病例4 强直性脊柱炎患者的护理
患者，男性，32岁，间断腰痛3年，再发加重1月余。患者于3年前无明显诱因出现腰痛[1]，夜晚及天气变化时疼痛加重，晨起及活动后稍有减轻，初发病时未引起重视。患者于1年前曾前往医院就治，查HLA-B27为阳性，腰骶部CT提示骶髂关节间隙模糊不清，假性间隙增宽，血清检查中补体“C3C4”增高，遂诊断为强直性脊柱炎，予口服药物乐松0.1g bid ，白芍总苷0.6g tid，甲氨蝶呤0.75mg每周一次，来氟米特10mg bid ，柳氮磺胺吡啶3片tid后症状缓解。患者于1月余前自行停药，遂腰痛症状加重，颈椎活动受限，门诊查腰骶部CT骶髂关节边缘模糊，出现囊样变，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄，今为求进一步系统治疗，门诊以“强直性脊柱炎”收入我科住院观察。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后行护理体检：体温为36.8℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压130/80mmHg，意识清楚，精神差，诉腰痛、腰骶部有僵硬感，晨起明显[2]，颈部活动受限，全身皮肤及黏膜未见明显出血点及黄染，双下肢不肿，四肢肌张力正常，4字试验为（+）[3]，腰椎的活动度及胸廓活动度正常，枕墙距检查为2cm[4]。入院后血生化检查示：血沉55mm/h，，肝肾功能正常。免疫球蛋白：血清IgA有轻中度升高，IgG、IgM升高，血清补体C3、C4升高，类风湿全套：（-），HLA-B27为阳性[5]。腰骶部CT示骶髂关节边缘模糊，出现囊样变[6]，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄。
思维提示
【1】腰痛：隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状，通常18～22岁，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和／或发僵，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，以晨起为著，轻微活动或热水淋浴后可减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感，还有一些病人可能会表现为腰背僵硬、短暂肌痛或肌肉、肌腱部位压痛点，这些症状在湿冷环境中加重。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。随着病情的进展，疼痛和僵直逐渐发展到脊柱上部甚至影响到胸廓和颈部。最终，炎症可以导致骶髂和椎骨融合长到一起。当骨骼融合后，脊柱和颈部就丧失了正常的伸屈性变得僵直。胸廓也会融合从而限制了正常胸廓扩张，使得呼吸困难。临床上护士应动态观察患者的疼痛程度，并记录。呼吸困难者，护士应指导患者卧床休息，遵医嘱吸氧避免剧烈活动等。
【2】腰痛、腰骶部有僵硬感，晨起明显：为强直性脊柱炎的早期症状，症状在静止休息时反而加重，由于夜间长时间未活动，在早上易有晨僵，在活动后可缓解。此时，护士可指导患者夜间注意保暖，晨起时动作宜慢，使用热水袋或热水浴来缓解关节僵硬。
【3】“4”字试验为（+）：方法是患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈曲侧存在骶髂关节炎。为强直性脊柱炎的常见体征。在医生行检查前，护士可对患者进行指导以配合医生顺利完成检查。
【4】枕墙距检查为2cm：枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。枕墙距>0是强直性脊柱炎的另一体征之一。护士可向患者讲解枕墙距检查的方法，并告知其可作为自我观察的一种方法监测病情变化。
【5】HLA-B27：是MHCⅠ类基因，强直性脊柱炎者90%患者HLA-B27阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～8%，提示本病与HLA-B27阳性相关。护士可掌握此类知识以向患者讲解，消除患者疑虑提高患者治疗依从性。
【6】腰骶部CT示骶髂关节边缘模糊，出现囊样变：提示患者有骶髂关节炎，是诊断强直性脊柱炎的放射学指标。行CT检查前，护士应指导患者避免携带金属进检查室，以免影响检查结果。
2.护理评估
患者生命体征未见明显异常，有颈部活动受限，存在疼痛和躯体活动障碍。
3.护理思维及实施方案
（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院第2天，患者仍腰痛，遂予以乐松0.1g po bid，白芍总苷0.6g po tid，甲氨蝶呤0.75 po每周一次，来氟米特10mg po bid ，柳氮磺胺吡啶3片po tid，沙利度胺po每晚两片[7]；长期静脉滴注：转化糖电解质、复方甘草酸苷、血栓通、三组液体；并加用复方南星止痛贴贴肾俞、秩边；生物制剂[8]益赛普[9]25mg每周两次皮下注射；加用中药活血通络，补肾强骨方。诊断明确为强直性脊椎炎。患者知晓目前入院诊断结果及目前病情发展，由于目前病情重，担心治疗结果，产生负性心理情绪。
思维提示
【7】强直性脊柱炎的综合治疗：非甾体抗炎药（乐松）是治疗的基本药物，需定期足量服用以取得治疗效果。传统的改变病情的抗风湿药，包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利多胺、柳氮磺吡啶在治疗中也常常使用。在常规治疗下病人病情仍持续高度活动时，可采用生物制剂（下一点思维提示会讲到）治疗非常有效。
【8】生物制剂：即生物学反应调节剂。是通过DNA重组技术生产的人蛋白生物工程复制品，它通过特异的靶向免疫学途径，抑制重要的细胞因子和免疫细胞，显著阻止骨破坏以及减轻疾病发展的严重程度。对于难治性或不能耐受传统治疗的风湿病患者，是一种有效的治疗用药。临床常用的生物制剂有TNF拮抗剂如益赛普、类克、俢美乐等，B细胞清除如美罗华，白介素-6如雅美罗等。（生物制剂的注射安全在《生物制剂的管理》章节将详细介绍。）
【9】益赛普：化学名称为依那西普，是由附着在人类免疫球蛋白IgG1Fc段的人类P75TNF受体的两个连结而组成的二聚体融合蛋白，属于目前可使用的三类（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗）肿瘤坏死因子抑制剂（TNF抑制剂）之一。通过皮下注射给药，将TNF和α淋巴毒素高效结合。剂量为每周2次、每次25mg或每周1次、每次50mg。
2.护理评估
患者诊断与治疗方案明确，配合治疗及护理，但由于担心病情，产生焦虑情绪。
3.护理思维及实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
患者住院10天，经过抗炎、抗风湿等治疗后腰痛明显缓解，复查血常规正常。病情好转，夜间可以正常睡眠，生命体征正常，患者病情得到有效控制。建议使用生物制剂并采取规范的疗程治疗，但患者出院后坚持中西医结合药物的治疗。行出院指导[10]。
思维提示
【10】出院指导：出院健康指导非常重要。临床医生时间紧张，在常规的临床诊治过程中不大可能有时间和专门技术对复杂行为改变进行干预。然而患者出院后服药的依从性、持续家庭功能锻炼在强直性脊柱炎的治疗中非常重要。护士在出院宣教中提供简单的行为咨询可能帮助患者提高自我管理水平，对患者疾病的预后及康复有着重要作用。护士可向患者提供并使患者强化健康知识，指导行为习惯的培养及改变策略，并保持持续不断的随访。
2.护理评估
出院前患者生命体征平稳，未诉特殊不适。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者因持续腰痛影响工作和生活，住院期间通过治疗，病情逐渐缓解，没有出现并发症，出院时生活可基本自理，能胜任一般的工作。同时掌握了出院后的各项注意事项，从入院到病情基本缓解，护理上实施了一系列有针对性的护理措施。入院时明确病情观察的重点，及时提供针对性的护理措施及必要的生活护理，解决患者的疼痛症状，保证生命体征平稳。住院期间，随着疾病的变化，疼痛缓解较慢，通过提供针对性的护理措施及各项基础护理，尤其是加强心理护理，经常与患者沟通，讲解疾病相关知识，增强了患者战胜疾病的信心，病情逐渐缓解，进入缓解期。在缓解期，护理重点是巩固前期的成果，不让病情反复，做好出院前各项健康指导，保证患者在院外也能正确进行自我护理，避免疾病复发。该患者在住院期间的护理重点为对症护理和心理护理，由于该疾病的复杂性，心理护理显得尤为重要，是其他护理工作的基础，从而使患者病情好转出院。
三、安全提示
1.强直性脊柱炎药物治疗的安全问题
（1）股骨头坏死：该疾病在治疗过程中，由于该疾病的病理演变及使用了激素，不可避免的会导致骨质疏松，严重者会出现股骨头坏死，所以基础治疗中要注意补钙、晒太阳。
（2）强直性脊柱炎的患者由于疼痛及关节功能异常，生活自理存在困难，增加了跌倒的风险进而增加了骨折的风险。护士应指导病人慎起居，防跌倒。
（3）强直性脊柱炎的患者长期使用非甾体抗炎药以减轻疼痛，此类药物对胃肠道刺激较大，长期使用可能会引起消化道溃疡，护士应指导患者饭后服用药物，并注意观察胃肠道反应，如出现呕血、便血应考虑消化道溃疡出血，及时就医。
2.白细胞减少症
该疾病的各种药物，均含有细胞毒性，会引起白细胞减少，要定时复查血常规。
3.防受凉
患者应以卧床休息为主，配合适当的功能锻炼，中医认为感受外邪常常诱发此病的再次发作。
4.出院后患者病情的自我观察及复诊
（1）疼痛的观察：
患者以自身主观感觉为主，主要观察疼痛性质，持续时间，缓解的方式等。
（2）实验室检查的观察：
该疾病的各种药物，均含有细胞毒性，会引起白细胞减少，肝肾功能损伤，要定时复查血常规，肝肾功能。
四、经验分享
1.中医对强直性脊柱炎的治疗效果如何？
中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用，且其副作用较小，尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用；同时配以中医外治法，如中药熏洗、外敷、足疗、离子导入、微波治疗、手法按摩等，对于缓解关节疼痛，效果明确。
2.强直性脊柱炎如何进行功能锻炼？
（1）保持脊柱灵活性的运动：①深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规做深呼吸运动，深呼吸可以维持胸廓最大的活动；②颈椎运动：头颈部可做向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度；③腰椎运动：每天做腰部运动，前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度；④体运动：可做俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动。
（2）髋关节有轻度屈曲畸形的病人，每日可进行一到两次的俯卧，每次15～30分钟，利用自身体重做对抗性牵引，以达到纠正畸形的目的。病情允许的情况下，在适宜的水温下，游泳既包括扩胸运动又有肢体运动，还有助于增加肺功能和维持脊柱的正常生理曲度，是强直性脊柱炎最适合的全身运动，但严禁跳水。可能加重强直性脊柱炎的症状，尤其是髋关节受累者更不宜提倡，运动后可能会增加关节疼痛，若短期休息即能缓解，则属于正常；如运动后新增加的疼痛持续2小时以上或者运动引起的疲劳不适、难以恢复，则说明运动过度应适当调整运动量，运动类型或暂停进行休息。
3.预防骨性强直及畸形的指导
强直性脊柱炎严重后果是脊柱强直及髋关节畸形而致残，因此，在疾病的早期及畸形未形成，未出现骨性强直以前，就应防患于未然。海绵床或席梦思床，其凹性可加重病人病痛而产生被动体位，久而久之则有脊柱侧弯，硬板床由于平面硬，使躯干在卧床时不能弯曲，强直脊柱呈生理位，从而对预防脊柱畸形起到控制作用，因此告知患者一旦患病必须睡硬板床，睡卧低枕或不用枕以减少颈椎前弯，应避免劳累及受风寒潮湿，平时注意减少脊柱的负重，避免长时间弯腰活动及引起疼痛的体力活动。过于肥胖的病人应减轻体重从而减轻关节的负担，为了防止驼背畸形，无论处在急性期还是慢性期均应指导病人保持正确的姿势，站立时应尽量挺胸、收腹和双眼平视，坐位时应尽量挺直腰背，定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱侧弯的一个良好措施。
（石方蓉 胡 慧）