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第五节 合并特定心脏疾病的评估
一、冠状动脉疾病
(一)已知有冠状动脉疾病的患者
那些患有急性心肌梗死、既往冠状动脉旁路移植术(CABG)、冠状动脉血管成形术、或冠状动脉造影显示管腔闭塞或斑块不稳定的患者,显而易见明确诊断冠状动脉疾病。另外,很多无心脏症状的患者可能存在严重的双支或三支病变,由于症状不典型,或因严重的关节脊柱疾病及外周血管疾病导致日常功能受限,这些患者的临床表现并不突出。已知冠状动脉疾病和既往隐匿性冠状动脉疾病患者需要关注的问题包括:①多少心肌处于危险?②心肌缺血阈值是多少?即多大运动负荷量可以导致缺血?③患者的心功能怎样?④患者是否接受了最佳药物治疗策略?明确上述问题是术前病史询问和物理检查的重要目的,而选择无创检查则可用于对患者在负荷试验中缺血反应进行分级。鉴于近来有证据表明非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限,因此术前检查仅限于那些可从血管重建中获益的患者,该获益与非心脏手术本身无关。
(二)年龄和性别的影响
高龄是一个特殊风险,不仅患冠状动脉疾病的可能性增加,而且衰老也对心肌产生影响。老年急性心肌梗死患者的死亡率显著增加,老年人术中围手术期心肌梗死死亡率更高。绝经前女性冠状动脉疾病发病率较低,因此性别因素也很重要。一般而言,女性发生症状性冠状动脉疾病的年龄较男性要推迟10年或10年以上,但提前绝经的女性(如卵巢切除术后)则属于例外。女性糖尿病患者发病风险增高,与同龄男性相同。年龄偏大和糖尿病可以部分解释女性急性心肌梗死后的死亡率为什么高于男性。还不完全清楚是否存在其他因素(如冠状动脉的大小或不同的病理生理过程)导致女性风险增加。