13医疗侵权纠纷中医疗机构篡改病历适用不可推翻的过错推定归责原则

——陈某朱诉中国人民解放军南京军区某某总院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

福建省福州市鼓楼区人民法院(2015)鼓民初字第7912号民事判决书

2.案由:医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告:陈某朱

被告:中国人民解放军南京军区某某总院(以下简称某某总院)

【基本案情】

陈某朱系福清市中医院普通外科退休医师,因患有“胆囊结石并胆囊炎”于2015年5月20日至某某总院处就诊并住院治疗,于5月26日实施“腹腔镜下胆囊切除术”微创手术。术中某某总院中转开腹,实施“胆囊切除+胆总管探查T管引流+胆总管切开取石术”手术。

陈某朱认为,某某总院存在四处严重违反诊疗规范的行为:第一,术前检查均未发现患有胆总管结石,但某某总院却为其实施了胆总管切开取石术;第二,某某总院实施胆总管探查T管引流术,未先行做胆总管探查和胆管造影;第三,“腹腔镜胆囊切除术”本是微创手术,但某某总院却实施了开腹胆囊切除术,由一项手术做成三项手术,且中转开腹主要原因系微创探查时对胆囊胆总管造成损伤,导致无法分离胆囊三角,中转开腹不是陈某朱本身病情所需;第四,某某总院拒绝封存病历,存在着篡改病历的行为。故起诉至法院,请求某某总院对陈某朱承担人身损害赔偿责任。

法院对某某总院提交的病历真实性进行了审查,发现存在如下问题:第一, 2015年5月20日的CT诊断报告的诊断意见为:“胆囊结石并胆囊炎”。但在某某总院提供的病历资料中未记录该份CT诊断报告,且病程记录中体现为2015年5月15日行上腹部CT检查,诊断为“胆囊及胆总管多发结石,并胆囊炎”;同时,在入院记录中现病史一栏记录“3天前出现上腹部疼痛,较前加剧,就诊我院,行上腹部CT增强:胆囊及胆总管多发结石”,该记录体现陈某朱入院时间为2015年5月22日,三天前即为2015年5月19日。庭审中,某某总院确认2015年5月15日、5月19日没有对陈某朱进行CT检查,仅在2015年5月20日进行了一次CT检查;第二,病历资料中“手术志愿书”“手术记录”的术前诊断均为陈某朱患有“胆囊结石伴胆囊炎”,实施的手术为“腹腔镜下胆囊切除术”,但在病程记录中却均记录为陈某朱患有“胆总管多发结石、胆囊结石伴胆囊炎”,实施“全麻下行胆道探查术”。

【案件焦点】

1.医疗机构提供的病历真实性存在争议医疗责任如何认定;2.医疗机构过错推定责任是否允许反证。

【法院裁判要旨】

福建省福州市鼓楼区人民法院经审理认为:病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析,医疗资源使用和费用支付情况的原始记录等,是医疗活动信息的主要载体。由医疗机构保管的病历资料是医疗过错鉴定的最重要依据,故医疗机构对病历资料的保管负有高度注意义务,必须保证病历资料内容客观、真实、完整,任何拒绝提供与纠纷有关的病历资料、任何行为使得病历中存在违反客观真实的情形都将被视为违法,而推定存在过错。本案中,某某总院提供的陈某朱的病历资料存在前后矛盾,记录不客观、不真实,甚至虚构病情;如前所述,某某总院虚构CT检查时间、CT诊断结论,可以认定某某总院存在伪造、篡改病历的行为,故本院推定其有过错,由于某某总院的过错导致陈某朱的身体受到损害,应当对原告的损害后果承担赔偿责任。

依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下:

某某总院于本判决生效之日起十日内赔偿陈某朱各项损失共计21874.55元。

【法官后语】

医疗纠纷存在审理难度大、审理周期长、案件调撤率低等特点,其中关于举证责任、鉴定程序、责任构成、责任承担等法律适用中的争议点、难点问题多。

当医患纠纷发生时,医患双方有必要将病历资料及时封存。在司法实践中,由于病历资料没有及时封存等原因,患者往往会对医疗机构提供的病历的真实性提出异议。《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。只要符合以上情形,即使没有医疗过错鉴定,也可直接推定医疗机构有过错,由医疗机构承担相应的赔偿责任。司法实践中,对《侵权责任法》第五十八条的理解与适用存在一定的争议,其中对该过错推定责任的适用争议较大,笔者认为,该条规定的附条件适用过错推定责任原则,符合医学的特殊性,在医疗纠纷中,医疗行为具有高风险、局限性、复杂性等特点,这使得医疗侵权行为中过错与因果关系的认定都极为困难。如果将证明医疗过错的举证责任强加在患者一方,会给患者一方造成举证上的困难。在这种情况下,如果举证责任由医院来负,对处于弱势地位的患者是比较公平的,能够适时地促进医患和谐。

对于《侵权责任法》第五十八条的过错推定实质上是一种不可反驳的推定,是一种法律拟制,是一种直接认定,诉讼中的医疗机构不能提出相反证据予以反驳,原告只要能够证明存在该条规定的三种情形之一,医疗机构就绝对存在过错,这样理解该法律规定,在一定程度上可以避免因证据缺乏而陷入诉讼僵局,体现了立法者对于程序性便利的追求。

本案中,某某总院提供的陈某朱的病历资料存在前后矛盾,记录不客观、不真实,甚至虚构病情等情形;如前所述,某某总院虚构CT检查时间、CT诊断结论,可以认定某某总院存在伪造、篡改病历的行为,故本院推定其有过错。当然,即使认定篡改行为存在,也仅能推定医疗机构在主观上存有过错。《侵权责任法》规定了医疗损害侵权责任的构成除了医务人员的过错,还必须满足医疗损害事实、诊治行为和损害结果之间存在因果关系两个要件。

综上所述,对于医务人员故意修改病历并导致修改后的病历与患者接受的诊治不相符或者原来记录被涂改看不清楚的行为可适用《侵权责任法》第五十八条第三项的规定推定医疗机构存在过错,且该过错推定是不可推翻的。但不能仅据此追究医疗机构和医务人员的民事侵权责任,还必须满足医疗机构或者医务人员的诊治行为给患者或其近亲属造成了损害事实,并且两者之间具有法律通认的因果关系。

编写人:福建省福州市鼓楼区人民法院 林巧 张一凡