慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不及时、　不合理、不彻底，或鼻咽部及其邻近器官的炎性病灶反复发作所致，在耳科很常见。其临床特点是耳中长期或间歇流脓，鼓膜穿孔，听力减退。西医一般将本病分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。干老则根据其症状表现，将其分为慢性脓耳的普通型、顽疴型及恶疮型。普通型多因脾虚中衰，气血不足，清阳不升、湿浊上蒙清窍；顽疴型多因肾虚火旺，肾虚则髓少，骨质易受邪毒侵蚀，相火上炎则脓少而臭；恶疮型属肾阴不足，肝火上炎。

普通型耳中流脓为黏液性或黏脓性，一般无臭味，流脓多为持续性，患感冒时流脓增多。鼓膜穿孔在紧张部，大小不定，穿孔周围有残余鼓膜，称为“中央性穿孔”。经穿孔可见鼓室内黏膜肿胀、增厚，色微红或苍白。耳聋一般不重，属传音性。X线乳突拍片，常因乳突气房黏膜肿胀而见透光度较差，无骨质破坏。全身症状一般不明显，可以有面白、气短、神疲乏力、大便溏薄等症，舌质正常或淡胖，苔薄白或薄腻，脉细弱。证属脾虚湿盛，清阳不升。治宜补脾益气，升举清阳。方选补中益气汤或参苓白术散，药如太子参10g、黄芪10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、白扁豆10g、升麻3～6g、葛根10g、泽泻10g、赤小豆10g等。若兼面黄、消瘦、视物模糊等症，则为气血两虚，宜气血双补，方选八珍汤或十全大补汤。

顽疴型表现为耳中分泌物呈脓性，量较少，多有臭味。鼓膜的穿孔边缘有一部分已达鼓沟，称为边缘性穿孔。有时穿孔在松弛部，并有听骨链坏死。经穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉。有较重的传导性聋。有时有头痛、眩晕症状。X线拍乳突片，因乳突气房骨隔和骨壁被破坏，可出现骨疡性透光区。有时因引流不畅，则易引起并发症。此型患者所见脓少、头痛、眩晕等症以及常常伴见的心烦、咽干、五心烦热，舌红、少苔，脉细数等症，多属肾阴不足、相火上炎之证。治宜滋阴降火，方选知柏地黄汤、大补阴丸之类。养阴药物如生地、白芍、玄参之类；降火药物主要是知母、黄柏，可配合应用夏枯草、苦丁茶等品。用量常规以每味药10g即可。

恶疮型则分泌物少，有特异的恶臭。鼓膜穿孔在松弛部，或紧张部边缘性。如为袋状内陷而形成胆脂瘤者，应仔细察看松弛部有无小痂皮，清除痂皮后，如见边缘性小穿孔，且穿孔内未显露胆脂瘤物，可再用探针探入囊内，如探出白色腐臭物质，即可确诊。穿孔大者，通过穿孔可见灰白色鳞片状或腐乳状物质，其气味极臭。听力减退较甚，早期为传导性聋，晚期若影响耳蜗，则可见混合性聋，病变侵蚀迷路，可出现局限性迷路炎症状。X线拍乳突片，可见乳突有胆脂瘤性空洞。本型的脓臭、眩晕是因肝胆之火上炎，热毒内熏所致。患者多伴舌苔薄黄，脉弦有力。治疗以镇肝清热，方选加减栀子清肝汤或加减龙胆泻肝汤。

陈某，男，51岁。初诊：1991年10月25日。

病发轫于10年之前。左耳大衄，当时诊断为“肉芽”，做手术而愈。1984年两度大衄，治疗而痊，第3次在初夏又大衄，从此血止而渗液，至今未涸，时多时少。最近分泌物少些，但作痒，听力下降。

检查：左鼓膜未见明显穿孔，混浊，标志不清。舌薄苔，脉平。

案解：前医之药，恰到好处。应作曹随。唯以性而言对症，以量而言，远似未及。今改煎药。

二诊：1991年11月8日。药已进服7剂。分泌物少些，左耳作胀，有时还有些痒，偶有针刺感。

检查：左鼓膜混浊，隐性穿孔在前上方，尚干燥，舌薄苔，脉平。

案解：水剂龙胆泻肝，获效也感满意。脓积中耳，虽然引流特殊，但其理符于外科，宗外科处理。

三诊：1991年11月22日。又进7剂无疗效。分泌物未见减少，仍有胀感，胀甚则有沉甸感，偶而针刺感仍然。

检查：耳部检查同上诊。舌薄苔，脉平偏细。

案解：取清肝有效于前，不能以清肝有效于后，盖病程进展，证有不同，刻舟求剑，事难允许。取用二妙加味，更味同嚼蜡。以理推揆，分泌之物，总是败津腐液产物，二妙无效，良以治标而未及其本。治本之药可取培土健脾，以控制分泌。若分泌物有时出现锈色，则稍参清解。

四诊：1991年12月10日。六君加升提药之后，脓液已少，痒也不多。一贯耳内之胀难除（过去一胀即有脓，这次胀而无脓）。左侧颈部有紧张感，伴有胀痛。

检查：左耳同上诊，干燥。舌薄白苔，脉平。

案解：渗液得扶正而涸敛，症属于虚。刻下左颈牵制，已投石有路，酌取四物。

五诊：1992年1月17日。药已进21剂，脓涸干燥期竟然达匝月之久，为过去所未有，唯左颈之胀改善不多。

检查：耳内已干燥。舌薄苔，脉平。

案解：对症之药，不宜更张，只能深入。左颈牵制。迟迟难去。似可酌改一二。

本案患者是一例由于左耳大出血而导致的慢性化脓性中耳炎病例，10年内三度大出血，血止后则有渗液作痒伴听力下降。虽然舌脉不能印证肝火，但干老根据临证经验和局部检查情况还是辨为肝经湿热，用龙胆泻肝汤加减治疗。方中龙胆草、栀子、夏枯草、苦丁茶清肝泻火，柴胡疏肝，当归和血，黄柏、苍术、薏苡仁是三妙丸，清热燥湿，又配以山药益气健脾、升清聪耳。诸药相合，共奏清利肝胆湿热、排脓开窍聪耳之功。二诊时获效满意，干老认为清肝法可用于一时而不可用一世，有考虑其排脓引流的缘故，改用外科常用的二妙丸合五味消毒饮加减，然而三诊时疗效并不满意，病症悉如以往，此时干老认识到二诊方药无效，是治标而未及其本。分泌之物，总是败津腐液产物，脾主运化水湿，治本之药可取培土健脾，以控制分泌。若分泌物有时出现锈色，则稍参清解。方用六君子汤加味，方中六君子益气健脾、化痰祛浊，山药助君药健脾，升麻升提清气，酌配金银花、地丁清热解毒以治其标。标本同治后，症状得到改善，脓液已少，痒也不多，但患者补诉颈部有紧张及胀痛感，此是津液输布失常，血脉运行不畅而失于濡养之故，继用四君子健脾益气，升麻升举清气，陈皮理气止痛，当归、白芍、鸡血藤、丹参养血活血，改善颈部症状，络石藤一味，乍看费解，其实是干老的经验用药，他认为对于颈部、耳部的病症，络石藤是一味很好的引经药，可引药直达病所。五诊时患者的耳部症状已接近消失，耳朵数月未曾流脓，对症之药，不宜更张，只能深入，仍取用四君子汤加味。

刘某，女，32岁。初诊：1991年8月30日。

先右后左耳病20多年，有时淌水流脓，或有疼痛。每年有2～3次急性发作。同时伴以听力下降和耳鸣。鸣声为持续性，音调不高，音量一般。不急性发作时诸症稍轻。现在为急性发作的后期。脓溢比前几天减少。

检查：右耳鼓膜大穿孔，鼓室尚干净、潮润；左鼓膜混浊，标志消失。中央有一钙化点。且有菲薄感，未见明显穿孔。舌薄腻，滑润苔，底映紫气，舌质淡白，脉濡。

案解：耳虽隶属于肾，但时临长夏，脉舌提示湿浊内停，不能“刻舟求剑”执泥书本。应取渗湿化浊，稍参益气升清。

二诊：1991年9月5日。上诊之后，脓水告涸，但为时无几，再度潮润而外溢，至今仍难干燥。无疼痛，听力似乎好些，耳内憋气及耳鸣仍然存在。鸣声音调高而音量大，对外来噪声感到很不舒服。全身无力。

检查：双耳同上诊。舌薄苔，脉细。

案解：内湿难彻，浊逼听宫，虽常规有六味、左慈，但总感治肾不及治脾。取异功散加味，佐以升清。

本案患者罹患脓耳20余年，病属顽疴，就诊时是慢性化脓性中耳炎合并耳鸣，检查见右耳鼓膜大穿孔，鼓室尚干净、潮润；左鼓膜混浊，标志消失。中央有一钙化点，未见明显穿孔。舌薄腻，滑润苔，底映紫气，舌质淡白，脉濡。四诊合参，干老辨为湿浊内停，取渗湿化浊，稍参益气升清。他反对“刻舟求剑”、生搬硬套，因为临床病种波谲云诡，变化莫测，要根据具体情况“因人因地因时”拟定治法，时值长夏，江南多湿邪。故干老治耳以治湿，取太子参、茯苓、苍术健脾燥湿，脾为仓廪之官，主运化水湿，执掌中州，脾气健旺可令湿邪速去；六一散清暑利湿，为时令用药；陈皮理气化湿，气滞则湿阻，气顺则湿化；升麻升举清气，五官为清空之窍，不容芥蒂，有赖清气充盈；夏枯草、黄柏清热排脓以治标；苍术和黄柏二味又是二妙丸，干老在遇到鼓膜穿孔病人时每常取用。二诊时症状有所缓解，但还是不尽如人意，原方出入，加白术燥湿健脾，葛根升清聪耳，菊花清肝泻火。

姚某，女，30岁。初诊：1997年12月26日。

左耳流脓色黄牵丝，初起于5年之前，当时疼痛严重，经治疗而“愈”，干燥无恙。时越两年之后，再度又流脓，虽然也能干燥，但从此起，时隔半年，即流脓发作1次，至今如此。今天此刻，适在流脓与待干燥时期的恢复期中。疼痛已无，有些痒感，听力自感正常，无耳鸣，无堵塞。

检查：左鼓膜中央型巨大穿孔，鼓室尚干燥，外耳道干燥，舌薄苔，脉平。

案解：鼓膜洞穿，每年发作2次。刻又进入干燥阶段，但难免急发重来，今拟填补正气，使百日干燥，可以炼石而补火，俾获一劳而永逸。

中医素有急则治标、　缓则治本之说。本患者慢性化脓性中耳炎每半年即发作1次，难免有正气不足之嫌，刻下缓解之际，正是扶正之大好时机。处方以党参、山药、茯苓、甘草补气健脾，薏苡仁、苍术化湿，黄柏清热化湿，乃缓时治本之策。

刘某，女，26岁。初诊：1992年1月10日。

童年时右乳突曾做乳突根治术，但渗液不涸，竟为十七八年之久。分泌物为脓性样黄色。有较浓的臭味，偶有血迹。失听，鸣声多样（有高有低），头痛域在右侧。左耳听力下降，偶有轻度眩晕。

检查：右耳手术后潮湿不干，未见充血，左鼓膜严重内陷已不成为卵圆形，中央有钙化点两块，标志消失，舌薄苔，脉细。

案解：术后分泌难涸，可宗《外科理例》之“溃疡首重脾胃”论治，头痛之作，良以痛域在于少阳之故，治可顾及柔肝。可取参苓白术合逍遥。左耳貌似未予兼顾，但疏肝益脾之剂，定能余护不共享及之矣。

二诊：1992年2月21日。上方累进21剂，杂乱无章的多种耳鸣已减少、减轻。唯存沸水样之鸣，病耳脓无，左耳反而有分泌物，头痛轻而眩晕作。检查：两外耳俱干燥。舌薄苔，脉细。

案解：邪去身安，正充邪避，斯言殊合本症。仍步原方，继续调理。

三诊：1992年4月3日。上药进14剂，鸣声又减轻一些，鸣声为沸水待开之际，头痛在枕部，像有一根筋牵掣着。左侧咽部有异物感，颈部及四肢肌肉抽筋感。

检查：两耳干燥，舌薄苔，脉细。

案解：益气柔肝，十分恰当，但补诉综合，则似处方太崇于气，而忽略于血矣。改八珍。

本案患者幼年乳突手术而致病，有头痛、听力下降、眩晕等诸多症状，干老认为脾主运化水液，脾失健运则水湿滞留，败精枯槁酿脓生祸，故初诊处以参苓白术散合逍遥散加减，党参、白术、山药益气健脾，茯苓、薏苡仁渗湿健脾，柴胡、菊花、白蒺藜疏肝柔肝，当归和血，甘草调中，诸药相合，使邪去正安，正充邪避。二诊时以原方或效，稍事增损，大法如前。三诊病情又有好转，投石问路，已中肯綮，干老步迹前法，由气及血，改用八珍法化裁，稍参鸡血藤、丹参活血，因为血不利则为水，活血有利于利湿排脓。

另外，干老在治疗本病时很重视闻分泌物的气味，凡黄稠而有气味者，认为肝胆尚有湿热；臭甚而脓少者，考虑胆脂瘤；味腥者，为寒为虚；抹布气味者，实证有湿，虚证为寒，实则芳香化湿，虚者温阳化湿。

王某，女，27岁。1996年4月5日诊。

两耳化脓性中耳炎，右已20多年，左亦近2年。平时尚干燥，一经感冒即流脓，左耳必先出现，平时容易，基本上每月必作，急发时出现耳鸣。右耳近年来已难发作，自己主观感觉听力尚可，今天此刻，在平稳之中。

检查：右耳鼓膜大穿孔，左侧大穿孔且潮湿。舌薄苔，脉细。

案解：两耳鼓膜洞穿，右干左湿，频频发作，诱因在于时时感冒。治疗之法，积极者，从事修补；消极者，控制感冒。除冀两者并进。

右耳可以即刻修补。

本例患者，两耳俱病，但右耳已趋平稳，左耳频繁发作，目前虽都在平稳之中，但一干一湿，处理也截然不同。干老主张，干耳可积极从事修补，湿耳则应控制感冒，预防复发。预防者，需益气固卫，用玉屏风（黄芪、白术、防风）为主，加四君（党参、白术、茯苓、甘草）、百合、山药补气，干老喜用穞豆衣，常言：一味穞豆衣，功抵玉屏风。