第一章　非心脏手术围手术期心血管疾病评估

心血管疾病的患病率随年龄增长而增加。预计30年后，年龄＞65 岁的美国人口将增加 25%～35%。恰巧，这一年龄组也是接受外科手术操作最多的一个年龄组。推测老年患者中施行非心脏手术的数量将从目前的每年600万例增加到每年近1200万例。其中，约 1/4为大型腹部、胸部、血管和矫形手术，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率。在欧洲目前也没有准确的数据，预计到2020年欧洲的手术量将增加25%，而同期老年人群的数量将增加50%。中国是一个人口大国，中国人的预期寿命逐渐提高，可想而知我国将面临怎样的手术人群。

北京协和医院是国内最大的综合医院之一，也是国家卫计委疑难病诊疗中心，每年完成各种手术超过30000台，其中很多手术是大型手术或外院转诊来的复杂手术，同时很多患者常合并多种内科疾病。人口老龄化，心血管疾病发病率增高，冠心病介入治疗和冠脉药物洗脱支架的广泛应用，双重抗血小板治疗增加外科手术的出血风险，而过早停药则增加了围手术期心脏事件的风险。这使得外科手术术前心脏评估的重要性与必要性与日俱增。由于目前国内尚缺乏有关非心脏手术围手术期心血管疾病系统和全面的研究，本章的很多内容参考ACC／AHA／ESC相关指南并结合北京协和医院的一些临床经验。由于国内医疗资源和医疗水平存在地域差异，读者在临床实践中还需要结合我国的实际国情和不同医院的实际临床情况灵活应用。

围手术期并发症的风险取决于术前患者的状态、合并疾病的情况、手术的类型、大小以及手术操作的时间长短。有冠心病病史或无症状缺血性心脏病的患者，以及有左心室功能障碍和瓣膜病的患者由于手术操作对血流动力学的影响及心脏应激状态，心脏并发症的发生率一定会有所增加。围手术期心肌缺血最重要的发生机制包括：心肌血流的供需失衡（类似于稳定性心绞痛患者心肌血流的供需失衡）；炎症反应造成冠状动脉斑块的破裂（类似于急性冠状动脉综合征的发病机制）。

选择术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。对于急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，如生命体征、血容量状态、血细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图。在决定进行急诊手术前，只需要进行最必要的检查、评估和处置。如有需要，可以在术后对患者进行更加全面的评估。对于不需要行冠状动脉血管重建的患者，通常不必施行无创负荷试验。在其他不太紧急的情况下，术前各种心脏评估可能带来各种后果，包括取消择期手术，或者是造成手术医师由于担心手术风险而不愿意去承担合理风险下的手术，影响患者的治疗效果。

心脏内科医师、麻醉科医师和外科医师对于会诊的意义有着不同的角度和看法。大多数会诊医师常常认为术中监测、准许患者施行手术和建议最安全的麻醉方式最为重要，而麻醉科医师却并不认同。笔者在临床实践中常常发现一些会诊医师在心血管评估会诊中，除了“维持目前状况”、“无心脏手术禁忌”、或“继续目前用药”以外，很多会诊没有得到任何有益的建议。而另一些会诊医师则走向另一个极端，患者临床情况稳定，仅心电图发现一些异常，就要求外科给每位患者做心脏超声、冠状动脉CTA、核素甚至冠状动脉造影检查，使得手术延期或取消。

会诊医师对每一位会诊的患者应当认真研究患者的现有资料、亲自床旁采集病史、并进行包括完整心血管系统查体和侧重患者主要问题和打算要做的手术相关方面在内的物理检查。会诊医师必须对患者的风险进行全面评估。提出会诊请求可能是由于存在心电图异常、胸痛、活动耐力下降或心律失常，但是会诊医师如果可以明确以上情况属非心脏原因或良性，就不需要进一步评估。相反，在计划进行择期手术的患者中，通过会诊可以对之前未怀疑或诊断冠状动脉疾病或心力衰竭的患者作出疑似上述疾病的诊断，并应当进行更全面的评估。会诊的关键作用是明确患者的心血管状况是否稳定，以及在外科疾病背景下，患者的治疗状况是否达到最佳并可以耐受相应的手术。会诊医师可能会建议更换药物、进行术前检查或操作，或提出更好的术后治疗方案。有些情况下，根据首次术前检查结果，有必要进行进一步的诊断性心脏评估。只有在现有的资料可能改变手术操作、术中或术后的药物治疗或监测，或需要推迟手术直到心脏情况得以纠正或稳定时，才建议术前检查。在建议一项额外检查前，会诊医师应当有充分的理由相信即将得到的资料可能会影响治疗，同时应避免过度检查。