第三章　颅　　底

颅底分为内面和外面,皆凹凸不平(图1-1-5)。 内面由额骨、筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨构成,呈阶梯状的窝,分别称为颅前窝、颅中窝和颅后窝;外面由上颌骨、腭骨、犁骨、颧骨、颞骨、蝶骨和枕骨构成,前界为上颌牙弓,两侧界为上颌骨牙槽突向后经乳突至上项线外侧端的连线,后界为上项线和枕外隆凸,可根据鼻后孔和枕骨大孔前缘为界分为前、中、后3部。 颅底外面并无明显的自然标志与内面3 个颅窝的分界相对应。

以上是解剖学对颅底的分区方法,但其并不能体现临床疾病的具体情况和反映治疗的难易度。 为此,国际神经外科等临床学科又先后提出其他分区方法,现简要介绍一下。

1.侧颅底的概念与分区

van Huijzen C(1984)提出,在颅底外面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线,向内侧交角于鼻咽顶壁,向外侧分别指向颧骨和乳突后缘,此两线之间的三角形区域即侧颅底(lateral skull base)。 此区内主要有圆孔、卵圆孔、棘孔、破裂孔、颈动脉管、颈静脉孔和茎乳孔及各孔、裂、管之穿经结构等,还包括鞍旁区、颞骨岩部、斜坡、颞下窝和翼腭窝等重要区域。 侧颅底根据解剖位置又分为6 区,即:①鼻咽区,也称咽区,以咽壁在颅底外面的附着线为界,外侧为咽隐窝,两侧邻腭帆提肌和颈动脉管外口并向前至翼突内侧板,后界为枕髁和枕骨大孔前缘,两侧鼻咽区共同构成鼻咽顶壁;②咽鼓管区,居鼻咽区外侧,为咽鼓管骨部及腭帆提肌和腭帆张肌的附着处,前方为蝶骨翼突基底部的舟状窝;③神经血管区,居咽鼓管区后方,包括颈动脉管外口、颈静脉孔、舌下神经管和茎乳孔,有颈内动脉和第Ⅸ～Ⅻ、Ⅶ对脑神经通过;④听区,即颞骨鼓部,前界为岩鼓裂,后界为茎突,有鼓索和鼓前动脉通过;⑤关节区,以颞下颌关节囊附着线为界,囊内有下颌骨髁突;⑥颞下区,位于咽鼓管区与关节区之间,上方相当于颅中窝,前界为眶下裂,内侧界为茎突,外侧界为颞下嵴,包括卵圆孔和棘孔及其后方的蝶棘,有下颌神经和脑膜中动脉通过。

2.颅底中线区的境界与分区

Kumar A(1986)提出自枕骨大孔两侧缘各引一切线向前经翼突内侧板直至与眶内侧壁相续,从而可将颅前、中、后窝各分为1 个中线区和2 个外侧区,外侧区又以翼突内侧板根部与下颌窝的连线为界,分为前外侧的颞下窝区和后内侧的颞骨岩区。 Grime PD(1991)又提出以颈动脉管外口的内侧缘与翼突根部间的连线为界,将颅底分为1 个中央区和2 个外侧区。 中央区包括蝶骨体、斜坡和上部颈椎;外侧区包括蝶骨大翼的一部分、颞骨下面和后颅窝,并分为前、中、后3 部。 前部为颅中窝的前界至颞骨岩部前缘,包括圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔,有上、下颌神经、脑膜中动脉和颈内动脉通过;中部即颞骨岩部,包括内耳道、颈动脉管;后部为颞骨岩部后缘以后的区域,包括颈静脉孔和枕骨大孔等。 故此,临床神经外科将颅底分为中线部和外侧部,并界定了颅底中线区在颅底内、外面的范围。 颅底中线区亦称中央颅底,为自鸡冠至枕骨大孔前缘的区域,其两侧界在颅底内面为蝶鞍侧壁和海绵窦,在颅底外面为破裂孔;通常分为3 部,即:①前颅底(anterior cranial base),覆于鼻腔上部和蝶窦之上,包括鸡冠、筛板和部分蝶骨体;②中颅底(middle cranial base),包括蝶骨体、鞍结节、垂体窝、前床突、后床突、颈动脉沟和鞍背;③后颅底(posterior cranial base),为从鞍背到枕骨大孔前缘之间的区域,主要为斜坡。 颅底中线区的背侧为垂体、脑干、Willis环和基底动脉等结构,腹侧为鼻腔、鼻旁窦和口腔等,有诸多脑神经和重要血管经此区出入颅腔,因此此区既复杂又重要。

正是由于对颅底分区概念的不断探索,使得颅底外科由最初的裸眼阶段,经过显微阶段,现已进入到影像辅助微侵袭颅底外科阶段,术中影像、神经导航和内镜技术等的应用,使手术操作能在实时解剖的基础上进行,这大大提高了手术的成功率,降低了并发症的发生。

颅底在结构和邻接上有其特点,因而颅底损伤时除本身的症状外,还可出现邻近器官的损伤症状。 颅底结构的特点主要有:①颅底各部骨质厚薄不一,自前向后逐渐增厚,颅前窝最薄,颅后窝最厚,骨质较薄的部位在外伤时容易发生骨折;②颅底的孔、裂、管是血管和脑神经出入颅腔的通道,而某些骨的内部又形成鼻旁窦和鼓室等空腔性结构,这些均为颅底本身的薄弱点,不仅外伤时容易骨折,而且常合并血管和脑神经损伤,因此熟悉血管和脑神经出入颅腔的部位对于手术入路的设计和避免损伤有着重要意义;③颅底与颅外一些结构如翼腭窝、咽旁间隙和眶等的关系密切、相互交通,一旦发生炎症、肿瘤等病变,即可在颅内和颅外间相互蔓延、扩散;④颅底骨与脑膜紧密愈着,故外伤后不会形成硬膜外血肿,但脑膜常同时受损,引致脑脊液外漏。 此外,在颅底手术中常通过磨除骨质以获取手术空间,其中阻挡手术视野的骨性结构主要有蝶骨嵴和颞骨岩部。

本章主要介绍颅底内面的颅前、中、后窝以及其中主要结构向颅外的延续,其中颅中窝内的蝶鞍区因其结构的复杂性和重要性将单独成节,颅底外面结构详见后述相关章节。