理解猝死的发病机制是预防猝死的第一步。心力衰竭的病因不同或者严重程度不同，导致临床出现不同的心律失常表现。缺血性心力衰竭患者往往由于快速性心律失常（室速/室颤）导致心搏骤停；而房室传导阻滞、肺栓塞、无脉电活动等仅占总死亡的5%。与之相反，扩张型心肌病进展期患者发生非快速心律失常导致猝死非常常见。

室性心律失常的起源不同。缺血性心肌病患者发生持续性室速往往是由于折返机制，具体是由瘢痕心肌作为解剖基础（心肌梗死后），这部分心肌的电传导减慢，这样就可以诱发并维持室速。室颤可以是原发性的（约占10%），也可以是继发于持续性室速的衰减。冠心病导致心力衰竭的患者，其超过50%的猝死是由于缺血事件（心肌梗死或者一过性的心肌缺血），这一点往往被临床医师忽视。

非缺血导致的扩张型心肌病患者，发生单形性室性心动过速非常罕见。由于这部分患者的心肌纤维化的分布是均匀一致的，仅有14%的患者可以找到慢传导通路。

心力衰竭患者心肌细胞的钾通道往往受到抑制，结果导致早期后除极。早期后除极是室性心律失常触发的基础，是非缺血性扩张型心肌病患者发生室性快速心律失常的最常见机制。

心力衰竭患者另外一种常见的心律失常是束支-束支快速心律失常，尤其在左室重度扩张、收缩功能重度减低的患者更多见。在非缺血性扩张型心肌病患者可以诱发的心律失常当中占20%。His束下传导异常的患者也可以出现这类心律失常。其特点是一个大的折返环，往往以右束支作为正向传导通路，以左束支作为逆向传导通路。这类室性心动过速的形态往往与左束支传导阻滞类似。这类室性心动过速治疗相对简单：导管消融右束支就可以彻底阻止室性心动过速的发作。

识别高危患者

预防猝死的关键步骤是识别高危患者，进而选择合适患者置入ICD。但目前没有找到一个足够可信的指标来预测猝死。现有预测指标的阳性预测值（指标阳性时猝死风险高）往往较低，而在部分病例的阴性预测值（指标阴性时猝死风险低）很高。

心力衰竭患者的心功能状态严重程度与猝死的风险密切相关。NYHA心功能Ⅰ到Ⅱ级的患者发生猝死的风险为0.5%～2%，而心功能为NYHA Ⅲ到Ⅵ级的患者发生猝死的风险为4%～9%。另外，猝死风险高的患者往往其心功能分级更差，所以这部分患者同时也面临着泵衰竭导致死亡的风险。反之，大部分的心力衰竭患者临床症状不明显，心功能分级比较轻，这部分患者死亡的首要原因是猝死，尽管其相对风险要低。

无论何种原因导致的晕厥，都是心力衰竭或者左心功能不全患者发生猝死的一个危险预测指标。置入ICD治疗的患者有很高的几率发生室性心动过速导致ICD放电，然而这类室性心动过速极少在电生理检查时诱发出来。

无论何种病因，室性心动过速导致心搏骤停抢救存活的患者，明确是猝死的高危人群。尤其在事件发生后的第一个月内，猝死的风险大于10%，随着时间延长这部分患者的猝死风险有下降趋势。然而，这部分患者的猝死风险还受其他因素影响，比如左室射血分数（LVEF），尤其是在缺血性心脏病的患者。最近关于猝死的一级预防和二级预防研究结果显示ICD可以有效预防左室功能重度减低患者的猝死。根据ACC/AHA/NASPE指南，左室射血分数小于等于30%的患者置入ICD将会获益（推荐级别Ⅱa）。

为了能精确的对各种心律失常进行风险分层，尤其是对那些左室收缩功能不是很严重的患者，临床研究了其他可以帮助或者预测致死性快速心律失常和猝死风险的参数，包括：①左室晚电位，②holter监测发现自发室性心律失常，③神经激素激活（例如心率变异性）以及④心电图有复极化异常（QT离散度，T波电交替）。Pedretti等设计了一个分步预测法，首先使用无创方法（左室射血分数，后除极化，心律失常）进行危险分层，然后对高危人群进行有创检查。此方法的阳性预测值为30%到60%，而阴性预测值为99%。Bailey等详细分析了有关心肌梗死后人群危险分层方法有效性研究的资料，发现单一检查方法（例如信号平均心电图，室性心律失常，心率变异性，左室射血分数，以及电生理检查）的特异性为77%到85%，敏感性为42%到62%。而分步联合检查方法可以有效区分不同猝死风险的人群：大约有12%的心梗后患者猝死风险为高危（2年随访发生主要的室性心律失常的风险为41%），80%的心梗后患者猝死风险很低（发生主要的室性心律失常的风险为2.9%）。这种危险分层方法减少了每挽救一名患者生命需要植入ICD的数量（MADIT Ⅱ研究中2年减少了18个ICD），使更多患者得到正确的治疗策略。例如在MADITⅠ研究中，入选患者发生心律失常事件的风险很高（随访2年为66.5%），但仅代表了1.9%的心肌梗死后人群。

对于非缺血导致的心力衰竭和左室功能重度减低的患者，危险分层更为复杂。主要是由于这类人群发生猝死和室性心律失常的机制多种多样。射血分数和室性心律失常的预测作用价值存在争议，电生理检查的意义也尚无定论。多种指标的联合应用可能会有助于筛选出植入ICD会获益的心力衰竭患者，比如左室功能和几何学，后除极化，T波电交替等。