(管辖权争议时指定管辖用)
(××××)×行×字第××号
×××(起诉人或者原告)诉×××(行政主体或者被告)××××(写明案由)一案，××××人民法院与××××人民法院因管辖权发生争议。双方协商不成，报请本院指定管辖。
本院认为，……(简要说明应当指定管辖的理由)。依照……(写明裁定依据的行政诉讼法以及相关司法解释的条、款、项、目)的规定，裁定如下:
本案由××××人民法院(下级人民法院)管辖。
××××年××月××日
(院印)
