正视问题，预防“医疗责任保险危机”

完颜瑞云

2017-05-09

医疗责任保险（以下简称“医责险”）的健康有序运行能够实现多方共赢的效果。对医疗机构来说，投保医责险可以将医疗事故等风险转嫁给保险公司，有利于缓解医患矛盾，维护正常的医疗秩序；对保险公司来说，开展医责险能够体现保险的社会管理职能，扩大自身影响力的同时拓展业务增长点；对患者来说，医责险的加入使得医疗事故的处理更加及时、合理、公正，能够确保自身利益不受侵害；对社会而言，医责险制度能够最优化医疗事故处理，缓解社会矛盾，在提高社会公众风险防范意识的同时维护社会稳定。

基于以上认识，中国从1999年起就在四川和云南等地开展了医责险试点工作，2004年前后试点工作进一步拓展，2007年保监会联合其他部门开始大力推动医责险发展，医责险的覆盖面逐步扩展至全国所有地区，即便是西藏也于2014年承接了第一单医责险业务。截至2016年年底，中国有31个省市自治区都启动了医责险工作，投保医疗机构从三级医院延伸至乡村卫生院。当年实现保费收入28.02亿元，累计为16.66万家医疗机构提供风险保障873.30亿元，已决赔款16.23亿元，未决赔款11.23亿元，多数地区已经形成了“调”“赔”结合的，以医责险为依托的医疗纠纷调解机制，在维护和谐医疗秩序、构建和谐医患关系、推进“平安医院”建设等方面取得了积极成效。

在欣喜地看到医责险为整个社会带来益处的同时，我们也不得不面对作为医责险供给方的保险公司在经营过程中所面临的问题。第一，亏损经营，入不敷出。近年来，保险公司开展的医责险业务一直处于亏损状态，以2015年为例，当年实现保费收入23.64亿元，已决赔款14亿元，未决赔款9.62亿元，加上准备金和经营开办费，整体亏损。造成这种情况的原因主要体现在两个方面，一是中国医责险开办时间较短，保险公司缺乏经验数据，在厘定费率时较为自信，导致定价偏低；二是投保覆盖面窄，各地投保医责险的以二级以上医院为主，数量庞大的二级以下医院多数没有投保，风险非常集中，导致赔付率较高。

第二，承担过多的责任，经营成本高。严格来说，医责险的保险责任仅限于医疗事故，但造成医疗纠纷的原因除医疗事故外还有医疗过失和医疗意外，仅仅保障医疗事故对医疗机构没有太大的吸引力。鉴于此，保险公司逐步开展除医疗事故之外的保障服务，扩大了保险责任。目前，医责险承担的保险责任不但有医疗事故、医疗过失和医疗意外，甚至需要为医护人员的人身安全负责，这无疑加大了保险公司的经营成本。

第三，正常运行受医疗机构的影响。首先，医疗机构热衷于算“经济账”，若缴纳的保费高于获得的赔款，其参保意愿就会急剧下降，导致保险公司为“保住市场”而降价或增加赔偿限额；其次，医责险是典型的管理型险种，除赔付外还需注重风险预防和风险控制，而最有效的方式是将易发生问题的情况及时通报，借此督促医疗机构加强自身管理，强化医务人员谨慎执业意识，从根源上预防和减少医疗纠纷的发生，但医疗机构担心会影响其声誉且有可能遭受主管部门处罚，积极性不高，这样一来就不能体现保险产品的风险管理职能，导致保险公司经营效率低下；最后，面对一些医疗纠纷事故，医疗机构乃至相关部门出于社会稳定的考虑，要求保险公司承担一些本不应当承担的赔付，由此产生了不合理的通融赔付，增加了保险公司的经营成本。

第四，调解机构设置不规范，权威性和专业性存疑。在经营医责险的过程中，保险公司秉承“调”“赔”结合的理念，调解是面对医疗纠纷的第一选择，赔付也依据司法鉴定、医疗事故鉴定及相关调解结果。目前，不同地区调节机构的设置存在较大的差异，有的是依仗司法部门的调节机构，有的是医院和保险公司共建的调节机构等，某些机构的权威性和专业性存疑，缺乏一定的独立性和公信力，做出的调解决定并不能让双方信服，纠纷持续发生，导致保险公司理赔成本不断攀升，无法真正解决医院和患者之间的矛盾。

总之，不管是监管方还是医疗机构，都较为强调保险公司提供服务的能力，这在一定程度上忽视了保险公司作为盈利主体的诉求，虽然保险公司经营医责险的原则是“保本微利”，但长期亏损显然不是保险公司的追求。中国医责险目前还处于发展的初级阶段，市场前景广阔，上述问题若长期存在，则很有可能发生美国20世纪70年代前后的“医疗责任保险危机”，对中国医责险市场、医疗服务市场乃至整个社会的稳定产生不良影响。在美国，投保医责险是医生执业和医疗机构开业的前提条件，20世纪70年代前后，由于赔偿限额过高以及经营成本居高不下，保险公司严重亏损，导致保费上涨1100%，但即便如此也没有保险公司愿意提供产品，这一现象被称为美国的“医疗责任保险危机”。

为充分发挥医责险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益等方面的作用，有必要为中国医责险的发展创造良好的条件，预防“医疗责任保险危机”的发生。第一，研究推进实施强制医责险。从国际经验来看，鉴于医责险在处理医疗纠纷过程中所具有的得天独厚的优势，很多发达国家一般都实施强制医责险模式，医生上岗及医疗机构开业必须以投保医责险为前提。从现实情况来说，全国各地开展医责险业务要依靠地方政府的大力支持，医疗机构主动购买医责险的情况较为少见，但医疗事故所存在的风险是客观存在的。建议在有关法律法规中明确将医责险列为医疗机构经营必须投保的险种，并适时推行医师个人执业责任保险。通过推行强制医责险，一方面可以扩大覆盖面，使得保险公司所承担的风险趋于分散；另一方面可以运用统一的承保模式，大幅降低保险公司的经营成本，提高运行效率。

第二，明确医责险的责任范围，提升风险管理能力。医疗事故、医疗意外和医疗过失都会引起医疗纠纷，对医疗机构来说，这些风险都需要转嫁，为满足医疗机构的多元化需求，保险公司应以自身能力为基础，适当拓展责任范围，但必须坚持底线，不能将诸如维护医疗机构秩序、保障医护人员人身安全、关爱医护人员身心健康等内容纳入保险责任范围之内；同时，保险公司应当提升自身风险管理能力，强化事前风险预防、事中风险控制和事后及时赔付等服务水平，体现医责险在应对医疗纠纷方面所具有的独特优势。

第三，加强宣传，转变医疗机构观念。医责险是较为复杂的一款保险产品，建议保险公司加强相关宣传，提升公众尤其是医疗机构对医责险的认可度；同时，加强与医疗机构和各级政府的沟通交流，建立有效的医疗纠纷预防、赔付等信息的通报制度，转变医疗结构和相关部门的观念，督促医疗机构主动加强自身管理，减少医疗纠纷的发生。

第四，研究政策支持方向，激励保险公司积极参与。一是推动医责险相关的法制建设，明确医疗责任侵权相关的责任赔偿限额，使医责险赔偿标准有法可依；二是研究医责险的税收优惠制度，借鉴税优型健康保险的做法，实施税前列支医责险保费政策；三是政府出面，统一建立专业性强的权威调节机构，增强调节机构的独立性和信服力；四是研究制定保险公司激励机制，尊重医疗责任风险具有长尾分布的特点，给保险公司留存一定的盈利空间。