第二节 全科医生制度的设计理念
一、全科医生与现代医学模式
全科医生（general practitioner，GP），美国、加拿大以及我国香港特别行政区和台湾地区也称之为家庭医生（family doctor）或家庭医师（family physician）。通常认为，全科医生是全民初级医疗卫生服务的主要提供者和健康护卫者，是运用全科医学知识从事全科医疗服务，为个人和家庭提供个性化的、基本的、连续性医疗服务的保健医生，素有全民健康和医疗费用“守门人”美誉。[41]
全科医生是在18世纪北美洲通科医生基础上产生的。[42]18世纪欧洲兴起了向北美大陆的“移民热”，一些内科医生也迁移到了美洲。由于移民医疗需求不能得到满足，内科医生不得已突破行业的原有界限，向病人提供诸如验尿、配药、放血、灌肠、缝合等多面手的医疗服务，[43]这类医生由于通晓各类医学知识，被称为“通科医生”。例如，当时弗吉尼亚一位叫约翰·谭南的医生，是《每个人都是自己的医生：可怜的殖民者医生》一书的作者，在这本书中，约翰对专业医生收取过高的医疗费、使用糟糕的治疗法等行为大加抨击，并向那些付不起“医生诊视费”的穷人推荐各种既便宜又方便的诊疗方法。[44]19世纪初，这类具有多种技能的医生被英国Lancet杂志称为“general practitioner”（GP），通科医生虽然诞生于18世纪的美洲，却被命名于19世纪的欧洲。19世纪末以来，工业革命不仅显著提升了生产力，也促进了生物学、解剖学和生理学等学科的飞速发展，X射线、血压计、心电图机等一系列新技术的发明和使用，使医学专业化突飞猛进并形成了众多医学二级学科。[45]尤其是20世纪40年代以来，青霉素、各种传染病疫苗、抗生素和维生素类药物的研制成功，使专科医学备受关注并得到长足发展。专科医学日渐取代了通科医学，通科医生也由于没有用武之地而纷纷改行。20世纪50年代以来，人类疾病谱渐渐发生变化，人口老龄化引发的各种老年病、慢性病呈现上升趋势，老年人和慢性病患者需要医生在社区甚至在患者家中长期陪伴并照顾他们，否则，一些原本不成为疾病的诸如焦虑、抱怨等将有可能产生严重后果。[46]由于专科医学越来越注重专科医生某一特定医学领域知识的纵深化培养，使得专科医生对于非本专业医学知识十分陌生，而社区居民大部分医疗保健问题需要全面掌握医学知识的通科医生方能应对。在英国，健康保险制度的推广使得通科医生又再次复兴并承担起社区居民卫生保健的“守门人”职责。昔日通科医生在公众呼吁声中重新回归到社区。[47]美国、加拿大、澳大利亚等国将通科医生称为“家庭医师”（family physician），家庭医师提供的服务称为“家庭医疗”（family medicine），还相继成立了全国性家庭医师协会或学院，家庭医学也成为与其他专科医学并列的一门医学专科。英国与英联邦国家并未改变GP称谓，我国香港特别行政区也建立了通科医学这一医学专科，考虑到容易使人误解通科医生只“通”不专，遂在翻译“general”时翻译为“全”，说明这类医生可以为患者提供全方位、全过程的医疗服务。全科医生与家庭医生成为同一种医生的两种不同称谓。[48]全科医生从产生、衰落再到复兴的过程，说明全科医生是迎合了社会发展规律的时代产物。
由于各国医疗卫生服务发展状况不同，全科医生的定义也不统一。英国皇家全科医生学院将全科医生定义为，为个人和家庭提供针对个人的、基本的、连续的医疗保健医生，服务场所多为病人家中和全科医生自己的诊室，有时也在医院提供服务；对于病人提出的每一个问题，他都有责任作出初步决定，必要时需咨询专科医生；原则上要与其他全科医生团队合作，有专门的业务用房，有医疗辅助人员、助理人员和必需的设备；即使是单人诊所，必要时，全科医生也会在一个团队中开展工作；他要作出包括身体、心理和社区等方面的诊断，并从教育、预防和治疗等方面进行干预，从而促进病人恢复健康。[49]美国家庭医生协会对家庭医生的定义是，他们经过范围宽广的家庭医疗专业教育，具有相应的特殊知识与技能，具备向签约对象（无论其性别、年龄或疾病类型）提供全面且连续性的医疗关照、健康维系和疾病预防服务，他们还是社区所有健康相关事务的组织者，包括利用当地顾问医师、卫生服务以及社会资源。[50]澳大利亚皇家全科医生学院将全科医生定义为，他们第一时间解除患者的个人健康问题，协调病人的医疗护理并引导患者寻求其他专科医生，对患者进行全方位的医疗照顾，包括患者工作、家庭和所在的社区，对患者实施连续性的医疗照顾而不论患者年龄、性别或基本类型。[51]欧盟全科医生的定义，认为全科医生即家庭医生，是经过全科医疗或家庭医疗训练的专科医生。他们作为私人医生，必须为每一个患者提供全面的、连续性医疗服务，不论其年龄、性别和疾病类型；他们关心患者及其家庭成员、患者所在社区和社会文化，始终尊重患者自主；在与患者协商并签约的服务过程中，整合物理、心理、社会、文化和生存的因素，利用知识和信任为患者真诚服务；通过自己的专业知识，促进健康、预防疾病、提供治疗、缓解病痛，直接或间接的服务，根据患者的健康需求和他们所服务的社区内的可用资源，协助患者在必要时利用这些服务；他们有责任维护和发展自己的技能、个人的平衡和价值观，并以此作为病人护理安全有效的基础。[52]世界全科医生/家庭医生协会将全科医生/家庭医生定义为，他们必须为每一个病患提供全面性医疗服务并承担主要责任，必要时安排其他卫生人员提供服务。作为通科医生，全科医生/家庭医生的功能是必须接受每个人的医疗需求，而其他医疗服务者则对患者的年龄、性别或疾病类型有所限制；他们为签约个体、家庭以及他们所在社区提供医疗服务，不分种族、宗教、文化或社会阶层；他们有能力提供临床医疗照顾并考虑到患者的文化、社会经济和心理背景。此外，他们还为患者全面而持续的医疗服务承担个人责任。[53]
上述英国、美国、澳大利亚等国以及欧盟、世界全科医生/家庭医生协会关于全科医生或家庭医生的界定，说明了这样一个日渐公认的事实，即全科医生与家庭医生最初为各国用语，后来基于国际交流与协作的加深，日渐成为同义语，共同指向同一种类型的初级医疗服务提供者。[54]
全科医生服务模式顺应了医学模式的转变并与现代医学模式精髓相契合。现代医学模式的创新为全科医生及其制度发展提供了哲学依据。医学模式是考虑医学问题所持有的整体医学方法和哲学观点。[55]传统医学模式基于人的自然属性偏重于从生物学角度医治人的疾病，忽视了疾病产生的人的心理和社会因素。1948年生效的《世界卫生组织组织法》开篇即宣告“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康”，“完整的健康”理念被提出并成为指导各国医疗卫生事业发展的指南。1977年，美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授G.L.Engle率先提出全新的、符合“完整的健康”理念的医学模式，即不能单纯从生物学角度考察疾病的决定因素，而应当从病人、病人所处的环境以及社会提供的卫生保健系统来全面考察病因，这一思想被公认为“生物—心理—社会”三位一体的现代医学模式。[56]现代医学模式的提出使人们对于疾病理解超出了过去仅从病人生物体角度理解的狭隘性，将致病因素考察扩展到更为广阔的心理学和社会学视野，从而为实现医学使命提供了更具有说服力的哲学观。[57]
全科医生正是在这种全新的医学模式指引下为签约居民提供从身体、心理到社会问题等一系列全方位的医学关照，被世界卫生组织称为最经济、最适宜的医疗卫生服务模式。[58]全科医生提倡运用全科医学知识为社区居民提供优质、方便、经济有效的、一体化基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理。[59]首先，全科医学的发展为全科医生发挥社区居民健康“守门人”作用提供了科学依据。全科医学是在19世纪西方通科医生长期实践经验的基础上发展起来的一门年轻的医学专科，1969年，美国家庭医疗委员会（American Board Family Practice，ABFP）的成立标志着现代全科医学诞生。[60]1972年，世界家庭/全科医生组织在澳大利亚墨尔本成立，在国际层面协调各国家庭/全科医生制度和家庭/全科医学的发展。1993年11月，中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生。全科医学区别于其他专科医学的特点在于，全科医学是为基层医疗保健服务的综合性医学技能体系，它整合了临床医学、预防医学、康复医学和现代行为科学、人文科学的最新研究成果，使这一门医学专科既具有医学专业性，同时又充满了医学的人文关怀精神，注重预防，倡导以病人为中心的健康照顾同时关注家庭和社区，遵循以问题为导向的循证医学方法，为病人、家庭和社区提供全方位的初级医疗卫生保健服务奠定了科学基础。[61]其次，人性化、综合性、可及性和连续性的全科医疗服务，成为现代医学模式所倡导的理想型医疗卫生保健形式。[62]以全科医学为指导的全科医疗服务倡导人文关怀，设身处地为病人健康着想，经过规范化培养并持证执业的全科医生采取诊所服务、上门服务等多种形式为病人提供方便可及性的全科医疗卫生服务，运用医学专业知识和相关人文社会科学知识为病人、家庭和社区提供全面的健康照顾，将治疗、康复、健康教育与疾病预防融为一体。[63]全科医疗在英美等国的实践表明，全科医生综合高效、可及性的医疗卫生服务是病人、家庭和社区初级医疗卫生保健的最佳形式。[64]
二、全科医生制度的体系整合
全科医生制度是全科医生在一国医疗卫生保健系统中发挥作用的规则称谓。我国全科医生制度在新医改基本文件的引导下，制度体系与脉络已逐步形成。我国新医改基本文件提出要尽快实现基层医疗卫生服务机构都有合格全科医生并作为基本医疗卫生服务的主要人力资源，国务院为贯彻和实现新医改总体策略和目标专门就建立全科医生制度出台指导性意见，以国务院政策文件形式从宏观层面上指导我国全科医生制度的建立。该意见明确了全科医生制度外延，包括全科医生培养制度（涉及培养模式、培养方法和内容、参加全科医生规范化培养人员管理、执业准入、学位授予、完善临床医学基础教育、继续教育以及近期多渠道培养方式等）、全科医生执业方式制度（涉及多种方式执业、服务平台、契约服务关系、分级医疗和双向转诊机制、服务质量监管等）和全科医生激励制度（涉及签约服务费、其他诊疗收费、劳动报酬、津补贴政策、职业发展路径等），并将全科医生培养模式和“首诊在基层”服务模式作为全科医生制度的总体目标之一。[65]在国务院建立全科医生制度文件出台之前，上海从2010年就在局部区县试点全科医生制度改革，并于2013年出台全面推广全科医生制度的指导意见。根据该“指导意见”，全科医生制度外延包括服务内容（涉及签约家庭健康管理服务、首诊机制、转诊渠道）、服务形式（涉及签约服务、团队服务形式、社区卫生服务中心平台作用、信息化手段）、与全科医生制度配套的支付方式改革、队伍建设（涉及充实全科医生队伍、人才培养、考核管理、激励机制）等。[66]
综合国务院建立全科医生制度文件和上海全面推广全科医生制度指导意见的相关规定，全科医生制度以全科医生执业资质的取得为标准，可分为两部分：
其一，全科医生培养制度。全科医生培养制度本质上应归属于全科医学专业人员的医学教育制度及其改革范畴，与全科医生在分级诊疗制度体系中的执业活动及其功能定位有内在联系。全科医生培养制度是全科医生与居民建立签约服务关系并按约提供基本医疗卫生服务的基础，全科医生培养制度已纳入住院医师规范化培训制度范畴且制度规范日益健全，需要对全科医生培养相关制度设计进行整合化处理。
其二，全科医生执业制度。全科医生执业制度属于建立全科医生作为居民健康与医疗费用“守门人”的制度范畴，是全科医生制度具体运作及其保障机制的主要制度设计。笔者认为，全科医生执业制度从广义上讲应包括全科医生签约执业制度、全科医生团队服务制度、全科医生首诊服务制度与全科医生执业发展制度。全科医生签约执业制度是全科医生与居民签订提供基本医疗卫生服务协议，根据协议约定向签约居民及其家庭成员提供符合协议约定的基本医疗卫生服务。全科医生签约执业制度为全科医生执业制度的基础，主要涉及签约主体资格、签约协议名称、签约主体双方权利与义务等。全科医生团队服务制度的目的在于建立以全科医生为核心成员并由不同医学专业知识背景和技能的医护人员组成、团队成员间分工明确的制度化合作机制，为签约对象提供全面的基本医疗卫生服务，主要涉及全科团队成员类型、配备标准、团队服务制度等。全科医生首诊服务制度是在初级卫生保健系统中构建的、全科团队为签约居民及其家庭成员提供初次诊疗服务并将符合条件的患者转诊至上级医疗机构的制度设计，是分级诊疗制度得以建立的基础，主要涉及全科医生首诊权与转诊权的确立与制度化保障机制。执业发展制度是基层医疗卫生服务机构在全科医生通过签约方式向社区居民提供基本医疗卫生服务过程中，基于全科医生这一特定执业身份所能依法享有的、由多种激励机制予以保障的自由与利益的制度集合体，主要涉及全科医生职称制度、全科医生专业技术发展权利以及全科医生绩效工资制度等。
上述四种具体的全科医生执业制度关系密切。全科医生签约执业制度是服务关系建立的基础，全科医生团队服务制度是服务的主要形式，全科医生首诊服务制度是全科医生制度的核心特色，全科医生执业发展制度是全科医生的执业保障。全科医生执业制度的四个组成部分是具有内在联系的有机整体，缺一不可。[67]
三、全科医生制度的设计理念
（一）基本医疗卫生服务的人力资源制度
确保人人享有基本医疗卫生服务是新医改的主要目标，而全科医生制度正是基本医疗卫生服务的人力资源制度设计。新医改基本文件确立了我国深化医药卫生体制改革的总体目标并提出到2020年基本实现人人享有基本医疗卫生服务。[68]基本医疗卫生服务制度要坚持保基本、强基层、建机制的指导原则。“保基本”的要求是确保基本医疗卫生服务的可及性，满足广大居民基本医疗卫生服务需求。新医改的最大亮点就在于将基本医疗卫生服务从整个医疗卫生服务中区分出来，基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供。基本医疗卫生服务事关广大居民的生命权和健康权以及社会稳定与和谐，基本医疗卫生服务在整个医疗卫生服务体系中居于核心地位。而基本医疗卫生服务提供者是以全科医生为主体的基层医疗卫生服务人员，要大力培养全科医生并充实基层医疗卫生服务机构，确保到2020年每万名居民有2-3名合格的全科医生，[69]全科医生通过与居民建立签约服务关系并以全科团队的方式为其提供符合约定的基本医疗卫生服务，满足城乡居民基本医疗卫生服务的全方位需求。“强基层”要求健全基层医疗卫生服务网络并提高基层医疗卫生服务机构的服务能力。基层医疗卫生服务网络主要是城市的社区卫生服务中心（站）和农村的乡镇卫生院、村医疗室等，全科医生是基层医疗卫生服务机构的核心成员和主力军，而全科医生的培养则是提升基层医疗卫生服务机构服务能力的关键。“建机制”要求构建富有效率和公平的基本医疗卫生体制。全科医生制度有利于广大居民公平地获得基本医疗卫生服务，所有居民都有权利与全科医生签约并接受签约全科医生提供的基本医疗卫生服务，有权选择全科医生并对全科医生的服务作出评价和投诉，全科医生必须公平地对待每一位签约居民（包括非签约居民），依法提供全面可及性的基本医疗卫生服务并保障每一位就诊居民知情、同意等法定权利和其他合法诉求。全科医生制度建设仍然存在不可回避的问题，目前还没有将全科医生制度规范化和法治化，还没有用法治的手段将改革成果固定下来，但各地都有贯彻《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的具体实施办法，使得这一保障居民公平和高效获得基本医疗卫生服务的医疗制度“地方化”“多样化”，这势必影响改革成效。[70]
（二）居民健康与医疗费用的“守门人”制度
全科医生是具备全科医学专业知识与技能的医学人才，被誉为居民健康的“守门人”。[71]我国目前已经初步建立起全科医生培养制度并将全科医生培养纳入住院医师规范化培训制度的框架，即高等医学本科以上学历毕业生除获得临床执业医师资格外，尚需进行住院医师规范化培训并取得《住院医师规范化培训合格证书》，在卫生行政部门经过注册而成为全科执业医生。[72]规范化的全科医生培养制度的目的在于，通过专业化全科医疗服务全面提升基层医疗卫生服务机构基本医疗卫生服务能力。全科医疗服务具有如下几个鲜明特色：一是综合人性化的医疗卫生服务。全科医生经过全科医学专业化培养，熟练掌握内科、外科、儿科、妇科等基本医疗的预防、治疗、康复、保健和提供基本公共卫生服务的知识和技能，为居民生活中常见病、多发病和慢性病等提供全面的医疗服务，同时为家庭和社区提供健康宣传、卫生保健以及计划生育等医疗卫生服务。[73]全科医生接受过医学人文教育并将人文医学理念贯穿于整个执业的始终，为居民提供个性化的基本医疗卫生服务，将会有效缓解当前紧张的医患关系，有助于形成平等、和谐、健康的医患关系。二是方便可及性的基本医疗卫生服务。可及性意味着签约居民可以比较方便地随时与签约全科医生取得联系，获得基本医疗卫生服务。居民可以在签约全科医生诊所接受医疗服务，也可请求全科医生提供家庭上门服务，以满足行动不便居民的医疗服务需求。全科医生的联系信息将向全体签约居民和社会公示，有利于签约居民获得及时且方便性的基本医疗卫生服务。三是连续协调性的医疗卫生服务。全科医生提供的基本医疗卫生服务，如果无法满足居民需求（如急性病、疑难病等），将转诊至上级医院接受治疗，接受医院治疗后的康复将由居民的签约全科医生负责。全科医生向签约居民提供除了非全科类专科医疗服务和住院服务之外的其他一切医疗服务和健康知识普及，同时还通过转诊制度发挥签约居民与上级医疗机构间的桥梁作用。
全科医生不仅是居民健康的“守门人”，更是居民医疗费用的“守门人”。建立签约服务关系后，签约居民及其家庭成员有健康需求时，应当首先寻求签约全科医生及其团队的全科医疗服务。全科医生专业化的全科医疗服务，以“控费”效果作为绩效重要考核指标。[74]全科医生绩效收入与签约对象合理、正常的医疗费用支付标准相关联，不正常的医疗费用增幅或为刻意“控费”而人为减少医疗费用的支出，都将严重影响全科医生及其团队的绩效收入水平。除此之外，对于超出基层医疗卫生服务机构功能定位或不属于基本医疗卫生服务的诊疗项目，全科医生将按照转诊制度将签约对象转诊至适宜的上级医疗机构就诊。作为“守门人”，全科医生可以有效避免签约对象有健康需求时直接前往二、三级医疗机构盲目就医。
（三）分级诊疗制度建立的基础
作为居民健康与医疗费用的“守门人”制度，全科医生制度是我国分级诊疗模式得以建立的关键性制度设计。[75]“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是我国分级诊疗制度的主要目标。“基层首诊”意味着由全科医生作为签约对象的首诊医生并实行“首诊在基层”的服务模式。“双向转诊”的内容之一便在于全科医生将符合转诊标准的签约对象转诊至适宜的上级医疗机构，[76]签约对象在上级医疗机构就诊仍然需要全科医生的全科医疗照顾，主要表现为前往上级医疗机构探视签约对象病情、负责签约对象在原基层医疗卫生服务机构或家庭的康复护理服务。“急慢分治”意味着急性病签约对象无须选择签约全科医生作为首诊医生而可以直接寻求专科或住院治疗，不受签约协议束缚；而全科医生签约对象多数为慢性病患者，慢性病患者应当选择签约全科医生作为首诊医生。“上下联动”则要求医疗卫生资源合理配置，提供基本医疗卫生服务的优质医疗卫生资源应配置于基层医疗卫生服务机构，全科医生作为基本医疗卫生服务的具体提供者，应作为基层医疗卫生服务机构的签约执业人员，强化基本医疗卫生服务提供能力。因此，全科医生制度是建立分级诊疗制度的基础，没有健全完善的全科医生制度，分级诊疗制度的建立将是不可想象的。
全科医生制度是医疗卫生资源在医疗卫生服务体系中合理配置的体现。初级与二、三级医疗卫生服务体系形成了一个医疗服务网状系统，从而满足人们多层次的就医需求。不同医疗卫生资源的配置方式即医疗卫生资源的流向和利用，对医疗卫生资源的公平享有和高效利用有深刻影响。[77]对医疗卫生资源在这三个层级合理配置的目标是追求有效率的公平。[78]医疗卫生资源配置的公平性实质是各类社会主体享用医疗卫生资源中的地位和占有比例的公平性。在分级诊疗体系中，初级医疗卫生服务体系最大限度地实现了基本医疗卫生资源分配的公平性，在基本医疗保障的范围内，以全科医生为主体的基层医疗机构面向所有服务对象并为之提供基本医疗卫生服务。专科和高端医疗资源则配置于二、三级医疗机构，服务对象是经过初级医疗卫生服务体系过滤之后需要特殊治疗的患者。医疗卫生资源配置的效率体现在不同层级的医疗服务体系之间的无缝衔接。初级医疗卫生服务体系中的患者如何高效地进入二、三级医疗服务体系，需要建立科学的首诊制度和转诊制度，从而确保医疗秩序的规范化和有序化，确保患者有充分实现自身健康权益的条件和机会。由此可见，医疗卫生资源在分级诊疗体系三个层级之间的合理配置，体现了公平与效率的价值理念。值得指出的是，初级医疗卫生服务体系是分级诊疗体系三个层级中最为基础并实现各层级之间“润滑作用”的关键一环，而全科医生则是这一层级的基本医疗卫生服务的主要承担者。有效率的公平这一医疗卫生资源配置目标的实现，实质上取决于全科医生在初级医疗卫生服务体系中权利配置与权利保障。
我国整体上尚未建立起真正意义上的分级诊疗体系。2015年5月27日，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》，指出32.69％的医师每周工作超60个小时，除了高强度和超负荷的工作外，医师们还要面对患者和社会的不理解与责难，这种无所适从让医师们难以应付。[79]这里的“医师”应特指二、三级医疗机构的专科医生，不包括在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构里的医生，尤其是全科医生。[80]二、三级医疗机构里的专科医生工作量的超负荷说明，我国医疗卫生资源的配置不合理。从“保基本、强基层、建机制”的新医改经验来看，医疗卫生资源合理配置图景应为金字塔形，底座为初级医疗卫生服务体系，以上分别为分工明确的二、三级医疗服务体系，医疗卫生资源配置的优先性和重要性也应遵从从下到上的配置规律。金字塔形的医疗卫生资源配置图景符合系统论的基本原理，具有涌现性，即线性作用只能带来“1+1=2”的平庸结果，非线性作用则可以产生“1+1＞2”的非平庸成就。[81]初级医疗卫生服务体系不仅可以提供基本医疗卫生服务，还具有对患者进行“过滤”并通过转诊制度连接二、三级医疗服务体系的功能，其形成的医疗服务综合效益远远超过不区分医疗服务体系或混乱医疗服务体系带来的综合效益。[82]然而，我国目前的医疗资源配置图景恰恰与此相反，初级医疗卫生服务体系的医疗卫生资源短缺，人才流失严重，二、三级医疗服务体系占据了绝大多数的医疗资源，整个医疗资源配置图景呈现倒金字塔形。患者就医没有任何限制，可以直接前往想去的任何医院，二、三级医疗机构人满为患，医生工作量超负荷也就不足为奇，医闹、医暴现象也时有发生。[83]建立规范科学的分级诊疗体系，初级医疗卫生服务体系为之基础与核心，因此，为实现分级诊疗体系下医疗卫生资源的合理配置，全科医生制度势在必行。