病例6

一、病史摘要

患者，男性，11岁，学生。20天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴阵发性咳嗽，少许白黏痰，并感头痛，无恶心、呕吐，到当地医院就诊，抗感染、对症治疗3天症状无好转。入院查体：神志恍惚，精神差，面颊潮红，呼吸急促。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部有抵抗感，双肺呼吸粗，未闻及干湿啰音，心腹无异常，病理征均为阴性。

二、辅助检查

血常规：白细胞26.63×109/L，中性粒细胞百分比90.2%；肝肾功：正常；脑脊液：糖1.66mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白201mg/L，细胞分类多核80%; TB-PCR:（-）；颅内压：300mmH2O（3.0kPa）；血气分析：pH值7.49（FiO221%）, PO251mmHg（6.8kPa）, PCO230mmHg（40kPa）。

三、影像资料

图6-1为胸部CT平扫肺窗图像：双肺弥漫性不规则小结节、斑片影，部分病灶融合成片状，以双肺下叶分布为主。支气管血管间质增粗、小叶间隔增厚。

图6-2为头颅CT平扫图像：颅内未见明显异常改变。

四、微信讨论

医师A 应该考虑血行播散性肺结核，同时合并严重肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、结核性脑膜炎，合并颅内其他细菌感染，治疗上给予呼吸机辅助治疗的同时，若肝肾功能好，继续抗结核治疗。同时应该考虑合并革兰球菌感染，可加用利奈唑胺治疗，用激素降颅压，胃肠营养支持也是必需的。

医师B 血行播散性肺结核的粟粒影应该是上中分布多见，且脑脊液生化指标也不太符合，没有其他支持结核的证据。脑脊液中性粒细胞高，血常规异常，首先考虑普通细菌感染，是否是化脓性脑炎？不除外结核。应进一步查脑脊液细菌培养，痰或胃液查抗酸杆菌涂片、PCR及RNA，头颅增强CT及MRI。有无家养鸽子史，如有，不排除隐球菌感染。

医师C 结核性脑膜炎早期脑脊液也会出现中性粒细胞为主的情况，如果考虑化脓性脑炎，其肺部病灶也应考虑为严重感染，应复查脑脊液、痰或胃液行抗酸杆菌涂片及培养、结核基因检测，血液结核菌培养和脑磁共振检查。

医师D 根据提供的CT和实验室检查结果，双肺粟粒样结节影和脑脊液改变，感染性疾病是肯定的，是通过血行播散的，尽管脑脊液结果不太符合典型结核性脑炎，但还是首选结核性的，其次考虑隐球菌。

医师E 双肺门影增大，密度增高，双肺透光度减低，可见大小不等结节影，以双肺中下为主，于双肺中病灶内似见蜂窝状透光区，部分病灶可见支气管充气征，血常规异常，中性粒细胞增高。首先考虑：①感染性病变：金黄色葡萄球菌感染或是肺炎链球菌感染；②血液系统疾病：可致肺内渗出，呈磨玻璃样改变，血友病还是白血病？③结核不除外。

医师F 有很多矛盾的地方，血沉、C-反应蛋白高，发热，外周血白细胞总数高，但脑脊液白细胞总数不高。白细胞总数不高的颅内病变，常见的就是脑膜癌和病毒性脑炎，但其外周血白细胞又如此高的实在少见。双肺弥漫性病变、淋巴结大、小儿病患，首先考虑结核，但病灶又是以中下肺为主，非血行播散性肺结核常见部位。严重的低氧血症，部分小叶间隔增厚，这种影像多见于累及间质的结核性或者癌性淋巴管炎、系统性疾病。虽然脑脊液异常不明显，比如细胞数变化不大，但依然可以发现葡萄糖和氯化物在逐渐减少，中性粒细胞为主转为淋巴细胞为主。考虑应存在血液病，累及中枢神经系统、肺部、纵隔淋巴结。重点需要与感染性病变鉴别，如血行播散性肺结核合并结核性脑膜炎，肺部隐球菌感染合并隐球菌性脑炎。进一步的检查应排查真菌、结核、肿瘤标志物，尤其是多次体温升高前的血培养、脑脊液培养，还应注意艾滋病病毒、梅毒病毒、尿潜血、尿蛋白等检查。考虑外院有用药史，血源性感染不能排除，且已达重症，多为混合感染。

医师G 儿童，急性发病，发热，头痛，血常规异常，脑脊液细胞数和蛋白不高，葡萄糖低，肺部为弥漫性粟粒性结节，中下肺为主，考虑血液病侵犯肺部和颅内可能性大，可以做血液细胞镜检，看是否有幼稚细胞，另外需要做骨髓穿刺。

五、诊断结果

复查脑脊液墨汁染色找到隐球菌（图6-3）。追问家长病史，患儿家中近几月曾饲养鸽子。

最后诊断：肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis, PC）；隐球菌性脑炎。

治疗转归：先后给予氟康唑、两性霉素B脂质体、伏立康唑注射液治疗，患儿好转出院。

图6-4为治疗两个月后，胸部CT平扫肺窗图像：双肺弥漫性病灶较前明显吸收好转。

六、专家点评

（一）诊断思路

由多发小结节分布特点入手确定病灶来源，以缩小诊断范围，再结合临床及实验室检查做出最可能诊断。

1．首先观察胸膜下有无结节。本病例胸膜下有结节——非小叶中心性分布——血行或淋巴道来源。

2．观察结节与小叶结构关系及病灶分布范围。本病例结节与小叶结构无明确关系、病灶分布广泛——血行播散。

3．血行性播散多发小结节可考虑的疾病

（1）恶性疾病：浸润性腺癌、肺转移瘤。该患者仅11岁，无纵隔肺门淋巴结肿大、坏死，无胸腔积液，无原发肿瘤史，故不考虑恶性疾病。

（2）良性疾病：急性血行播散性肺结核、真菌感染。

急性血行播散性肺结核：结节大小、密度、分布均匀，可伴有支气管血管间质增粗、小叶间隔增粗、树芽征。虽然本病例结节以肺下叶分布为主，但其他影像征象基本符合，结核不可排除，但联系病史、抗结核治疗后病情仍进展加重，所以结核可能性不大。

4．结合患者有发热、咳嗽、咳白色黏液痰、肺部影像严重、外周血常规异常，且有头痛，颈项强直，脑脊液异常——肺部疾病合并脑膜炎——隐球菌感染，进一步询问得知家中有饲养鸽子，病原学及组织病理检查确诊。

（二）讨论

肺隐球菌病影像表现多样、多变，CT表现根据其主要征象常分为四类，按其发生率依次为结节肿块型、浸润实变型、混合型及弥漫粟粒型。

结节肿块型PC的结节大小不一，常以1～3cm为多，可单发或多发，单发较多，以右肺、下肺叶、胸膜下分布好发，结节边缘不光滑，周围可有磨玻璃样模糊影环绕呈“晕征”（图6-5）。亦可有分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征（图6-6）或坏死形成厚壁空洞，但发生率较肺癌低。单发结节型PC常误诊为肺癌。多发结节肿块应注意与肺转移瘤鉴别，PC结节大小不一，多位于胸膜下区，可有毛刺、晕征，病灶形态不一，小病灶呈类圆形，当病灶大于3cm时，结节多分叶，内有坏死区或空洞（图6-7）。而转移瘤多数边缘光滑，呈类圆形，大小较一致，病灶的形态基本相同，多数密度均匀，或内见小圆形光滑空洞，往往有原发肿瘤史。

图6-7和图6-8为多发结节型PC图像，结节大小不均，形态不一，密度欠密实，部分内见支气管、血管穿过。

浸润实变型PC典型表现为与胸膜宽基底相连的楔形实变影，实变周边密度趋淡成磨玻璃样影，近端可见支气管充气征、空洞、假空洞（图6-8）。此型应注意与大叶性肺炎鉴别，前者常影像学表现明显而临床症状较轻，实变多分散，后者常有典型急性起病、发热等临床病史及抗感染治疗病变吸收。

混合型PC病灶仍以下肺、胸膜下分布为主，结节肿块伴晕征、实变病灶可见支气管充气征、假空洞（图6-9）。注意与肺结核鉴别，肺结核多发在结核好发部位，出现多发斑点、斑片、条索病灶，同时有支气管播散，易发生纤维化、钙化及空洞，纵隔肺门淋巴结常肿大。

弥漫粟粒型PC（图6-10）少见，表现为双肺弥漫性多结节病灶，以双下肺为重，可有树芽征和肺间质病变，常需与其他弥漫性肺疾病鉴别，如急性粟粒型肺结核、结节病、浸润性腺癌、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉积症等。实际上，仅靠影像学较难做出弥漫粟粒样肺隐球菌病的诊断与鉴别，最终确诊依靠病原学和组织学检查。

另外，PC影像表现与吸入隐球菌数量、毒力及患者免疫状态有关。结节肿块型肺隐球菌病常见于轻度免疫抑制或非艾滋病患者，对应于病理上炎性肉芽肿型。浸润实变型、混合型肺隐球菌病常见于免疫抑制或艾滋病患者，相对应病理以黏液性胶样型为主。弥漫性或间质性病灶常为血运播散所致，见于免疫力低下人群。单发或多发的结节肿块为肺隐球菌病最多见的影像表现，艾滋病患者结节中空洞形成率高于免疫正常人群，以较大结节合并空洞出现，且洞壁不规整为特征，较小结节也可伴有晕征。而免疫正常/非艾滋病的PC患者以边界不清伴晕征的结节病灶为特征，结节内支气管充气征发生率高，年老患者多有肺内磨玻璃密度影（ground-glass opacity, GGO）出现。另外，非艾滋病患者PC结节肿块内也可见Ⅲ型充气支气管征/假空洞，周边可见卫星病灶。

七、小结

肺隐球菌病是因经呼吸道吸入新型隐球菌（cryptococcus neoformans, CN）感染引起的急性、亚急性或慢性传染病。

隐球菌系环境腐生菌，广泛存在于土壤和鸽粪中，隐球菌荚膜是其主要致病物质，宿主细胞免疫功能不全是本病的重要发病因素。隐球菌往往先侵入肺部，可由血行播散至全身，引起组织和器官的炎症性和增生性反应。常合并隐球菌性脑膜炎、脑炎，出现头痛和脑膜刺激征，病死率高。病理上以慢性肉芽肿形成为特点，早期病理常为黏液性胶样型，晚期则为肉芽肿型。治疗以抗真菌药物为主，首选两性霉素B，外科手术为辅。

PC影像表现复杂多样，误诊率高，应注意早期诊断及鉴别。实验室检查常采用墨汁涂片染色及培养法查隐球菌，必要时可行穿刺活检。脑脊液隐球菌抗原乳胶凝结试验对隐球菌脑膜炎诊断价值更大。

（供稿医师：孙文青；点评专家：吕岩；编辑整理：刘萍；审阅：哈晓吾）