第4章　心理社会因素与健康

4.1　复习笔记

一、心理应激

（一）心理应激的概念

心理应激是指个体在察觉到威胁或挑战，必须做出适应或应对时的心身紧张状态。心理应激是心理社会因素影响健康或导致疾病的重要环节。

（二）应激源

应激源是指引起应激的刺激因素。按应激源的内容分类，可将应激源分为：

1．社会文化性应激源

社会文化性应激源包括生活事件、生活琐事、重大变故、文化冲突等。

2．职业性应激源

职业性应激源主要来自工作者本身、工作条件、工作性质、组织等方面。

3．环境应激源

主要指各种特殊环境、理化和生物学刺激物，如高温、低温、高或低气压、辐射、强烈的噪声和振动等物理环境以及化学物与生物污染环境。

4．心理性应激源

心理性应激源有挫折和心理冲突。

（1）挫折

①挫折的定义

挫折是由于各种障碍造成动机行为不能达到目的或趋向目标的进程受阻而延搁时产生的紧张状态和情绪反应。

②挫折的分类

根据造成挫折的原因不同，分为外部挫折和个人挫折。

a．外部挫折是由个人以外的因素造成的挫折。

b．个人挫折是与个人身心特征有关的挫折。

③挫折的反应

挫折反应包括消极情绪反应、行为反应和心理防御反应。

（2）心理冲突

①心理冲突的定义

心理冲突是相互对立或排斥的目的、愿望、动机或反应倾向同时出现时引起的一种矛盾的心理状态。

②心理冲突的种类

a．趋一趋冲突

是指在一个人的面前同时有两个具有同样吸引力的目标，而引起同样程度的动机，但必须从中抉择其一时发生的心理冲突。

b．避一避冲突

是指一个人同时面临着两件不受欢迎或令人讨厌的事物，产生同等的逃避动机，要回避其一就必然遭遇另一件时产生的心理冲突。

c．趋一避冲突

是指一个人对同一目标采取矛盾的态度，既向往，又拒绝时发生的心理冲突。

d．双重或多重趋一避冲突

是指必须在两个或两个以上的各有优缺点的事物或目标间抉择时产生的心理冲突。

二、心理应激的影响因素

（一）认知评价

1．初级评价

对自己是否受到事件威胁做出判断。

2．次级评价

次级评价是评价和选择对事件威胁的应对方式和适应能力。

3．认知性再评价

（1）随着事件的发展，人与环境之间的关系会发生一些变化，人们从这些变化中会获得一些信息反馈，通过再评价可能会使应激源的性质与强度发生变化；

（2）通过防御性再评价，用否认、理智化等手段产生大量的自我欺骗，使初次评价为威胁性的事件，变成了没有威胁性的，甚至是求之不得的事件。

（二）社会支持

1．社会支持的定义及模型

（1）社会支持的定义

社会支持主要是指来自家庭、亲友和社会各方面的精神上和物质上的帮助和援助。

（2）社会支持的模型

①主效果模型

认为社会支持具有普遍的增益效果，无论个体是否面对压力情境，高的社会支持作用总伴随良好的身心状况。

②缓冲器模型

认为社会支持仅在应激条件下与身心健康发生联系，它能缓冲压力事件对身心健康的消极影响，提供问题解决的策略，保持与提高个体的身心健康。

2．社会支持的影响因素

（1）社会交换感

①有人一旦感知到自己给予的支持比接受的支持多，就会产生不公平感与对抗情绪；相反，如果感知自己给予别人的支持，少于自己所接受的支持，又会产生歉疚感与羞耻感。

②社会支持的增益作用，只有在这两种感觉达到平衡的情况下才能产生，一个人如果担心自己缺乏回报的能力，他便不会求助于人。

（2）交换定向和公共定向人格

①交换定向直接指向互惠，期待直接的、可以相比较的回报，施恩求报。

②公共定向人格仅从需要出发，不强调互惠。

（三）人格特征

1.A、B、C行为类型

（1）传统上将A型行为类型的特征形容为“时间紧迫感和竞争敌意倾向”，是冠心病发病的重要心理危险因素。

（2）B型行为类型是与A型行为类型相反的一种人格特征，是减少冠心病发生的抗应激人格。

（3）C型行为类型的主要特征为压抑、愤怒不能发泄、抑郁、焦虑、克制等，具有C型行为的人容易发生癌症。

2．坚韧人格

这种人格特征属于抗应激人格。坚韧人格具有以下行为特点：

（1）奉献：这是意识到生活和人际关系都具有一定目的和意义，积极地参与生活，精力充沛而富有生机。

（2）控制：这是主宰自己生活的一种心理活动。

（3）转变：它是指将察觉转变为挑战，他们能认识到生活中的变化是没有人能回避的，还能灵活地适应生活的变化。

3．非理性非逻辑的人格

这是以负性思维或不合逻辑的观念看待人或事物的一类人格特征。他们容易将一般人认为较轻的刺激视为应激源，看不见事物光明的一面。

4．人格特征维度

Costa将人格特征分为神经过敏型、外倾型和对外界经验的开放型三个维度。

（1）神经过敏型是应激易感人格，表现为敌意行为倾向、逃避性的幻想、自我责备、服镇静剂、孤僻不合群、一厢情愿的想入非非、消极被动以及优柔寡断。

（2）外倾型在应激中的行为方式常常是采取理智行动，积极地思考，寻找替代物，以及自我节制。

（3）开放型者常以幽默方式应对应激情境。因此，外倾型和开放型人格是抗应激人格。

（四）可控制性和可预测性

1．可控制性

可控制性是指对压力事件具有控制力，能减轻应激和损害。

2．可预测性

可预测性是指能预测压力事件的发生，即使个体不能控制，通常也能减轻应激的危害。若事件无法预测或不太肯定，就会增加个体顺应负荷。

3．认知因素的作用

认知因素会影响对事件的可控制性和可预测性。不真实的“不可控”和“不可预见”的认知，同样会影响应激水平。

三、应激的生理心理反应

（一）应激的生理反应

1．应急反应

坎农指出，在应急反应中，为保证脑、肌肉组织等重要器官活动，交感一肾上腺髓质系统兴奋，机体加快了心跳，提高了供血能力，血压升高；呼吸加深加快，提高供氧能力，中枢神经系统兴奋性升高，机体变得警觉、敏感，从而为机体投入搏斗或者逃离危险情境做好准备。

2．全身适应综合征（GAS）

刺激持续或出现新的刺激物时，塞里的应激理论用“全身适应综合征”概括不同刺激造成的非特异性生理反应。GAS可分成三个阶段：

（1）警戒期

机体动员资源对抗应激，垂体分泌激素刺激肾上腺素，促使去甲肾上腺素分泌增加。机体通过警戒反应适应了应激源，进入抵抗期。

（2）抵抗期

在抵抗期中，生理反应超过正常状态，大量资源被消耗，但表面上平安无事。如果应激源仍然没有消失，或者出现了新的应激源，机体会进一步动员身体种种资源，加强神经内分泌系统的反应。此时机体处于易感状态，是心身疾病发病的先兆。

（3）耗竭期

持续作用的应激源推动机体进入衰竭阶段，各种资源消耗殆尽，可导致心身疾病、严重的心理障碍或彻底崩溃。

3．应激反应的神经、内分泌与免疫系统调节机制

（1）下丘脑一垂体一靶腺轴系

当应激源作用强烈或持久时，冲动传递到下丘脑引起促肾上腺皮质激素释放因子分泌，通过脑垂体门脉系统作用于腺垂体，促使腺垂体释放促肾上腺皮质激素，进而促进肾上腺皮质激素特别是糖皮质激素氢化可的松的合成与分泌，从而引起一系列生理变化。

（2）交感一肾上腺髓质系统

当机体处于强烈应激状态时，神经冲动作用于下丘脑，激活交感一肾上腺髓质轴系，致使交感神经活动增强，而引起一系列的生理变化。

（3）免疫调节机制

①在应激反应过程中，免疫系统与中枢神经系统进行着双向性调节。

②短暂而不太强烈的应激不影响或略增强免疫功能，强烈的应激则显著抑制细胞免疫功能。长期较强烈的应激会损害下丘脑，造成皮质激素分泌过多，使内环境严重紊乱，从而造成免疫功能抑制，降低机体对抗感染、变态反应和自身免疫的能力。

（二）应激的心理反应

1．情绪反应

应激产生的情绪反应有焦虑、恐惧、愤怒、敌意、抑郁等。

2．行为反应

（1）针对自身的行为反应

通过改变自身以顺应环境的要求，包括远离应激源，或改变自身条件、自己的行为方式和生活习惯等。

（2）针对应激源的行为反应

通过改变环境要求处理心理应激的行为，包括消除或减弱应激源的各种活动。此外，有时候也会出现攻击的行为反应。

3．认知反应

（1）在应激情境中，个体心理的内稳态受到破坏，应激源可以直接或间接地降低认知能力。

（2）自我评价丧失。

4．应激的心理反应过程

（1）警戒反应

面对突发事件，首先表现为警觉，引发情绪，增加紧张度，提高敏感性，调动自我控制能力。外部表现为采用各种应对手段满足事件的要求。

（2）抵抗期

应激继续发展，个体竭力找到所能利用的资源和手段，防止心力交瘁的发生。

（3）耗竭期

如果应激继续存在，就会进入心理全面崩溃的耗竭期，表现为极度淡漠、木僵状态，这时需要临床治疗手段的介入。

四、心理应激与健康

（一）心理应激对健康的积极作用

1．适度的心理应激是人成长和发展的必要条件

早年的心理应激经历，可以丰富个体应对资源，提高在后来生活中的应对和适应能力，更好地耐受各种紧张性刺激物和致病因素的影响。

2．适度的心理应激是维持人正常功能活动的必要条件

人离不开刺激，适当的刺激和心理应激，有助于维持人的生理、心理和社会功能。

   （二）心理应激对健康的消极作用

1．急性心理应激

精神刺激引起的急性心理应激，常有较强烈的心理和生理反应，可以引起急性焦虑反应、血管迷走反应和过度换气综合征。

2．慢性心理应激

慢性心理应激下的人常常感到疲劳、头痛、失眠、消瘦，可以产生各种各样的躯体症状和体征。病人感到呼吸困难、易疲劳、心悸和胸痛。

3．对已有疾病的影响

心理应激下的心理和生理反应，特别是较强烈的消极反应，可加重一个人已有的疾病，或造成复发。心理应激还会对已有的精神疾病造成不良影响。

（三）职业应激与健康

1．心力交瘁含义

心力交瘁是与工作有关的心理一生理一情绪枯竭状态。心力交瘁可见于任何工种，在某些要求职员付出情感以满足他人需要的职业中最明显。

2．心力交瘁生理基础

心力交瘁可能发生在应激之前或同时，可能是下丘脑一垂体一肾上腺轴失调所致。

3．心力交瘁的特点

（1）情绪枯竭：心力交瘁者疲乏、紧张、缺乏感情，多数人存在躯体问题，头痛、失眠、非特异性疼痛等，感到“精疲力竭”。

（2）人格解体或与他人分离：表现为在工作中对顾客冷漠、视人如物。

（3）个人成就感降低：有无助感、无望感和愤怒情绪，他们的自尊遭受打击，渴望更换工作或职业。

4．心力交瘁的治疗方法

用建立支持小组的方法可以缓解心力交瘁，小组内部成员之间可以相互交流情感，谈论问题和压力，相互支持。

五、应对 

（一）心理防御机制

1．否认

否认表现为拒绝承认现实而减轻痛苦。否认的内容与死亡、疾病或威胁体验有关。

2．潜抑

潜抑是迫使痛苦或有威胁性的念头进入潜意识，使之脱离意识。

3．反向形成

反向形成是为防止危险冲动的暴露而采取截然相反的态度和行为进行掩饰。

4．退行

推行是采用早期或童年时代的行为方式应对当前的困境。

5．投射

投射又称“外投”，是把自己不能接受的冲动、情绪或缺点妄加在别人身上，从而避免或减轻内心的不安与痛苦。

6．认同

认同又称“自居作用”，指自我尝试与某一对象潜意识地视为等同，借以减轻焦虑。

7．隔离

将痛苦情感同事情分开，并排斥到意识之外。

8．转移

又称“置换”，是将对某一对象的情感转向其他对象的潜意识机制。

9．转换

转换是将内心冲突或情绪躯体化的潜意识机制。

10．抵消

以象征性的动作、语言和行为抵消已经发生了的不愉快事情。

11．合理化

又称“文饰作用”，是最常见的防御机制，指给自己的行为、处境寻找借口。

12．补偿

补偿是为抵消缺陷、不自觉地向与缺陷相反的方向或其他方向发展，或发展其他方面的才能。

13．理智化

理智化指以抽象、理智的方式对待紧张的情境，借以将自己超然于情绪烦扰之外。

14．幽默

幽默是通过幽默的语言或行为，来应付紧张的情境或间接表达潜意识欲望的防御机制。

15．升华

升华是将本能欲望导向比较崇高的、为社会所赞许的方向的心理机制。

（二）应激管理

1．管理身体反应

面对压力情境，身体做好了或战或逃反应，肌肉紧张，心跳加快，随时准备做出反应。由于行为反应被压制，机体只表现为“焦虑不安”。因此，处理上述问题的原则是学习有效、非药物的松弛方法，以放松紧张的身体和缓解不安的情绪。

2．减少无效应对行为

减少无效应对行为的措施有条理化、改变生活工作节奏、承认并接受自己的极限、寻求社会支持等。

3．应对挫折和冲突

在处理挫折时，要懂得什么时候应该放弃，建立新方式处理问题。在遇到挫折时，不妨试着回答下列问题：

（1）努力去识别挫折的根源，是外部原因还是个人原因。

（2）能找出挫折的原因吗，改变它难吗，能完全控制这个因素吗?

（3）如果挫折源能被消除或被改变，值得努力去做吗?

对这些问题的回答，会帮助自己决定是否坚持，避免不必要的挫折。学习接受那些不能被改变的事情是很有意义的。

4．怎样能更有效地处理冲突

（1）做重要决定时，别草率。花时间收集信息，从正反两方面权衡。

（2）如有可能，在重要决定之前，做些预试验。

（3）寻找可操作的妥协。寻求老师、咨询师、部门领导的帮助，或向社会服务代理机构咨询。

（4）当所有尝试都失败的时候，要下决心与压力共同生活。

六、心身疾病

（一）心身疾病的概念

从广义上讲，心身疾病是心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍的总称。从狭义上讲，心身疾病是指受到心理社会因素影响的躯体器质性疾病。

1．心身疾病的流行病学资料

心身疾病的流行病学资料受心身疾病概念变化的影响。最早的7种心身疾病，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。心身疾病的分类系统扩大后，包括自主神经支配的系统与器官，因此心身疾病的流行病学数据发生了很大变化。

2．心身疾病的分类

（1）在美国《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）中，DSM-Ⅳ将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”之中，是指心理或行为因素造成的医学疾患。

（2）在国际疾病分类（ICD）中，ICD一10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”，还有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”及其他分类中。

（3）《中国精神疾病分类与诊断标准第2版修订版》把心身疾病相关内容放进“与心理因素有关的生理障碍”和“神经症及与心理因素有关的精神障碍”中，另有一些放在“儿童少年期精神障碍”中。

3．心身疾病的范围

（1）消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食症，神经性呕吐，食管、贲门或幽门痉挛，心因性多食或异食症，胆道功能障碍和慢性胰腺炎等。

（2）呼吸系统支气管哮喘、过度换气综合征和神经性咳嗽等。

（3）循环系统原发性高血压、冠心病、原发性低血压综合征和某些心律失常等。

（4）神经系统肌肉紧张性头痛、偏头痛、自主神经功能紊乱、痉挛性斜颈、脑血管障碍、急性视神经脊髓炎和多发性硬化症等。

（5）内分泌、代谢系统甲状腺功能亢进、糖尿病、肥胖症和心因性多饮症等。

（6）骨骼肌肉系统类风湿性关节炎、全身肌痛症、颈臂综合征和书写痉挛等。

（7）泌尿生殖系统神经性多尿症、阳痿、激惹性膀胱炎和慢性前列腺炎等。

（8）皮肤科慢性荨麻疹、湿疹、斑秃、神经性皮炎、皮肤瘙痒症和多汗症等。

（9）耳鼻喉科美尼尔综合征、慢性副鼻窦炎、咽部异物感、口吃和晕动症等。

（10）眼科原发性青光眼、低眼压综合征、弱视和眼肌疲劳症等。

（11）口腔科心因性齿痛、下颌关节炎症、口腔异物感和口腔黏膜溃疡等。

（12）儿科心因性发热，遗尿症，遗粪症，周期性呕吐，胃、肠功能紊乱症，脐周绞痛和心因性呼吸困难等。

（13）妇产科功能性子宫出血、更年期综合征、外阴瘙痒症、月经失调症和心因性不孕症等。

（14）某些癌症。

（二）心身疾病的发病机制和过程

1．心理动力学理论

（1）心理动力学理论重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。

（2）心理冲突多出现于童年时代，常常被潜抑到潜意识之中，在个体成长的生活过程中，受到许多生活变故或社会因素的刺激，这些冲突会重新出现。如果这些复现的心理冲突找不到恰当的途径疏泄，就会由过度活动的自主神经系统引起相应的功能障碍，造成所支配的脆弱器官的损伤。

2．心理生理学理论

（1）马森和塞里强调，心理因素在应激的生理反应中起重要调节作用，心理社会刺激也能引起生理的应激反应。

（2）恩格尔将机体对紧张性刺激的反应分成两大类：“或战或逃反应”和“保存一退缩反应”。“或战或逃反应”与交感一肾上腺髓质轴的生理变化有关，“保存一退缩反应”与下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴系的生理变化有关，并引起免疫系统的变化。

（3）沃尔夫系统地研究了应激期间身体器官的功能变化，证实应激事件与免疫系统有关。

3．行为学习理论

（1）行为学习理论认为，某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，表现为情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。

（2）心身疾病中的一部分可以用条件反射性学习加以解释。但人类心身疾病症状的形成，不仅包括强化，还包括社会学习理论中的观察学习及模仿。

4．心身疾病发病的主要过程

（1）心理社会刺激物传入大脑

心理社会刺激物在大脑皮层被接受，并得到加工处理和储存，使现实刺激加工转换成抽象观念。

（2）大脑皮质联合区的信息加工

联合区将传入信息通过与边缘系统的联络，转化为带有情绪色彩的内脏活动，通过与运动前区的联络，构成随意行动传出。

（3）传出信息触发应激系统引起生理反应

①促肾上腺皮质激素释放激素的释放、蓝斑一去甲肾上腺素／自主神经系统变化，进而影响垂体一肾上腺皮质轴及自主神经支配的组织，表现为神经一内分泌一免疫系统的整体变化。

②蓝斑含大量去甲肾上腺素能神经元，神经纤维投射到大脑皮层、下丘脑和丘脑、边缘系统，在皮质调控下，通过影响交感神经的活动调节肾上腺髓质分泌肾上腺素，使机体对应激做出整体反应。

（4）心身疾病的发生

机体适应应激需求的能量储存有限，过度使用就会导致耗竭，强烈、持久的心理社会刺激物的作用就会产生心身疾病。

（三）心身疾病的诊断与防治

1．诊断原则与要点

（1）心身疾病诊断原则

①疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系。

②躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化。

③排除神经症或精神病。

（2）心身疾病诊断程序

①病史采集

对疑有心身疾病的病例应该特别注意收集病人心理社会方面的有关材料，并分析心理社会因素与疾病发生发展的相互关系。

②体格检查

注意观察体检时病人的心理行为反应方式、病人对待体检和治疗的特殊反应方式，判断病人心理特征。

③心理行为检查

采用会谈、行为观察、心理测量或必要的心理生物学检查方法。采用适当评定测验分析病人心理应激源、应对能力、社会支持等。

④综合分析

根据收集到的材料，结合心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素起主要作用、可能的作用机制等问题做出恰当的估计。

2．心身疾病的治疗和预防

（1）心理干预目标

心理干预的目标是消除心理社会刺激因素，改善情绪状态，提高治疗遵从性和生活质量，帮助建立有效的社会支持体系。

（2）心、身同治原则

急性发病、躯体症状严重应以躯体对症治疗为主，辅之以心理干预。心理干预主要围绕情绪控制方面进行。以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性经过的心身疾病，则可在躯体治疗的同时，侧重安排心理治疗。

（四）常见的心身疾病

1．原发性高血压

人们认为与高血压病的发病有关的心理社会因素有：战争、社会动荡、自然灾害以及社会因素；情绪因素；工作压力；人格特征等。

2．冠心病

单纯用遗传、高血压、高血脂等生物因素不能完全解释冠心病，不良生活方式、心理社会压力、不良情绪以及A型行为等因素同样是冠心病的重要危险因素。

3．糖尿病

一般认为糖尿病是遗传和环境共同作用的结果。遗传因素不能解释所有的糖尿病人，情绪、生活事件、人格、心理应激、生活方式等不良心理社会因素可以促发和加剧糖尿病。

4．溃疡病

消化性溃疡发病涉及幽门螺杆菌、胃酸和胃蛋白酶等因素的侵袭作用与十二指肠、胃黏膜屏障防御之间的平衡失调。心理、社会因素造成的应激会刺激胃酸分泌，加剧平衡失调。情绪、工作压力、生活事件、人格同样容易致溃疡病的发生。

5．癌症

（1）多数癌症的病因复杂，不能完全从生物学加以解释。不良的生活方式、C型行为、情绪、生活事件可能使人患上癌症。

（2）C型行为的主要特征是：童年形成压抑、克制内心痛苦而对外表达的性格；行为特征是过分合作、协调、姑息，谦让、自信心不足，过分忍耐、回避冲突、屈从让步、负性情绪控制力强，追求完美、生活单调等。

6．儿童心身疾病

（1）小儿厌食

（2）支气管哮喘

（3）遗尿症