4 “医保条款”的效力及适用

·案情简介·

2013年6月1日，胡某就其名下的一辆小汽车在某保险公司处投保了交通事故强制责任保险（以下简称“交强险”）及机动车商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”），保险期间为2013年6月1日至2014年5月31日，商业三者险保单条款中规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”（以下简称“医保条款”）

2013年8月11日，胡某驾驶该汽车不慎将案外人林某撞伤，胡某负事故全部责任。此后林某起诉，法院经审理判令保险公司在交强险范围内赔付林某120000元；胡某在交强险赔偿范围外赔付林某医药费人民币39552.5元、律师费3000元，共计42552.5元。

2014年8月，胡某就其赔付的医药费39552.5元向保险公司申请在商业三者险下理赔，经保险公司核算认为，林某的医药费49552.5元（包含交强险赔付的医药费10000元）中含非医保范围用药共计28552.5元，在扣除该笔费用及交强险已支付的医药费10000元后，保险公司仅同意向胡某支付医疗费保险赔偿金11000元。胡某对此提出异议，协商未果后向法院提起诉讼，要求保险公司赔付剩余医药费28552.5元。

·争议焦点·

1.商业三者险中的医保条款的效力如何认定。

2.如果认定医保条款并不当然无效，医保条款适用的前提条件是什么。

·法院观点·

法院审理后认为，机动车商业第三者责任险保单中约定的按医保范围赔付医药费的条款实质是保险赔偿金的计算条款，不属于无效格式条款，保险公司也无需对该条款履行提示和明确说明义务。保险公司扣除的非医保范围的医药费28552.5元系由自费医药费18552.5元及进口内固定材料与国产材料差额10000元构成。因保险公司未举证证明自费医药费18552.5元在医保范围内的同类医疗费用标准，故对保险公司主张该部分医药费不属于赔付范围的抗辩不予支持；保险公司主张扣除进口内固定材料与国产材料差额10000元于法有据，予以支持，故判决保险公司支付保险理赔款人民币18552.5元。

·法律评析·

一、“医保条款”的效力之争

司法实践中，关于车险格式保单中的“医保条款”的效力问题一直存在较大争议，归纳起来存在如下三种观点：

观点一：“医保条款”属于《保险法》第19条规定的无效条款。《保险法》第19条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”该观点认为，医疗实践中，治疗疾病所需要的药物通常由医生根据患者的病情决定，患者的合理预期是使用医生建议的用药。排除医保范围的用药明显不利于患者的治疗，也违反以人为本、救死扶伤的理念，因此属于排除投保人、被保险人依法享有的权利。需要注意的是，《保险法》第19条规定的无效情形属于当然无效的条款，即便保险人履行提示和说明义务也不能影响其无效的认定。

观点二：“医保条款”为格式免责条款，保险公司应当履行提示和明确说明义务，未履行的，对被保险人不发生法律效力。该观点认为，凡性质上具有免除保险公司赔偿责任或排除被保险人权利的条款，都属于免责条款的范畴。“医保条款”实质上是规定非医保范围用药保险公司不予理赔，性质上当属免责条款。根据《保险法》第17条的规定，保险公司若未尽到提示和明确说明义务，则“医保条款”不产生效力。自“段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司纠纷一案”刊登在2011年《中华人民共和国最高人民法院公报》后，该观点逐步成为了当时审判实践的主流观点。

观点三：“医保条款”是对医疗费用的理赔范围所作的约定，其实质是关于保险赔偿金的计算条款，而非免责条款，应属完全有效，保险人无需履行提示和明确说明义务。该观点的理由乃基于《保险法》上的对价平衡原则，即投保人所缴纳的保险费，就是保险人承担危险、将来给付保险赔偿金的对价。^[30]“医保条款”条款是商业三者险保险人对保险费进行精算的基础，条款规定的赔偿范围与投保人支付的保险费形成对价平衡关系，因此法院应承认医保条款是有效的。

二、观点评析

笔者赞同观点二。观点一以《保险法》第19条为依据认定“医保条款”当然无效，有失偏颇。《保险法》第19条在学理上被称为“内容控制条款”，即法律对格式条款的内容予以控制，以内容的合理性和公平性为基本标准，对保险条款内容进行效力评价，从而实现对格式化保险合同的规范和调整，以达到防止保险人利用不公平条款损害被保险人利益的根本目的。^[31]但是，保险合同条款有其特殊性，保险合同的主要内容就是约定保险人的风险责任承担范围，因而保单中绝大部分的保险条款都涉及赔偿责任范围界定或责任免除的情形，如果把这些条款都理解为“排除投保人、被保险人依法享有的权利”，保险合同的主要内容都将处于无效的状态，保险合同缔约的基础亦将丧失，显然不符合立法之本意。因此，《保险法》第19条的适用范围不能任意扩张，而应审慎适用于排除投保人、被保险人法定权利或根本性地违反诚实信用原则和公平原则的情形。“医保条款”并未涉及投保人、被保险人的法定权利，保险人收取的保险费和保单界定的赔偿范围亦体现了两者的对价平衡关系，因此并未违反诚实信用原则和公平原则。

观点三认为“医保条款”不属于免责条款，故保险人无需履行提示和明确说明义务。上述案例中，法院也采用了这一观点。笔者认为，虽然未规定在保单除外责任章节，但“医保条款”本质上具有免除保险人赔偿责任的性质，并且该条款所免除的赔偿责任范围当属投保人合理预期的赔偿范围，因此仍应当以保险人履行提示和明确说明义务作为“医保条款”发生效力的前提。

三、司法解释的最新规定

2015年9月，最高人民法院公布《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释（三）》），其第19条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”一方面，该规定未直接否认“医保条款”的效力；另一方面，该规定将相应的举证证明责任分配由保险公司承担，即保险公司应当就超过基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费进行举证，而非简单地扣除非医保范围的医药费。上述案例中，法院即适用了司法解释的这一规定，部分支持了保险公司的免责主张。

四、“医保条款”适用的前提条件

首先，虽然《保险法司法解释（三）》第19条未明确规定“医保条款”的适用是否应当以保险人履行提示和明确说明义务为前提，但是最高人民法院民事审判第二庭编著的《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》一书，对此问题给出了肯定的答案。

其次，《保险法司法解释（三）》第19条以保险公司完成相应的举证证明责任作为“医保条款”适用的前提，即保险人应当证明被保险人支出的费用超出了基本医疗保险同类医疗费用标准。值得注意的是，该规定使用了“医疗费用标准”和“医疗保险范围”两个不同的表述。对于超过基本医疗保险范围外的医疗费用支出，保险公司不能直接主张免赔，而是应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准进行赔付，即仅在有证据证明被保险人的医疗费支出超过了基本医疗保险同类医疗费用支出的，保险公司方有权对超出部分拒赔。因此，保险公司若要适用“医保条款”主张免赔的，必须分别证明以下事实：

（一）医疗费中不属于医保范围的部分

保险公司首先应当举证证明医疗费中哪些费用不属于基本医疗保险范围。以上海为例，《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编》（2010年版）为上海现行有效的基本医疗保险范围及医疗费用标准的规范性文件，可作为保险公司证明的依据。实践中，医药费发票上记载的自费金额也可作为该费用不属于基本医疗保险费用支出的依据。保险公司对该事项的举证，并不十分困难。

（二）不属于医保范围的药品在医保范围内有同种类或同功能的替代品

保险公司仅证明医疗费超过国家医保范围仍不能主张免赔，还应当举证证明不属于基本医疗保险费用支出的医疗项目或用药在基本医疗保险药品目录或医疗项目中存在同种类或同功能替代的项目或药品，若无法举证的，则保险公司将承担举证不能的不利后果。由于药品种类繁多，且药品疗效、功用等涉及专业的医药学知识，故实践中保险公司通常都难以完成此方面的举证证明责任。

（三）医保用药和非医保用药的价格差额

保险公司最后还需要证明，不属于基本医疗保险费用支出的药品或医疗项目与医保范围内替代的药品或项目之间存在价格差额。不属于基本医疗保险费用支付的金额可通过就诊的医疗费发票证明，但要证明医保范围内可替代药品或项目合理的市场价格则并非易事，因此保险公司就两者之间价格差额的举证责任在实践中也会较为繁重。

实践中，保险公司通常仅在伤者使用的骨科内固定材料所产生的医药费上较容易完成上述举证证明责任。以上海为例，上海市医疗保险办公室于2009年12月1日发布的《关于公布一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》第3点规定，脊柱以外部位治疗发生的内固定材料费用，最高支付标准为人民币10000元。上述案例中林某使用的进口内固定材料费用为20000元，根据上述通知，上海市的内固定材料医保支付上限为10000元，故对于林某使用进口内固定材料超过基本医疗保险标准的10000元部分，保险公司可以免赔。

综上，《保险法司法解释（三）》未否定“医保条款”的效力，而是通过将“存在超过医保标准的医疗费”的举证责任分配由保险公司承担的方式，保护了投保人和被保险人的利益，客观上给保险公司援引“医保条款”主张免责增加了难度。

·本案启示·

为了能有效适用“医保条款”，保险公司应当按照《保险法》第17条的规定就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。此外，保险公司的人伤核赔部门有必要咨询或聘请医药学专业人士，以尽可能地完成《保险法司法解释（三）》规定的举证责任。有些省市的法院接受保险公司就超过医保范围的医药费用进行鉴定的申请，在这些地区的诉讼案件中，保险公司应尽可能通过申请司法鉴定完成自己的举证责任。