第四节　脑桥小脑三角区显微外科解剖

一、脑桥小脑三角区解剖概述

（一）位置与境界

临床上常将脑桥小脑三角简称为桥小脑角,为脑桥、延髓与其背侧的小脑相交的区域。 其前界为颞骨岩部后面,后界为小脑前面,上界是脑桥和小脑中脚,下界是小脑二腹小叶。 脑桥小脑三角区实为锥体形三角,位于颅后窝的前外侧,上界为小脑幕,借脑桥中脑外侧膜与环池相隔;下界位于前庭蜗神经与舌咽神经之间,借脑桥延髓外侧膜与小脑延髓池相隔;内侧界借脑桥前膜与脑桥前池相隔,此池向外侧扩展至小脑表面并与小脑脑桥裂相续。

在脑桥小脑三角区,主要骨性结构包括有内耳门、颈静脉孔、颞骨岩部尖端和斜坡外侧缘。 内耳门位于岩锥后壁的中份,是内耳道的开口,前后径约8mm,上下径约5mm。 面神经、前庭蜗神经及迷路动脉经此入颞骨。 乙状窦沟自横窦沟外侧端沿颞骨乳突部延伸至颈静脉孔,其与颈静脉孔移行处有一从前外侧斜向后下内侧的骨嵴,即乙状窦沟界缘。 内耳门后外侧沿岩嵴可见岩上窦压迹,岩上窦经此向后注入乙状窦。 由岩上窦入乙状窦处至内耳门后缘的距离为16mm,乙状窦沟宽约10mm。

内耳门下方和岩枕裂的后端有颈静脉孔,其剖面大致呈三角形,尖朝向前内侧;后内侧面为枕骨外侧部,前外侧面为颞骨岩部。 颈静脉孔前后径为(8.3±1.5)mm,上下径为(6.5±1.3)mm;颈静脉孔距内耳门下缘为(9.4±1.6)mm。

（二）神经血管结构及其毗邻

脑桥小脑三角内有面神经、中间神经和前庭蜗神经通过,后组脑神经在脑桥小脑三角的尾端,三叉神经在其头端,展神经则在内侧(图1-3-92)。 小脑上动脉、小脑下前动脉和小脑下后动脉是此区内主要血管(图1-3-113,图1-3-119)。

1.面神经

为混合性脑神经,包括运动、感觉与副交感纤维,其中大部分为运动纤维,小部分为感觉与副交感纤维构成的中间神经。 出脑后与前庭蜗神经共同包被于硬脑膜鞘内,经内耳门、内耳道入面神经管,两根合成一干,先行向外侧,至膝状神经节而急转向后,再折向下,由茎乳孔出颅。面神经在出茎乳孔之前发出鼓索,向前经中耳达颞下窝。 面神经从脑干至内耳门的长度为15.5mm。 中间神经较细小,紧贴前庭蜗神经,常连接在一起(图1-3-105)。

2.前庭蜗神经

由前庭神经和蜗神经共同组成,分别传导位觉和听觉。 前庭蜗神经在脑桥延髓沟内、面神经的后外侧进入脑干;在脑桥小脑三角,二者合并与面神经伴行入内耳道。 前庭蜗神经从脑干至内耳门的长度为14mm。 前庭蜗神经与面神经在内耳道内的关系如前所述,故内耳道常被分成4 部,即面神经在前上、蜗神经在前下、前庭上神经在后上、前庭下神经在后下。 因为听神经瘤常源自前庭神经,常将面神经推挤向前方;但由于肿瘤生长方向不同,面神经可向前、前上或前下移位。 蜗神经一般在听神经瘤的前下方。少数听神经瘤源自蜗神经,可将面神经推向上方。

3.舌咽神经

亦属混合性脑神经,由3～6 条根丝自延髓橄榄后沟前部出脑,居迷走神经根丝的上方,行向前外侧,经颈静脉孔出颅,其颅内段长15～21mm(图1-3-101)。 舌咽神经虽有运动纤维,但以感觉纤维为主,主要分布至鼓室、咽鼓管、咽、舌后1/3 以及外耳道和耳后部的皮肤。 舌咽神经痛的疼痛区域与其感觉纤维分布有关。 疼痛发作常由吞咽或伸舌引起,最初发生于扁桃体和舌根,可放射至耳。 疼痛呈阵发性,类似三叉神经痛,但根据疼痛分布区域和扳机点部位不同加以区别。

4.迷走神经

为混合性脑神经,分布最为广泛,支配心、呼吸道和消化管的大部分。 其以8～10 条根丝自延髓橄榄后沟后部出脑,聚集成迷走神经干,向外侧并稍向前行约16mm,进入颈静脉孔中间部,在此处迷走神经干呈现一个膨大,称上神经节,为躯体感觉神经节,发出耳支和脑膜支。 出颈静脉孔后又有一个膨大,称下神经节。

5.副神经

由脑根和脊髓根组成。 脑根含特殊内脏运动纤维,起自疑核;脊髓根以6～7 条根丝在脊神经后根与齿状韧带之间出脊髓侧面,经齿状韧带后方上行,穿枕骨大孔入颅,斜向上侧外与脑根汇合为副神经,再由颈静脉孔出颅(图1-3-102)。 出颅后,脑根纤维汇入迷走神经,支配咽喉随意肌;脊髓根纤维分布于胸锁乳突肌和斜方肌的中上部。

6.舌下神经

属躯体运动性神经,自延髓前外侧沟出脑,行向后外侧,经舌下神经管出颅,支配全部舌内肌和大部分舌外肌。 舌下神经在管内或出管后易受损。

面神经在延髓脑桥沟外侧端起自脑干,中间神经、前庭神经和蜗神经依次在其后下方进入或离开脑干。 在脑桥小脑三角池内,面神经行于前庭蜗神经的前上方,中间神经在两者之间。 三叉神经位于面听神经的上内侧,展神经在面听神经的内侧,面神经起点在舌咽神经起点之下。 舌咽、迷走神经根起始端的上方,沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔,这里是小脑延髓外侧池的起始处,也是椎-基底动脉汇合点水平的标志。 脉络丛经第四脑室外侧孔突出,居于舌咽神经的背侧面,外侧为小脑绒球,恰好位于面听神经起点水平,是手术中寻找面听神经脑干端的重要标志。

面神经在脑桥小脑三角区毗邻结构复杂,与周围重要的血管、神经组成脑桥小脑三角区的神经血管复合体。 在脑桥小脑三角池内和内耳门,面神经位于最前方,前庭蜗神经位于最后方,两者之间为中间神经,面神经在此池内的血供主要来自小脑下前动脉及其分支。 Jannetta 等提出了血管压迫致痉挛的论点,这种血管压迫可能成为面神经通路上的病理刺激,而长期刺激将导致神经髓鞘变性,神经轴突间动作电流发生短路,从而引起痉挛发生。

小脑与脑干间的裂隙称为小脑脑桥裂和小脑延髓裂。前者呈尖端向外侧的“V”字形,由小脑岩骨面返折围绕脑桥和小脑中脚的外侧面而成,其上支在小脑中脚的头端与小脑岩骨面的上部之间,下支在小脑中脚的尾端与小脑岩骨面的下部之间;后者位于小脑与延髓之间。 第四脑室外侧隐窝经外侧孔(Luschka 孔)与脑桥小脑三角相沟通,此孔延髓脑桥沟的外侧端、舌咽神经起点的背侧,邻近小脑脑桥裂与小脑延髓裂的交界。 外侧孔有脉络丛突出,恰在面听神经之下、舌咽神经的背侧面。 枕下入路手术中一般均能见到脉络丛,但未必能看到外侧孔。 脉络丛外侧为小脑的绒球,后者恰在面听神经起点之后突入脑桥小脑三角,故是重要的标志。 橄榄也是一个可能有意义的标志,其是延髓腹外侧的隆起,面神经起点就在橄榄头端的后上外侧数毫米处。 中间神经是面神经的一部分,内含副交感运动纤维和味觉纤维,控制泪腺、舌下腺、下颌下腺和腭、鼻黏膜的腺体,并支配舌前2/3的味蕾。 中间神经在脑桥小脑三角和内耳道内与面听神经的关系有3 种情况,其中最常见的是在邻近脑干处加入前庭蜗神经的腹侧面,然后在脑桥小脑三角内游离走行一段,再加入面神经的运动根。

7.小脑下前动脉

起自基底动脉,于延髓脑桥沟附近围绕脑桥,在其靠近并发出分支供应进入内耳道的神经和突出于外侧孔的脉络丛之后,绕绒球至小脑中脚表面,终支供应中脑脑桥裂附近结构和小脑岩骨面。 此动脉可以双干或三干的形式起自基底动脉,但常为单一主干,至接近面听神经处分为上、下两支。 上支又向外侧发出分支,沿小脑中脚至小脑脑桥裂上支和附近的小脑岩骨面;下支常进入小脑延髓裂的外侧部、第四脑室外侧隐窝之下,而后向外侧供应小脑岩骨面的下部。 小脑下前动脉在邻近面听神经处的分支主要有:①内听动脉,供应面听神经及附近结构;②回返穿通动脉,先行向内耳道,继而折向内侧,供应脑干;③弓下动脉,进入弓状下窝。 小脑下前动脉既可在面听神经的上方、下方或二者之间围绕脑干,但当该动脉呈襻状从内耳道返回内侧时,却总是在绒球上方抵达小脑中脚。 如果小脑下前动脉在到达绒球之前分为上、下两支,则其上支通常较粗,循此分支,可找到小脑中脚。

8.小脑下后动脉

行程呈“S”状弯曲,发出后先弯曲向后,继而在第Ⅸ～Ⅺ对脑神经根丝的背侧面上行至延髓上端或脑桥下缘,在此转向下沿第四脑室底下外侧缘行向后方,绕小脑扁桃体下方进入小脑蚓和扁桃体,供应延髓、第四脑室脉络丛和小脑枕面。 小脑下后动脉可分为5 段:①延髓前段,起始部到延髓前方橄榄突起点;②延髓外侧段,延髓前方橄榄突起点到舌咽神经根起始部水平;③扁桃体延髓段,舌咽神经根起始部水平到扁桃体邻近的小脑半球表面;④帆末扁桃体段,扁桃体邻近的小脑半球表面到小脑半球的枕面;⑤皮质段,为小脑下后动脉的终末段,分布至小脑半球的枕面。

9.静脉

脑桥小脑三角区的多数静脉引流至岩上窦,故在三叉神经附近的手术较之内耳道或颈静脉孔区的手术往往更多地显露并切断桥静脉。 在大型听神经瘤手术中常常要切断肿瘤上极的岩上静脉。

二、脑桥小脑三角区手术入路

手术入路的选择主要根据肿瘤的大小、部位和听力改变的情况,常用的有枕下乙状窦后入路,其他还有经迷路入路和经颅中窝入路等。

1.枕下乙状窦后入路

由Kraws(1905)首创,Dandy(1917)成功用于切除听神经瘤,自此该入路成为神经外科医生处理颅后窝病变的主要手术入路。

枕下乙状窦后入路是切除脑桥小脑三角区肿瘤的常用手术入路,适于各型听神经鞘瘤的切除。 当剪开颅后窝硬脑膜,将小脑外侧稍向内侧牵拉,打开桥池,放出脑脊液后,小脑即明显塌陷。 此时可于直视下最大范围地显露肿瘤,从而使手术视野清晰,术者操作便利。 该入路的优点是可以清楚的显露脑桥小脑三角区的神经血管和内耳门等解剖结构,避免过分牵拉面神经,视野开阔而便于手术中止血,内耳道内的部分肿瘤可通过磨除内耳道后壁加以切除,并有利于听力保存及面神经保护和重建。 而不足之处是需要牵拉甚或切除小脑半球,不同程度上造成小脑的损伤;在较深位置进行分离和切除肿瘤,操作空间受到诸脑神经的限制;若肿瘤生长超过岩骨斜坡区,侵入鞍区、海绵窦或者幕上,经此入路难以得到良好的暴露;因为其对基底动脉干及其穿通支的暴露十分有限,使用该入路时也容易损伤重要血管结构。 因此,视野不足是该入路治疗颅后窝病变发生手术后各种并发症的根本原因。 目前乙状窦后入路这一传统入路也正在不断地更新和扩展,迸一步扩展乙状窦后经内耳门上、乙状窦后静脉结节斜坡等手术入路的研究,将为该区提供更为合适的手术入路,使以往难以完全根治切除的病变全切除成为可能。

2.经迷路入路

显露范围较小,但也被用于各型听神经瘤的切除。 该入路对小脑的牵拉小、损伤轻,手术后患者恢复快。 但是此入路通过破坏迷路在内的部分颞骨岩部以暴露肿瘤,手术切除迷路后,听力完全丧失,故应选择手术前听力已经丧失或无实用听力的病人。 行耳后弧形切口,用高速微型电钻磨除乳突和迷路以暴露内耳道。 通过内耳道后三角进行肿瘤切除,此三角的上界为岩上窦,前下方为颈静脉球,后界为乙状窦。 切开硬脑膜后分离肿瘤,若肿瘤较大,先行瘤内减压,再切除包膜或分块切除肿瘤。

3.经颅中窝入路

适用于内耳道内听神经瘤或侵入脑桥小脑三角的小型肿瘤,有可能保存听力以及面神经功能。耳上基底向后的瓣状切口,皮瓣翻向后方。 骨窗下缘达颅中窝底,慢慢抬起颅中窝底硬脑膜,注意辨认岩大神经,据此标志,用电钻磨去骨质暴露内耳道。 纵行切开硬脑膜,暴露肿瘤,根据内耳道底的垂直嵴识别面神经。 仔细分离肿瘤,切断前庭上、下神经,保留面神经和蜗神经,分块切除肿瘤。 该入路暴露范围较小,到达颅后窝的范围有限。

(丁宛海　牛朝诗)