第二节　吸烟调查

一、吸烟调查的分类

吸烟调查一直是大型队列研究的关注重点，越来越多的流行病学研究发现，吸烟对于多种疾病和健康状况有显著影响，2010年吸烟在全球疾病负担主要危险因素中仅次于高血压居第二位［1］。多年来，在文化因素、健康知识缺乏、立法缺失以及烟草经济力量的综合作用下，烟草成瘾流行。吸烟调查可以了解吸烟水平现状、变动趋势及其影响因素等，为之后的健康干预和卫生决策提供依据。目前主动吸烟与被动吸烟都有多种常用调查方法，分别介绍如下：

主动吸烟

主动吸烟的调查主要分为生物学标记物检测和问卷调查两大类。生物学标记物检测根据所选生物学标记物的不同分为不同方法［2］，目前主要应用的标记物如表3.2.1所示。

生物学标记物测定法对设备条件要求较高，适合经费充足且有相应技术支持的项目。此外，生物学标记物存在个体间差异，并受其他可变因素影响较大，不能够真实反映烟草暴露情况。目前，尚未找到一种能够准确评价烟草暴露的理想标记物［13］，且部分方法为有创检测（如采集血液），伦理学上质疑较多。

被动吸烟

被动吸烟调查同样包括多种直接和间接测量方法，常用被动吸烟暴露评价方法总结如表3.2.2和表3.2.3所示［14］。

被动吸烟暴露评价方法特点各异，选择相应的暴露评价方法需根据研究目的、要求的精确程度、暴露时间的长短、人群的特征、可提供的资金和技术支持等因素来决定。

综上所述，问卷法由于经济、简便、易操作、收集的信息详尽等优点被广泛应用于大型队列研究的吸烟调查中。特别对于被动吸烟方面，其不仅能够收集被动吸烟的影响因素信息，还能追踪过去的暴露，提供被动吸烟造成的长期影响。推荐问卷调查法作为大型流行病学研究吸烟调查的适宜技术手段。

二、吸烟问卷调查的相关概念

为了标准化吸烟调查，建议吸烟相关概念的定义如下［19］：

●吸烟者：一生中曾经吸烟的成人。

●现在吸烟者：调查时在吸烟的成人。

●常吸烟者（每日吸烟者）：调查时每天都吸烟的成人。

●戒烟者：过去曾吸过烟，但调查时已不再吸烟的成人。

●复吸者：过去曾戒过烟，但调查时在吸烟的成人。

●二手烟暴露者：通常每周至少一天曾暴露于燃着卷烟末端散发出的或吸烟者呼出的烟雾的不吸烟的成人。

●总吸烟率：吸烟者在成人人群中的百分比。

●现在吸烟率：现在吸烟者在成人人群中的百分比。

●常吸烟率：常吸烟者在成人人群中的百分比。

●日平均吸烟量：现在吸烟者平均每天吸烟支数。

●戒烟率：戒烟者在吸烟者中的百分比。

●复吸率：复吸者在吸烟者中的百分比。

●戒烟比：曾经每日吸烟者而现在戒烟的人占所有曾经每日吸烟者和现在每日吸烟者人群的比例。

●二手烟暴露率：二手烟暴露者占不吸烟者的百分比。

三、吸烟调查问卷的设计经验

吸烟专题调查问卷

1998年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、美国CDC和各合作伙伴启动了全球烟草监测系统（Global Tobacco Surveillance System，GTSS）［20］，以便协助各国建立烟草控制监控规划。GTSS包括的数据来自三项以学校为基础的调查：全球青少年烟草调查（Global Youth Tobacco Survey，GYTS）、全球学校工作人员调查（Global School Personnel Survey，GSPS）和全球卫生专业学生调查（Global Health Professions Student Survey，GHPSS），以及一项家庭调查——全球成人烟草调查（Global Adult Tobacco Survey，GATS）。GTSS为参与各国提供了具有一致性的核心调查问卷，并在各国成人和青少年烟草监测领域得到了广泛的应用。

成人烟草监测

GATS是一套有效的监测、监督与评价烟草使用情况体系，旨在加强各国制定、执行和评估烟草控制和预防规划的能力。通过GATS可获得具有可比性的国内及跨国成人（15岁及以上）烟草调查数据。其专门的烟草调查指南中推荐了GATS核心问卷子集（Tobacco Questions for Surveys，TQS），子集作为全球标准，大大提高了各国在监控和比较烟草使用趋势以及烟草控制干预措施方面的能力。随着标准化问卷的广泛使用以及随之而来的可靠数据的积累，将会获得国家、区域及全球水平的高质量估计值。TQS用于评估烟草使用监测的关键方面，并非详尽无遗，该子集可单独使用，也可用于其他现有调查中。

作为参与GATS调查的14个国家之一，中国CDC根据推荐的TQS，已经开发出中国的《烟草调查问卷》，问卷具体结构如表3.2.4所示。并于2008年开始，第一次在我国28个省的100个县市系统的监测成人烟草使用状况，跟踪全国代表性样本的关键烟草控制指标以及公约建议政策的执行情况［21］。这是中国第一次参与采用标准方法的全球烟草使用和相关趋势调查，表明中国公共卫生系统已经建立了控烟履约的规范监测方法和指标。今后全国及地方性的烟草调查，若能采用该调查使用的烟草调查问卷，将有助于提高不同时期调查的可比性，并使之与国际烟草监控活动保持一致。但由于其篇幅较长（84个条目），且较多的关注烟草控制与政策执行情况，而大型队列基线调查中吸烟调查仅为众多内容中的一方面，该问卷很难直接应用。推荐以后流行病学研究以该问卷为主要参考，并根据研究目的、研究人群等选择适当题目加以设计问卷。若在基线调查后进行与吸烟有关的病因学研究专题调查，可以考虑直接应用此问卷。

青少年烟草监测

GYTS是针对13～15岁在校青少年的烟草监测系统，从1999年开始作为系统性监测青少年烟草使用及跟踪烟草控制关键指标的全球化标准。GYTS采用了全球统一标准的方法，已经在188个国家或地区实施，目前GYTS数据已经被广泛用于影响各国政府高层决策、推动控烟相关立法和发起公众控烟活动。中国既往开展过多次大规模成人烟草调查，调查结果对于评价中国成人的烟草使用情况，推动烟草控制相关政策起到了积极作用。然而，获得全国乃至各省有代表性的青少年烟草使用数据，对于推动未来的控烟工作至关重要。2012年8个部门出台的《中国烟草控制规划（2012-2015）》也明确工作目标之一就是“力争青少年的吸烟率从2010年11.5%逐渐下降到8.5%以下”，这个目标是否得以实现，必须有监测数据证明。鉴于此，中国CDC于2012年使用GYTS的标准方法对中国青少年烟草流行进行了调查。调查使用全球统一标准的核心问卷，并根据国家的实际烟草使用及重要烟草控制策略情况添加一些备选问题（备选问题多为特异性针对卷烟或者香烟的，若有需要可以替换成其他烟草制品，如无烟烟草等）。最终全球青少年烟草调查（GYTS）中国项目调查问卷共含62个条目，具体结构如表3.2.5所示。

另外该调查问卷，还包括一份学校政策问卷，共含七个问题。作为GYTS的姊妹篇，它适用于收集学校的职工及学生烟草控制策略的相关信息，该问卷由学校管理者完成。其主要内容包括被访者校内职务、学校是否有禁止学生、教职工在学校建筑内和校园内的室外区域吸烟的政策或者规定、学校针对学生及教职工的禁烟政策执行效果如何等七个问题。

国内外队列研究中吸烟调查问卷

借鉴国外吸烟问卷研制经验［22］和国内其他种类问卷研制方法［23］，广泛收集国际上大型队列研究量表52份［24］，通过评价其问卷中吸烟部分，总结其设计思路和结构，以获得吸烟问卷设计的一些经验，供其他学者参考。上述收集到的52个大型队列研究的量表中，都包含有吸烟部分。其内容一般包括“吸烟状态”、“吸烟时间”、“吸烟量”、“吸烟频率”“戒烟问题”“二手烟暴露”以及其他关于吸烟的态度和信念等问题，接下来将分别针对每一方面的重要细节做具体总结介绍。

1.吸烟状态

吸烟状态几乎在所有吸烟调查问卷中都会涉及，一般放于问卷的第一部分。用于将关注的吸烟者筛出并进行吸烟行为、态度、信念等的进一步详细调查，而对于不关心的吸烟状态（如从不吸烟者）则可以跳答到问卷其他内容。可以根据研究目的确定关注的特定吸烟状态，不同吸烟状态的相关问法也不尽相同。对于常见吸烟状态的问法总结如下（表3.2.6）。

以上问题可以一条或多条共存于同一份吸烟问卷，研究者可以同时关注曾经和现在吸烟状态。对于有过吸烟经历的调查对象，也可以对“曾经每天都吸”和“只是简单的曾经吸过”信息都详细收集，所以以上吸烟状态的问法都是相互独立的。

针对吸烟状态的问卷设计，参考以上结果和Phenxtoolkit［25］网站建议，对这部分设计具体举例如下：

选项解析如下：

●若第一题选“否”，则调查对象为从不吸烟者。

●若第一题选“是”，且第二题为“每天吸烟”，则调查对象为现在每天吸烟者。

●若第一题选“是”，且第二题为“偶尔吸烟”，则调查对象为现在偶尔吸烟者。

●若第一题选“是”，且第二题为“不再吸烟”，则调查对象为曾经吸烟者。

问题3是对现在偶尔吸烟者和曾经吸烟者的进一步分类，用以区分调查对象过去是否有过重度暴露，如果选择“是”则有曾经每天吸烟的经历，选择“否”则没有曾经每天吸烟的经历。

综上所述，以上三个问题的设计能够实现对吸烟状态的详细分类。当然，若研究者仅关注某一种具体的吸烟状态，直接询问即可。

2.吸烟的时间

吸烟问卷中涉及的时间问题主要分为初始年限、烟龄及终止年限三个方面，对应的提问方式也有很多种，主要列举见表3.2.7。

3.吸烟频率、吸烟量和吸烟品种

通过对吸烟量和吸烟频率的测量，可以了解不同类型吸烟者的暴露量。有关吸烟量的调查，有特殊研究会询问不同年龄阶段每种烟草的吸烟量。对于年龄的划分，WHO有相应的标准，结合国际癌症协会的建议，每隔5岁划为一个年龄组，直至80岁的人群为止。而考虑到未成年人的吸烟行为随时都在变化［26］，分组的年龄段应适当缩短一些，可以设置为每一岁一个年龄段。吸烟量和吸烟频率均可选取年、月、日等为测量单位，考虑吸烟者在工作日及周末时吸烟情况会有差异，可分别就工作日和周末的吸烟情况进行调查。

吸烟品种调查会问及多种烟草品种，包括鼻烟、卷烟、烟斗、雪茄、大雪茄、迷你雪茄、咀嚼烟草、尼古丁替代等，如图3.2.1所示。吸烟品种专门调查可以对卷烟以外品种的烟草吸食情况也予以与卷烟吸食者相同的关注，表现为问卷中题量和类型的相同权重（比如对鼻烟吸食者的“吸鼻烟状态”，“吸烟量和频率”，“时间”，“依赖性”等都进行了信息收集）。个性问题，可以对吸烟者个人喜好的烟草品牌等进行询问。

4.二手烟暴露

纳入研究的52份问卷中只有33份（61.54%）涉及了二手烟暴露内容，可以看出被动吸烟调查的普及率与主动吸烟还有一定差距。其问题设置是独立于主动吸烟部分存在，结构与主动吸烟部分很相似，但题目数目一般少于主动吸烟。一般会包括“暴露与否”，“具体暴露环境”，“暴露的频率和暴露量（有的还涉及房间体积、空气交换或清除速度）”、“暴露强度”等部分内容。个性的一些问题一般会涉及“母亲怀孕的时候是否吸烟”、“儿童期是否暴露”、“家庭和公共场所被动吸烟的看法”等问题。下面具体介绍吸烟调查中二手烟暴露部分的问卷设计经验。

（1）暴露状态

与主动吸烟部分类似，被动吸烟的暴露状态同样是关注的首要内容，因为这部分问题是进一步开展被动吸烟后续深入问题的基础。经过整理分析以往研究问卷发现，研究者除了对是否暴露感兴趣外，对暴露的人数和敏感时期是否暴露也给予了较高比例的关注。

（2）暴露时长和暴露频率

在确定了暴露人群之后，研究者一般会继续了解暴露人群在不同情况下每周暴露的小时数和暴露频率。由表3.2.9所示，研究者根据关注点不同，有的会关心不同地点的具体暴露小时数，有的对总的暴露小时数感兴趣。暴露频率方面同样对各不同场所分别测量。根据研究目的，研究者会对暴露时长和暴露频率在相同的场所给予对应的测量。

（3）暴露年数

不同于每周暴露小时数这样的短期量化指标，研究者还会关注暴露了多少年这样的长期量化指标，以满足对于二手烟长期暴露影响的研究。一般研究中除了关心暴露者总的暴露年数之外，考虑到青少年时期的敏感性和特殊节点，研究者对于18岁之前和18岁之后的分别暴露年总数也给予了很大权重。

5.戒烟部分

对于上文提到的52个有吸烟部分问卷的队列研究中，涉及戒烟问题的研究共有33个（63.46%），并不是所有的流行病学队列研究都会涉及戒烟方面内容。根据对33个包含戒烟问题的问卷进行整理分析，发现戒烟部分本身就会包括戒烟意愿（30.30%）、尝试戒烟经历（57.58%）、戒烟次数（30.30%）、戒烟时间（81.82%）、戒烟原因（27.27%）、戒烟方法（15.15）等构成一系列完整结构。戒烟的每一个方面都有很多种问法与需要。相比之下，戒烟的时间问题是研究者最为关心的。

6.个性问题

吸烟问卷的最后部分，研究者普遍会追问吸烟者对于烟草吸食的主观态度和个人习惯等，其中对于烟草的依赖性和尼古丁替代的态度问题被问及的较多。表3.2.10总结了个性问题中被问及频率较高的一些问题。

四、问卷调查的局限性

吸烟的问卷调查法由于其特有的简单、经济和方便等特点，在我国吸烟调查领域也得到了越来越多的应用［27-29］。但其方法本身也存在一些限制：

（1）选择偏倚较大：

问卷调查中存在无应答偏倚，SELTZER等（1974）以函访调查人群吸烟状况时发现，85%的非吸烟者在一个月内回信应答了调查内容，但在吸烟者中，应答率仅占67%［30］。

（2）信息偏倚：

由于调查采取实时询问的方式进行，被调查者均通过回忆回答问题，准确性不高。同时吸烟问卷调查的自我报告形式会导致吸烟者倾向于低估自己吸烟的实际量［31］。另外，对于一些特殊情境，例如调查工作场所的被动吸烟情况，其暴露情况的复杂多样可能降低吸烟人数和吸食香烟数的准确性。此外，问卷调查不能获得环境烟草烟雾的浓度和时间对应关系的客观资料。相对于生物学标记物检测法，问卷调查不能够反映吸烟者吸烟行为导致的个体代谢的真实水平。

（3）问卷调查标准化程度低：

吸烟问卷缺乏设计规范和指南，各调查之间自行设计题目，收集的信息很难统一，且由于研究人群各异，结果很难应用于横向比较。

综合其他暴露评价方法来看，目前吸烟评价没有一个确定的金标准，如果资源足够，多种方法联合应用应该是最好的选择，这样既能保证特异性、灵敏性，又能与其他所做研究进行比较。对大型流行病学队列现场研究的应用价值来看，问卷调查是吸烟测量最适宜的技术。

五、总结

综上所述，国际范围的吸烟调查，虽有标准设计问卷，但普遍篇幅较大且内容多涉及政策、经济、文化、媒体等方面，对于流行病现场基线研究的借鉴意义相对局限，但若进行与吸烟有关的病因学专题研究可以直接应用。既往流行病学调查中所应用到的吸烟问卷，多为研究者自行设计，缺乏统一标准和可比性。通过对近年国内外52个大型队列研究吸烟问卷进行分析总结得到的问卷设计经验，可供将来学者设计问卷参考。另外上述52个队列研究问卷中未专门涉及青少年烟草调查内容，对青少年烟草的监测推荐使用中国CDC开发问卷版本。在今后大型队列研究设计吸烟部分问卷时，应根据研究者所关心人群的特征、要求的精确程度、研究目的等因素来设计问卷主题和架构，然后根据本文的分析总结选择对应的问题具体设置。

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