由于免疫发病机制的研究进步和免疫学治疗的引入，重症肌无力的自然病程已很难追踪和描述，其中部分资料来自于仅使用胆碱酯酶抑制剂而未进行免疫干预的重症肌无力患者。因起病年龄、受累肌肉分布和胸腺改变不同，重症肌无力临床表现具有异质性，病情反复波动，缓解与复发交替为其特征。日本最新全国范围内研究发现MGFA各型所占比例分别为，MGFAⅠ型（眼肌型）35.7%；MGFAⅡ型（轻度全身型）44.3%（Ⅱa型27.8%，Ⅱb型16.5%）；MGFAⅢ型（中度全身型）15.6%（Ⅲa型9.0%，Ⅲb型6.6%）；MGFAⅣ型（重度全身型）2.5%（Ⅳa型1.1%，Ⅳb型1.4%）；MGFAⅤ型（危象型）2.0%。MGFAⅠ型和Ⅱ型患者占患者总数的80%（图4-1）。39%～53%的患者以眼外肌受累为首发表现（Sommer，1997），包括上睑下垂和复视，约10%的患者以此为唯一的临床表现。50%～80%的患者通常在2～3年内进展为全身型重症肌无力，影响肢带肌，尤其是肢体近端及中轴肌，包括颈肌、面肌和延髓肌群，引起面部表情缺乏、讲话困难、咀嚼和吞咽障碍。当呼吸肌受累时，患者可能出现肌无力危象，表现为咳嗽无力及呼吸困难而危及生命，需要包括机械通气在内的重症监护，危象可造成呼吸衰竭或心肺并发症而导致死亡，由于治疗的进步目前因危象死亡已不常见。

重症肌无力的自然史是多变的，而且不同亚型间患者的自然史也多有不同。但遗憾的是早期的文献少而且不全面，过去50多年发病的患者大多经过了不同程度的治疗，很难观察到完整的自然病程。疾病初发的第1年内，多数患者会经历因感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、手术或药物调整等所诱发的病情突然加重，在发病后2年内进展至最严重程度。自发的长期缓解少见，有报道称见于10%～20%的眼肌型MG患者（Grob，2008）。

大量研究证实重症肌无力患者不同亚型间遗传性背景、免疫学基础、流行病学、疾病严重程度、自身抗体类型及预后等均有差异。目前尚不清楚年龄因素如何影响重症肌无力患者的首发临床表现，各亚型在患者一生的不同阶段表现也不相同。目前流行病学研究热点集中于儿童型及老年型患者，下面重点介绍这两个亚型的流行病学和自然史特点。

尽管与成年型重症肌无力患者在病理生理及临床表现方面有诸多相似之处，但儿童型患者的临床表现和自然史受种族差异和青春期生长发育的影响较明显，而且在病因学、性别比例、疾病的严重程度及选择正确的治疗方案方面与成年型明显不同，因此有必要区别儿童型患者的流行病学和预后。青少年的重症肌无力可分为3个亚型：①新生儿型：一过性病程，由妊娠阶段女性患者的AChR抗体IgG经胎盘传给胎儿引起，经治疗后多在1周至3个月内痊愈；②先天性肌无力综合征：有独特发病机制的遗传性神经肌肉接头传递障碍，有家族史；③青少年型：病理生理学和症状上与成年型相似。青少年的重症肌无力患者占全部患者的11%～29%，年发病率为1.1/100万，在欧洲和北美并不常见，约占10%～15%（Herrmann，1998；Phillips，2003）。但该型在亚洲国家较为常见，我国众多的连续病例报道认为39%～50%的MG患者为儿童（＜15岁）（Wong 1992，Zhang 2007，Huang 2013），日本与我国相似。与白种人发病率相比，非洲裔的美国儿童有更高的发病率。这些现象提示MG可能存在潜在基因易感性和环境差异。

青少年的重症肌无力可在出生后一两年内发病，但各个年龄阶段均可发病，无明显年龄聚集倾向。一项研究显示10岁前发病的患儿男女发病比例大致相等，但10岁后女性与男性发病比例是5∶1。青春期可以影响疾病的临床表现，Batocchi和Evoli A的研究分别报道青春期前单纯眼肌型患者的发病率为26%和31%，而青春期和青春期后的发病率为9%～16%（Batocchi，1990；Evoli A，1998）。儿童型患者最常累及眼外肌，引起上睑下垂、复视和眼球固定，高达90%的儿童型患者有此表现，其中以上睑下垂最常见，且最易被觉察。复视起初可能并非显性，但可在持续垂直凝视时诱发。回顾性研究发现非亚洲人群单纯眼肌型重症肌无力在儿童型患者中发病率波动在27%～93%（Ashraf，2006；Gamio，2004；Lindner，1997；Laura，2009；Mullaney，2001；Mullaney，2000；Gadient，2009），而亚洲国家有更高的儿童眼外肌型发病率，发病率为47%～73%（Wong，1992；Zhang，2007；Chiang，2009）。儿童型患者中全身型MG发生率波动在29%～75%，欧美国家儿童型患者进展为全身型较多，多于2年内进展为全身型MG，而亚洲国家儿童较少进展为全身型。有报道称经胸腺切除术治疗的儿童型患者，胸腺异常的发生率波动在33%～81%，绝大多数是胸腺增生（Evoli，1998；Wong，1992）。

与成年型MG相比，儿童型患者多为良性病程，预后较好。Lanska（1990）报道儿童型患者自发缓解率波动在20%～29%，而另外一些不同种族的流行病学研究发现经非手术治疗的儿童型患者自发缓解率波动在15%～34.7%（Ashraf，2006；Evoli，1998；Wong，1992），这包括未经治疗的自发缓解和经过正规药物治疗后缓解。75%的儿童型患者在使用激素（58.1%）或者胆碱酯酶药物治疗（16.2%）后可缓解，泼尼松维持治疗的时间和剂量与临床表现和预后呈线性关系，全身型患者行胸腺切除治疗后自发缓解率可达29%～68%（Hennessey，2011）。

青少年重症肌无力患者青春前期、青春期及青春后期对比见表4-3。

自20世纪80年代中期开始，西方国家报道晚发型或老年型患者发病率增长明显，这是世界范围内的普遍现象，这种趋势非常重要，因为老年患者易合并多种并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、慢性支气管炎、冠心病、癌症和骨质疏松等，给选择合适的治疗方案增加了难度。Somnier等研究报道20世纪末丹麦迟发型重症肌无力患者的发病率增长显著，而同期早发型患者的发病率并无明显变化（Somnier，2005）。Aragones等在西班牙的研究也得到相似结果。最近有研究证实重症肌无力发病率增高可能归因于晚发型重症肌无力确切的增长趋势（Matsui，2005；Kaji，2009），Kaji R自1986～2006年的单中心研究发现老年型迟发型重症肌无力患者（≥60岁）的年发病率自1981～1990年的0.06/10万增长至2001～2006年的1.30/10万，增长近20倍。日本全国范围内最新研究显示在过去的19年间重症肌无力患者（≥50岁）发病率增长1.5倍，尤其是老年型患者（≥65岁）增长2.3倍。对意大利城市Ferrara23年间（1985～2007年）重症肌无力流行病学回顾性研究发现，非胸腺相关的老年型患者发病率呈上升趋势，男女发病率均明显升高，而同期胸腺相关的患者发病率在各个年龄段无明显变化，提示重症肌无力的流行病学模式已发生改变（Casetta，2010）。同样比较意大利城市Trento 20年间重症肌无力流行病学变化，证实老年型患者发病率及流行率确有增高，主要归因于晚发型男性患者。增长的确切原因目前尚不清楚，可能与人口老龄化、诊断准确性进步和临床医师对疾病诊断意识的提高有关。老年患者免疫学背景也明显不同于年轻患者，包括主要组织相容性抗原（HLA）、免疫老龄化（Goronzy，2005）和胸腺组织学改变（胸腺瘤、胸腺增生、胸腺萎缩及脂肪化），同时环境改变可能参与其中。在老年-迟发型重症肌无力亚型中，男女发病比例接近1∶1，男性略多于女性，均在70～80岁间。Evoli等报道60岁以上晚发型患者女性与男性发病比例为1∶1.9（Evoli，2001）。

老年型患者的临床表现可以从轻微的眼肌症状波动至严重的全身症状，包括上睑下垂、复视、面部肌肉无力和构音障碍等，是患者重要的临床表现，但在老年型患者诊断较为困难。年龄老化导致下眼睑下垂、水平眼裂变小、眼部肌肉及皮肤老化松弛，尤其见于男性患者，使得上睑下垂在老年患者不易诊断。而且黄斑变性和白内障形成使得视野变小，复视也不易察觉，因此单纯眼肌型患者容易漏诊。构音障碍和吞咽困难的老年患者可能因脑血管疾病收住院而未考虑到神经肌肉性疾病，同时合并的心脑血管并发症也增加了疾病的严重性。与早发型患者相比，老年型患者疾病严重程度明显增加，同时并发症和药物副作用发生率也更为常见。Matsui的研究同时显示，与其他年龄阶段相比，老年型患者抗AChR-Ab滴度（平均值为24.6nmol/L）较低，合并其他自身免疫性疾病（8.0%）较少，胸腺切除术后肌无力危象及长期稳定缓解率较差。抗兰尼碱受体（Ryr）抗体阳性的患者以颈肌无力和非肢带肌受累为特征性首发症状，在抗Ryr抗体阳性的MG患者中胸腺瘤多发。同时抗titin抗体是老年型患者的另一特点，约50%的非胸腺相关的老年型患者抗titin抗体阳性，而在早发型患者中少见，且抗titin抗体不出现在血清阴性的重症肌无力患者（Matsui，2009）。由于老年型患者对长期使用激素治疗的副反应相当敏感，因此免疫抑制剂治疗需长远考虑药物的安全性和并发症的可能。尽管老年型患者疾病活动性较低，预后较好，但死亡率高于早发型患者，而且完全缓解较为罕见，这可能与患者其他合并症对重症肌无力的总体影响有关。

在历史上重症肌无力曾是致命性疾病，未经治疗的患者10年死亡率可达20%～30%（Thanvi，2004）。但随着现代药物治疗的进步，血浆交换、胸腺切除术以及危象处理技术的巨大进步，重症肌无力患者的预后明显改善，绝大多数患者可通过合理口服激素和（或）免疫抑制剂达到正常或基本正常的生活水平。重症肌无力相关的危象年发生率为2.5%，总体死亡率现降至约5%（Oosterhuis，1989）。丹麦一项以全体居民为基础的重症肌无力生存研究中，患者的预后通常较好，3年、5年、10年及20年总体生存率分别为85%、81%、69%及63%（Christensen，1998）。