“发汗后，不可更行桂枝汤”者，此承上条而言，是为发汗后不解，须当更行桂枝汤者，因其尚有余证未去，在表之邪气尚在也。如为发汗后，其余证未见，在表之邪已无者，则不可更行也。

“汗出而喘，无大热”者，此其邪不在于表，而入之于里，是为胸中之热，迫津液而为汗；其在里之热，有伤于肺气，呼吸不利而为喘，热随汗减，故而身无大热也。

“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”者，此与麻黄伍石膏，以清太阳之里热，合杏仁之降气，与甘草之生津，则胸中之热去，其病自愈也。

陈元犀说：“论曰：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者名风温一节，未出其方。此处补之，其文略异，其实互相发明。不然汗后病不解，正宜桂枝汤，曰不可更行者，知阳盛于内也。汗出而喘者，阳盛于内，火气外越而汗出，火气上越而喘也。其云无大热奈何？前论温病曰：发热而渴，不恶寒者，邪从内出，得太阳之标热，无太阳之本寒也。今曰无大热，邪已蕴酿成热，热盛于内，于外热较之而转轻也。”

皮毛者，太阳之表也；心胸者，太阳之里也。邪入于里者，则寒化为热，虽同为太阳病，却有表寒里热之分，是为医者所当知也。小青龙汤所治，是为表里皆寒，外邪引动伏饮也。麻杏石甘汤所治，是为寒邪入里，化而为热也。两者如分之不清，则治之以为逆，此须当详辨其寒热，而不可以有失也。

一男性患者，15岁，自童龄之时，得哮喘病。数年之中，打针输液，难以数计，皆未得根治。视其舌苔黄而厚，自言已输液七日，病仍不解。知其为里热伤肺，乃与麻杏石甘汤服之，至今未发。

按：本条论发汗后，邪入于里而化热。

麻黄 四两， 去节　 杏仁 五十个， 去皮尖　 甘草 二两， 炙　 石膏 半斤， 碎， 绵裹

上四味， 以水七升， 煮麻黄减二升， 去上沫， 内诸药， 煮取二升， 去滓， 温服一升， 本云黄耳柸。

此方于麻黄汤中加石膏之辛寒，去桂枝之辛温，则不治在表之寒，而治入里之热。柯韵伯说：“此证但热无寒，用青龙则不宜姜桂，恐脉流薄疾，斑黄狂乱作矣。此证但热不虚，用白虎则不宜参米，恐食入于阴，长养于阳，谵语而腹胀矣。此为解表之剂，若无喘鼾语言难出等证，则又白虎之证治矣。凡治温病，表里之实用此汤；治温病，表里之虚用白虎加参米，相须相济者也。若葛根黄芩黄连汤，则治利而不治喘，要知温病下后，无利不止证，葛根黄连之燥，非治温药，且麻黄专于外达，与葛根之和中发表不同，石膏甘润，与黄连之苦燥悬殊。同是凉解表里，同是汗出而喘，而用药有毫厘之辨矣。”

凡属清热去邪之方，皆须以生津药配之，则热去而阴不伤。越婢汤中之甘草、大枣，白虎汤中之粳米、甘草，竹叶石膏汤中之人参、麦冬，皆内寓有此意，可见本方之更加甘草者，因其有生津之能，故用之以护阴也。

孙某，男性，53岁，山东人。患者于入院前三天曾淋雨，前两日突然发冷寒战，继之发高烧，同时伴有腹泻，每天十几次，泻出物均为水样便，无腹痛，无里急后重及大便脓血。入院前一日出现咳嗽，气喘，咳嗽为呛咳，无痰，咳嗽同时牵及右胸上部疼痛。次日发热增高，咳嗽气喘增剧。

入院当日症状：发热不恶寒，汗出少，咳嗽气喘如前，小便短赤，口苦口干，渴欲饮水。患者既往身体健康，未患过重病。此次发病后除自服过十滴水一瓶外，未作过其他处理。

入院检查：体温39.6℃，发育营养良好，急性病容，精神合作。惟精神困顿嗜睡，面色赤，舌微红，舌苔黄腻，气短时有呛咳，无痰声，语言清晰洪亮，脉浮洪数。肺检左右对称，起伏稍快，语音振颤右大于左，叩诊右上肺浊音，听诊右上肺有管状呼吸音，其他肺野清，心检仅心率稍快86次/分，其他无异常。化验检查：白血球22100/mm ³，中性92%，大便检查（一），Х光检查：右肺尖及上野相当于上叶呈密厚均等普遍阴影，其他肺野清晰。西医诊断：大叶性肺炎（右上叶）。中医诊断：肺热咳喘。

治疗经过：入院后嘱卧床休息，流食，完全用中药治疗。入院当日予白虎汤合小陷胸汤一剂，无效。次日体温又高至41℃，遂用麻杏石甘汤加葛根，服后2小时即全身汗出，体温随即下降至38℃，次晨体温36.8℃，咳嗽、气喘、胸疼等症状，基本消失，仅有腹泻。遂停服麻杏石甘汤，改服葛根芩连汤。服药后次日体温又上升至39.5℃，腹泻次数反而增多，遂停葛根芩连汤，再予麻杏石甘汤加葛根一剂。服药后2小时又出汗，体温下降至37℃，腹泻亦明显好转。次日体温正常，改予竹叶石膏汤，以后体温未上升，症状完全消失，血象亦转正常。[方药中.治疗大叶性肺炎的一点经验和体会[J].中医杂志，1959（2）：36.]

按：此案症见面色赤，舌微红，舌苔黄腻，气短时有呛咳，无痰声，语言清晰洪亮，脉浮洪数者，是为寒邪化热，病在太阳之里，而干之于肺也。予白虎汤合小陷胸汤无效者，此病在于肺，肺中有热，反与清解胃热之方，故而服后无效也。改用麻杏石甘汤加葛根，体温随即下降者，此与麻杏石甘汤清其肺，加葛根以治下利，方与病合，故服之而得愈也。仅有腹泻未愈，改服葛根芩连汤，反而腹泻次数增多者，此病为表邪入里，而热在于上，非为表邪入里，而热在于下。两方之所治不同，故虽然服之，亦不得其效也。仍与麻杏石甘汤加葛根，腹泻亦明显好转者，可见前之辨治未误，而当守其原方，不可妄自改动，反不利于病也。

麻杏石甘汤与葛根芩连汤，两者皆临床常用之方。一治热在于上，一治热在于下，虽皆为里之有热，须当辨证清楚而用之。此仲景之方，各有其所治，而不可以妄施也。

吴某，男，工人。患荨麻疹已多年，时发时愈，周身痛痒，多方医治不效。拟麻杏石甘汤加味。

处方：麻黄、杏仁、蚕砂各9g，生石膏、地肤子各12g，全蝎、生甘草各3g。水煎服。

上方共服十剂，病即痊愈，未再复发。[王怡康.用麻杏石甘汤治荨麻疹[J].新医学杂志，1978（7）：24.]

按：荨麻疹一病，有寒热之分。《伤寒论》：太阳表邪入里，汗出而喘者，此表热内郁于胸也。此案患者患荨麻疹已多年，时发时愈，周身痛痒者，此表热内郁于肌肉也。两者之病虽不同，因皆属于表热内郁，故可同用麻杏石甘汤主之。今于方中再加蚕砂、地肤子、全蝎以去风，则其效为更著也。