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第三章 急诊医患沟通
第一节 急诊的工作特点
急诊医学是唯一用时间维度概念定义的一门独立的与许多边缘学科相结合的新兴的综合性很强的临床专业学科。其本身在服务模式、诊断的认识规律和治疗处理的原则方面有其自身的特殊规律。急诊科工作的重点就是对生命的支持和脏器功能的维持，特点就是治疗的整体性和急救的时效性。急诊是医院急、危、重症集中，抢救和管理任务最重的科室，也是最易发生医疗纠纷和投诉的科室。
当重大的急性危机降临时，患者常常犹如“从巅峰坠入深渊”，其心理特点常以不良的情绪反应为主：①紊乱式：紧张、恐惧、焦虑、焦急、多疑等。②攻击式：挑剔、逆反、不满、愤怒、敌意、攻击等。③自闭式：抑郁、悲伤、悲痛、自怜、依赖、孤独无助等。
案例一
患者，女性，48岁，因“突发晕厥2小时”来某院急诊，1个月前有子宫切除术史。查体发现心率快，右下肺呼吸音低，右下肢凹陷性水肿。急诊医生高度怀疑急性肺栓塞，立即安排入抢救室进一步诊治。家属不理解，认为病情不至于到抢救的程度而拒绝，要求立即做头颅CT排除脑部疾病。急诊医生耐心解释，告知患者及家属具有潜在的生命危险，尚需做进一步检查，如心电图、胸片、血气分析、抽血化验、胸部增强CT等，才能确诊肺栓塞。患者自身也认为可能仅仅是因为刚做完手术身体虚弱而致，无须做那么多检查，并站起来责备医生过度医疗。此时患者突然出现面色苍白，意识丧失，四肢冰冷、抽搐及大小便失禁。立即抢救并转入抢救室。家属情绪激动，悲痛哭喊，紧抓医护人员手臂、衣物，甚至埋怨医生未及时做头部CT而延误诊治；有的家属在走廊搓手顿足、坐立不安。该患者入抢救室吸氧、心电监护及输液处理后，血压、血氧饱和度上升不理想，给予紧急气管插管并呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压。急诊行床旁心电图，示窦性心动过速，呈S ⅠQ ⅢT Ⅲ表现。胸片示心影偏大。急诊双侧下肢静脉彩超可见右股静脉血栓形成。多科会诊后考虑：晕厥伴低血压，急性肺栓塞可能性最大。与家属充分沟通后给予溶栓抗凝治疗，血压稳定，血氧饱和度97%，至此患者急性大面积肺栓塞的诊断成立。急诊入院2周后患者病情平稳出院。
【问题】
1.上述案例中，反映出急诊的哪些特点？
2.在与急诊患者及家属沟通时应注意哪些问题？
【解析】
1.急诊的工作特点 ①前哨窗口，随机性强，可控性小。急诊科是医院对外开放的前哨窗口，始终站在第一线，随机性强。单位时间内患者集中，病情复杂，具有诊断的不确定和常受救治的时限性所限导致的疗效不确定性，可控性小。②“急”字当头，时间性强，变化突骤。各种急重患者的救治都有黄金时间问题，如急性心肌梗死，心跳、呼吸骤停，急性活动性大出血等患者，如在有效抢救时间内进行救治就有可能最大限度地拯救生命，真正体现了“时间就是生命”理念。“快”是其特点，对于急诊抢救患者，要突出快速判断、快速检查、快速治疗的特点。③工作繁重，责任重，风险大。急诊是医院急危重症患者最集中、病种最复杂、抢救和管理任务最重的科室，且常存在多学科的交叉，是工作难度强度都高，涉及面最广的地方，承担的诊治风险大，社会责任重。因此，急诊科是医院的“ 火山口”、“火药桶”，是最易发生医疗纠纷和投诉的科室。
2.急诊患者及家属常有一些不良的心理反应，急诊医生应了解引起这些心理特点的原因，从而掌握应对策略，才能胜任急诊工作。急病后产生的不良心理反应与突发的强烈刺激引起的个体心理防御失控导致的心理失衡有关。突发疾病不仅给患者带来物质上和经济上的损失，还会带来生理上和身体上的伤害，因此对急病后由于应激反应而致的心理危机进行积极主动的心理干预，耐心疏导、积极救治，帮助其顺利度过危机是非常必要的。尤其对于有潜在生命危险的人更应注重对患者家属的心理疏导与心理治疗，加强沟通。本案例中的患者和家属就出现对医生的不信任、指责、挑剔、刁难，当病情突然恶化时又表现出焦急焦虑、紧张恐惧、悲伤无助、多疑等心理特点。如果缺乏沟通，极易引起误解，激化加重这些不良情绪反应，产生医患冲突。
知识点
急诊医生如何应对急诊患者或家属的不良心理反应？
1.提高自身素质，抓住主要矛盾快速救治。要具有高度的同情心和责任心，通过观察抓住威胁患者生命的主要病因进行急救处置。
2.提升沟通能力，给予心理疏导
（1）树立“以病人为中心”的医患沟通模式，换位思考，了解患者及家属的担忧、期望、感受、对生活的影响以及经济情况，并理解患者及家属的感受和观点，加以心理疏导和心理治疗，以此赢得信任，改善医患关系。
（2）患者是有思想、有感情的人，在沟通过程中，尽量避免指令式的生硬告知，多运用安慰性、解释性、鼓励性、礼貌性、体态性的言语与患者家属平等交流，使患者意识到医生的关心和尊重。
（3）善于倾听患者提出的问题和需求。
（4）重视观察患者和家属的非言语信息，及时给予关爱、温暖和体贴，以减轻心理应激紧张状态。
（5）让患者家属作为合作者参与诊治过程，用药、检查、治疗方案和费用透明、公正，对患者及家属公开，让其掌握更多的信息，避免引起误解。
3.建立多科协作机制 急诊病种最复杂，常存在多学科的交叉。急诊医生应掌握邀请专科会诊的时机，一方面可协助诊治，另一方面让患者及家属感受到备受尊重和重视，满足要得到最好的救治的心理需求，增加患者的安全感，提高满意度，使之积极配合治疗。
案例二
患者男，60岁，喝酒后手背及头皮擦伤，夜间被其子送到急诊外科诊室后躺在病床上，一直处于昏睡状态。接诊张医生问其儿子后得知患者是因醉酒摔倒所致。
张医生按照醉酒患者常规诊治处理，检查发现各脏器没有任何异常，皮肤擦伤部位清洗、消毒无大碍，覆盖消毒敷料后就告诉他儿子，老人没什么太大问题。老人的儿子非常孝顺，不停追问是否可能会“中风脑出血”。张医生一直宽慰他，让他放心，说醉酒摔伤是医院最常见的急诊病例，留观室输液观察一段时间即可。
随后张医生去巡查病房，发现老人已清醒一些，但说话有些“大舌头”，因此张医生判断可能有中风迹象，需要做头部CT检查，当即检查后发现患者脑部有一处痕迹似乎有中风迹象。老人的儿子当时就火了，怀疑初诊的张医生诊疗时不负责任，把病情轻描淡写，有意耽搁了他家人的病情。
CT检查后，老人的儿子当时就冲进张医生值班室，对着张医生的脸就是一拳。张医生一边逃，一边还想解释，可对方根本没有给他机会，追着他不停打。后来，张医生拨打了报警电话，由警察到场进行了调解。经过鉴定，张医生软组织有钝挫伤。
最后，老人在留观室继续输液观察，第二天醒来未见任何异常就回家了。后再经检查也证实无“脑中风”。
【问题】
1.上述案例中，张医生在对患者诊治过程中有什么问题吗？
2.医生在与家属的沟通中有什么问题吗？
3.急诊临床诊治工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
急诊外科是急、危、重症患者抢救中心，也是医疗纠纷高发的科室。急诊的医患沟通是医生与急诊患者及家属朋友交换意见、观点和情感的过程。急诊患者由于病情急、危、重，医生与其交流存在很大压力，因病情急迫，加之医疗知识不对等，极易导致沟通障碍。一旦沟通理解不利，将导致医患之间的不信任和冲突，所以有效的交流可以培养医护人员和患者之间相互融洽、相互信任的气氛，从而彼此配合，使患者和家属处于最佳心理状态来接受治疗和护理。
本案例中，急诊医生要对急诊患者的病情有可能出现的情况心中有数，全面考虑，把病情变化的多种可能向家属及患者解释清楚，要有预判意识，这样随着病情的变化，各种患者可能出现的问题，患者及家属都可以理解。本案例中，急诊医生应理解患者家属心情急，担心怀疑的问题需得到及时治疗的迫切希望，及时掌握患者及家属的心态，及时与患者家属进行语言和心理的沟通，及时排除家属的疑虑。在未完全排除患者家属的顾虑时，沟通交流时要留有回旋余地。可以请家属共同参与制定治疗方案，增强信任感。对于容易发怒的患者或家属，应及时了解或事先判断出患者或家属发怒的原因，鼓励患者或家属把原因说出来，根据不同的患者、不同的环境，灵活运用微笑、关注、沉默等非语言性交流方式，表示接受和理解，并尽可能帮助患者找到解决的方法，可以令患者稳定情绪，产生信任感。
年轻医师在执业中需注意：①要学会急诊特殊的临床逻辑思维。在不能确诊的情况下，一定要排除不及时治疗就有可能造成患者残疾、死亡的疾病。②要依法执业，遇到急危、疑难病患时，切莫盲目自信，擅做主张，应及时请示上级医师或者请相关科室会诊。③提高在医患纠纷中的自我保护意识。一旦纠纷发生，立即向上级医生及领导汇报，尽量避免单枪匹马自行解决。法律是自我保护的最好武器，在医患纠纷中更加明显。法律既维护患者权益，也维护医务人员的合法权益。
知识点
1.急诊医患沟通的特点和方式 急诊医患沟通具有交流时间短、要求高、矛盾多的特点。要求医生不仅要在短时间内及时提供优良服务，还要及时掌握患者及家属的心态，及时通过言语性和非言语性交流方式尤其是非言语性交流方式，如面部表情、身体姿势、语气、语调以及手势、眼神甚至外观，与患者或家属进行心理的沟通，赢得信任。根据不同的患者、不同的环境，灵活运用微笑、关注、沉默等，可以令患者稳定情绪，产生信任感。
2.急诊医患沟通的技巧 做到坦率、真诚。工作中与患者进行交流时，要讲究礼貌，称呼患者不可以床号代替姓名，做到语言美，少使用医学术语。注意自身的言行，把自己放在患者的位置上，体验患者的内心活动，同情患者，在语言上不要指责患者，在行动上不要表现出不耐烦、怕脏、厌恶等，这样可以在短时间里与患者产生共鸣，使患者接受，赢得患者信任。
3.与特殊患者的沟通 ①发怒的患者或家属：发怒通常是害怕、焦虑或无助的一种征象。因此，医生即使事先知道患者或家属发怒的原因，也要询问，让患者把原因说出来，表示接受和理解，并尽可能帮助患者找到解决的方法。提高法律意识，必要时寻求法律保护。②有批评之意的患者：患者在就医过程中往往要进行一系列检查、治疗，有时候会遇到一些不顺利、不满意的事情。当患者有抱怨或批评之意时，医生应不急于辩解，先倾听，再冷静思考，表示同情或理解，然后作合理解释，来化解患者的不愉快；同时将患者或家属的反映及时与上级医生或相关专科交流，以提高患者对医生、医院的信任感。