在全国1600万重症精神障碍者中，仅有两成就医。因此，在鉴定过程中，仅凭与被鉴定人存在着各种相关利益的其他知情人的证言进行鉴定，即使证言客观、完整和真实，鉴定意见准确，也难以被另一方当事人所接受。
同时，我国关于证人作证或接受调查的法律机制的不完善，以及人们诚信危机的干扰，事后证言的可信度等因素，使得公众，尤其是被鉴定人的对方当事人及其亲属，会经常对司法精神病学鉴定结果提出质疑。
（二）精神障碍者自知力的阙如性
很多精神障碍者在发病期间都有一个共同的特点：自知力障碍（详见本书第八章第五节“识别异常的自知力与定向力”。
自知力（insight）又称洞察力、洞悟力或内省力，是精神医学领域一个很特殊的概念和现象，一般是指精神障碍者对自身不正常精神状态的认识能力、分析批判能力以及是否具有求治的要求和欲望。很多精神障碍者在发病期间会有程度不等的自知力缺损，不能认识到自己的病理性体验或行为与自己正常时或与普通人之间的本质差别，即使症状表现得非常严重，往往也会认为自己根本就没有任何疾病。
目前国内绝大多数非精神医学专业领域的人员，包括各类法律工作者、媒体和公众，都对“自知力”的概念不了解，因此往往想当然地认为：既然当事人自己都说自己没有精神病，那他就一定没有精神病。最近几年社会上曝光的多起所谓“被精神病”事件中，很多都是此种情况。
因此，当某些罹患精神障碍的被鉴定人在获知医生或鉴定人对自己的诊断或鉴定意见后，往往是持一种不认可、不接受的抵触和敌对态度，甚至认为该诊断或鉴定意见是对自己名誉的损害和侵权，并为此而长期上访、告状，要求为自己恢复“名誉”。在这个过程中，缺乏精神医学基本常识的很多社会舆论和法律工作者，也常常“义愤填膺”地站出来，为这些“被精神病”者鸣冤叫屈。尤其是某些媒体记者，出于“吸引公众眼球”等目的，利用自己所占据的舆论优势说三道四。如此一来，使得司法精神病学鉴定工作常常难以顺利开展。
2011年12月27日，在上海市第一中级人民法院进行二审的留学生机场刺母案件中，加害者的辩护人认为，司法鉴定意见书中说汪某案发时“自知力无”就是说其不具有刑事责任能力、不构成犯罪。法院的答复虽然否定了辩护人的错误认识，但如果从专业的角度看显然也是很不专业的，因为法院认为，“以‘自知力无’来否定被告人具有刑事责任能力是片面的，更是对‘自知力无’的误读”。辩护人的这一辩护理由，以及法院的相关解释，至少在本书作者看来，都有些“牛头不对马嘴”。这充分说明辩护人与审判人员都缺乏基本的司法精神病学知识。因为“有无自知力”的基本内涵是指精神障碍者是否“知道”、是否能够“认识到”自己的不正常，与“有无刑事责任能力”的法律认定根本就不是同一回事，二者是不能相提并论的。
对于加害者在二审中声称自己罹患精神障碍、不应承担责任的问题，至少本书作者并不认为是其自知力有所恢复，而仅仅是其寻求自我保护、试图减免刑事责任的一种表现。因为自知力的一个基本内涵，并非是患者是否“承认”自己有精神障碍，而是患者内心是否真正认识到了自己的不正常表现。本书作者根据媒体报道的其他情况进行综合分析后认为，加害者此时应该是没有真正认为自己罹患了精神分裂症。
专栏
对于“被精神病”问题的思考之一
对于媒体舆论所讨论的很多关于所谓“被精神病”的内容和案例，其实不需要运用专业知识，只要稍微动一动脑子，运用最基本的生活常识和逻辑学原则，就不难发现其中哪些是正确的，哪些是错误的，哪些当事人是“被精神病”的，哪些当事人是真精神病，还有哪些人是“被无精神病”的。譬如：
1．很多关于“被精神病”的报道内容，虽然据说都是撰稿记者在第一线采访时所亲自获得的直接信息，应该说是非常可信的。但也正因为如此，才具有更大的欺骗性。因为读者如果能够认真注意一下其中的采访内容就不难发现，某些记者所报道的内容，基本上都是“被精神病”者自己，或是自己的支持者和同情者所叙述的内容，而记者却并未对他们所叙述内容的真实性进行任何核实。更重要的问题在于，读者在这些报道中所看到的内容，并没有与“被精神病”者相对应的另一方或是多方的言论内容，也就是说，报道中仅有“无精神病”的内容，而严重缺乏相对人提供的当事人有精神病的信息。不知这些信息是被记者有意地省略了还是无意地忽视了。“偏听则暗，兼听则明”的道理，大家应该是都知道的。这类明显带有偏袒心、严重失去中立性的报道，与媒体和记者的职业道德是严重相悖的。因此，其所报道的“被精神病”事件就失去了基本的真实性基础。
2．在某些报道中还不难发现，认为某些“被精神病”的当事人是精神障碍者之认定人，往往是从事精神医学工作多年的专业人员，而说这些“被精神病”者没有精神障碍之人，则大多是缺乏精神医学专业知识和基本常识的记者、律师、公众或是其他专业领域的学者等。有很多的专业我们可以不懂，但在对专业问题的判断方面，如果专业人员这样说，而非专业人员那样说，那么，我们这些不懂专业的门外汉，究竟是应该听信专业人员的声音呢，还是应该听信非专业人员的议论呢？道理不言自明。（当然，专业人员肯定也会有出现错误的时候，但这种医学方面的“误诊”应该是另一个性质的问题。）
3．在很多“被精神病”的报道中，为了增加说服力，很多记者也确实采访过某些专家，有些言论也确实是来自某些国内著名的专家、学者等。但这些记者在采访时往往是只注重了专家的名气和声望，而没有考虑该专家所擅长的专业领域。此处大家需要注意另一个问题：此专业并非彼专业。具体而言，心理学专业不是精神病学专业；而即使是在心理学领域中，异常心理学（变态心理学）专业也不是犯罪心理学专业，虽然这些专业之间的关系非常密切。所以，在决定是否要听信专家的言论之前，一定要首先弄明白该专家究竟是哪个专业领域的专家，而这个专家所讨论的又是哪个专业领域的问题。千万不要特别在意该专家的名气和声望是否足够大。如果只考虑名气和声望大小的话，本书作者强烈建议某些记者同志，今后再遇到类似与精神障碍有关的案例准备报道时，最好应该首先去采访袁隆平先生，他老人家的名气与声望绝对是够分量的。
其实，关于这方面的问题，鲁迅先生早在1935年7月20日《太白》半月刊第二卷第九期中，以越丁的笔名发表的《名人和名言》一文中就曾经明确地提醒过大家:“我们的知识很有限，谁都愿意听听名人的指点，但这时就来了一个问题：听博识家的话好，还是听专门家的话好呢？解答似乎很容易：都好。自然都好；但我由历听了两家的种种指点以后，却觉得必须有相当的警戒。因为是：博识家的话多浅，专门家的话多悖的”。“博识家的话多浅，意义自明，唯专门家的话多悖的事，还得加一点申说。他们的悖，未必悖在讲述他们的专门，是悖在倚专家之名，来论他所专门以外的事。社会上崇敬名人，于是以为名人的话就是名言，却忘记了他之所以得名是那一种学问或事业。名人被崇奉所诱惑，也忘记了他之所以得名是那一种学问或事业，渐以为一切无不胜人。无所不谈，于是乎就悖起来了。其实，专门家除了他的专长之外，许多见识是往往不及博识家或常识者的。”
4．很多记者在报道某些“被精神病”的案例时，所使用的言辞常常是非常“理直气壮”的，但对这些言辞内容进行一下简单的逻辑学分析后就不难发现，其本质却是似是而非并带有胡搅蛮缠性质的。例如，某些报道中的措辞是这样的：“他已经获得了××资格证书，又多次被评为先进工作者，怎么会有精神病呢？”这句话的意思实际上是说：先进工作者是不会罹病的，能否获得某些资格证书是诊断当事人是否罹患有心脏病或其他疾病的根据。其中的逻辑荒谬性是显而易见的。
5．作为专业技术性的医学诊断或鉴定意见，与法律层面的“侮辱诽谤”和“名誉侵权”之间，究竟有何逻辑关系，也请读者认真思考一下。因为总有一些媒体报道说，某人被诊断或是被鉴定为某种精神障碍后，当事人为了给自己“恢复名誉”而与诊断者或是鉴定人打一场旷日持久的官司。
（三）精神症状表现的复杂性与矛盾性
正常的精神活动是丰富多彩并处于不断发展和变化之中的，精神障碍者异常的精神活动（即精神症状）之表现形式同样也是复杂多变的，而且作为一个疾病过程，任何类型的精神障碍也都是在不断发展和变化的，此一时彼一时的情况非常多见。
首先，不同检查者在不同时间对同一精神障碍者所进行的检查、鉴定，常常由于病情的变化、症状表现形式的变化而会得出不同的检查鉴定意见。即使是若干检查者同时对同一精神障碍者的检查鉴定，由于检查者的临床实践经验及对精神症状的认识、理解、熟悉程度等诸方面的差异，也常常会得出不同的结论。
另外，很多精神症状的表现并不是很典型的，精神障碍者很少有人是按照教科书上的典型描述去患病的，也有的处于疾病早期阶段的精神障碍者，症状表现也不是很突出、很典型。同时，被鉴定人又是处于一种与临床医疗截然不同的特殊环境和心理背景下，复杂的情况使得被鉴定人的精神症状很有可能会在原有病理基础之上，有意无意地出现收敛、夸大或做作等，这就更增加了鉴定的难度。
譬如，对于颅脑外伤直接导致的智力损害程度的鉴定，在外伤后的不同时间进行的检查鉴定，得出的意见很难一致：随着不断的治疗，颅脑外伤的逐渐康复，受伤后1年时的智力受损程度，一般要比受伤后1周时的情况明显要轻很多。
因此，如果只根据被鉴定人目前的精神状态去推断其过去（作案时或行为时）或未来的精神状态，难免不会发生失误。
案例
思维破裂的精神障碍者是如何问路回家的？
在意大利特伦多市的一家精神病医院中，曾经有一位住院已经40年的精神障碍者，其主要的精神症状表现是思维破裂，这导致了他周围从来没有人能够听懂他说的话，但他也从不打扰别人，很守信用，总是被动地做事。他母亲居住的很远，每个周末，护士都将他送到通往母亲家中途的一个公寓，母亲在那里等着接他回家度周末。
一次，因火车晚点，母亲没能及时赶到，护士就将他独自留在公寓里等待母亲。半小时后母亲来了，他却不见了。多方查找了5天后，却发现他在200公里以外的家乡图书馆中，正在阅读家谱。
虽然该精神障碍者身上没有钱，所说的话其他人又听不懂，但事后了解到的情况却令人难以置信：这5天中他所遇到的所有人都声称，他的言谈举止正常，行为表现非常绅士，住宾馆时还向对方解释自己没有钱，可以先写欠条。由于他的家族很有钱，在当地也很有名望，所以大家就都相信了他。
更加令人不解的是，护士接他回到医院时，他又开始胡言乱语，而且回到医院后，他所说的话就再也没有人听得懂了。
五、法学工作者方面的问题
（一）法学人员对司法精神病学鉴定极强专业特点的忽视性
最近几年在国内发生的几个重大刑事案件中，凸显了相当部分的法学人员对司法精神病学（鉴定）专业特点的极度忽视和轻视，甚至有人根本就不认为、不承认其具有极强的专业性，因此根本就不理睬司法精神病学专家的呼吁，更不用说让他们积极配合了。
譬如，公安人员在刑侦的过程中就直接作出了当事人没有精神病的医学诊断：“根据我们的调查和认定，当事人根本就没有任何精神病。”检察人员也说：“当事人意识清晰，思路平稳，对答切题，举止得体，不是精神病人。”就连国内某位高级大法官也直接否定了司法精神病学鉴定工作的医学专业属性，而将其归为是纯粹的法学问题:“我们的审判人员只有在遇到专业性极强的问题——如金融、电脑方面的问题——时才会找专家论证，如果是一般性的法律问题——例如当事人是否罹患精神障碍——审判人员可以自行决定是否需要找专家鉴定。”
需要读者注意的是，公、检、法等司法机关的这些言语并不是某些人随便说的，而常常是在有关案件的新闻发布会上，由主要领导或是新闻发言人郑重其事地讲出来的，因此，具有相当的代表性。同时，这些明显不尊重科学的言语内容，对司法精神病学鉴定活动的杀伤力也是极大的，对整个社会的法制建设的破坏力更是巨大的。在这种大的背景下所进行的司法精神病学鉴定工作，其所承受的困难性和复杂性可想而知。
（二）审判人员对鉴定意见的高度依赖性
与前述情况相反的是，由于没有任何能力和方法对鉴定意见提出任何疑义或异议，在面对多个司法精神病学鉴定意见的选择情况时，审判人员只能盲目地采用“自由心证原则”；或者是缺乏相应的主动性，瞻前顾后，亦步亦趋，“不得不”“信服”司法精神病学鉴定意见，“不得不”“认可”司法精神病学鉴定意见，如此，也就直接导致了审判人员对鉴定意见的高度依赖性。有时哪怕是发现了鉴定意见与案件的某些其他可信事实大相径庭，也不敢作出不采信鉴定意见的独立决断，非要不惜血本地去寻找事实真相，反复多次地进行鉴定。
有统计发现，目前全国各级、各类司法机关，对司法精神病学鉴定意见的采信率高达90%以上，甚至是100%，即使对于凶杀案例的司法精神病学鉴定意见，采信率也高达88.9%。法官这种对司法精神病学鉴定意见的高度依赖性就直接导致了“由鉴定医生直接主导审判活动，并对参与诉讼活动的精神障碍者进行着法庭审判”的后果。
同样的问题也存在于公安、检察等其他办案机关，“公安司法办案人员均倾向于在刑事责任能力的问题上服从鉴定人的判断”。而在遇到与鉴定有关的疑问时，法律工作者往往用一句“我们不是专业人员”来推搪，将所有与司法精神病学鉴定有关的事项统统归于他人。
如此做法所导致的另一个极为不良的后果是：很多司法精神病学鉴定人也就习惯性地误以为，判断和鉴定精神障碍者的某种法定能力，原本就属于本专业的业务范畴和自己的职责所在，认识不到自己行为的“违法性”，将自己严重超越精神医学“权限”的“裁判性”行为当作是理所当然的事情，实际上就形成了由鉴定人主导裁判的局面。
（三）审判人员对司法精神病学鉴定意见的恐惧性
在目前的社会大环境下，以及错案追究制度的影响下，审判人员似乎普遍感觉到，司法精神病学鉴定“似乎是一件很可怕的事情，搞不好便会引火烧身”，“考虑到可能会施加于自身的错案追究以及鉴定可能出现的误差（并且他们相信这种误差的出现概率目前是很大的）”，再加上全社会都不能理解司法精神病学鉴定工作所具有的诸多不确定性等复杂特点，而鉴定人又因种种原因不能按照法律的规定和法院的要求及时出庭接受质证，向各方当事人（包括审判人员）清楚地解释司法精神病学鉴定意见和鉴定意见书中那些晦涩的专业术语，法官们在认证鉴定意见时只能是亦步亦趋，即使能够作出一些基本的和初步的判断，也往往持一种谨小慎微、明哲保身的策略和态度，也使得法官往往会主动放弃自己判断的权利，以免自己“倒霉”，“受到上级法院的严厉斥责”。
（四）审判人员对鉴定意见审查方法的主观性
由于缺乏司法精神病学专业的基本知识甚至是起码的常识，且法官在排除或采信司法精神病学鉴定意见时没有可以依赖的参照标准，而国内的鉴定人出庭接受询问和质证的情况又比较少，对于司法精神病学鉴定意见是否正确，审判人员“没有一定的原则和方法来决定是否应该相信鉴定结论”，往往只能依靠自己的直觉和经验，“只能根据自己的需要或者双方当事人的压力”，用主观心证的方法对鉴定意见的证据效力问题进行主观的审查和判断，“要么无理由地采信具有明显缺陷的鉴定结论，要么毫无意义地反复鉴定”。
这种主观判断“属于法官的心证范畴，在法律规定较为模糊的前提下，难以用语言加以表述”。审查过程虽然似乎是比较理性的，但因为“这种审查更多地是一种结合案情的审查”，在发现一些不合逻辑之处后，法官们“极少能果敢地否定鉴定意见”，且“对鉴定意见一些实质内容的分析，由于缺乏专业性的背景知识，法官们难免会存在一些误解，影响对被鉴定人刑事责任能力的分析”，因此，法官们常常是“不得不”盲目采信鉴定意见。
六、社会方面的问题
（一）鉴定人与被鉴定人之间关系的特殊性
在司法精神病学鉴定工作中，鉴定人与被鉴定人之间的关系并非是建立在相互信任、相互合作的良好“医—患”关系基础上的。鉴定人是以专家、证人的身份出现，并为第三方亦即法律服务的，鉴定人的最终诊断和鉴定意见，与被鉴定人的切身利益有着非常密切的关系，对被鉴定人在法律方面可能的命运和前途将产生至关重要，甚至是具有某种决定性的影响。出于个人切身利益方面的考虑，被鉴定人既可能主动配合鉴定工作，也可能采取不合作，甚至是极端不合作的敌对态度。无论是合作或是不配合的态度，被鉴定人都可能会在有意无意之中将自己有病或无病的假象展示给鉴定人，给鉴定工作的顺利进行造成困难，给鉴定意见的正确作出造成误导。
（二）各方当事人对鉴定意见接受程度的不一致性
由于司法精神病学鉴定意见将会对各方当事人产生直接的法律后果，因而，基于自身利益的考虑，虽然国内司法机关对司法精神病学的鉴定意见几乎全部采信，但诉讼双方当事人对鉴定意见的接受程度差异非常大。在民事案件中，原、被告双方对不利于自己的鉴定意见显然难以接受；在刑事案件中的被鉴定人，尤其是作为加害者且被鉴定为无刑事责任能力者，如果后续的处置、监管不力，受害者、周围群众乃至公众舆论的不满程度将会很大。
这些情况的直接结果之一就是导致了多次重复鉴定，极大地浪费了司法资源。而由于诸多原因，虽然有法律规定，但实际上鉴定人出庭接受质证的情况极少，尚不足1%。这也就使得诉讼的相对方没有机会了解鉴定分析的过程，不了解鉴定意见书中那些在表面上看虽然与日常生活用语相同或相似，但实际上却是艰涩的专业术语的真实含义，从而曲解鉴定意见，或者是对鉴定意见拒不接受；或者基于感情因素，即使了解也不愿意接受、不想接受，甚至为此反复上访“讨公道”，从而造成比较大的社会影响。
不仅国内如此，其他国家此类现象同样存在，“在任何国家，科学证据是否被法庭所采纳，不可能只取决于法庭科学框架内的准确性和可靠性，还在很大程度上受制于外在诉讼体制”和社会环境。
（三）社会舆论的压力性与长官意志的干扰性
“社会的信念、态度和反应决定着精神卫生保健的许多方面”，“在实际司法体制下的法庭科学系统的运行问题，即使是经过充分验证和考验的法庭科学技术，在司法实践中，总会受到外界各种各样因素的影响，从而可能呈现出显著的或不明显的、有意的或无意识的偏差。”这类偏差同样也会严重影响和干扰到司法精神病学鉴定工作。
1．有关重大案件使公众恐惧。涉及司法精神病学鉴定的案件较其他案件常常具有很多不同的特点，尤其是在精神障碍者作为加害者的案件中，由于精神障碍者的加害行为常常没有明显“合理”的动机，相对受害群体难以预见和防范，且加害手段常常比较怪异和残忍，伤害后果往往比较严重等，所以，此类案件的性质往往比较恶劣、社会影响常常比较巨大。
此种情况下，案件常常会成为媒体和社会关注的热点和焦点，有关各方当事人对案件处置的态度、事件后果的严重程度及影响范围、社会舆论等，不仅会给地方政府、各级司法机关造成巨大的压力，同样也会给司法精神病学鉴定机构与鉴定人带来巨大的压力，而政府和司法机关所承受的压力也会在“有意无意”之中以“长官意志”或是其他形式传递并叠加到鉴定机构和鉴定人身上。
2．鉴定人要考虑公众利益。即使是在普通的临床精神病学领域，各种社会利益的博弈也是非常激烈的，世界各国针对精神障碍所制定的各种分类与诊断标准，“既是一份科学文献，同样也是一份政治性文件”。众所周知，法学和法律的一个基本功能和作用，实际上就是为了平衡各利益群体（interest group）之间利益的，而在直接为法学和法律服务的司法精神病学及其鉴定活动中，这种利益的博弈和政治性的考量就更加突出和明显。而在这些多重的非专业性的巨大社会压力作用下，势必会直接影响到鉴定意见的客观性和公正性，因为鉴定人在鉴定过程中不仅要坚持科学性，考虑的不仅仅是限于专业技术层面的问题，还必须要有法律意识和社会观念，必须要考虑到法律效果和社会效果，考虑到鉴定意见是否有利于法律处理，有利于社会和谐。
也就是说，在出具司法鉴定意见时，司法精神病学鉴定人必然会受到“实践中的法则”的影响，必须要考虑到各方当事人利益的博弈问题，一定要考虑如何去平衡社会各方的利益和诉求。尤其是涉及对社会影响巨大的刑事命案来说，对加害者进行的司法精神病学鉴定，“从来不是单纯的司法精神病学意义上的事实认定和标准评定问题，绝非简单的认识论问题，充溢着利益的考虑和平衡”，此时的鉴定人既要尊重科学，更要考虑和顾及法律效果和社会效果。这就使得司法精神病学鉴定人比其他专业领域的鉴定人承受了更多额外的道德责任、巨大的社会压力和沉重的心理负担。
3．地方政府“维护稳定”的实际需要。从社会安全和公共资源、公共利益分配的角度看，对精神障碍者肇事肇祸行为减轻或免除刑事处罚的做法，公众常常是很难接受的，而地方政府出于社会稳定等方面的考虑，往往又希望能够尽快平息事态。在这种情况下，虽然某些案件的制造者存在着很多非常明显的精神症状，但执法机关往往不愿承认或是不敢承认，因此以种种理由拒绝为当事人进行司法精神病学鉴定，最常见的拒绝理由一般是“我们认为他没有精神病，所以没有必要为其进行司法精神病学鉴定”。即使为当事人做鉴定，也常常事先对鉴定人提出某些要求并设定某些框框，要求得到自己希望的鉴定结果。
如此，就为鉴定机构与鉴定人施加了过多额外的、非专业方面的巨大社会压力。如果某鉴定机构和鉴定人出具的鉴定意见难以被司法机关、政府部门、社会公众及媒体所接受和认可，就又会提起重新鉴定，直到获得满意的鉴定意见。这也是目前社会上存在多头鉴定、重复鉴定的一个重要原因。
4．媒体舆论的渲染性报道。在对很多重大案件进行报道的过程中，某些媒体舆论出于各自的利益和目的考量，在有意无意中进行的具有诱导性、渲染性、猜测性、想象性、偏见性甚至是杜撰性的报道，往往对社会舆论起到推波助澜，甚至是煽风点火的负面影响。尤其是在各种媒体手段极为发达、信息的产生和流通都极其迅速的今天，“在这种汹涌的民粹主义情绪面前，任何试图站在更为客观、中立层面来‘就事论事’的谈论者都具有了一种极其可疑的背景，任何公权力机构的辟谣与对事件真相的进一步还原多被视作‘此地无银三百两’，不仅于事无补，反而激起网民更强烈的反弹”。这主要是因为“进入了群体的个人，在‘集体潜意识’机制的作用下，在心理上产生了一种本质性的变化。人一旦进入群体，就会丧失责任感，个人会不自主地失去自我意识”，“群体没有正确的推理能力……他们不能辨别真理与谬误，不能对任何事物形成正确的判断。群体所受的判断，只能是强加给他们的判断，绝不是经过讨论之后采纳的判断。”“群体只知道简单而极端的情绪，向他们提出的意见、观念和信仰，他们要么认为是绝对真理，要么认为是绝对错误。”
在国外，在媒体资讯很不发达的1843年，发生在英国的MacNaughten刺杀首相案，以及在媒体资讯不很发达的1981年，John Hinckley刺杀美国总统案中，也都出现过类似问题（详见本书第一章第一节的相关内容）。
国内已经出现过多起类似的案例：一方当事人对初次鉴定意见不认可而要求多次鉴定，直至得到足以否定初次鉴定结果的鉴定意见，法院则依据令自己最满意或自己主观认为最正确的这个鉴定意见作出判决，但若干年后追踪结果却发现，法院所依据和采信的那个鉴定意见的极端错误和荒谬，而被否定的初次鉴定意见却经得起时间和历史的检验。
至少是从精神医学的角度看，现实情况是与社会上普遍关注的“被精神病”现象截然相反的：更多的案例当事人实际上是“被无精神病”了。2010年3月23日发生在福建南平郑民生残杀13名小学生的案件中，虽然很多司法精神病学鉴定方面的专业人员认为，郑民生是在病理性心理体验支配下发生的行凶行为，但诉讼过程中却并未启动司法精神病学的鉴定程序。之所以如此，本书作者认为，这其中的重要原因之一，就是全社会的巨大压力。
当然，从某个角度分析，未启动对郑民生的司法精神病学鉴定程序，未尝不是鉴定机构和鉴定人的幸运。试想：假如郑民生被送去鉴定，鉴定人应该怎么办？如果实事求是地认定其有精神障碍，公众会有何反应，能不能接受和认可？如果认定其无精神障碍，业内人士又会如何评价鉴定人的职业操守、业务能力、技术水平等？当然，如果再换个角度看又会发现另一个问题：由于未启动针对郑民生的鉴定程序，办案机关与当地政府又一直在承受着司法精神病学和法学等方面专业人员的指责和批评。
在这场全社会都关注的利益博弈过程中，无论结局如何，总是会有人为此受到批评和指责的。
另外，根据媒体报道，近几年在社会上频繁出现的所谓“被精神病”和“强制住院”事件中，某些被强制收入精神病医院的“被精神病”者，其实有很多确实是“偏执性精神障碍”者或其他类型的精神障碍者——至少国内很多业内的专家学者都是这样认为的，本书作者亦同样如此认为。具有专业知识的精神科医务人员都知道，偏执性精神障碍者的症状“往往持续数年或数十年”，而且收住院后的“处理常常是困难的”，目前已知的药物治疗、心理治疗等方法和技术手段，对偏执性精神障碍一般是难以奏效的。明知难治却偏要收治，明知“不可为”却偏偏“为之”，并不一定是这些精神科医务人员的专业水平低，也不一定是其道德水准问题。其中的重要原因之一，很可能就是在某些“长官意志”的影响、控制和重重压力之下“迫不得已”的行为。至少作者是有此怀疑和猜测的。
因此，某些具体案例的鉴定人，在鉴定过程中所承受的各方面社会压力也是极大的。这几年发生在各地的几个在全国颇具影响的重大刑事案件就是极为典型的事例。
专栏
对于“被精神病”问题的思考之二
由于并不掌握详细、完整的信息，各类媒体所曝出的这些“被精神病”的案例中，究竟谁是真正的“偏执性精神障碍”者，谁是“偏执性人格障碍”者，谁是“被精神病”的正常人，作者并不清楚。但本书作者基于个人多年的精神科临床经验认为，真正“被精神病”者的数量，实际上远不如媒体报道的那样多。而社会上更多见的现象却相反，就是“被无精神病”现象是非常多见的。其中的一个典型案例就是：2011年4月1日发生在上海浦东国际机场的“留学生刺母”事件中的加害者，虽然出现病理性精神活动已经多年，但直到伤害事件发生前的很长时间，仍未被家人认为是“精神病”。
另外本书作者还注意到，在这些有关“被精神病”的媒体报道中，当事人“没有精神病”的说法几乎都是来源于“被精神病”者本人或是其同情者，其中不乏与之从未谋过面的陌生人（如某些法学和心理学工作者），而将其诊断为“精神病”的精神医学专业人员的“辩解”声音几乎是没有的。
本书作者在此强烈建议那些同情、报道“被精神病”现象的社会各界人士，请利用你们手中所掌握的丰富的社会资源，对你们曾经关注过的“被精神病者”长期以来——尤其是其“被精神病”前后相当长时间内，以及被社会关注后——的精神状态、社会功能与社会适应情况、“被精神病”的起因、当初将其诊断为“精神病”的专业人员的叙述和专业依据等各方面信息，进行一次全方位的追踪和社会调查，之后再做一次客观、全面的报道。本书作者相信，此时某些人对同一事件的认识可能就会有所转变。
（四）公众精神卫生素养的低水平性和对精神卫生知识的误解性
精神卫生素养（mental health literacy）是指帮助认知、处理和预防精神障碍的知识和信念。限于社会的发展水平等多种原因，受根深蒂固的传统文化习惯的影响，公众对异常的精神活动和精神障碍现象，以及对其他相关精神卫生知识基本上是处于“文盲”与“科盲”的状态，甚至就连很多非精神科的医务人员，也对与精神障碍有关的知识（包括司法精神病学知识）存在着很大的误区和盲区。
调查发现，中、重度精神障碍者中，有24.8%从未寻求过医疗帮助，而仅有11.7%曾经看过非精神医学的专业人员。即使是精神卫生工作在全国处于领先地位的上海地区，非精神科的医生对抑郁症的正确识别率也才仅仅有21%～67%。依然是在精神卫生工作做得比较好的上海，虽然有迫切的需要，但半数以上的居民缺乏精神卫生知识，且不易得到精神卫生信息。
这就导致了很多当事人对司法精神病学鉴定意见不理解、不明白，进而对鉴定意见，尤其是认为不利于己方的鉴定意见采取了不认可、不信服的态度，并常常因此而要求再次、多次重复鉴定。也就是说，目前司法精神病学鉴定案例中，出现反复多次重复鉴定现象的一个非常重要的原因，并不一定是由于鉴定人造成的错鉴或误鉴等，而常常是当事人对有关精神障碍、法律知识及二者之间的关系的“无知”或“错知”所导致的。
七、其他方面的问题
（一）鉴定人所获材料的间接性
在司法精神病学鉴定工作中，鉴定意见的客观性与公正性，基本上依赖鉴定人所参考的有关被鉴定人的案卷材料和其他“证人证言”等主观信息是否客观和充分。而在目前的司法精神病学鉴定工作中，刑事案件中的鉴定材料几乎完全依赖办案机关提供，而民事案件中的鉴定材料几乎都是被鉴定人一方独自提出。即使不考虑其他因素，作为精神医学的“门外汉”，他们所提供的材料未必是虚构的、未必是不可靠的，但很难说是完整、全面并符合鉴定的专业需要的，至少是严重失真的。
虽然理论上要求鉴定人应该实地调查与走访以获得第一手的最直接材料，但根据学者的调查，由于各种原因，鉴定人进行实地调查的情况是极少的，没有超过10%。因此，鉴定人依靠这些间接、二手、失真的主观材料所作出之鉴定意见，其准确程度能有多大是很值得商榷的。
（二）鉴定内容与鉴定对象的主观性
作为司法精神病学的服务对象，法学属于人文社会科学，本身就具有极强的主观性特点。而作为司法精神病学鉴定的工作对象，被鉴定人的精神活动同样也是主观的。
如前所述，判定当事人是否罹患精神障碍的方法具有主观性的突出特点，除此之外，根据《刑法》第18条以及其他相关的法律规定，司法精神病学鉴定的另一个主要内容是被鉴定人在刑事法律方面的“辨认能力”、“控制能力”及民事法律方面的“真实意思的表示能力”等，同时还要考虑其行为动机是否具有病理性特点等方面的问题，这些显然也都属于被鉴定人的主观方面，难以进行客观的描述和评价，难以用实验方法加以验证，难以进行定量分析，而必须更多地使用描述、思辨或是体验等主观性的方法。尤其是对控制能力的评定，不同鉴定人作出的判断很难一致，更何况鉴定人作出的这个判断是超越了自己精神医学专业范围的法律判断。
（三）案发到鉴定时间之大跨度性及鉴定内容之回溯性
司法精神病学鉴定人的工作，就是“仔细地探讨并向法庭解释，犯罪当时的精神病态过程可能会怎样影响被告人当时存在的直觉、动机、认识、意向（intention）和行为”，也就是说，鉴定过程基本是一种回溯性的事后鉴定，鉴定当时距离被鉴定人已经实施或完成了的某种法律行为，往往已经过了相当长的一段时间，这个时间间隔常常是已达数月，乃至数年之久，尤其是复鉴复查案例，相距时间可能会更长。而鉴定所需要了解和确认的，往往是若干时间以前、在实施某种法律行为之前和（或）之后和（或）当时，被鉴定人精神状态的真实情况。而这个“真实”情况是鉴定人根据自己所掌握的有限材料及被鉴定人“此时此地”的精神状态，设法去识别、追溯、推断和评价后“获知”的。这个推断过程显然比普通的临床检查和医学诊断更加困难，对鉴定人临床经验、诊断水平等各方面的要求也更大。
同时，鉴定人如果要想确定被鉴定人在实施某种法律行为之前和（或）之后和（或）当时的精神状态，以及该行为的具体细节及其详细过程，则有赖于被鉴定人及其他相关知情人员对既往事实经过的回忆性陈述。而由于时过境迁，或者时间间隔久远，各方当事人对某些细微情况的回忆会有很多出入；或者因利害关系，当事人主观上不予合作或缺乏主动配合，甚至有意识地夸大、缩小、回避、推托，如以遗忘为借口，不真实地回答问题；或在各种舆论的影响下，当事人在这段时间内对事件的经过和细节进行了有意无意的“修改”和“加工”而使相关信息失真。这些都会对鉴定人产生误导。
因此，这种回溯性的评价即使只使用“可能性”（likelihood）的术语来表达，也难免不会产生失误。
（四）检查、鉴定时间的短暂性
对于鉴定人而言，虽然住院鉴定形式可以最大限度地避免外界环境的影响和干扰，有利于对被鉴定人进行特殊的隔离监护，便于鉴定人比较全面、连续、细致和深入地从专业角度去观察被鉴定人各方面的精神活动与行为表现，详细记录其精神状态、生活起居、对环境的反应、与人接触交往形式等情况，并可以酌情留取相应的音像材料以做证据，容易获得被鉴定人比较翔实、可靠而全面的精神状态材料，从而更容易作出比较正确的分析和鉴定意见，出现错鉴、误鉴的情况相对比较少。但因为所需要的时间比较长，费用也相对比较高，且必要的安全责任问题不易操作，不太受委托人的重视和欢迎。所以国内目前是以门诊鉴定的方式居多。
门诊鉴定方式所需要的时间相对比较短，鉴定迅速快捷，与鉴定事项相关的各种费用比较低，比较受委托人的欢迎和青睐。根据学者的调查，在门诊鉴定的时间常常是在一个工作日内就可以全部完成，“通常情况下，从鉴定人开始阅读材料到作出鉴定的整个过程需要4～5个小时，其中阅读材料与精神检查需要2～2.5个小时，撰写鉴定意见及相关工作2小时左右”。
在门诊鉴定时，由于鉴定人与被鉴定人接触的时间比较短暂，对被鉴定人进行的精神检查与行为观察的时间都很不充分，鉴定人常常难以系统地观察被鉴定人的行为表现，难以细致检查和深入了解被鉴定人真实的精神症状，亦无暇对各种信息材料进行比较从容的分析和思考，很容易为被鉴定人一时、偶然的表现所蒙蔽，受委托人提供的“外行”的信息的误导。
在这种情况下，要求鉴定人作出一个绝对可靠和可信服的鉴定意见，有时是很不现实的，而错鉴、误鉴的情况也就很难避免。
“在现实生活中，即使是效率最高、实力最强的法庭科学实验室，往往也可能要花费几个月的时间来对证据进行分析和鉴定”。而这些实验室显然是拥有众多的科学仪器和设备的，分析和鉴定的对象也是一系列客观的物证。而在司法精神病学鉴定活动中，在如此短暂的时间内，运用主观方法、对主观的精神活动进行主观的分析和鉴定，并希望获得一个完全准确的鉴定意见，期望值显然是太高了。
根据日本专家的观点，要想在“一个月”的时间内完成一个司法精神病学鉴定是件非常困难的事情，鉴定时间“通常应在三个月左右”，对于刑事案件而言，鉴定人如果全身心投入到单独鉴定上，一年最多也就能鉴定10件案子，“有的事例需要的鉴定时间是一年以上，甚至数年的”。当然，鉴定人也常常为此而受到责备。