第五章　颅部外科手术相关解剖学

第一节　蝶鞍区显微外科解剖

一、蝶鞍区解剖概述

蝶鞍区是指在蝶骨体上面呈马鞍状的部分,位于颅中窝中央部,毗邻颅前窝、颅后窝和海绵窦,是神经外科最为重要的区域之一(图1-1-5)。

蝶鞍区可分为鞍内、鞍上和鞍旁3 部分。 ①鞍内区,为蝶骨体中部的垂体窝,其前方为蝶骨平台、鞍结节及其间的交叉前沟,交叉前沟向两侧连至视神经管颅口;两侧为颈动脉沟及3 对突起,从前向后依次为前、中、后床突;后方以鞍背为界,接续斜坡。 垂体窝的底即蝶窦上壁,有鞍底骨质和硬脑膜。 ②鞍上区,位于垂体窝的上方,借鞍膈与视交叉和下丘脑等相隔。 ③鞍旁区,即海绵窦,内有颈内动脉和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ对脑神经。

（一）蝶窦

蝶窦为蝶骨体内不规则的含气空腔,位于蝶鞍下方,与颅中窝诸多重要结构相毗邻,是经鼻蝶手术入路中最为重要的结构之一。

1.蝶窦的分型

蝶窦的大小、形状、间隔、气化程度的变异非常大,其分型主要依据气化程度,不同气化程度的蝶窦决定着能否经蝶窦手术。 在蝶鞍侧位像上,鞍结节-后床突连线称为Nasion 线(N 线),分别经鞍结节(a 点)、蝶鞍中点(b 点,亦可选a、c 的中点或蝶鞍底最低点)、后床突后缘(c 点)作垂直于N 线的a、b、c 线,以此为标准,根据每侧蝶窦腔后界的位置可分为5 型。 Ⅰ型为甲介型,蝶窦腔气化局限在蝶甲内,距蝶鞍底前部至少1cm;Ⅱ型为鞍前型,蝶窦腔气化未越过蝶前后软骨的融合带,即鞍结节(a 线);Ⅲ型为半鞍型,蝶窦腔气化越过a 线,但未达蝶鞍中点(b 线);Ⅳ型为全鞍型,蝶窦腔气化未越过蝶枕融合线(c 线);Ⅴ型为鞍枕型,蝶窦腔气化越过c 线,向鞍背及枕骨方向延伸。 两侧蝶窦腔不一定均衡发育,可能一侧为全鞍型,而另一侧未发育;也可一侧为鞍枕型,另一侧为半鞍型,可称为混合型。

蝶窦在出生时都很小,一般12 岁时开始气化,在青春期发育成熟。 故甲介型蝶窦常见于12 岁以前的儿童,在成人中少见。 蝶窦发育时向后进入鞍前区,再向鞍底下方和后方扩展,可部分包绕视神经管;过度气化时,可伸入蝶骨翼突根部或大翼,甚至可达枕骨基底部。 窦壁骨质有时菲薄,使得黏膜与硬脑膜及窦外结构直接接触。

2.蝶窦的分隔

包括间隔和副隔。 间隔常称为主隔或中隔,大多为一完整的骨性隔(68%),呈矢状位,将蝶窦分为左、右两个腔;少数有2 个(4%),从而将蝶窦分为3 个腔;此外,尚有无间隔,此时蝶窦仅有一个腔(28%)。 多数间隔常偏于一侧,以左侧多见。 间隔可挺直或呈S 形、C 形等。 副隔和副嵴为蝶窦内除间隔之外的分隔结构,其中完全或近乎完全分隔蝶窦腔者为副隔,不完全分隔或仅为较低的片状突起者为副嵴。 少数副隔可呈冠状位或水平位,进一步分隔窦腔。 其中冠状位副隔尤其较多、完整者,可将蝶窦分为前后数个窦腔,手术中很难鉴别是蝶窦隔还是鞍底。

蝶窦的气化程度以及分隔的类型、数量和方向变化很大,故在经蝶手术前,应根据影像资料确定是否存在混合型蝶窦,手术中切勿以主隔和副隔作为中线标志,否则易偏侧凿开鞍底,误入海绵窦或损伤颈内动脉和脑神经。 通常以蝶嵴和犁骨作为中线定位标志则较可靠。

3.蝶窦的毗邻

蝶窦有6 个壁,各壁间关系复杂、厚度不一、且常有骨质缺损,与窦外结构仅以硬脑膜相隔。 经鼻蝶行蝶鞍区手术时主要涉及前壁、顶壁和外侧壁。

(1)前壁:

构成鼻腔顶的后部。 前壁正中为蝶嵴,前壁下部和下壁有犁骨附着。 在骨性蝶窦口位于蝶嵴两侧,位置基本对称,呈八字形排列,鼻腔黏膜经窦口与蝶窦黏膜相续。可在上鼻甲或最上鼻甲后上方的蝶筛隐窝内寻认蝶窦口。

(2)顶壁:

由前向后分别对应蝶骨平台、交叉前沟、鞍结节、蝶鞍底及鞍背。 在甲介型蝶窦的蝶鞍底处几乎全为骨松质,而鞍型仅为骨密质。 鞍型蝶窦顶壁骨质的平均厚度在蝶骨平板处为1.1mm,鞍结节处为1.8mm,鞍底处为0.55mm。

(3)外侧壁:

菲薄,前部邻接视神经管和眶内侧壁后部,中、后部毗邻海绵窦。 视神经管、颈内动脉和上颌神经常凸向窦内,三者呈上、中、下排列。 ①视神经管隆凸,位于蝶窦外侧壁的上部,长7.9(4.5～14.0)mm,宽4.7(3.0～7.0)mm。 ②颈内动脉隆凸,由行于颈动脉沟内的颈内动脉海绵窦段形成,形态、大小不一。 根据与蝶鞍的位置关系可分为3段,即位于蝶鞍前壁侧方的鞍前段、蝶鞍底下方的鞍下段和蝶窦后外侧部的鞍后段。 两侧隆凸的间距在鞍结节水平最短,为12.3(9.0～18.0)mm,故蝶窦前壁开窗的横径以1cm较适宜。 颈内动脉隆凸骨壁的厚度为0～1.5mm,在前段较薄,少数存在局部骨壁缺损(8%)。 ③上颌神经隆凸,由上颌神经颅内段向蝶窦外侧壁中、下部隆凸而成。 蝶窦气化程度越高,外侧壁的隆凸越明显,隆凸处的骨壁也越薄,有时甚至骨质缺损。

Ⅰ型或Ⅱ型蝶窦的窦腔位于鞍结节之前,在行经蝶垂体瘤手术时,鞍底开窗较困难,甚至损伤鞍结节而致视神经损伤和脑脊液漏,故应在导航或C 型臂协助定位下,使用磨钻打开鞍底。 如窦腔气化良好,可造成窦壁变薄,甚至视神经管或颈动脉管暴露于蝶窦腔内,手术中若盲目过度地进行蝶窦腔黏膜刮除或撕拉,则可损伤外侧壁骨质、血管和神经,引起失明、眼球外肌麻痹、面部麻木和颈内动脉破裂出血等。当肿瘤破坏蝶鞍底而凸入蝶窦时,刮除外侧肿瘤须注意此点。 同时也应避免鼻腔扩张器的前端进入蝶窦损伤蝶窦外侧壁。

（二）垂体

垂体是重要的内分泌器官,外观呈船形(60.7%)或卵圆形(39.3%),位于蝶鞍内,周围有硬脑膜包裹,上方为鞍膈,垂体柄穿膈孔向上连于下丘脑。 据马大程记载,成人垂体长10.8(9.2～12.5)mm,宽14.5(11.0～18.0)mm,高5.1(2.0～7.8)mm;垂体柄长11.19(3.3～17.1)mm。

垂体在儿童期内无性别差异,高2～6mm,各径缓慢生长。 至青春期,垂体的形状、大小发生明显变化,高度在男性可达7～8mm,女性则可达10mm。 在月经期,垂体发生轻微肿胀;孕期垂体出现生理性肥大,增重达30%～100%,垂体柄也增粗,但分娩后很快恢复至正常大小。 40 岁以后,垂体重量呈进行性下降,70 岁以后可下降20%。

垂体可分为前部的腺垂体和后部的神经垂体。 腺垂体占据蝶鞍的前3/4,包括结节部、中间部和远侧部,其中远侧部为主体,约占垂体的前2/3,含有形态和功能各异的内分泌细胞,主要有生长激素(GH)细胞、泌乳素(PRL)细胞、促肾上腺皮质激素(ACTH)细胞、促甲状腺素(TSH)细胞、卵泡刺激素(FSH)细胞、黄体生成素(LH)细胞和滤泡星状细胞(FS cell);神经垂体位于蝶鞍后壁的浅凹内,包括正中隆起、漏斗干(茎)和神经部(漏斗突),视上核和室旁核分泌的加压素和催产素经漏斗和神经柄的长轴突运输至漏斗突,在漏斗突储存和释放。 垂体柄包括结节柄和神经柄,为逐渐变细的圆柱形,呈楔状插入垂体内;其上端膨大形成正中隆起,与灰结节相连,行向前下方,经膈孔入蝶鞍内,连于垂体神经部,腺垂体结节部环绕其两侧。 鞍上池内的蛛网膜在垂体柄穿过处,沿垂体柄周围向上延续,形成“蛛网膜袖套”结构包绕垂体柄。

垂体由门静脉系统和门外动脉系统双重供血,以前者为主,与激素的输送及神经内分泌的调节相关。 垂体的供应动脉包括垂体上、下动脉。 垂体上动脉起自颈内动脉前膝段,经视交叉下方行向后内侧,止于垂体柄中上部,并在垂体柄表面形成小血管丛,呈“围领”样包绕;垂体下动脉起自脑膜垂体干,经鞍膈下方至垂体叶间沟的中、下1/3 处,并分为升、降两支,与对侧同名动脉吻合成冠状动脉环。 两侧垂体上、下动脉吻合成血管网,包绕正中隆突和垂体柄的上部,再进一步分支形成复杂的有孔毛细血管丛进入组织,接受组织分泌的调节分子,继而向下汇集为数支长门静脉至腺垂体,然后经短门静脉或汇流静脉至神经垂体,并在此重新形成二级血管丛。 在向腺垂体输送下丘脑调节因子并接受垂体分泌的激素后,血管丛汇聚后经静脉回流至海绵窦和环窦。 垂体柄的血供来自垂体上动脉、漏斗动脉及视交叉前动脉。

临床上,早期垂体瘤虽未压迫视交叉但也可出现视野缺损。 牛朝诗等研究发现视交叉前下面与漏斗、垂体有着同一血供来源,即垂体上动脉有一恒定分支,折返逆行经视神经下内侧缘向前供应视神经,在视神经血供中起着非常重要的作用。 肿瘤迅速生长使得大量血液经垂体上动脉盗流至垂体瘤,导致视交叉腹侧面中央区缺血,从而出现双眼颞上象限视野缺损。 鞍上区肿瘤如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤手术时,如能保存该支动脉,对手术后视力的保存及恢复有着重要的临床价值。

（三）鞍膈和膈孔

鞍膈由鞍结节与鞍背及后床突间的硬脑膜水平折叠而成,构成蝶鞍的顶壁,覆盖垂体,在经蝶入路手术中起屏障作用。 鞍膈多呈长方形、略凹陷,左右径为11(6～15)mm,前后径为8(5～13)mm。 鞍膈外周厚、中间薄,在成人约1/3<0.1mm。 甚薄时,经蝶手术易于穿透,故应引起重视。

鞍膈中间的自然空隙为膈孔,有垂体柄通过。 此孔可有2 种类型,闭锁型的孔径甚小,为垂体柄所堵塞,鞍膈完全遮盖垂体;开放型的孔径大,除有垂体柄通过外,尚可见部分垂体显露(图1-3-50)。 开放型的膈孔有圆形和椭圆形两种,以圆形多见(75.6%)。 膈孔的大小差异甚大,平均为6.20±0.47(3.4～13.9)mm。

鞍膈发育不全可致蛛网膜疝入蝶鞍内,将垂体推压至鞍底,并伴有视神经和视交叉下移,发生空蝶鞍综合征。 薄的鞍膈和过大的膈孔在经蝶入路手术中不能起到保护鞍上结构的屏障作用。 垂体腺瘤可经膈孔突破鞍膈向鞍上侵袭,切除肿瘤后易发生蛛网膜下陷至垂体窝内,损伤后发生脑脊液漏。

（四）鞍区的血管

1.颈内动脉

颈内动脉颅内段常根据脑血管造影分为5 段,由近及远依次为:①岩段(C5段),位于颞骨岩部的颈动脉管内,发出颈鼓支和翼管支;②海绵窦段(C4段),又可分为5 段,发出脑膜垂体干和海绵窦下动脉等;③前膝段(C3段),为海绵窦段与床突上段间的转折,发出眼动脉;④床突上段(C2段),为颈内动脉进入脑池的开始段,位于前、后床突连线的上方,发出垂体上动脉;⑤后膝段(C1段),即终末段,至前穿质下方分为大脑中动脉和大脑前动脉,途中发出后交通动脉和脉络丛前动脉(图1-3-59)。

2.Willis 环

即大脑动脉环,由颈内动脉系和椎-基底动脉系沟通形成,形似五角形,在鞍上环绕视交叉、垂体柄、灰结节、乳头体和脚间窝。 此环为一潜在的侧支循环通路,是脑血流的重要调节器,任何一支大血管发生损伤、狭窄、闭塞或发育不全时,将通过此环重新分配血流,以保证脑充足的血液供应。

3.静脉

主要有海绵窦和海绵间窦。 海绵窦位于蝶窦、蝶鞍和垂体的两侧,由两层硬脑膜形成的硬膜外间隙,内有重要血管、神经通过。 两侧海绵窦经海绵间窦和基底窦相互沟通。 海绵间窦位于垂体周围和鞍膈边缘处两层硬脑膜之间,是经蝶窦手术出血的来源之一;可分为前、下、后海绵间窦,可同时存在或单独存在,若前、后海绵间窦相互连接,则形成环窦。 前海绵间窦位于垂体前方、鞍膈前缘内,断面呈三角形,有时向下延伸,覆盖蝶鞍前壁;此窦直径约有40%>4mm,称巨大前海绵间窦,给经额、经蝶手术带来困难。 下海绵间窦位于垂体下方、鞍底的两层硬脑膜之间,断面呈长圆形。 后海绵间窦位于垂体后方、鞍膈后缘内。 基底窦位于鞍背后方,可延伸至鞍背和上斜坡,并与岩上窦和岩下窦相连。

在手术中,常先横行切开鞍底硬膜,以避免纵行切断海绵间窦而致大量出血。 海绵间窦一旦出血,可采用电凝和明胶海绵压迫以封闭裂口而有效止血。

（五）蝶鞍区的手术间隙

蝶鞍区是颅内肿瘤及动脉瘤的好发部位,其内的蛛网膜下池为病灶的扩展提供了空间,也是显微手术探查的脑外通道和自然界面。 蝶鞍区病变的手术切除需利用此区手术解剖间隙,在显微外科技术条件下充分显露病变。

1.视交叉前间隙

即第Ⅰ间隙,多呈等边三角形,底为蝶棱,即蝶骨平台后部与交叉前沟间的棱状突起,宽12.7±2.1mm;两侧界为视神经内侧缘,其长即视神经颅内段的长度,为10.3±2.5mm(左侧)或10.1±2.5mm(右侧);顶点为视交叉前缘,距离蝶棱9.2±2.8mm,此即第Ⅰ间隙的高。 此隙深面为覆盖垂体的鞍膈,有垂体柄穿经膈孔(图1-3-69)。

视交叉根据与鞍结节、垂体的位置关系可分为3 型:①正常型,即视交叉位于鞍膈和垂体的上方,垂体前部不被视交叉覆盖,最多见,此时鞍结节与视交叉前缘的距离为4(2～6)mm;②前置型,即视交叉紧贴鞍结节或位于鞍结节上方,此时鞍结节与视交叉前缘的距离<2mm;③后置型,即视交叉全部或部分位于鞍背上方,垂体完全居于视交叉前方,此时鞍结节与视交叉前缘的距离为7(5～9)mm。 蝶鞍区和鞍上不同来源的肿瘤通过推挤等方式影响视交叉的位置,如垂体腺瘤多将视交叉推向上方,颅咽管瘤则推向前方,鞍结节脑膜瘤推向后方。

第Ⅰ间隙是蝶鞍区手术最常用的手术间隙。 在经额下手术入路中,通过此间隙可显露视交叉池的大部分结构,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤可以完全切除。 但当肿瘤向鞍上、鞍旁、鞍后发展时或当视交叉前置导致间隙较小时,需联合其他间隙以切除肿瘤。 在经翼点手术入路中,从外侧观察此间隙,可显露对侧视交叉池内的结构,如眼动脉瘤;而同侧视交叉池则需经视神经/交叉-颈内动脉间隙完成。

2.视神经/交叉-颈内动脉间隙

即第Ⅱ间隙,呈三角形,由视神经和(或)视束外侧缘(6.97±2.55mm)、颈内动脉床突上段内侧缘(6.99±1.90mm)和大脑前动脉A1段前缘(3.65±1.97mm)围成。 此间隙内主要有颈内动脉床突上段及其内侧壁和下壁发出的穿支,在深部还有基底动脉分叉及动眼神经近侧段。

第Ⅱ间隙是蝶鞍区肿瘤手术的常用间隙,可配合第Ⅰ间隙进行肿瘤的分离和切除,应用于经额下入路和经翼点入路手术中。 蝶鞍区肿瘤向侧方生长至视交叉前间隙无法看见的死角时,可经第Ⅱ间隙分离肿瘤并推至视交叉前间隙内切除。 在视交叉前置或肿瘤推移使得第Ⅰ间隙变小时或肿瘤向鞍旁、鞍背生长时,第Ⅱ间隙成为主要操作通道。 颈内动脉床突上段的下内侧壁发出数支垂体上动脉,这些小动脉往往紧贴肿瘤包膜表面向后分布于视交叉底面和垂体柄,手术中经此间隙可以看见,应仔细剥离加以保护。

3.颈内动脉外侧间隙

即第Ⅲ间隙,由颈内动脉床突上段外侧缘(7.79 ± 2.30mm)、小脑幕游离缘(6.93 ±2.06mm)和颞极基底部内侧缘(5.41±2.41mm)围成。 此间隙内主要有发自颈内动脉床突上段外侧壁的后交通动脉和脉络膜前动脉以及动眼神经。

当肿瘤向鞍旁发展或蝶骨嵴内1/3 肿瘤累及颈内动脉外侧分支,需经第Ⅲ间隙进行操作,此时常与第Ⅱ间隙配合。 经此间隙可完成后交通动脉瘤或脉络膜前动脉瘤的夹闭手术,手术时应注意保护发出的穿动脉。 在外侧操作时注意不要过分牵拉或损伤动眼神经,以免引起动眼神经麻痹。

4.终板间隙

即第Ⅳ间隙,是指从视交叉上方切开终板、经视隐窝至第三脑室前下部所得到的手术间隙,由视交叉后缘(5.36±1.16mm)、终板后缘(12.32±2.69mm)和两侧视束内侧缘(9.25±1.70mm)围成(图1-5-1)。 相关结构有大脑前动脉、前交通动脉、Heubner 返动脉和它们发出的穿支。前交通动脉复合体是距终板最近的血管结构,位于终板的前方或前上方,距离约3.5mm,其大小取决于动脉复合体的变异程度和脑萎缩程度。 少数动脉复合体位置极低,可嵌于视交叉前间隙中。

第Ⅳ间隙适用于第三脑室前下部肿瘤,尤其是前置型视交叉或肿瘤将视交叉推压成前置型者。 第三脑室内的颅咽管瘤最常经此间隙切除。 手术中要注意保护大脑前动脉A1段、前交通动脉、Heubner 返动脉及各自发出的穿支,一旦损伤可致精神障碍、尿崩症及对侧上肢活动障碍等。

5.颈内动脉分叉上间隙

即第Ⅴ间隙,位于颈内动脉分叉的上后方,由大脑前动脉A1段、视束外侧缘和大脑中动脉M1段围成。 此间隙小而深在,血管众多,其内主要有Heubner 返动脉的主干或分支,向外侧牵开大脑中动脉M1段可显露基底动脉、动眼神经脚间池段、大脑后动脉及其分支,还可见脚间窝、大脑脚、第三脑室底、乳头体和Liliequist膜等。

第Ⅴ间隙能很好地暴露下丘脑后部、脚间窝以及重要的血管、神经,尤其是供应下丘脑的微血管。 因此在切除大型蝶鞍区肿瘤时,对处理第三脑室后部、垂体柄后部和脚间窝部分的肿瘤组织以及颈内动脉分叉处的动脉瘤具有一定的优势。

（六）蝶鞍区蛛网膜下池

蛛网膜下池即脑池,由脑表面或软脑膜、小梁蛛网膜、颅底或凸面蛛网膜围成,一般沿大血管或脑的沟、裂延伸,相邻脑池之间借小梁蛛网膜分隔。 由于小梁蛛网膜的存在,脑脊液流经蛛网膜下隙不同部位时受到不同程度的阻碍,但因小梁蛛网膜窗孔或血管、神经穿过小梁蛛网膜时其周围缝隙的存在或因小梁蛛网膜不完整甚至缺如,相邻脑池之间可不同程度地相互交通,保证了脑脊液循环的顺利进行。

蝶鞍区蛛网膜下池是围绕视交叉的众多蛛网膜下池的总称,在影像学上常称为鞍上池,有时也称作基底池。 根据部位、形态及其内容,又可进一步划分为大脑外侧窝池(外侧裂池)、视交叉池、颈动脉池、终板池、脚池、脚间池及环池等。这些脑池是手术入路的脑外径路,清楚辨认和正确利用可有效帮助显微操作。

1.外侧裂池

位于大脑外侧沟的深部,可分为蝶部和岛盖部,其中蝶部与蝶鞍区手术密切相关。 蝶部是在蝶骨嵴后方位于额、颞叶之间,其顶与蝶骨嵴相平或稍低,底为颞叶沟、回,外侧端在大脑中动脉M1段末端的外侧,内侧端在颈内动脉的外侧,与颈动脉池相通。 池内有大脑中动脉M1段及其发出的豆纹动脉、颞极动脉、颞前动脉和大脑中静脉及其向海绵窦或蝶顶窦的分支。 额下入路时,在达蝶鞍区前须在此池蝶部的中点附近打开池腔排出脑脊液;翼点入路时,为充分暴露蝶鞍区可切断自大脑中静脉汇入蝶顶窦的小分支,但应尽量保留直径在1mm 以上的静脉。

2.嗅池

包绕嗅球和嗅束以及嗅动、静脉,其底壁越过嗅束的下方,外侧为眶回,内侧为直回;向后通颈动脉池、外侧裂池和终板池。 在经额下入路上抬额叶时,可解剖此池排出脑脊液,并保护好嗅球和嗅束以保留嗅觉功能。

3.视交叉池

位于蝶鞍区上方、视交叉下方,其两侧为颈动脉池,上方有终板池和胼胝体周池,后方有脚间池。 池内有垂体柄、大量的纤维小梁以及自颈内动脉发至视神经、视交叉和垂体柄的许多小分支。 在良性颅内压增高或垂体腺瘤发生坏死并伴有鞍膈发育不全时,视交叉池底壁蛛网膜可经膈孔下疝,在鞍膈下形成囊状“垂体池”或“鞍内池”,通常称空蝶鞍,严重者可致脑脊液鼻漏。

4.终板池

前后狭长,上窄下宽。 其后壁和后下壁为终板,两侧壁为隔区和直回后部的内侧面,下壁前部为视交叉和视神经上面的蛛网膜(视神经间上膜),前缘由两侧软脑膜在池前极融合而成,向前与大脑纵裂池相邻,向上在胼胝体嘴水平经大脑前动脉A2段周围的鞘腔通胼胝体周池。 池内有前交通动脉复合体包括前交通动脉、两侧大脑前动脉A1段远侧半和A2段的大部、两侧Heubner 返动脉及各自发出的众多小分支以及眶前(后)动脉和额极动脉的起始部,此外还有以大脑前静脉和前交通静脉为中心、收集隔区、直回后部及胼胝体前下部的小静脉。 终板池是脑动脉瘤的常见部位,也是切除第三脑室前下部和视交叉后方肿瘤的常用通道。

5.颈动脉池

包绕颈内动脉床突上段及其诸分支起始部,下壁为海绵窦上面的蛛网膜,与鞍膈、前床突及前岩床襞蛛网膜均相连;外侧壁为前床突、前岩床襞、颞叶内侧面及颈动脉池-外侧裂池隔膜;上壁为嗅池底蛛网膜、直回下面及后眶回下面。 向内侧经象征性隔膜通视交叉池,远侧端与后交通动脉池、脚池和环池相交通。 在翼点入路时,需打开颈动脉池才可进入交叉处切除鞍区肿瘤。

6.脚间池

位于中脑腹侧面、两侧大脑脚之间,上壁为下丘脑,下壁为脑桥基底部上缘,向前通视交叉池,向后通环池,向下通桥池。 池内有动眼神经和大脑后动脉P1段。

7.脚池

位于海马旁回与大脑脚之间,向前通颈动脉池,向后外侧通环池,向下邻环池前下部,内下为后交通动脉池。 池内主要含有脉络膜前动脉、脉络膜后内侧动脉和Rosenthal 基底静脉等。

8.桥池

位于斜坡与脑桥腹侧面之间,较宽阔。 向上通脚间池,向下续为延髓池,向后通小脑延髓池。 池内有基底动脉及其分支和三叉神经根。

9.环池

环绕脑干的上部,主要位于小脑幕的上方,前部狭窄,后部宽大,内有大脑后动脉及其供应中脑的分支以及Rosenthal 基底静脉。 其内侧有大脑脚和脚间池,外侧为幕上颞叶和幕下小脑,下方与桥池毗邻,前方与脚间池相通。

二、蝶鞍区手术入路

蝶鞍区病变的手术入路方式包括经蝶入路和经颅入路。前者主要包括经口鼻蝶窦、经单鼻孔蝶窦、经鼻中隔蝶窦手术入路,各具优势,但最终均需进入蝶窦打开鞍底以切除肿瘤,在此着重介绍目前应用最为广泛的经单鼻孔蝶窦入路;后者以额下入路和翼点入路为主,适于向鞍上和鞍旁呈侵袭性生长的巨大肿瘤。

（一）经单鼻孔蝶窦入路

经单鼻孔蝶窦入路是一种微侵袭化切除蝶鞍区和蝶窦内肿瘤的手术入路方式,即将鼻腔扩张器直接置入单侧鼻腔,找到蝶窦前壁,折断鼻中隔的犁骨和筛骨垂直板,开放蝶窦,再进行相关手术操作,具有操作简单、出血少、创伤轻、时间短的优点。 此入路适用于局限于蝶鞍内生长或侵犯蝶窦的蝶鞍内病变、部分向鞍上发展的蝶鞍内病变和蝶窦本身疾病及斜坡占位。 手术时采取平卧位,将头部置于马蹄形头托上。 下面以垂体大腺瘤为例,介绍此入路的手术步骤。

1.暴露蝶窦前壁

将鼻腔扩张器置入单侧鼻腔,沿鼻甲与鼻中隔间的总鼻道抵达蝶窦前壁。 蝶窦口是帮助准确定位蝶窦位置的重要标志,经此口可安全、方便地进入蝶窦腔内。 在鼻腔内,中鼻甲常较粗大,其中部大致指向蝶筛隐窝区,沿此方向插入扩张器,撑开中鼻甲和上鼻甲,即可找到蝶筛隐窝和蝶窦口。 在鼻中隔后部与蝶窦前壁连接处切开鼻腔黏膜,折断骨性鼻中隔并推向对侧。 将鼻腔扩张器伸入黏膜切口并向两侧撑开黏膜,暴露蝶窦前壁和两侧蝶窦口。扩大蝶窦前壁骨窗时,咬除范围的上缘一般不宜超过两侧蝶窦口的连线。 同时,蝶嵴可作为可靠的中线定位标志,指引术者沿中线操作,以免损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等重要结构(图1-5-2)。

2.蝶窦腔的处理

打开蝶窦前下壁,形成直径为1.0～1.5cm 的骨窗,进入蝶窦腔。 蝶窦分隔存在较大变异,应根据术前CT 和MRI 等影像资料显示蝶窦分隔与鞍底骨质和肿瘤的相对位置来确定中线。 咬除蝶窦分隔和蝶窦黏膜,使窦腔和鞍底清晰暴露。 在鞍前型和甲介型蝶窦中,鞍底隆起有时不明显,需要依靠X 线透视协助定位。

蝶窦前壁的外侧部常可见颈内动脉、视神经、三叉神经和展神经形成的骨性隆凸,有时隆凸骨质菲薄甚至仅有一层硬脑膜和黏膜覆盖,在手术显微镜下通常看不见。 将鼻腔扩张器前端进入蝶窦腔和试图用力从窦壁刮搅蝶窦黏膜都可能损伤上述血管、神经,而产生严重后果。

3.打开鞍底、切除肿瘤:

根据鞍底的厚度采用适合的器械打开,如剥离器、枪状钳或磨钻等。 鞍底打开的范围一般不超过1cm。 使用枪状钩刀十字形切开鞍底硬脑膜。 如鞍底硬脑膜间存在海绵间窦,切开时可能发生大出血,应使用明胶海绵压迫和电凝止血。

肿瘤切除要遵循正确的顺序,即先鞍底、再两侧,最后才是上面和前方。 这样才能防止因鞍膈过早下沉而妨碍肿瘤切除。 可采用内镜协助的方法切除视野外的肿瘤。 肿瘤切除后,鞍膈及其开口处的蛛网膜可下陷到蝶鞍内,切勿过分探查和分离,以免打开鞍上池而发生脑脊液漏(图1-5-3)。蝶窦内止血满意后,退出扩张器,鼻腔内填塞纱条止血。

（二）额下入路

额下入路主要通过抬起一侧或两侧额叶以显露颅前窝底和蝶鞍区,从而手术治疗嗅沟和蝶鞍区肿瘤、Willis 环前部动脉瘤等病变。 此入路适用于蝶鞍区病变(如向鞍上生长的垂体瘤、颅咽管瘤和鞍结节脑膜瘤等)、颅前窝底病变(如颅前窝底和嗅沟脑膜瘤等)和Willis 环前部动脉瘤的夹闭等。手术时采取平卧位,头架固定,头后仰10°～20°以利于额叶向后塌陷,增加蝶鞍区显露,减少对额叶的牵拉。

额下入路的手术步骤依次为:①常采用发际内冠状切口,将切口疤痕隐藏在发际内,避免术后影响外观。 将皮瓣、骨膜和颞肌从额骨上分离后翻转向下。 ②单侧或双侧额骨骨瓣的形状、大小应根据手术需要选择,一般单侧额骨骨瓣即可满足。 铣刀铣开骨瓣时应注意,通常将额骨颧突处作为关键孔,骨瓣下缘高于眶上缘的上方5mm,以尽量满足骨窗下缘与颅前窝底平齐,减少术中对脑组织的牵拉。 打开的额窦要确切封闭,防止脑脊液漏。 ③沿额底弧形剪开硬脑膜,翻转向下并悬吊。 当脑压高时,应向两个对角线方向剪开硬脑膜。 ④用脑压板轻柔地抬起额叶,先探查并打开外侧裂池,缓慢释放脑脊液,使脑组织张力逐渐降低和额叶塌陷,再依次显露同侧的嗅束、视神经、颈内动脉、视交叉和对侧的视神经等(图1-5-4～图1-5-6)。

（三）翼点入路

翼点入路是利用额颞发际内弧形切口行额颞骨瓣,磨除蝶骨嵴、分开外侧裂以暴露蝶鞍区结构的手术入路方式,适用于切除位于海绵窦、颅前窝、颅中窝、鞍旁额叶外侧和前颞叶等部位病变,如Willis 环动脉瘤的夹闭及鞍上池偏一侧肿瘤的显露和切除。 手术时采取仰卧位,头部高于胸部并后仰约10°,病侧肩部垫高,头部向对侧旋转30°,使额骨颧突位于视野中心和最高点,使术者视线能沿蝶骨嵴垂直到达鞍旁。

翼点入路的手术步骤依次为:①皮肤切口,起自颧弓耳屏前1cm 处,向头端越过颞浅动脉前支,沿发际缘伸展,到达发际与中线交点处。 ②切开颞肌,保留附于颞上线处的颞浅筋膜,推开颞肌,显露翼点。 ③颅骨钻孔,第1 孔位于额骨颧突的后方,又称关键孔;第2 孔在额骨上、位于关键孔前方3～4cm 处;第3 孔在顶骨颞线上;第4 孔在颞骨鳞部,尽量靠近颅中窝底。 也可在钻关键孔后,铣刀铣下骨瓣。 使用磨钻磨除蝶骨嵴外1/2～2/3 处,达眶上裂外侧部。 ④沿蝶骨嵴弧形剪开硬脑膜并悬吊。 ⑤以脑压板与外侧裂浅静脉平行的方向牵开额叶后部,剪开外侧裂池的内侧部,缓慢释放脑脊液,逐步深入探查,显露并打开视交叉池、终板池等,充分显露视神经和颈内动脉。 经第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ间隙切除病变。

(蒋辰　牛朝诗)