第三节 职业人群现场心理危机干预技术新探索
一、职业人群现场心理危机干预目标和原则
职业人群的现场心理危机干预就是在危机发生之后，在最短的时间内帮助遭遇危机事件的个体缓解和消除心理危机所带来的负性影响。通过准确的评估和及时有效的干预，一方面可以帮助他们快速恢复战斗力、工作能力，保障组织的正常运转；另一方面可以将问题解决在初级状态，尽可能地降低他们未来遇到更严重、更复杂心理问题的可能性。从这一可操作性定义出发，可以明确现场心理危机干预需要实现两个主要目标。
1．快速恢复社会功能
危机事件发生后，当事人可能出现生理反应（做噩梦、失眠、呼吸困难、无法正常饮食等）、情绪反应（焦虑、恐惧、无助、烦躁等）、认知反应（健忘、效能低、高警觉、注意力狭窄等）、行为反应（退缩、沉溺于某种行为、自责、埋怨等），这通常会影响到当事人正常的工作和生活状态，即社会功能受损，从而降低组织绩效和团队的战斗力。因此对于职业人群来说，在危机事件后尽快恢复社会功能，包括正常地睡眠、饮食、工作和生活就是他们的第一需求，也是我们开展现场心理危机干预工作的主要目标之一。
2．预防未来更严重障碍的发生
危机事件发生后，个体的心理危机反应如果不能得到及时的处理，就有可能发展成为更严重的障碍甚至精神疾病。为此，须及时地对受害者的心理危机反应进行处理，降低其发展成更严重障碍如急性应激障碍（ASD）、创伤后应激障碍（PTSD）等的可能性。
从职业人群现场心理危机干预的组织性、高效性、技术简捷易学习三大特点来看，结合现场危机干预的两大目标，即快速恢复社会功能和预防未来更严重障碍的发生，职业人群现场心理危机干预工作需要遵守以下原则。
首要的是快速响应。针对危机的突发紧急性，危机干预工作应在危机事件发生之后快速启动。一般认为危机发生之后的2天至2周是现场危机干预的黄金时间。危机干预工作者应快速对危机事件、受影响的人员和现场资源进行评估，构建现场心理动力模型，并快速进行危机干预工作。为了达到快速的要求，每一个环节所采用的方法和技术也必须简捷易操作，并且能够有效地帮助危机事件受害者恢复社会功能，预防更严重心理问题的产生。
二、现有危机干预技术在职业人群现场心理危机干预中遇到的挑战
在危机干预领域，国内外研究者都做了大量的工作。20世纪70年代初，随着危机干预理论研究的不断成熟，心理危机干预正式成为世界卫生组织的研究课题。最近40多年来，一些发达国家建立了较为完善的心理危机干预机制，如美国建立的心理健康社区反应联合体（the Mental Health Community Response Coalition，MHRC）就在“9·11”事件的心理危机干预中发挥了重要作用（Dodgen，Lague， ＆Kaul，2002）。日本、以色列等危机高发的国家在此领域也积累了较为丰富的实践经验，每当危机事件发生后，政府或有关机构会立即组织专业人员开展心理危机干预工作。我国心理危机干预的研究是近些年才开始的，首次较为正式的危机干预发生于1994年。当时，北京大学精神卫生研究所专家对新疆克拉玛依市火灾伤亡者家属进行了2个月的心理危机干预工作，取得了较好的效果（引自刘新民主编，2008）。2002年的大连空难发生时第四届亚太地区精神科大会也在举行，因而专家团队能够快速介入。2003年“非典”事件中的心理危机干预，则使大众更加了解了心理危机干预，在事件发生后的心理援助中，救助规模、干预人员数量和干预方法的种类都创历史新高。
目前国内外采用了众多的个体和团体专业危机干预技术，但有关整体组织实施的技术一直没有形成共识，所以这些干预技术在现场心理危机干预中都遇到了巨大的挑战，以下逐一阐述。
第一，目前对心理晤谈、CISD的干预效果研究表明，该类方法在能否降低PTSD或其他心理疾病的发生率方面结果不一致。
该类方法通常都需要对当事人进行多次干预才能发挥良好的情绪疏解效果，而且短期的情绪疏解并不一定能够有效地预防未来PTSD或其他心理疾病的发生，甚至有可能会带来伤害。例如，Begley（2003）对土耳其地震中接受CISD治疗的求助者进行访谈后发现，部分求助者的创伤症状在一定程度上反而加重了。Everly和Mitchell（2000）对各类危机干预的研究报告进行分析后发现，接受干预组和控制组（未接受干预组）在一些主要的结果上没有显著差异，而且接受干预组在3至6个月后，自我报告PTSD症状有加重的趋势。 Mayou、Ehlers和Hobbs（2000）对交通事故进行了一项研究，他们在事故发生后24小时至48小时，将幸存者随机分为干预组（进行单次个体晤谈，持续1小时）和没有实施紧急晤谈的控制组。4个月后，干预组的PTSD症状、一般精神病性症状、害怕、疼痛、躯体问题、经济问题明显高于控制组。所以， Mayou等认为个体情况下的紧急晤谈对预防PTSD效果不佳，创伤恢复的远期结果也不佳。
由此可见，心理援助过程中，心理晤谈或CISD能在一定程度上疏解当事人的情绪状态，但是对于后期可能产生的PTSD或其他心理疾病的预防效果不佳。
第二，像暴露疗法、EMDR这些效果较理想的方法，无法满足危机干预现场快速、简捷、有效的工作原则。
在前面综述的部分，我们可以看到，暴露疗法通常作为评价其他方法有效性的效标，而EMDR也是国际公认的有效的创伤治疗方法，这两种方法的效果均是毋庸置疑的。这些方法如果是在治疗室里用于个体的创伤治疗，治疗师可以分批分次、有节奏地开展工作。但是，在现场危机干预中，时间紧迫，任务繁重，所以这些方法虽然有效，可操作性方面就遇到了巨大的挑战，无法满足组织要求的简捷、快速、有效的工作原则。
第三，在个体和团体专业危机干预技术之外，整体危机干预的组织实施中对工作机制、团队分工、工作流程等方面缺乏标准化。
Cornell和Sheras（1998）讨论了危机干预中的重要制约因素，认为领导的质量、团队工作和责任是危机干预是否成功的重要影响因素。他们对一些个案进行分析后发现，领导的软弱、团队工作的问题、不能负起责任会妨碍危机干预工作的顺利开展。由此可见，危机干预的组织实施至关重要。
虽然有研究者关注了危机干预实施过程中关于团队领导、管理层面的相关内容，但是到目前为止还没有明确的有关组织实施中团队分工、人员分级、工作流程等内容的理论框架。为此，迫切需要针对团队组建、工作流程提出一整套标准化的组织实施方法。
第四， “公共卫生事件人员分级标准”无法实现现场心理危机的针对性评估，致使干预不足或干预过度，从而影响干预效果。
在危机干预现场，一线救援人员、受灾人员众多，而且他们受事件影响程度不同，如果按照通用“公共卫生事件人员分级标准”进行人员分级，就会忽略个体差异，使得真正需要干预的个体没有得到及时干预，而在受影响程度相对较小的个体身上，干预者却花费了大量的时间，直接导致资源浪费。以上两种情况均无法满足现场危机干预快速、简捷、有效的工作原则。为此，迫切需要形成危机现场的心理动力模型，从而有针对性地实施干预。
诸如此类的困境，激发了我们开始积极探索：什么样的技术更能满足组织快速、简捷、有效的要求？在危机干预的组织实施中，如何组建团队、合理分工？干预者需要具备何种心理品质，需要经过何种专项训练，采用何种工作模式开展工作？如何构建现场心理动力模型，高效开展心理危机干预工作？尤其是当下，科技迅猛发展，人机交互技术、虚拟现实技术等都开始在心理治疗领域崭露头角，探索如何利用新技术更好满足现场心理危机干预的需求就变得更为迫切。
三、职业人群现场心理危机干预技术突破
心理危机干预工作的开展，需要建立在对危机事件和受害者深入了解的基础之上，尤其是受害者被影响程度的大小，直接决定了所采用的干预措施。2008年由中国劳动社会保障出版社出版的《心理危机干预指导手册》，按照人群受影响的特点提出“公共卫生事件人员分级标准”，即：
●一级受害者，指突发危机事件直接受害者或死难者家属。
●二级受害者，指现场目击者或幸存者。
●三级受害者，指参与营救与救护的间接受害人员，主要有医生、护士、战士、警察等。
●四级受害者，指突发危机事件区域的其他人员，如居民、记者、二级受害者家属等。
●五级受害者，指通过媒体间接了解了突发危机事件的人。
通用“公共卫生事件人员分级标准”方便干预者在到达现场前，对受害者进行初步判断，但也存在一个缺陷，即受害者感受到的刺激强度会有差异，承受刺激的程度也会有差异，故在现场危机干预过程中，需要针对被干预者感受到的刺激强度有的放矢地开展工作。
例如，依据“公共卫生事件人员分级标准”，在一起重大交通事故的现场危机干预中，参与救援的医务工作者属三级受害者。但是具体来看，新入职的医生或护士和资历较老的医生或护士对危机现场的感受是不一样的。此外，同为救援人员，武警战士与医务工作者因工作重点不同，看到的刺激场景是不一样的，导致两个群体感受到的刺激强度亦是有差异的。
因此，现场心理危机干预须根据被干预者接受的心理刺激源及产生的心理刺激强度进行分层干预，以提升干预的成效。
现场心理动力模型的提出，可同时兼顾危机干预现场的干预者与被干预者双方，激发双方的心理动力，有助于实现现场快速、有效解决心理危机。
1．被干预者的角度
通常情况下，被干预者接受的刺激强度越大，受到的影响程度越深，就越痛苦，社会功能受损就越大，寻求帮助的动力就越大。但是，受职业责任感、性别、年龄、对心理学的认知度等因素的影响，很多被干预者存在明显的防御机制，表现出受影响程度和动力状态不对等的情况。被干预者的心理动力大小可以表现为是否愿意主动接受心理干预。如果被干预者的动力很足，那就可以直接按照干预方案实施干预工作；相反如果被干预者的动力不足，这时候干预工作的开展就会遇到困难。但是被干预者的动力不足并不意味着危机事件对其没有负性的心理影响，或者长期的负性心理影响不会复杂化。因此在这种情况下要确保危机干预工作的顺利开展，需要面向被干预者的求助动力进行技术破冰。
2．干预者的角度
干预者的心理动力大小可以通过其是否愿意或者是否适合承担现场心理危机干预工作来评量。一种情况是动力充足，可以承担挑战性强的干预任务，但是在动力过大且遇到任务失败时，会更容易因为遭遇挫败而导致职业倦怠；另一种情况是干预者动力不足，此时就有可能存在逃避工作责任的现象。因此在危机干预现场，督导的环节异常重要，需要把干预者的动力水平调整作为督导的重点。
此外，随着时间的变化，干预者和被干预者会获取大量有关事件的信息，这会使得他们面对的刺激源、感受到的刺激强度、求助心理动力处于不断的变化中。因此，需要不断地评估，建构动态的现场心理动力模型。根据此模型形成的系统危机干预方案将更有针对性，让危机干预更加有的放矢。
在重大危机引发的应激障碍中，均有闪回症状，即被干预者脑海中不由自主、反复出现灾难现场的画面（图片），并伴随强烈的情绪和生理反应如恐惧、失眠、头痛等。闪回往往以危机事件中最强烈的刺激画面为载体。画面的反复侵入会促使个体再次体验这个创伤事件，而再次体验创伤就会引发其他的应激反应。
图片-负性情绪表达技术是以强烈刺激画面及其带来的负性反应为切入点，结合CISD、团队情绪表达、肢体行为动作传递彼此间的情感支持等有效因素，在大量的实践中所形成的团体危机干预技术。而图片-负性情绪打包处理技术则是结合暴露疗法、EMDR中创伤暴露、眼动等有效因素所形成的个体干预技术，它可以在20分钟内削弱或消除闪回画面，从而大大降低急性应激反应。经过十几年的探索和实践，目前关于这两项技术比较完善的工作体系已经形成，其符合现场危机干预简单、快速、有效的工作原则。
在危机现场开展工作可能会遇到各种突发情况，如看到断臂残肢、血腥场面，听到被干预者描述一些强刺激画面，这些信息可能就会对干预者的心理状态造成影响，从而可能导致其陷入心理危机。这样不仅不能很好地完成组织交付的干预任务，而且会对干预者自身的心理健康产生重大影响。因此，现场心理危机干预工作要求干预者具备相应的基础心理品质。为此，要对干预者所能承受的刺激强度进行评估，以确保干预者在面对高强度的刺激画面时不会出现严重的心理反应从而影响到正常的干预工作。干预者也需要接受相应的危机干预技术训练，如针对危机现场常见的场景接受脱敏训练等。这些素质要求和专业训练的明确提出，可以为组织储备心理危机干预骨干指明方向。
心理危机干预工作本身充满挑战性和不确定性，其工作环境、工作时间和工作对象都具有特殊性，这些对于危机干预工作者都是严峻的考验。个体如果独自进入这样的工作场景中，就会面临巨大的风险，不仅不能开展工作，可能自己的身心也会受到伤害。即便一次不会造成太大影响，多次接触也容易造成明显的职业倦怠，这时就需要干预者借助团队的力量。原因在于：第一，从工作环境来看，干预者经常会面对强刺激画面，需要利用团队的力量来战胜恐惧情绪；第二，从工作对象来看，由于被干预者经常面临剧烈的丧失体验，干预者常常会陷入高度情感卷入状态，需要团队温暖的支持来应对这样的情绪状态；第三，在危机干预现场工作经常是多元的，除了专业干预工作，还有与各方面的协调、沟通，这些都需要团队的多个角色来完成。
故此， “三人小组”的团队作战工作模式在实践中产生。 “三人小组”是指开展危机干预工作至少包含三个角色：领队、业务助理和行政助理。他们在危机干预过程中分工协作，各司其职，群策群力，最大限度地应对危机干预中的不可预知情况。另外团队成员彼此支持，协同作战，可以发挥团队的力量和作用。
职业人群的现场心理危机干预工作远远不止技术工作本身，如何有秩序、规范地组织现场危机干预工作也至关重要。比如：接到危机干预任务后，如何组建团队、明确团队分工；危机干预团队进入现场后，按照何种技术路线有序开展工作。这些内容的标准化可以使整个危机干预工作开展得更有章法、更有效率。同时，也方便上级单位、被干预者等能够观察到我们的干预工作，更易于与我们建立信任关系，为我们提供强有力的资源保障和支持。关于现场危机干预中团队组建、角色分工和具体职责、工作开展的技术路线将在第七章“现场心理危机干预的组织实施”中进行详细介绍。
经过前期大量的理论探索和技术实践，我们探索出一套心理危机干预工作的整体组织实施、团体干预、个体干预的技术路线。而在实践过程中，为了更高效地培养专业人员，以及规范操作技术、提高干预效率，我们还对这套技术进行了计算机化，研发了心理危机干预计算机辅助系统。该系统可以实现组织实施、团体干预、个体干预的技术流程标准化，档案记录的实时化，以及干预案例管理的信息化。为了满足不同的使用场景，这套系统还具有多样化的特点，比如在咨询室中有场室版，外出现场有便携版，深入灾后现场有恢复车版。
随着我们的专家团队在执行职业人群的现场心理危机干预过程中不断进行总结、提炼和升华，心理危机干预的工作模式、工作方法日趋完善，形成了指导下一步工作的技术框架。其中，心理刺激源、心理刺激强度、现场心理动力模型等是职业人群心理危机干预工作体系中原创性核心概念，而心理行为训练、图片-负性情绪表达技术、图片-负性情绪打包处理技术三种干预方法也是专家团队在实际工作和前人经验基础上进行的大胆创新。接下来的第二章和第三章将分别介绍心理刺激源和心理刺激强度、现场心理动力模型构建，第四、五、六章将分别详细介绍三种干预技术的具体操作流程。