第一节　慢性病发病监测

慢性病发病监测主要是测量、观察慢性病发病动态和流行态势，为制定防治对策和措施及慢性病防治效果评价提供科学依据。通过监测，及时发现新发慢性病病人，使之得到及时和规范的干预与管理，减少资源消耗，预防控制的效果、效益、效用更高。慢性病发病监测病种选择一般考虑：①人群健康威胁的严重程度，即有较高的发病率、患病率或死亡率，带来沉重的社会、经济负担或影响当地社会经济的发展。②有可行而有效的防治策略或措施。③疾病易于诊断且诊断比较明确。

国外开展较早、较普遍的慢性病发病监测是肿瘤登记。1929年在德国汉堡建立了世界上最早的以人群为基础的肿瘤登记处，1965年世界卫生组织成立国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC），1966年成立国际癌症登记协会（International Association of Cancer Registries，IACR），作为肿瘤登记的国际组织机构。1972年美国国家癌症研究所在部分州或县建立了以人群为基础的肿瘤登记系统（National Cancer Institute’s Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）；1992年美国国会通过制定肿瘤登记修正案，建立国家肿瘤登记项目（National Program of Cancer Registries，NPCR），统一全美肿瘤登记的标准。目前，津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。我国肿瘤登记工作开始于20世纪60年代，在上海和河南林县开展。此外还分别于20世纪70～90年代开展了第1次与第2次以恶性肿瘤为主的全国全死因回顾调查，获得了肿瘤死亡谱和肿瘤死亡率；2006年进行了第3次以恶性肿瘤为重点的死因回顾抽样调查。自2008年始，卫生部设立中央财政转移支付项目，对我国的肿瘤登记予以支持，每年新建登记点，截至2012年，全国有222个登记点，覆盖31个省。

WHO的心血管疾病监测（MONICA）项目是国际上较为成熟的慢性病发病监测项目，MONICA项目于1984年开始实施，欧、亚、澳和北美等20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等。该项目建立了心血管疾病人群监测的方法学，提供了多个国家和地区具有可比性的急性冠心病事件，脑卒中的发病率、死亡率与病死率，医疗急救水平和变化趋势的资料，提供了多个国家和地区心脑血管疾病主要危险因素的水平和变化趋势的资料。中国北京是参加这项国际协作的唯一发展中国家人群，后来扩展到中国的16个省市，对约500万中国人群急性冠心病事件和急性脑卒中事件发病率和死亡率进行了长期的监测。2002年，WHO向全世界推广脑卒中监测框架（STEPSStroke），作为脑卒中监测的标准工具。

糖尿病是除肿瘤、心脑血管疾病外较常被选择作为慢性病发病监测的病种之一。在加拿大、苏格兰及北欧国家（如丹麦和芬兰）具有糖尿病登记系统，美国利用每年的国民健康询问调查（National Health Interview Survey，NHIS）数据获得糖尿病发病率。目前，较为成熟的糖尿病登记系统为加拿大糖尿病监测系统（National Diabetes Surveillance System，NDSS），起源于1999年，登记数据来源于医疗保险登记数据库，该数据库直接链接到医生的账单和住院数据库。此外，部分国家开展了哮喘等慢性病的发病监测。

我国慢性病发病监测工作起步较晚，除肿瘤登记外，北京、天津、上海、浙江、江苏、成都、重庆、福建等部分地区开展了糖尿病、冠心病急性事件及脑卒中等的发病监测。

一、监测人群

慢性病发病监测是观察人群中慢性病消长动态及变化趋势。因此，选择一个足够大而又相对稳定的人群十分重要。监测人口通常选择户籍人口，以年平均人口作为计算发病率的分母。发病监测一般以覆盖县、区全部人口为好，如条件不允许，监测人群大小以发现300例及以上病例的人群规模为宜。

二、监测病例定义及监测内容

（一）病例定义

1.冠心病急性事件

①急性心肌梗死（致死性和非致死性）。②心源性猝死。③其他类型的冠心病死亡。

2.脑卒中

急骤发展的局灶性或弥漫性脑功能障碍，持续24小时以上（不包括外科手术或死亡中断者），除血管性原因外无其他明显原因。它包括具有蛛网膜下腔出血、脑内出血或脑缺血性坏死的临床症状与体征的病人，不包括一过性脑缺血（transient ischemic attack，TIA）或因血液病引起的脑卒中（如白血病、红细胞增多症）、脑肿瘤或脑转移肿瘤以及因外伤造成的继发性脑卒中。弥漫性脑功能障碍是指因蛛网膜下腔出血或昏迷的病人，不包括全身血管源性昏迷，如休克、阿斯氏综合征或高血压脑病。因检查技术的发展，腔隙性脑梗死检出率较高，如伴有症状及体征的病人需要报告；无任何症状和体征，如体检及偶然发现，则不需报告。

脑卒中包括致死性和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），采用国际疾病分类标准ICD-10来进行分类和编码。

3.糖尿病

确诊为新发糖尿病的病例。病例符合临床诊断标准，采用国际疾病分类标准ICD-10来进行分类和编码。

4.恶性肿瘤

确诊为新发恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。病例符合临床诊断标准，采用国际疾病分类标准ICD-10来进行分类和编码，条件许可时可以采用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-O）进行分类和编码。

（二）监测内容

监测内容包括一般情况、临床症状、诊断依据、分型及编码、病史摘要、诊疗单位及医生姓名等，主要的项目一般为姓名、性别、出生年月、职业、工作单位、电话号码、户口地址（现住址）、民族、文化程度、发病及死亡日期、诊断及分型、报告日期、确诊单位、诊断依据、诊治医生姓名、特异性检查与病史等临床资料。发病监测收集病例的主要情况，危险因素与详细诊断的过程性资料一般不收集。

三、资料收集方式与途径

慢性病发病监测可以采用手工填报卡片，根据卡片内容录入计算机，采用计算机网络报告方式则更好。一般根据辖区实际情况决定本地监测规模和信息收集方式，可以采取以医院为基础，对医疗机构诊疗的病人进行报告；或者以人群为基础，对全人群或重点人群进行监测。慢性病发病监测资料的常规收集方法：

（一）收集途径

1.医院报告

监测范围内的各级医疗机构的病例报告是发病资料收集的主要途径。凡是临床首次确诊的病例均需报告。由于慢性病诊断需要一定的设备，因此强调有诊治能力的医疗机构确诊后方进行报告。

2.死亡补发病

定期到死亡登记报告机构收集慢性病死亡的病例，对其中需要报告的慢性病病例进行核实后，如与发病登记数据库核对为漏报病例的需要进行补报。

3.基层卫生服务机构报告

基层卫生服务机构如社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、村卫生室、个体医生等在诊疗中、责任医生在建家庭健康档案或对特殊群体进行访视时、信息联络员下乡等过程中发现已经上级医疗机构诊断的慢性病病例，应向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报告，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）相关人员核实后补填发病报告卡。

4.漏报调查及其他专题调查、健康体检

疾控机构及专业防治机构在开展医院漏报调查和居民漏报调查时发现的漏报病例应及时补填发病报告卡；当地医疗卫生部门组织的普查、筛查、健康检查等发现的可疑病例，劝其及时去医疗机构诊治，并跟踪诊治结果，一旦确诊及时报告。

（二）登记与核查

经各种途径收集到的病例，经核查后登记到规范化的表格或卡片上，需认真核查卡片的完整性、真实性、准确性，并及时入户或电话随访，核实患者姓名、性别、出生年月、户籍地址、身份证号和疾病诊断，确保患者户籍地址、发病与死亡时间、疾病诊断等的准确性，便于重复卡的剔除、资料整理和后续随访工作。在核实病例和随访中，要注意部分特殊病例如恶性肿瘤的发病等情况的私密性。

四、质量控制

监测系统资料的收集与质量控制是一个动态的过程，质量控制贯穿于监测计划的设计、系统建立、资料收集、上报、分析与反馈的整个过程。主要从以下几方面考虑：

（一）组织严密的监测系统

为保证监测质量，要建立组织严密的监测系统。建立监测领导小组，负责慢性病监测工作的领导和协调；成立慢性病监测工作技术指导和咨询组织，指导和协助解决慢性病监测工作中的技术问题。县、乡、村三级报告系统要健全；有经过培训的专职业务人员负责慢性病监测工作；每年定期开展培训，并对监测数据质量进行定期审核、反馈与交流。

（二）监测方法与标准的统一

统一的监测方案是保证监测质量的基本要素，涉及监测人群选择方法、诊断标准、疾病分类方法、慢性病报告管理制度。不同地区或不同时间可能会采用不同的监测方案、监测方法和诊断标准，要注意资料的可比性。

（三）定期开展漏报调查

为获得慢性病发病漏报情况，评价监测工作质量，估计监测人群实际发病水平，应定期进行慢性病漏报调查，并对报告发病率进行校正。漏报调查可分为医院漏报调查和居民漏报调查。

医院漏报调查：通过检查门（急）诊、住院、辅助科室、死亡登记册、病历、处方等发现漏报病例，反映医院漏报情况。

居民漏报调查：根据“捕捉-标记-再捕捉”原理设计，通过入户调查居民慢性病发生情况，与已有疾病监测资料进行核对，获得漏报病例和漏报率。

（四）定期核实监测数据

定期核实监测数据非常重要。一是核实疾病诊断，可通过定期抽查病例，查阅医院病历中的病史、症状体征、特殊检查、治疗情况等途径进行；二是核实患者基本信息或院外发病死亡及推断的病例，通常需要入户调查核实。另外也可以通过报告病例的“三间分布”等指标分析，发现漏报等线索。

五、资料整理与分析

（一）资料评价

监测系统收集的数据需及时做好查重、剔重等数据清理，定期汇总、分析与反馈。根据需要，可按病种、年龄、性别、文化程度、职业、地区、时间等项目分组形成各种报表，并定期撰写监测报告。

监测资料的质量评价：包括可靠性和完整性。在监测资料分析时，评价资料质量的指标一般有：①粗发病率是否合理。②疾病别（肿瘤别）年发病率是否稳定。③心血管疾病和恶性肿瘤的临床诊断中，各类诊断依据所占百分比，肿瘤登记质量评价时特别考虑病理组织学诊断所占的比例。④死亡补发病的比例：⑤同期登记的死亡例数与新发病例数之比。⑥未分类疾病（未指明肿瘤发病部位）所占的百分比。

《五大洲癌症发病率》第九卷收录的肿瘤登记资料，必须满足的质量控制要求有：①病理诊断率（MV%或HV%）：75%＜MV%＜99%。②诊断不明比例（UnK%）＜10%，且比例不能过低。③部位不明（U&O%）比例＜20%。④只有死亡证明的比例（DCO%）＜20%。⑤死亡发病比（M/I）无极端现象。⑥分子/分母（率）趋势平稳。⑦有可靠的死亡资料。

（二）资料分析

慢性病发病监测分析中常用的统计指标包括疾病发病率、死亡率和病死率。在人口统计学（如年龄构成）特征不同的人群之间进行直接比较时，需采用调整率或标化率。标化人口多采用全国或全地区的标准人口（如人口普查公布的人口数），主要对年龄构成进行调整。此外，截缩率、累积率、生存率等指标也较常用。

1.截缩率

截取某一年龄段的某种疾病的发病（死亡）数与该年龄段的人口数计算的发病（死亡）率。由于糖尿病、肿瘤和心血管疾病等慢性病在35岁以前发病率低，65岁以后常常伴有多种疾病，发病（死亡）登记资料的完整性与可靠性相对较差，故常常用35～64岁的截缩率来进行不同人群间的比较。当然，如果某些疾病（如1型糖尿病、白血病等）好发于儿童期，可根据疾病的好发年龄来选择其他的年龄范围（如0～14岁）来计算截缩率。不同人群间截缩率的比较需要进行标化。

2.累积率

某种疾病某一年龄段每岁的发病（死亡）率相加，其和称为累积发病（死亡）率，一般用百分率（%）表示。不同人群间的累积率可以直接比较。糖尿病、肿瘤与心血管疾病等慢性病常用0～64岁（或0～74岁）的累积率，儿童肿瘤常用0～14岁的累积率。累积率在小于或等于10%时，其值与累积危险度的值非常接近。累积危险度是指假定无其他死因存在的情况下，一个个体在某一年龄期间（如0～64岁）发生某种疾病的危险性。

累积发病（死亡）率＝∑（年龄组发病（死亡）率×年龄组距）×100%

3.生存率

以人群为基础的慢性病监测资料估计的生存率指一个地区全部人群该种疾病的生存情况，可用于疾病诊治措施、预防效果的综合评价。常用的生存率指标有观察生存率和相对生存率。观察生存率常用的计算方法为直接法和寿命表法。直接法：N年生存率＝（活满N年的患者数/观察满N年的患者数）×100%；相对生存率是观察生存率与期望生存率的比值。

（三）统计分析中的注意事项

1.急性心肌梗死和脑卒中发病

发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即为慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均为慢性脑血管病）。

2.急性心肌梗死死亡

死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡，而作为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不作为脑卒中死亡，而作为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关，则均按其他主要死亡原因统计。