§　第三节　护理管理　§

一、概述

(一)概念

质量是产品或服务满足规定要求的优劣程度，是组织生存发展的基础。护理质量( nursing quality)是指护理人员为患者提供护理技术服务和基础护理服务的效果及满足患者对护理服务一切合理需要的综合，是在护理过程中形成的客观表现，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵。护理质量管理( nursing quality management)是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足和超越服务对象需要的活动过程。它的基本任务有:①建立质量体系，明确质量职责;②进行质量教育，强化质量意识;③制定护理质量标准，规范护理行为;④进行全面质量控制，保证护理质量;⑤建立质量反馈信息系统，持续改进护理质量。

(二)护理质量管理的特点

护理质量管理作为医院质量管理的一个重要组成部分，有其自身的特点。

1.护理质量管理的特殊性

护理服务的对象是人，是具有不同背景、不同价值观、不同性格特点和不同能力的人，而且大多数是病人。在护理活动中，不同的人对护理服务的期望值不同，对护理服务的感觉和评价也各异，即使是同样的服务也会有不同的感觉和评价。护理服务的提供者多为女性，病人对护理的依赖程度较高，护理质量的好坏在一定程度上关系着病人的安危。因此，护理这种不同于其他服务行业的特点，决定了护理质量管理更具严谨性和科学性。

2.护理质量管理的广泛性

护理质量管理涉及医院各个流程、各个部门。护理管理的范围包括组织管理、人员管理、业务管理、质量管理、病区环境管理、经济管理、物资管理、教学和科研管理等。人员培训的问题、医院感染的问题、仪器设备维护保养使用的问题等，都直接对护理质量产生影响。且随着护理学科的发展，护理质量管理的范围还在不断拓宽。家庭、社区的质量管理和各种监护仪、呼吸机、静脉留置针等在临床广泛应用，都对护理质量管理提出了更高的要求。

3.护理质量管理的群体性

护理人员约占医院卫生技术人员的50%，是医院工作的一大支柱。护理工作的特点是时间性、连续性、衔接性和集体性。护理质量既需要发挥每个人的技术专长，又需要注意整个群体的协调配合。个人技术不仅会影响整个护理质量、群体素质和工作氛围，还会影响其他护理人员的技术发挥。

4.护理质量管理的复杂性

在整个医院的服务质量管理中，几乎处处都有护理质量问题，事事都离不开护理质量管理。护理质量管理涉及的环节多、人员多、流程多，构成了护理质量管理的复杂性。护理工作与相关部门如药学部、麻醉科、检验科、输血科、放射科、物资供应中心、后勤保障中心等联系十分广泛，只有遵循全面质量管理的指导思想，建立和实施质量体系，才能保证护理质量。

(三)常用的护理质量标准

护理质量标准是指依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制定的护理人员应遵守的准则、规章、程序和方法。在医院工作中，各种常规、条例、制度、岗位职责等均属于广义的标准。护理质量标准目前还没有固定的分类方法。根据管理过程结构可分为要素质量标准、过程质量标准和终末质量标准。依据使用范围可分为护理业务质量标准和护理管理质量标准。

1.护理技术操作质量标准

该标准是常用的护理业务质量标准，包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。总标准:严格三查七对;正确、及时、确保安全、省力、省物;严格执行无菌操作原则及操作程序，操作熟练。每一项护理技术操作的质量标准可分为三个部分，即准备质量标准、过程质量标准和终末质量标准。

2.临床护理质量标准

该标准是常用的护理管理质量标准，包括人性化服务，病人知情同意与隐私保护责任;基础护理与特级护理的措施到位;护士对病人的用药、治疗提供规范服务;对实施围术期护理的病人有规范的术前访视和术后支持服务;康复和健康指导;医技检查的护理措施到位;密切观察病人病情变化和正确记录。

(四)护理质量评价与持续改进

1.护理质量评价

护理质量评价是护理质量管理中的一个重要环节，是一种有计划、有目的、有组织的质量评价活动，用于衡量护理效果。护理质量评价的内容和方法有要素质量评价、环节质量评价和终末质量评价。要素质量评价是对构成护理服务要素质量基本内容的各个方面进行评价，具体为:病人所处环境的质量;护理人员是否选择了合理的护理方式;人员质量是否合乎标准;器械、设备是否处于正常的工作状态;病房结构布局是否合理以及各项护理规则制度的制定情况等。可以采取现场检查、考核、问卷调查、查阅资料等方式。环节质量评价即对护理过程的评价，具体包括:执行医嘱的情况;病情观察及治疗结果的观测;对病人的管理;对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理;应用和贯彻护理程序的步骤和技巧;心理护理和健康教育的情况等。主要方法是现场检查。终末质量评价是对护理服务最终结果的评价，一般选择静脉穿刺一次成功率、压疮发生率、事故发生率、病人对护理服务的满意度、陪住率等指标。一般通过问卷调查、护理查房进行评价。上述三个方面的质量标准是不可分割的整体，它们的综合性评价，基本上可以反映护理质量。三者之间的关系是:进行护理要素质量评价，可掌握质量控制的全局;具体护理过程环节质量评价，有利于落实措施和保证护理工作的正常进行;终末护理结果质量评价，可反馈控制护理质量。目前，国家卫计委制定的对各级各等医院护理的评审标准都是对以上三方面的综合性评价标准体系。结合国家2011年医院年度质量与安全评价标准，同济医院采取追踪法进行全程护理质量追踪与评价，分别以病人和护士为切入点，开展个案和系统追踪，全面追溯病人从入院到出院，从治疗到检查，从手术到心理整个过程，在医疗、护理、服务、检查、健康教育、心理护理等多方面、多角度存在的问题，以便及时给予指导与纠正，促进护理工作不断改进。

2.护理质量的改进

护理质量改进包括寻找机会和对象，确定质量改进项目和方法，制定改进目标、质量计划、质量改进措施，实施改进活动，检查改进效果和总结提高。

护理质量改进的时机选择，一是出现护理质量问题即不合格项目后的改进，及时针对护理服务过程检查、体系审核、顾客投诉中呈现出来的问题，组织力量予以改正。二是没有发现质量问题时的改进，主要是指主动寻求改进机会，主动识别顾客有哪些新的期望和要求，同国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。同济医院引入PDCA戴明环作为质量持续改进的基本框架，积极开展品管圈活动，认真剖析追踪检查发现的现状问题，深度分析原因，设定活动目标，制定活动计划，进行对策整改及实施，取得了较好的临床效果，有效地促进了质量水平的提升。

护理质量是医院质量的重要组成部分，是护理管理的核心和关键。通过护理质量管理，阻断和改变一些不良差错、事故的发生，使得临床工作持续处于一种有利于患者疾病康复、提高患者生命质量且符合质量标准要求的良好状态。另外，在高效的质量管理下，发挥护理人员的主观能动性，促使其能够利用最短时间、最佳技术、最低成本取得最优化的护理效果。

二、护理管理组织结构的变革

目前，我国三级医院护理管理组织结构大多采用的是三级管理组织结构，即护理部主任——科护士长——护士长。这种管理组织结构能够通过三层管理起到上传下达、层层落实的作用，充分发挥每层级的能动性。为了更好地发挥护理部的管理职能，同济医院成立了以护理部副主任为核心的4个护理管理委员会(护理质量与安全委员会、护理教学与科研委员会、护理发展与创新委员会、护士培训与乐业委员会)的纵向管理体系和5个护理专业学组(静脉治疗专业组、PICC专业组、疼痛管理专业组、糖尿病专业组、伤口/造口专业组)的横向管理体系，使护理管理组织结构发展呈现灵动型组织转变，通过护理管理纵向体系和护理专业横向体系的高效链接和优势互补，逐步实现患者受益的网络化覆盖格局。

(一)委员会的功能

1.制定与完善本委员会涉及的护理工作制度和标准，按照PDCA循环，提出持续改进措施，确保护理工作的提高与稳步发展。

2.不断掌握护理发展的新动向，能够借鉴国内外先进的护理理论知识与理念，结合同济医院的实际护理工作情况，改进同济医院的护理工作，提高护理水平。

3.委员会以循证护理为基础，针对临床的护理问题，及时分析原因、制订对策、执行措施、评价反馈，不断改进护理工作。

(二)委员会的作用

1.护理质量与安全委员会

(1)完善、修订各项护理质量考核标准与实施细则，确保质量标准与细则的严肃性、科学性、实用性和连续性，并建立质量可追溯机制。

(2)对护理质量的评价方式、评价方法、评价指标进行认真研讨，遵循PDCA循环，不断完善护理质量管理制度与标准，持续改进护理质量。

(3)委员会成员经常深入临床各科室，随机、动态、实时督导各项护理制度、常规、服务流程、操作规范及生活护理、基础护理及专科护理落实情况，发现临床护理工作中存在的问题及隐患，及时反馈并给予指导，提出改进意见。

(4)各护理质量督导检查组成员在督查过程中要本着认真、求实的态度，严格执行各项考核标准，公平、公正地评价各病区的护理质量。

(5)掌握护理质量与安全管理新动态、新信息，有效借鉴国内外先进的护理管理中的新理念、新技术、新方法，对质量管理提出合理化意见和建议。

(6)建立护理安全管理文化，对护理不良事件进行分析、指导，提出切实可行的防范措施，保障护理质量和护理安全。

(7)参与专科疑难危重病人的护理会诊，指导临床工作。

2.护理教学与科研委员会

(1)评估和指导护理课堂授课新教师的教学资格和优秀中青年老师的培养与选拔。

(2)协助临床实习学生理论和临床操作技能的指导和考核。

(3)委员会成员随时掌握本学科和本专业的科研动态，积极带头开展各项科研和教学活动，每年至少撰写一篇论文，充分发挥科研和教学的骨干作用。

(4)参与护理循证护理研究的各项工作，并指导循证护理在临床中的应用。

(5)检查护理科研课题研究的进度。

(6)负责继续教学项目申报和管理。

(7)积极推动教学新方法在临床上的运用，提高教学质量。

3.护理发展与资讯委员会

(1)收集与护理管理相关的新信息、新动态，定期与护理质量与安全管理委员会进行沟通。

(2)建立前瞻性护理质量管理思路，把工作重点放在质量建设上，包括护理质量指标体系的设立、制度建设、标准建设、流程建设等。

(3)经常深入病房，调查研究并收集护理质量信息及反馈，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件;协助质量与安全委员会运用根本原因分析方法( RCA)分析不良结果，采取防范措施，保证安全质量。

(4)应用循证护理方法，帮助科室建立各专科护理工作指引，如专科护理工作指南、专科护理技术规范和专科护理质量评价标准，指导临床护士工作，定期分析评价医院专科护理工作成效。

(5)掌握护理学科发展前沿动态，有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理发展的新成果、新技术、新理论和新方法。

(6)收集护理发展的新资讯，推动护理学科发展。

4.护士培训与乐业委员会

(1)制定各项护理培训方案及护理技能操作标准。

(2)重视护理培训、提升职业归属感，使全体护士树立以病人为中心、爱岗敬业的思想。

(3)组织实施各项护理培训方案，并有培训与考核记录、分析与评价。

(4)审议各专科护理培训计划，监督检查各项护理培训落实及效果。

(5)每季度召集培训与乐业委员会成员，找出各科护理培训存在的问题及全院共性问题，运用PDCA循环和解决问题程序，提出改进现有的工作流程，以求在现有的标准基础上不断提高。

(6)定期组织护士进行职业、工作、学习和生活的相关讨论，了解护士心理情况，规划护士职业生涯发展。

(三)委员会的管理制度

1.四个委员会均在护理部主任的领导下，开展具体的工作。

2.委员会设立组长一名(由护理部分管副主任担任)，秘书一名，组员6～10名。成员由高级职称资深护士、总护士长、护士长、研究生和临床护士组成，成员每两年更换一次，旨在调动各级护理人员的工作积极性，借鉴不同的思维模式，人人参与管理。

3.每年初各委员会上交涉及工作范围内的提案一项或多项，拟解决本领域的相关具体问题。

4.委员会定期召开会议，原则上每季度一次，针对本委员会涉及的工作目标、护理问题等及时讨论，并提出解决的方案或建议。如问题突出或需要及时解决，应立即召开会议讨论。

5.各委员会所形成的规章、制度、条例或规定等，均需以文字的方式提交护理部讨论通过后，方可以文件下发形式执行。

(四)委员会的组织构架图

见图3-4。

(五)成立委员会的成效

1.委员会的成立体现了护理管理的民主性、科学性

各项护理工作的设想、计划、实施、评价都是遵循一定的程序，通过相应的委员会讨论、制订并付诸实施的。它改变了传统的护理事务由护理部领导单独决定的管理模式，实现了护理管理的民主性和科学性。护理部针对某些问题做出的决定，不是领导凭借自身经验做出来的，而是由委员会委员讨论，是科学分析、表决的结果，体现了绝大多数员工的想法，充分体现了民主集中的管理理念。

2.委员会的成立体现了护理管理更具客观性、公正性

委员会的组成成员来自不同的护理单元和不同的护理层级，他们了解临床的实际情况，在发现问题、解决问题时，能站在不同的角度，从不同的利益出发，在进行了多次、多方面的论证后再寻求切实可行的解决问题的途径，使有关决策更符合实际情况，因而更具客观性、公正性。

3.委员会的成立体现了护理管理更具主动性、实效性

由于一些护理制度、规定和流程的制订是由来自不同护理单元的委员完成，因而实施这些制度和规定就更直接、更主动，更有群众基础，委员会做出的决定能迅速得到落实，改变了护士长、护士被动接受护理部任务的局面。同时，它减少了许多中间环节，使护理管理工作更具实效性。

4.委员会的成立调动了广大护士的工作积极性

委员会根据其职责、分工、能力的不同，常挑选护士长、护理骨干和研究生参与工作，使她们有参与护理部决策的机会，充分发挥了她们的潜能，提高了工作积极性。

三、护理岗位管理

护理岗位管理是公立医院改革关于完善人事和收入分配制度的任务要求，是深入贯彻落实《护士条例》的具体措施，是提升护理学科管理水平，调动护士积极性的关键举措，是稳定和发展临床护士队伍的有效途径。

(一)护理岗位管理的相关概念

1.岗位

是指在特定位置上执行一系列特定工作活动的单一个体。

2.岗位管理

是一种根据实际工作任务或岗位的实际需求，按照任职资格聘用上岗人员，上岗人员在该岗位上履行岗位职责，并依据工作标准进行绩效考核，按考核的结果发放薪酬的管理制度。

3.护理岗位管理

是指从事特定护理工作的护士岗位管理。

(二)护理岗位管理的核心

医院根据功能、任务、规模和服务量，将护士从按身份管理逐步转变为按岗位管理。科学设置护理岗位，配备合理护士数量，完善护士岗位职责，加强护士岗位培训，健全绩效考核制度是护理岗位管理的核心任务。护理岗位管理能够充分体现按需设岗，按岗聘用，竞聘上岗，建立“能者上，平者让，庸者下”的竞争原则，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬的激励机制。

(三)护理岗位管理的目标

实施护理岗位管理是通过护理岗位设置促使护理人员自身专业技术能力与护理岗位需求相匹配，达到人尽其才、才尽其用、人事相宜的最终目标。同时建立科学合理的护理岗位管理体系能够保障护士的合法权益，设立公平的分配方案，创造和谐的执业氛围，设计明确的职业发展规划，建立科学的绩效考核体。护理岗位管理的实施必将实现以下6大管理目标。

1.科学设置护理岗位，实现岗位管理

按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件，建立岗位责任制度，提高管理效率。

2.明确护士合理配置，保障患者安全

按照护理职责要求合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力水平应当满足工作要求，特别是临床护理岗位要结合岗位的工作量、技术难度、专业要求和工作风险等合理配置、动态调整，以保障患者安全和护理质量。

3.加强护士岗位培训，提高队伍素质

根据医院的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展，制订和实施护士在职培训计划，加强护士的继续教育，注重新知识、新技术的培训与应用，适应临床护理发展的需要。

4.建立绩效考评体系，激发工作热情

工作绩效考评体系包括护士完成岗位工作的数量、质量、效果以及患者满意度等内容，充分体现按劳取酬、优绩优酬的分配原则，激发护士的工作热情，更好地为患者服务。

5.完善护士考核制度，建立激励机制

以岗位职责为基础，以日常工作和效果为重点，包括护士的工作业绩考核、业务水平测试和职业道德评定。考核结果与护士的收入分配、奖励、评先评优、职称晋升挂钩。

6.细化护士晋升条例，体现能级对应

完善护士专业技术资格晋升评价标准，更加注重工作业绩、技术能力、病人满意度等指标，并且向临床一线护士倾斜，量化工作业绩、技术能力和病人满意度，让每位护士在其岗位发挥其应有作用，充分体现能级对应的原则。

(四)建立护士分级管理体系

以岗位管理为切入点，从岗位设置、岗位职责、岗位培训、护士配备、绩效考核、工效挂钩等方面，探索具有中国特色、符合我国护理工作和病人需要的护理工作模式。

1.科学合理的设置护理岗位　根据我国国情，结合同济医院院情，将护理岗位分为四大类:即护理管理岗、护理教学岗、临床护理岗(分为责任护士岗和辅助护士岗)和其他护理岗，其中责任护士岗分为N1、N2、N3、N4、CNS。

2.加强对高风险科室的护理岗位管理　护理部组织护理专家对全院护理单元进行护理风险测评，测评的指标包括工作环境、工作强度(病人危重程度和工作量)、职业暴露、工作紧张度、各种抢救仪器的配备与使用、护士配备等指标。根据测评结果确定各专科的分类和风险系数。每个专科根据风险系数不同，配备不同比例的各级岗位护士，同时也为奖金分配权重提供了重要的依据。

3.完善各岗各级护士的岗位资质、岗位职责、岗位培训、岗位考核和晋级标准等。

4.确定各级护理岗位的岗位系数，激励不同层级的护士。

5.护士岗位设置如图3-5所示。

6.设计护士职业发展途径　根据同济医院的实际工作情况，结合护理部开展的各项工作，护理部为护士设计了3种不同的职业发展途径。

(1)护理管理发展途径:临床护理岗位的护士在积累了一定的理论、专业和管理知识后，根据自身素质和意愿可选择发展成为护理管理者，管理发展途径: N1→N2→N3→护士长→总护士长→护理部(副)主任。

(2)护理专业发展途径:临床护理岗位的护士在每级岗位上创造专科条件，积累专业知识，通过自己努力能够不断地促进专科的发展，专科发展途径: N1→N2→N3→N4→CNS。

(3)护理教学发展途径:临床护理岗位的护士在护理工作过程中，不断地完善理论、专业和教学理念，从事临床护理工作一定时间后，根据自身素质和意愿可选择发展为护理教学督导，教学发展途径: N1→N2→N3→教学督导→教育专家。

(4)完整的晋级模式图:见图3-6。

(五)制订护理岗位说明书

1.岗位说明书的定义

岗位说明书是通过工作分析过程，用规范的文字形式对各类岗位的岗位名称、资质要求、工作性质、岗位任务、岗位责任、岗位培训和考核评价项目等做出统一的规定，是工作分析的最终结果。

2.制订护士岗位说明书

根据护理工作的特点、护士岗位的分级，制订护士岗位说明书，内容包括护士岗位、护士分级、岗位资质要求、岗位职责、岗位培训要求、岗位绩效考核指标以及晋级标准，其中岗位职责是护士岗位说明书的重要内容。

(1)设置护理岗位:

按照科学管理、按需设岗的原则合理地设置护理岗位，严禁因人设岗，而导致岗位管理流于形式。

(2)设定岗位资质:

结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确各个岗位所应具备的护士任职条件。岗位管理采取双向选择、公开竞聘、公平竞争的原则。

(3)明确岗位职责:

根据工作要求，对各级岗位工作职责有明确的说明，充分展现护士的岗位职责与经验能力、技术水平、学历、专业技术职称相匹配，体现能级对应的有效用人机制。

(4)规范岗位培训:

完善和规范各级岗位的培训内容。对不同层级的岗位培训内容有所区别，如新护士注重相关法律法规、医院规章制度、医患沟通、责任制整体护理等内容;成长护士注重岗位职责与素质要求、诊疗护理规范和标准以及临床护理技术等内容;专科护士注重重症监护、急诊急救、血液净化、PICC、肿瘤等专业领域的内容;护士长注重管理理念、护士人力资源管理、人员绩效考核、护理质量控制与持续改进、业务技术管理等内容。

(5)量化考核指标:

考核是评价一个护士在其岗位上是否能够胜任和发挥其应有的作用，因此考核指标一定要能反映护士的能力和水平，量化考核就显得尤为重要。考核指标包括工作量(白班和夜班)、工作质量(分)、病人满意度( %)、学分(分)、专业授课(学时)、临床带教(人次)、护理科研项目(项)、参与居家护理或随访(次)等一系列量化指标，既便于临床统计，也便于相互比较。

(6)制定晋级标准:

每当岗位出现空缺时，下一级岗位的人员可以根据晋级标准，采用竞争上岗方式进行岗位竞聘，使竞争更加公开、公正和透明。晋级标准量化、明确，符合岗位要求。

(六)实施岗位管理的成效

1.建立了公平的薪酬分配机制

《2011年公立医院改革试点工作安排》中明确提出六项措施以调动医务人员积极性，促进各项改革与管理措施的贯彻与落实，其中一条就是要完善公立医院人事和收入分配制度，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医生的工资待遇水平。岗位管理中绩效体系的建立正是以护士的公平分配机制为核心，建立了以工作量、工作质量和工作效果为指标的量化考核体系，充分体现了多劳多得、优绩优酬的公平分配原则，实现了同工同酬，极大地调动了护士的工作积极性，促进了学科的发展，落实了改革的措施。

2.设计了不同的职业发展路径

岗位管理为护士设计了3条不同的职业发展路径，为护士提供了一个广阔的施展平台，避免了以往护士只是想当护士长、认为只有当了护士长才能有发展的局面。而如今3条职业发展路径的设计，为那些想当老师、想做专业型护士的人才提供了施展的平台，从工作上找到了归属感，从管理上得到了认同感，激励了护士工作的主动性，让她们体会到了护士的专业价值和自我价值。

3.实现了良好的护士能级对应

岗位管理强调岗位与工作相适应，工作与责任相适应，责任与能力相适应，能力与报酬相适应，这样才能保证病情危重、复杂的患者由经验丰富、业务能力强的高级护士管理，病情稳定的一般患者由能力低的护士管理，保障了各项护理的落实，提高了护理质量，提升了护理水平。能力强、级别高的护士承担责任越大，他的奖金系数也越高，充分体现了技术含量高、责任大的岗位含金量也高。岗位管理中通过绩效考核的实践与运用，让有能力护士能够不断地学习、提升和任用，营造了一个良性循环的过程，达到了“考以致用”的现代管理理念。

4.保障了临床护士队伍的稳定

岗位管理的实施解决了大多数医院护理管理中存在的五个阻碍临床一线护士队伍稳定的客观问题，如:按身份管理，同工不同酬;按科室分配，多劳不多得;按年限晋升，缺乏职业发展;按功能分工，缺乏价值观;形式化考核，缺乏客观性等。实现了同工同酬、多劳多得、优劳优酬的管理目标;为护士设计的职业发展规划路径，明确了发展方向;改变了工作模式，变功能制为责任制，使护士能够全面了解和掌握病人的全程、全人、全面的护理，让她们感受到病人痊愈后的成就感;细化和量化考核指标，使考核更加透明、客观、公平。同济医院在实施优质护理和岗位管理的3年时间内，每年离职率始终保持在2.5%左右，充分说明了基于岗位管理的绩效考核体系给大家营造了一个良好的工作环境，创造了一个愉悦的工作氛围，维持了一线护士队伍的稳定。

岗位管理是中国护理事业发展面临的一项挑战，护理学科的发展、医疗护理的改革给岗位管理提出新的要求、新的机遇。因此，岗位管理的实施是对现有护理管理体制的变革，需要护理人员用科学的实践观来积极探索，并对实施过程中出现的问题进行专题讨论、研究和探索，使之成为提高护理管理效能、提升护理服务品质的重要途径。

四、护理工作模式改革

(一)护理工作模式概述

护理工作模式是临床护理工作的组织管理形式，是一种为了满足病人的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式。护理工作模式的发生、发展受不同历史时期经济、政治、社会价值、管理思想等影响，具有鲜明的时代特征，是医学模式、护理理论、护理模式在临床工作中的具体体现及运行方法。

对护理工作模式的探索、研究和实践贯穿于现代护理学发展史。随着医学模式的不断发展，出现过许多与之相适应的护理工作模式，其中具有代表性的护理工作模式包括功能制护理、小组制护理、责任制护理及以病人为中心的整体护理等。①功能制护理:突出特点是以疾病为中心，以单纯的完成医嘱和生活护理为目标，将护理工作机械的分成若干任务，护理人员按照各个任务分工独立完成工作。护士对病人的护理缺乏主动性和身心护理的整体性，致使护士被动地执行医嘱，临床工作简单化。但功能制护理需要的注册护士较少，各级护理人员对自己分工任务相对熟练，节省了时间和人力，便于进行组织管理。20世纪60年代以前，国际上一般实行的就是功能制护理。②小组制护理:是由一组护士组成一个工作小组，在护理小组长制定护理计划的基础上，以小组形式向多位病人提供护理服务的工作模式。小组制护理利用工作分配或病人分配的形式，但没有对病人的护理计划负完全责任，一个病人的管理权利停留在小组组长的水平，小组成员协助提供护理。③责任制护理:责任制护理是20世纪50年代由美国的莉迪亚·霍尔( Lidia Hall)提出的，伴随着生物-心理-社会医学模式孕育产生。责任制护理是个理想的护理分工制度，是使病人从入院到出院由一个护士负责，实行8小时在班24小时负责制。这种工作模式对护患比例要求较高，病人较多时，这种模式往往难以施行。④以病人为中心的整体护理:它是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的工作模式。这种护理工作模式要求达到以人为中心的护理，以解决病人的问题为目的。实施整体护理能充分发挥各层次护理人员的作用，建立了新型的护患关系，提高了护理质量，并得到病人、医生、护士的赞许。可见，各种护理工作模式都有其自身的特点，在探索护理工作模式时，既要联系实际，又要符合我国国情。

我国建国后至2010年开展“优质护理服务示范工程”活动之前，大部分医院以功能制护理为主，这种传统的工作模式是以完成任务为中心，最大的弊端是使护士形成只关心工作不关心病人的行为模式，已不符合现代护理学的发展需要。随着医学模式的转变，功能制护理的弊端也日益显现，要求护理人员特别是护理管理者实现护理观念上的根本转变，即树立以病人为中心的护理思想。

(二)护理工作模式改革的背景

2010年1月底，原卫生部在南京召开全国护理工作会议，对护理工作提出了“服务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高病人满意程度”的总体要求，并提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，以促进各级医院切实加强临床护理工作，改革护理工作模式，实施责任制整体护理工作模式。

同济医院作为原卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动首批68家重点联系医院之一，结合我国国情及护理发展需求，从同济医院护理工作现状的实际出发，进行了护理工作模式改革，实施责任制整体护理工作模式，在临床实施过程中取得了良好的效果。

(三)护理工作模式改革遵循的原则

确立以病人为中心的现代护理观，转变护理管理模式，确保各项护理工作实现以病人为中心，对病人实施全面、全程、无缝隙的优质护理，并应建立相应的质量考核标准以确保高质量的护理服务。

(四)护理工作模式改革的具体实践

1.改革临床护理工作模式，强化责任制整体护理

(1)改革分工方式，实行责任包干制护理:

每位责任护士分管一定数量的病人，分管病人数一般不超过8位。不设责任护理组长，按层级分配责任护士包干床位，如年资高、能力强、经验丰富的N3级护士分管一级护理病人、危重病人，年资低、工作经验少的N1级护士分管二级护理、三级护理病人。制订责任护士工作职责、岗位工作流程及责任护士工作质量考核标准，确保责任护士扎扎实实做好护理，提供满意的优质护理服务。

(2)建立责任包干病人护理需求评估单:

护理评估为护理活动提供基本的依据，是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤，因此可以说护理是从评估开始的。为了帮助护士更好履行责任护士职责，做好评估，落实病人的治疗、护理及生活照顾，特别制订了《责任包干病人护理需求评估单》，评估内容包括生活自理能力、生命体征及病情观察、药物治疗、导管及引流护理、特殊检查、基础护理、心理护理、健康教育、护理安全等十个方面，以便有针对性地为病人提供全面、优质、无缝隙的护理。

(3)使用单病人医嘱执行单:

改变以往分类(包括输液、口服药、注射、膳食单、小治疗等)打印所有病人汇总执行单的习惯，而是以单个病人为中心，将其饮食、护理、输液、口服药、注射、特殊检查及治疗等项目汇总打印在一张执行单上，便于责任护士全面了解病人的治疗方案及措施，能正确、及时落实分管每个病人的治疗和护理。

(4)改革护理排班模式:

其原则是根据临床医疗护理工作发展的需要和护士意愿，减少交接班次数，加强中夜班力量，合理调整排班方式，根据病区实际收治病人及危重病人程度实施弹性排班，提高护理质量，保障病人安全。护理部共制订了四种排班模式，包括APN制、12小时制、周班制及月班制，各专科可根据专科特点、人员配置及护士意愿选择相应的排班模式。在实施排班模式改革过程中，要求护士长在排班表上按照排班模式要求注明上、下班时间，并按规定时间上岗;其次，各科室排班过程按照护士职称、工作能力分层搭配，保证各班次的人员力量;最后，鼓励实施弹性排班，重点加强高风险时间段的人员排班管理，当术后病人≥20%或加床≥20%或重危病人数≥15%时，增加1名护士或助理护士，以满足病人的护理需求。

(5)动态调配护理人力资源:

建立护理信息上报制度，要求护士长每日动态评估在岗人力资源，确保责任护士分管病人数不超过8人。出现人力资源临时缺编时，可进行专科→大科系→护理部三层级人力资源合理调配。另外，护理部成立了护理人力资源部，原有资源护士35名，2013年增加资源护士55名，主要用于:①突发公共卫生事件;②大型医疗抢救，如批量外伤、疾病爆发流行及其他的意外事件等;③新技术新业务的开展和特殊病例的特级守护，如心脏移植等;④病区的护理人力资源短期短缺等。

(6)简化文件书写:

全面采用表格式护理记录单，记录的内容主要是病情、客观生命体征等，将护士从繁重的文件书写中解脱出来，节省了大量书写护理文书的时间，将护士还给病人，更好地为病人服务，满足其护理需求。

2.构建护理质量评价新体系

以往的护理质量管理以单个质控项目为中心，主要针对基础护理、一级护理、护理管理、安全生产、消毒隔离、文件书写等单项护理质量进行考评，每季度一次，病房护士长及护士知晓检查的规律，可提前做好应对单项质量检查的准备，应付检查的现象比较突出，达不到质量督导检查持续改进的目的。因此，以病人需求为导向，将优质护理服务的内涵融入临床护理质量中，全面落实护理人员职责，体现全面、全程、无缝隙优质护理，构建新的护理质量管理体系，包括临床护理服务组、护理管理督导组、护士行为规范组、常态护理质量组以及护士长绩效考核组等，修订了护理质量考评办法及质量考评标准。每个质量考评督导小组由组长负责安排查房人员的分组及查房科室，具体查房时间由查房人员自行商量，保证每月完成一定数量的科室质控督导，同时将各种日间查房、夜查房、节假日查房等均纳入常态质量考评中，确保了查房的随机性，最大限度减少病房应付检查的可能。另外在质控查房方法上也进行了改革，采用追踪法进行质控，通过开展品管圈活动实施质量持续改进，采用根本原因分析法( root causes analysis，RCA)进行护理不良事件分析。以病人的护理需求为中心，通过追踪病人从入院到出院，从治疗、护理、检查、健康教育、康复、心理等方方面面的护理需求，追踪的重点是病人已经或者即将进行的各项护理措施，发现问题并及时地给予指导与纠正，持续改进护理服务质量。通过追踪责任护士，从服务态度、行为规范、工作制度、工作流程、工作方法、执行力上发现问题，以便及时纠正或解决，以便改善责任护士的工作质量、工作流程及工作效果。

(五)护理工作模式改革的体会

1.主动服务意识增强

实施责任制整体护理，转变了护士的服务理念，责任护士主动评估病人，从病人的身心、病情、治疗、护理给予全面照顾，仔细观察病情变化，有效落实各项治疗和护理工作，使临床护理质量不断提升，有效地保障了病人安全，真正实现护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”的目标，提高了病人满意度。

2.护士素质不断提升

实施责任制整体护理，强调责任护士包干制，改变护理职责、流程，促使护士更加细致、全面地观察患者病情变化，激励其学习热情，掌握更多的专业知识，不断提升分析、解决问题的能力，有效降低并发症的发生，彰显护理专业价值。

3.护理人力资源配备优化

改革护理排班模式，实行责任包干制，明确、细化了每个护士的工作内容和工作标准，根据工作量实行弹性排班，做到了合理用人、按需用人，使有限的护理人力资源得到了充分应用。

4.护理质量评价科学化

全面实施并完善护理质量考评新体系，将现有的护理质量控制标准进行整合、更新，科学调整护理质控方式、方法和频次，改变以往按质控项目的划分，突出“以病人为中心”的责任制整体护理质量，从病人、护士及护士长涉及的各个角度、层面、方位进行全面护理质控，在不同时间段更全面、深入、准确地了解危重病人和生活不能自理病人的治疗及生活护理、护理人力资源情况等，及时给予临床护士及护士长有效的指导、纠正，促进护理质量持续改进。

五、KTQ质量认证

2012年12月12日，同济医院顺利通过了德国KTQ质量认证，成为亚洲乃至非德语国家第一个通过KTQ认证的医院。KTQ认证委员会的专家对同济医院的护理工作给予了高度评价，认为同济医院护理达到了国际一流水平。

(一)KTQ质量认证的特点

KTQ目前是德国普遍认可的医疗卫生评审认证机构。KTQ认证的目的是为了促进管理，实施和不断改善以病人为中心的内部质量管理系统。

1.KTQ认证理念

始终以病人为中心，KTQ认证标准体系就是严格遵照PDCA(计划-实施-检查-处理) (以下简称PDCA)原则并贯穿整个认证标准设置、赋值和调整的全过程。PDCA的理念还是认证体系本身持续改进的动力和源泉，KTQ医院质量认证体系要求所有认证条款的回答、自我评估报告和质量报告的书写均必须按照PDCA循环的步骤来回答每条标准中的每个主题。

2.KTQ评审方法

评审制度采用自愿评审的方法，有效期为三年。如果医疗机构希望继续使用KTQ认证，需要在认证失效期前完成新的认证。评审主要分为两个阶段:一是自我评估阶段，二是现场调查阶段。

3.KTQ评审标准

KTQ认证标准以PDCA环为基本模式设置认证标准中涉及的六大方面的内容:“以病人为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”和“质量管理”，共有25个子目录内容，31条核心标准和32条非核心标准，满分为1413分。

4.KTQ评审形式

主要包括现场调查、文件审查和访谈(横向对话)的形式。包括领导层访谈、中层管理者访谈和普通员工访谈。这些访谈都是以现场检查和文件审查为基础的。

(二)KTQ质量认证的自评实践

1.学习标准

KTQ认证标准是由一些纲要性的问题组成，对每个要素指标仅仅提供概念性指导，有关各指标，医院应如何完成，没有具体的硬性规定，因此对KTQ认证理念、评审方法、评审标准深入学习和理解是基础。在学习KTQ质量认证标准的过程中，要结合日常管理、护理工作进行学习，理清评审中涉及护理的指标要素及内涵。如标准的第一部分以病人为导向中的“病人告知和病人参与”中涉及病人告知制度、告知对象、告知内容、告知方式、告知时机的选择、沟通技巧、保护病人隐私、心理治疗、危机干预以及护理病历的书写与存档等，结合临床工作给予解答，并对科室环境、资料的准备给予相应的指导。按照标准，结合护理工作现状，理出现存的问题及需要多部门协调解决的问题，提出改进措施及实现质量指标所必需的资源保证，如提高用药安全性管理、病人身份识别管理、完善转科流程及关键环节等，真正做到以病人为中心。

2.组织培训

KTQ质量认证体系对绝大多数护理人员来说都是陌生的，但进行系统的学习及培训是通过KTQ质量认证的关键。因此，护理部制订了分层培训计划，首先对总护士长、护士长进行系统培训KTQ质量认证理念、评审方法、评审标准等，使每个护理人员及护士长知晓所在科室或部门关于KTQ质量认证中的具体内容及要求，并传达到科室或部门的每一个护理人员。特别是针对KTQ认证标准以PDCA环为基本模式的现场访谈应对技巧进行多次培训，理清在访谈环节回答问题的思路，例如培训有关“预防跌倒”、“预防压疮”、“病人入院计划”、“健康教育”、“护理指南或常规”等方面的访谈。

3.实地督察

实地督查是通过KTQ质量认证的保障。KTQ质量认证标准体现“病人至上，质量第一，卓越服务，持续改进”的理念，护理部制订护理督查的工作计划，按计划到临床科室、部门进行实地检查。例如，在实地督察过程中，发现部分科室的出入院流程没有公示、健康教育资料提供不及时、药品在转运及备用药品储存存在安全隐患等，以口头及书面方式反馈给相关科室，督促改进，并对改进的效果进行追踪。对于药品安全等涉及多部门合作的问题，积极进行协调，深入分析原因及各个环节中存在的隐患，然后制订可行性改进措施，由临床科室落实相关工作。

4.模拟访谈

访谈是KTQ现场评审的重要形式，KTQ调查员根据自我评估报告中获取的信息选择检查区域，并在这些区域内对自评中描述的过程进行详细的检查和询问。因此，护理部选择一些科室中不同层级的护士进行模拟访谈，预先拟订访谈的内容，内容涉及“以病人为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”和“质量管理”六大标准，了解护士的知晓情况、渗透度及应对访谈的技巧掌握情况，对存在的问题，及时指出并督促改进。例如访谈一名N1级护士关于病人入院计划，其中涉及病人入院的接待流程是否以病人为中心、护士的培训是否以员工为导向、病人入院评估是否涉及压疮、跌倒等安全风险、如何跟病人沟通以及质量评价等方方面面。

(三)KTQ质量认证促进护理质量的持续改进

1.增加量化指标，加强流程管理

KTQ非常重视病人诊疗服务流程及服务的可及性评价，KTQ调查员在现场调查及访谈问题的设计可见一斑。反观同济医院的护理服务流程，如入院护理流程、出院护理流程等，均制作成相应的展板在病区进行公示，服务内容明确，医护人员知晓率高，但KTQ调查员认为流程还不够完善，因为流程中没有具体到由谁执行、每个环节需要多长时间、怎么评价流程执行中存在的问题等具体可测量的评价指标。在KTQ这种理念下，同济医院进一步规范和细化了护理服务流程，建立护理质量评价指标体系，包括安全质量指标及专科护理质量指标，各项评价指标采用均可用数据表达，更加清晰明了，也便于对护理服务质量做出科学评价。安全质量指标包括给药错误、身份识别错误、跌倒、坠床、走失、管道滑脱、院内压疮、深静脉血栓、高危药物外渗、输液反应、输血反应、自杀、烫伤、窒息、锐器伤等15项，而专科护理质量指标由各专科根据专科特点、收治病种及护理要点遴选重点关注的质量指标，护理部进行审核确定。各种安全质量指标要求科室每天进行动态观察和收集，每月汇总上报安全质量指标数据及专科护理质量指标的数据，以便发现全院在护理服务中存在的安全及质量问题，针对问题查找和分析原因，制订改进对策，持续改进护理质量。

2.重视病人隐私保护

KTQ评审员在试评审阶段指出，在病人隐私保护方面跟国外医院相比还有差距。例如，在公共区域护士站有展示全病区病人姓名、年龄、诊断等私人信息的一栏牌，针对此问题，护理部组织总护士长、部分专科护士长专题讨论和研究对策，决定取消护士站的病人信息一栏牌(表)。为了避免改变医护人员的工作习惯而发生不良后果，首先在儿科病房进行试点两周，取消病人信息一栏牌后，医护人员并没有因此觉得影响工作，反而减轻了护士书写病人信息卡的时间。针对试点工作取得的良好效果，将取消护士站病人信息一栏牌推广至全院执行。另外，在病人隐私保护方面，也不断组织培训，树立医护人员保护病人隐私的意识，并在诊疗间、护士站、电梯间等处张贴关于保护病人隐私的温馨提示语。

3.规范病区药品管理

加强药品管理，是提高用药安全性的重要措施。在KTQ质量认证之前，病区药品管理及防止给药错误也一直是护理管理的重点内容，有病区药品管理制度，对药品分类、贮存、清点、使用等都有明确的规定。但是KTQ质量认证对药品管理更加严格，例如高危药品如何管理?对于高浓度电解质、易混淆(看似、听似、一品多规)的药品怎么管理?麻醉药品及精神类药品管理是否符合规范?针对这一系列的问题，护理部、医务处、药剂科、计算机中心召开协调会议，针对药品分类、贮存、清点、使用、登记等方方面面进行沟通，尤其加强了病区药品基数管理、高危药品分类贮存及使用警示提醒、精神类药品及麻醉药品规范化管理、易混淆药品管理等，修订了《病区药品管理制度》及《安全用药管理制度》。高危药品按危险等级分为A级高危药品、B级高危药品、C级高危药品，由药剂科提供《同济医院高危药品目录》，护理部通知各病区按照此目录清理不同等级高危药品，并进行分区存放，在相应的区域张贴醒目的统一标识，以便对护士取药时能做到警示提醒;另外，要求计算机中心将高危药品在打印治疗单中显示为斜体、加粗的字样，提醒护士在使用时加强核对(图3-7)。麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理，麻醉药品及一类精神药品使用保险柜保存，双人双锁管理，使用后按要求进行登记以及回收空安瓿等;二类精神药品实行专人专柜加锁管理，有明确的标识。护理部统一制作了看似、听似、一品多规药品的警示标识，各科室按照药剂科提供的《看似药品目录》、《听似药品目录》、《一品多规药品目录》选择专科常用药品的看似、听似、一品多规药品目录，并进行统一警示标识提醒(图3-8)。

(四)KTQ质量认证的启示及体会

KTQ对每个要素指标仅仅提供概念性指导，有关各指标医院应如何完成等没有具体的硬性规定，并对文化背景、地区差异、社会发展等因素有充分考虑，KTQ评审标准代表以人为本、严谨求实的德国医院服务和医院管理水平，值得护理管理者参考和借鉴。其次，KTQ认为员工是医院正常运转的最重要资源，满足员工的个人发展、学习培训要求是调动员工积极性的主要手段，提示护理管理者应重视护士身心健康，帮助规划护士的职业生涯，激发护理人员工作的积极性和主动性。最后，KTQ对医院文化有明确的要求，要求医院所有员工均应知晓医院的愿景、理念和使命，医院应通过各种措施来建立和增强员工的信心，充分考虑员工的心理需要等，要求医院要有明确通畅的途径使得员工的请求、建议和投诉等能够得到医院重视并尽量满足，充分展示了以人为本的管理理念。

六、品管圈导入护理实践

(一)品管圈概述

自2010年全国开展“优质护理服务示范工程”以来，随着社会的发展和医学模式的转变，患者的实际需求和价值观念在不断更新，医院护理服务质量面临着持续改进和不断发展的挑战，怎样找出工作中存在的问题与不足，并有针对性地改进护理工作，更好地满足患者的需求是护理人员面临的重要课题。品管圈作为一种促进质量持续改进的质量管理方式，被广泛应用在企业、医疗和护理管理工作中。品管圈是指工作性质相近或相关的人共同组成一个圈，本着自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善，使每位成员有参与感、满足感、成就感，从而认识到工作的意义和目的。目前品管圈在我国台湾地区、日本、新加坡和澳大利亚等地医院中已开展广泛，效果显著。在我国台湾地区医疗服务领域，品管圈是各医院最重要、最普及的医疗质量管理手法。近几年，随着品管圈活动在国内的开展，一种具有护理特色的、与社会同步发展的群体文化正在护理队伍中萌生，这种内在性的意识激发起广大护士的聪明才智和管理热情，在医院医疗护理质量持续改进过程中，推广和应用品管圈，具有重要意义。

(二)品管圈导入护理实践

为紧跟时代步伐，深入推进优质护理服务，进一步创新管理思路，调动全院护士积极性，提高护理服务质量，建设高效能团队，同济医院护理部自2012年1月起将“品管圈”理论引入护理管理和临床护理实践工作中，在全院掀起了一股头脑风暴，通过脑力激荡动员全院护理人员利用PDCA的循环理论，剖析现状问题，深度分析原因，设定活动目标，制定活动计划，进行对策整改及实施，达到护理质量的持续改进，服务水平得到不断提升，具体实施步骤介绍如下。

1.前期筹备阶段

(1)成立品管圈推行委员会:

护理部成立了以护理部主任为首的品管圈推行委员会，各总护士长为品管圈推行小组成员。各病区挑选品管圈骨干人员作为品管圈联络员，定期进行培训和交流。

(2)制订工作方案:

品管圈推行委员会制定全院品管圈活动方案，明确实施办法，包括申报立题、发表、评审和监督管理办法等，要求各科护士长参与品管圈推行小组的各项培训以及质量管理培训，与护士长质量管理相结合，选派优秀者外出学习外院先进做法，返院后与品管圈推行委员会分享收获，小组论证后采纳新建议并在其所管辖区域的品管圈推行。

(3)建立激励机制:

充分调动员工的主动性和积极性，给予相应的精神和物质奖励是开展质量管理活动的关键之一。奖励机制坚持精神奖励与物质奖励并重。在同济医院，一项品管圈活动成果可视为年终绩效加分、职称晋升条件的一项，同时医院每年开展品管圈活动竞赛并对表现优秀的小组进行表彰和物质奖励。

(4)全员培训与参与:

筹备开展品管圈启动会，组织、开办各种形式的培训课程，邀请院内外专家进行专题讲座，在全院护士长管理培训班上培训护士长质量管理与品管圈相关概念、品管圈的发展情况、品管圈各成员的职责、品管圈活动实施步骤以及关键点把握等，并由护士长对各病区圈长、辅导员进行培训，最后普及至全体护士。课程以实例为主，采用一边上课、一边解析现场问题的方式，使护士逐步掌握品管圈知识和实施方法。

2.全院广泛推行

(1)选拔:

根据品管圈“自愿自发”的原则，在院内发动各科室踊跃报名，并将选定的主题报送护理部。推行小组根据选定主题的评价标准，即问题的严重性、急迫性、挑战性;是否符合上级政策，上级的重视程度;圈的实力，能否完成圈任务;是否是专科亟待解决的问题。各专科书写主题报告表，待院推行委员会审查合格方可执行。

(2)实施:

试行科室在推行组的引导下，依据品管圈的实施步骤逐步开展，学习运用品管圈的各大手法、技巧和数据统计工具，掌握各个阶段的实施要点。根据品管圈管理制度，鼓励各科室自主组圈，组圈后填写“全面质量管理QCC小组立题申请表”。然后按主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进10个活动步骤实施活动，每月召开圈会并有相关的活动记录，3～6个月为1个品管圈活动周期，品管圈推行委员会及时了解各圈的活动进度，必要时给予帮助。

(3)监督与改进:

在小组活动过程中，品管圈推行小组多次深入病区对品管圈管理方案进行调研和考察，指出品管圈组建和运行过程中存在的问题，并提出可行性和建设性的指导意见，帮助各科室品管圈小组发掘、协调与解决问题，同时，协调各科室QCC活动进度。稽查品管圈标准化的实施，促进品管圈标准化与护理工作标准的结合，推动全院护理标准制度的建立。

3.成果分享

从每个品管圈小组中选出1名代表，大科内进行评选后推荐一个最优品管圈方案代表，在全院举办的品管圈成果发表会上进行成果展示。发布会的专家评价小组由护理质量管理专家及推行小组成员组成，根据《QCC小组活动成果发布评分标准》分别从组成品质团队、主题选定、活动计划、现状把握、要因分析、目标设定、对策拟定、实施检讨、效果确认、标准化、检讨与改进、推广应用和成果发表等13个方面进行评比，评出优秀的作品。

(1)第一期品管圈成果发布会:

2012年9月6日，同济医院第一期护理品管圈成果发布会成功举行。此次汇报共有12支代表队参加，分别由同济医院内外妇儿各总护士长分管片区预赛后推荐。会上，各品管圈项目负责人逐一上台用高品质、图文并茂的PPT演示形式向大家展示了从圈会成立、圈名、圈徽、主题选定、项目实施及效果评价等各个阶段丰富多彩的活动、所做的工作及取得的成果，分享了品管圈活动过程中发自内心的快乐与满足。内科内分泌病区的《蜂蜜圈》应用PDCA探索胰岛素轮换注射部位的应用，规范胰岛素的注射部位，为患者减轻痛苦，收到了良好的临床效果;产科的《安心圈》以“宝宝安全，妈妈放心”为宗旨，以“降低奶胀发生率”为主题，通过开展一系列护理对策，加强培训及健康宣教，并进行追踪反馈，使产妇奶胀发生率大大降低，更是让大家看到了品管圈无形成果，充分激发了圈员的个人潜能，发挥了自主创造性，增强了团队凝聚力。来自神经外科、眼科、儿科、眼科门诊等其他几位品管圈圈长分别围绕“提高责任护士知晓率”、“减少护理文件书写错误率”、“提高24小时尿标本留取及时率”、“提高青光眼患者防病知晓率”等主题展示了“太阳圈”、“海绵圈”、“省心圈”、“爱眼护眼圈”的开展过程。最终内科“蜂蜜圈”、外科“太阳圈”、眼科“海绵圈”等7个品管圈方案被评为“特优圈”，产科“安心圈”等3个科室被评为“优秀圈”，儿科“省心圈”等2个科室被评为“佳作圈”。

(2)第二期品管圈成果发布会:

2013年6月13日，第二期护理品管圈胜利结题。一百多个圈会历经一个月的角逐，一路过关斩将，最后14个圈会代表参选了第二期品管圈的成果发布会。来自耳鼻喉的“益耳圈”以“精彩世界，我听到”为主题，通过开展一系列护理对策，加强培训及健康宣教，并进行追踪反馈，使出院患者有效指导率得到提高;内科“呵护圈”的“提高浅静脉穿刺成功率”的成果不仅减轻了病友的痛苦，实现了优质服务的理念而且也降低了护理姐妹们的工作量，取得了双赢的效果。还有来自小儿外科的“甜甜圈”，来自急诊科的“精灵圈”，来自感染科的“舒心圈”和来自PICC小组的“乌托圈”等等汇集集体的智慧，切实解决了许多工作中的难题，提升了护士解决问题的能力，实现了患者、护理、医院多方受益。最终耳鼻喉科的“益耳圈”、内科的“呵护圈”和小儿外科的“甜甜圈”被评为“特优圈”。余下的11个圈会分别囊括了优秀奖三名，佳作奖三名，努力奖五名。

4.取得的成果

(1)有形成果:

全院第一期品管圈共107个方案，第二期品管圈共112个方案，全部完成质量改进项目并达到目标值。通过品管圈活动的开展，使护理管理更加规范化、科学化，建立或完善了多项工作流程、多项发明申请专利，并有多篇刊物被刊登在全国核心源期刊。其中，同济医院内分泌科的“蜂蜜圈”在全省护理品管圈比赛中勇摘桂冠，并代表湖北省赴北京参加全国护理品管圈交流，得到全国各大医院专家的一致好评。

(2)无形成果:

QCC活动使护士的工作由被动转向主动，激发了护理人员参与管理的意识，充分调动了圈员质量管理的积极性、自主性和团队合作意识。活动过程中赋予圈员真实的参与感，尤其是在现状分析阶段，圈员通过头脑风暴法分析造成标本管理缺陷率高的原因、各种图表绘制从不懂到熟练应用的过程，使圈员的自身价值得到最佳发挥，为他们创造了一个愉悦的工作环境，在工作中获得满足感与成就感，提高了圈员学习并且提高了其创新能力、科研思维能力及策划能力。

(三)践行护理品管圈的体会

1.推行品管圈，持续质量改进

2012年以来，护理部将品管圈作为一种质量管理工具写入医院评价和质量管理规范中，成为医院管理的硬性考核指标。同济医院作为全省的示范医院，开展和推行品管圈均走在全省的前列，成为省内各大医院的标杆。截至2013年7月同济医院已开展品管圈219圈，通过品管圈的推行，各项护理工作流程得到完善，服务质量得到提升，得到了社会及患者的一致好评。

2.积极探索，改革护理管理模式

品管圈的推行让护士从被动工作者转变成实施管理的主动参与者。品管圈不同于传统的通过护理行政管理手段推动的自上而下的持续质量改进，也不同于单纯基于质量绩效考核牵引的质量提升，它是立足于平时工作的小改进，是由点及面、由上而下、由局部到整体的质量管理活动，其核心特点是“自发组织”。同济医院护理部专门成立了品管圈推行委员会，统筹安排全院品管圈活动事宜，拟定实施方案，制定激励措施，并分派人员进行指导和鼓励，使广大护士感受到护理部的重视，推动了同济医院品管圈发展。

3.提升护理整体素质，培养综合能力

品管圈活动强调让圈员自发地参与，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。护理管理延伸至临床一线护士，成为全员参与、全员监督、发现问题、解决问题的一种持续改进质量的活动。在圈会上，品管圈成员脑力激荡，在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发;并且，在活动过程中，圈员运用自身掌握的方法解决问题，自身价值得到了最佳发挥。通过品管圈发布，提供了全院品管圈交流平台，让大家取长补短，推动全院质量持续改进的管理，有效提高护理质量，培养了护士的综合能力，提升了护理整体素质。

七、全程质量跟踪追溯

(一)追踪方法学简介

20世纪80年代美国健康保健评鉴联合委员会( JCAHO)发起了护理质量评价体系的研究，旨在改进护理管理模式，促进护理质量改进，减少患者住院日，降低住院费用。追踪检查法( tracer methodology)，即通过追踪单个患者的整个就医流程来分析医疗机构各系统过程的方法。它作为检查医院遵守国际标准的评价框架，有利于跟进医疗机构服务质量的连续性。目前，追踪检查法已成为JCI现场检查的基础。追踪检查法能够提供持续、客观的数据，并能满足质量持续改进和提高的需要，同时也有利于评价护士的临床技能和工作行为。将JCI中的追踪管理法应用于护理质量的持续改进，结合我国护理管理现状，大胆借鉴JCI的评审标准和管理理念，是不断提高医院综合竞争力的一次全新探索和尝试。追踪方法学的应用不仅有利于更新护理管理理念，而且有利于医院护理服务的连续性和质量的持续改进，有利于提高护理服务水平和确保患者护理安全。

(二)追踪方法学在同济医院护理质量管理中的应用

自2012年起，借着原卫生部优质护理活动改革浪潮涌起、成绩斐然的良好契机，同济医院护理部大胆探索，勇于实践，利用追踪法检查的管理模式评价护理质量，改变以往的护理质量控制模式，将护理质量监控的重心转移到对病人就医的整个护理过程的持续跟进，通过对单个典型病人或护理子系统的持续追踪，发现制度与实施之间的差异，从而发现护理管理各子系统间的漏洞，有助于护理质量的持续改进，这更有利于从病人的切身感受出发去客观评价各项护理措施的落实情况，从而从根本上保证是以最佳的护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求。

1.组织规范化培训

对追踪方法学进行系统培训是成功实施追踪方法学评价护理质量的基础工作。护理部组织质量控制督导组的专家进行了追踪管理法的系统学习，并组织专家参加原卫生部医院管理研究所关于追踪方法学的专项培训课程，使每位护理督导专家都能够了解和掌握追踪检查管理法在护理质量持续改进中的具体内容和要求。在充分掌握追踪法的相关知识和要点后，在护理部领导的积极部署下，组织质量督导组的专家选择患者去“追踪”他们对整个就医过程中的护理体验。

2.开展追踪法评估

(1)责任护士工作质量追踪:

为有效配合原卫生部优质护理活动主题，全面实施责任制整体护理，改善责任护士工作质量，实现让患者满意、政府满意、社会满意的目标，护理部将第一次的追踪检查定位在改进责任护士工作的目标上。专家督导小组根据护理部制定的“追踪法评估责任护士工作质量记录表”的内容，着重从动态管理、落实责任分工、护患沟通、落实生活护理、围术期护理、落实特检及健康教育等方面对全院各科室责任护士工作进行了深度、全面的考核和评价。访谈对象主要选择具有专科代表性，住院时间≥5天，经历较多的检查、治疗、护理的病人;通过阅读医疗、护理病历，确定追踪访问内容，沿着追踪目标问题延伸，跨病区、跨科室追踪问题结果，了解护士职责、制度、流程等的落实情况。通过“追踪法”了解病人对接诊、入院介绍、输液治疗等护理服务的体验，查看相关的护理服务落实情况，使护理部能更深层次、更全面掌握各病区在落实责任制护理过程中取得的成绩及存在的不足，协助找出解决的途径，不断改进工作流程，促进基础护理工作的有效落实，使患者满意，家属放心。

(2)围术期护理质量追踪:

在积累了丰富的现场追踪经验后，每位督导专家对追踪检查法有了全新的认识。大家在一起畅所欲言，交流各自在追踪检查中的体会和发现的问题。有了第一次成功的尝试，护理部紧接着组织了以“加强围术期护理质量管理，不断提升手术病人就医体验”为目标的追踪检查，对全院手术科室病人进行了一次深入的“追踪”。通过对当日手术病人实施跨病区、跨科室及对围术期护理服务流程的全面体验，了解病人从术前访视、术前准备、送入手术室、手术实施过程、手术后苏醒到术后返回病房整个过程中各个服务环节的薄弱点;对护士和手术室管理进行“垂直状-纵断面-覆盖式”追踪，采取现场查看和询问工作人员的方法，了解手术室的接送流程、环境、职责制度、人员分工、药品物品、消毒隔离等方面需要进一步加强的工作。对发现的问题，进行质量持续改进，进一步完善围术期护理服务流程，促进手术室各项护理工作的持续有效落实。

(3)手术室工作质量追踪:

在全国各所综合医院如火如荼地备战等级医院评审之际，同济医院护理部也积极做好迎检的各项准备工作。结合等级医院评审要求，不断强化手术室的管理，针对改进手术室管理工作，制定出详细的考核标准，从全院每个手术专科随机抽取两位术后恢复期的病人，从术前护理、术中护理、术后护理等三个方面，通过现场询问及查阅护理记录等方式，对手术室护理工作进行了全面、深入的考核、督导。督导过程突出“督”和“导”的作用，使被检查者能及时了解和深入分析工作中存在的不足，采取有效对策，优化病人整个围术期的护理流程，使护理工作经常保持优化状态。

(三)全程质量跟踪追溯体会

1.全程质量追踪转变了护理质量评价的理念

优质的服务来自于科学的管理，而科学的管理源于不断学习、不断更新观念。追踪方法学的应用不仅开拓了管理者的视野，更改变了传统的护理质量管理评价方法。灵活运用“追踪法”管理模式评价护理质量，在整个追踪的过程中，始终坚持“以病人为中心”，着眼于对病人的持续照顾，旨在发现系统性问题，并不断评估护理服务中各项工作的落实情况，寻找出制度与实际工作中的差异，予以不断跟进，从而提高医院护理服务质量，促进病人安全。

2.全程质量追踪是提高过程质量的有效手段

追踪法是检查者从病人的角度检查护理服务过程，了解各项制度的落实情况，且便于深入追查有疑问的环节，实现了管理者与患者的角色分享，能科学、客观、真实评价和反馈医院护理管理与服务的流程及效果，突出护理质量过程管理的重要性，特别是护理过程中最重要的环节，有利于流程的优化和细节管理。

3.全程质量追踪促进护理质量不断改进

每一次追踪督导都是一次自我总结、自我反省、自我改进、自我提升和不断优化的过程。护理部对督导检查的结果进行了及时总结、分析，并在全院护士长会上进行了反馈，提出了详尽的改进措施，明确指出各科室需进一步加强的薄弱环节，要求关注患者的心理护理及健康指导，提高手术安全防范意识，优化围术期护理流程，为患者提供优质、周到的全程护理服务，帮助患者安全、放心度过围术期。全程质量追踪有利于促进护理质量的持续改进和不断提升护理质量，有利于建立有效的护理质量评价体系和长效机制。

4.促进合作意识，增强团队凝聚力

全程护理质量追踪，体现患者从入院、住院到出院的整个护理服务流程的无缝对接和全程化，着重于护理团队的相互沟通、合作，明确了每一位护理人员(包括管理人员)的岗位职责和工作流程，患者优质的护理离不开每一位护理人员的努力，树立了全局观念和合作意识，增强了护理团队的凝聚力。

八、循证护理实践

循证护理( evidence-based nursing，EBN)是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地( conscientious)、明确地( explicit)、明智地( judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。EBN运用于临床实践，能够帮助护理人员更新专业价值观，改进工作方法，提高工作热情和自信心，培养护理人员的评判性思维能力和运用护理科研成果解决问题的能力，促进临床护理质量的持续提高和改进，给病人带来更加优质的护理服务。

为了推进循证护理实践，同济医院开展了以下的工作。

(一)成立护理部循证护理小组

护理部成立循证护理小组，成员包括组长1名、核心成员4名、普通成员12名。均为护理本科及硕士以上学历，护师及以上职称，具备较强的科研及协调能力。循证小组成员随时掌握本学科和本专业的相关文献和科研动态，敏锐发现临床相关问题，积极带头开展各项循证实践和科研活动，发挥循证实践的导师( mentor)的引领作用。护理部通过循证护理小组，培养全院护士的循证护理基础知识及临床技能，提升护理人员的循证护理水平;围绕临床护理问题，推进循证护理实践，促进优质护理;延伸相关科研项目，为院内护理科研奠定基础。

(二)编制循证自学资料

循证小组的各成员在组长及核心成员的指导下，学习并编制有关循证的自我导向学习资料包。资料包主要是针对护理人员的循证基础理论知识及实践技能的学习，共分为4个版块，包括循证护理基础知识篇、循证护理实践技能篇、循证护理案例分析篇以及循证护理学习拓展篇。与此同时，护理部还创建了循证护理研究培训网络平台。在资源平台上上传自我导向学习的资料包以及可获取的最新的临床实践指南资源库，医院的护理人员可以根据自己工号及密码进入此网络平台进行自我的导向学习及应用。

(三)确定临床循证实践模式

经过全面的文献复习后，护理部组织专家共同确定临床循证实践的模式——研究与实践合作促进模式( advancing research and clinical practice through close collaboration，ARCC)。在该模式的指导下，首先需要评估医院在建立循证实践组织文化和实施准备情况的水平，以及鉴别医院在循证实践中的优点及障碍，接着培训循证实践的导师( mentor)，在导师的指导下将获得的证据整合实施于临床实践中，最终评价改变实践方式后的结局。此模式的主要特点是利用导师制指导护理人员临床实践，以提高其在循证实践中的知识与技能水平。ARCC模式的开展，增加了护理人员循证实践的自信心，增加各学科团队的凝聚力，提高工作满意度指数，提高了护理人员的再生产力以及降低护理人员的流失率。

(四)建立护理问题信箱

循证小组设立护理问题信箱( huliwenti@163.com)，将护理人员在临床中遇到的问题进行搜集综合整理，然后循证小组成员在一起讨论、学习，并组织相关专家开展专题研讨会，从中找出在临床实践中具有一定价值、意义的专业问题，按PICO( Patient，Intervention，Comparison，Outcome)模式，并将其特定化、结构化，以形成循证护理问题，再分配到相关科室，组成新知讨论小组( new knowledge discussion groups，NKDG)，在循证实践导师的指导帮助下，共同寻找解决问题的策略。

(五)举办循证学习培训班

举办《解决临床护理问题策略学习班》及《提高临床护理实践能力学习班》的培训，培训内容涉及面广，比如，循证护理实践的理论概述，科研中常见的统计学问题及如何正确运用统计学方法，如何发现和提出临床护理问题，如何查询有关循证的数据库等相关资源，如何提高科研文献质量评价以及如何能够发现循证护理实践的科研项目等。通过培训，提高护理人员的护理研究和循证护理实践能力，带动全院护理研究和临床实践上一个新的台阶。

(六)成立循证护理杂志俱乐部

在护理部的领导下，各科室的管理者组织各临床科室的护理人员成立循证护理杂志俱乐部( EBN Journal Clubs)，对科室相关疾病及其护理，组织大家广泛查阅文献，并定期组织俱乐部成员聚会，学习和讨论与临床护理相关的最新文献，针对文献的类型，进行文献质量评价，从而提高护理人员的科研文献阅读及评鉴能力，提高其批判性思维能力以及循证护理知识、态度及实践水平。此俱乐部的成立摆脱了枯燥的理论说教，创新了学习模式，提高护理人员学习、查阅文献的积极性、主动性，而且可以提供令人愉快的对话场景，鼓励大家畅所欲言，从而促进知识、技能更好的传播。

(七)构建新知讨论小组

护理部以临床护理问题为中心，构建新知讨论小组( NKDG)。该小组由循证实践导师、临床护理工作者、护理专业学生、护理专业教师、患者或家属等组成，针对临床护理相关问题，共同开展科学研究或寻找解决问题的策略。在循证实践中，导师引导NKDG的成员寻找最新证据，结合自身的工作经验以及患者的意愿，开展循证护理实践，带动临床护士循证护理能力的提高，形成护理部-循证实践导师-临床科室护士三级循证护理实践框架，逐步开展跨专业、跨学科的循证护理实践，从而促进临床护理质量的不断提高、护理操作技术的不断改进以及病人的护理服务不断提升。

(八)举办循证成果宣讲比赛

护理部组织全院展开护理循证成果宣讲比赛，激发全院护士护理科研和循证实践的热情及信心，提高大家文献阅读、检索及评鉴的能力，从而整体上提高其循证护理的科研知识水平，并让护士获得如何传播或分享循证研究成果的技巧和方法，促使循证护理实践在全院推广。

(九)循证护理实践的启示

在医学科技不断进步、患者自我保护意识不断提高的今天，给患者提供优质的医疗护理服务，提高疾病的治疗效果，将疾病、死亡风险系数降至最低，是卫生保健领域工作人员不断奋斗的目标。循证护理实践应用最有效的研究证据，能够提高病人的安全性，降低危险结局的发生，从而降低患者及医院的成本，提高服务质量，因此得到医院临床工作人员及患者的认可。不仅如此，循证护理尊重患者的价值取向和选择意愿，体现了以病人为中心的服务理念，并结合护理人员的临床专业判断，因而更能点燃护理人员的工作激情，帮助她们体会到工作的真正意义，学会了如何批判性地给病人做出决策，改革工作程序和方法，提高照护水平和患者的满意度。正确理解和认识循证护理，开展持续而深入的学习和实践，营造一种有利于循证实践的文化氛围，能够促进循证护理进一步迅速发展。

九、护理风险及安全管理

护理风险和安全管理是护理质量管理的重要内容，也是医院管理的一个重要内容。护理风险管理( nursing risk management)是指对现有或潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、探视者、医护人员和医院等的危害和经济损失。护理安全管理( nursing safety management)是指以创建安全的工作场所为目的，主动地实施一系列与安全相关以及职业健康的各种行动措施与工作程序。

护理安全和护理风险是在实施护理服务全过程中一对相互消长而又始终相伴的概念。护理人员风险意识弱，护理风险增加，就会导致护理安全降低，患者在接受护理服务过程中无安全性可言。反之，护理人员风险意识强，护理风险降低，则会使护理安全得到保障。护理安全管理和风险管理是两个相互联系又有一定区别的概念，但它们的最终目的都是最大限度地实现护理安全。同济医院护理风险和安全管理的做法如下。

(一)建立三级护理安全管理体系

护理部成立护理质量管理委员会，由护理部主任任组长，各总护士长为委员会成员，分别负责全院的风险和安全管理及质量检查。1名护理部副主任作为管理人员具体负责。各总护士长成立分管片区内的控制小组，由护士长组成。各病区成立由护士长任组长的科内质量控制小组，选拔具有扎实理论基础、工作经验丰富、有较强责任心、警惕性高的护士为风险评估员。明确各级组织的职责和工作标准。病区每周组织护理风险分析会，对本科内的风险进行分析、评估，查看落实情况;总护士长每月组织护士长对所分管科室的护理风险进行分析、评估，制定防范措施，向护理部呈报护理风险管理报告;护理部质量管理委员会每季度组织护理不良事件分析讨论会，利用根本原因分析法对护理不良事件进入深入分析，剖析产生不良事件的个人原因及系统原因，并进行有效改进。健全的护理部-总护士长-护士长三级护理安全管理体系是护理风险和安全管理的保障。

(二)开展护理风险与安全培训

对各级护理人员开展相关培训，倡导一种责任文化，而不是一种责备文化，促进管理者从责备犯错误的个体到视错误为促进安全性的机会的认识。通过培训，不断提高护理管理者科学分析问题和解决问题的能力，从学习和责任两个方面来分析，学习系统主要针对事件而言，关注发生什么、发生原因以及如何防范;责任系统针对个人，关注这些人是否关注系统的安全问题，能否胜任安全工作，通过系统分析，寻求护理安全管理的改进:如增加人员配置、改变排班方式、加强护理安全关键点的控制、悬挂警示牌等等。护理风险和安全管理是一个持续不断的教育和干预过程，在培训业务技能的同时，医院还十分重视护理人员的安全意识、敬业精神、制度规范、相关法律法规等的学习和培训，不仅如此，医院针对患者及家属开展不同形式的安全教育，鼓励他们参与安全管理，营造安全文化。

(三)建立风险预报奖励制度和无惩罚上报制度

为了鼓励护理人员积极查找风险点，护理部对发现风险点的护士，年度绩效考核时，给予绩效加分。针对已发生的护理不良事件，护理部还制定了不良事件无惩罚上报制度，要求所有护理人员知晓上报途径(口头、书面、医院OA平台、质控邮箱zkhlbtj@ 163.com)，对本科发生的护理不良事件，要求护士长24小时内主动书面上报。对不主动上报的科室，一经查实将给予处罚。这样护理部可以站在医院层面制定相关事件的预防措施，并以“预防护理不良事件警示单”的形式公布在医院OA平台，供各个科室学习，防止同类事件的再次发生，以保障患者的安全(图3-9)。

(四)进行护理风险分析评估

同济医院的护士长每周组织科内质量控制小组对人员、物品、器械、环境、制度流程等各个方面进行具体分析;护士长还利用每天交接班和检查各班次工作质量的时间，对新入院、重症、手术前后、特殊检查治疗的患者查找风险隐患;使用专项表格如压疮评估表、跌倒坠床评估表等(表3-2、表3-3、表3-4)对特殊患者进行分析评估，确定风险级别，制定有效的防范措施，从而提高护理人员对该风险的认识程度，提高警示，并持续跟踪整改情况(表3-5)。同济医院还采用失效模式和效应分析( FMEA)，针对给药错误、跌倒、管道滑脱等发生的原因，采取积极有效的控制措施，取得了较好的效果。同济医院制定的风险分级标准:一级，给患者造成伤害，增加经济负担甚至危及生命，造成不良社会影响;二级，造成患者一般的疼痛或错误，但未增加患者经济负担;三级，对患者未造成身体伤害，但与质量标准和规范要求存在差距，引起患者不满。对一级风险，护士长要及时报告护理部;对二、三级风险，每月要向护理部上报。护理部组织质量管理委员会进行讨论，协调院内各部门，制定有效的解决策略并跟踪持续整改情况。

(五)采用根本原因分析

根本原因分析( root cause analysis，RCA)是指由多学科的专业人员，针对选定不良事件进行详尽的回溯性调查的一种分析技术，以揭示患者安全事故或严重的临床失误的深层原因，并提出改进和防范措施。

1.根本原因分析法的目标

(1)找出问题:

按照时间顺序排列护理过程中的各种活动和现象，识别发生了什么事、事件发生的过程等。

(2)找出原因:

针对已发生的事件，运用科学的方法识别为什么会发生患者安全事故。

(3)找出措施:

多学科的专业人员从不同的专业角度提出意见和建议，识别什么方法能够阻止问题再次发生，什么经验教训可以吸取，或者一旦发生医疗机构可以做什么。

2.根本原因分析的步骤

(1)界定问题:

组成团队，调查事件并确认问题。

(2)找出直接原因:

采用鱼骨图、原因树和推移法等，直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。

(3)确认根本原因:

通过反复问“为什么”，把问题逐渐引向深入，直至发现根本原因。

(4)制定并执行改进计划:

评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

3.根本原因分析的流程(图3-10)

(六)应用患者安全技术

患者安全技术是指用来帮助医护人员减少临床失误和增进病人安全的各类技术的总称。目前，同济医院护理工作中应用的患者安全技术包括:

(1)个人数字化辅助设备:

如PDA移动护士工作站、医师移动查房等，实现床边生命体征录入、护理评估和护理记录等。

(2)条形码系统:

如二维条码腕带识别系统、口服药、输液、检验、治疗等二维码扫描系统、检验条形码管理系统等。

(3)全自动口服药品摆药机:

实现口服药自动摆药、自动分装、独立包装、自动打印及二维条码识别等综合功能于一体。

(4)计算机医生工作站和护士工作站:

实现医嘱的开具、转抄、打印、执行、核对、校正等功能综合电子处理化;医疗及护理病历实时电子化书写，并实现与影像、检验系统的联网操作。

(5)各类报警技术:

如检验危急值在医生、护士工作站实时报警;护理病历生命体征预警报警技术。

(6)患者监护系统:

电子监护系统的集束化管理、全智能电子监护系统的管理等，可随时接收每个病人的生理信号，如:脉搏、体温、血压、心电图等，定时记录病人情况，构成患者日志。

(七)注重高危环节的安全管理

高危环节是指有可能影响全局或最容易出问题的环节和方面。护理部对这些关键点进行重点监督，制订出防范措施，定期或不定期督查。护理管理控制的高危环节有:①关键制度:查对制度、消毒隔离制度、交接班制度和危重病人抢救制度等;②高危护理人员:新上岗的护士、实习护士、进修护士以及近期遭受重大生活事件的护士等;③高危患者:疑难重症患者、新入院患者、大手术后患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者以及年老和婴幼儿患者等;④高危设备和药品:特殊耗材、急救器材和药品、重症监护仪器设备、剧毒药品、麻醉药品、高渗药品以及高腐蚀性药品等;⑤高危科室:急诊科、手术室、供应室、监护室、新生儿病房、血液透析室、产房、高压氧治疗中心等;⑥高危时间:交接班时间、节假日、中夜班、考试前等;⑦高危环节:患者转运环节等。

(八)护理风险及安全管理的启示

加强护理风险管理、促进患者安全是医学领域的永恒课题，也是护理服务的最基本出发点和终极目标。对患者而言，护理风险及安全管理减少了患者在治疗过程中发生的护理差错及不良事件，从而为患者创造更加优越的医疗环境，使患者得到了更加放心、更加满意的优质护理服务。对护理人员而言，护理风险及安全管理丰富了护理人员的知识，增加了他们的主观能动性，激发了其工作信心和热情，提高了他们的职业道德和品行素质，促使其深刻认识到自身工作的责任感及使命感。不仅如此，护理风险及安全管理还能够增强护理人员与患者的法律知识及意识，从而减少了一些不必要的医疗纠纷和护理缺陷问题的出现，提升了护理品质，促进了临床护理质量水平的不断提高。加强三级护理安全管理体系的建设、开展护理风险与安全培训、注重高危环节的安全管理、充分运用现代信息技术和管理方法、了解风险发生的原因和动态并进行有效改进，是减少护理风险、确保患者安全的关键。

十、护理细节管理

护理细节管理( nursing details management)直接关系到能否提高医疗质量、保证医疗安全、让患者满意，直接影响到医院的社会效益和经济效益。护理工作任何一个细节的疏忽，都有可能造成严重的后果。

同济医院护理工作一直秉承格物穷理的院训，注重细节，不断探索，以系统做保证，以专业臻卓越，以素质夯基础，以标准谋细化，以数字达精确，以持续求精进，使管理达到及时、全面、高效，建立了具有细节管理特色的护理模式。

(一)住院流程的细节管理

1.入院时

①病区每天设有专职接待护士在护士站，为新入院及咨询患者提供主动热情、礼貌周到地接待服务，协调处理病区事务性工作;②护理实行首问负责制，有效帮助患者解决实际问题;③责任护士为患者送上入院联系卡，着重体现责任护士的角色及功能，并且在管床医生为患者进行体检的同时，适时介绍管床医生，强化印象;④责任护士赠送每位患者一个住院信封，方便患者集中存放各种住院票据，信封上印有专科特色介绍、便民服务措施等各类温馨提示，深受欢迎(图3-11)。

2.住院期间

①流程管理:将入院、手术、特殊检查、转科、出院等流程，制作成通俗易懂的图文卡片公示出来，患者一目了然;②基础护理:责任护士每天的工作从评估开始，根据日常生活自理能力量表( ADL)对生活不能自理或部分自理的患者进行针对性的生活护理补偿，满足患者的基础护理需求;③防止交叉感染:病区内禁止放置土培植物及鲜花，以减少交叉感染和过敏反应;重症监护病房患者床头单独配有“专用听诊器”;严格执行手卫生，在危重患者及隔离患者床尾、医生查房车、护士治疗车上配挂快速手消毒剂，有醒目标识温馨提示“接触患者前后请消毒您的手”(图3-12);④工作配置:病区基本布局保持一致，各类护理标识规范统一;工作用一次性手套配置多种型号，装上盒架，就近挂墙或随车配挂，便捷使用;改造责任护士治疗车，上层增设输液挂钩、锐器盒挂篮，规范功能分区、锐器处理，垃圾及时分类，垃圾桶安装手柄，方便投放。抽屉分隔放置必需物品，定位定量存放，日间责任护士负责治疗车的清洁整齐，夜班护士负责清理补充。使用改造后的治疗车有利于改善护理操作条件，规范护士行为，降低针刺伤，减少医源性污染，提高工作效率;⑤急救设施:规范全院急救车内的药品、物品，定数定位统一放置，提高操作准确性和抢救效率;⑥仪器管理:建立仪器使用及维护管理制度，将仪器规范建档、编号、登记，定期维护检测;每台仪器均建立仪器使用流程、维护保养流程、基本报警处置指南，完善使用特殊仪器常见并发症的观察及处置指南，制作统一标牌，规范配挂于每台仪器。

3.出院时

①接到出院医嘱，病区护士长亲自对出院患者进行满意度调查，直接收集意见，增强患者的信任感，更好地改进工作;②责任护士会在“出院小帮手(出院流程单)”的帮助下，按规范流程，标准化地完成患者出院护理，并赠送出院联系卡(图3-13)。

(二)护理安全的细节管理

1.核心制度落实

①确保患者身份识别的准确性:医院制定《患者身份识别管理制度》，并作为护理安全之首要目标重点管理。在治疗护理操作前，让患者或其近亲属陈述患者姓名;新生儿全部实行双腕带管理;药物过敏患者加用红色腕带警示;患者接受治疗、护理、检查等处置时，严格使用PDA扫描确认;身份确认执行率及合格率要求达到100%;②严格执行交接班制度:对关键患者做到病情、治疗、护理“三清”，口头交清，书面写清，床边看清;特殊患者床边建立重点交班提示牌;产科在母婴分离时采用婴儿交接卡，加强管理(图3-14);③严格转诊交接管理:严格执行特殊科室之间患者转科交接管理制度，如:急诊与手术室交接、急诊与ICU交接、病房与手术室转接、手术室与病房转接、病房与ICU转接、病房与产房转接、产房与病房转接、导管室与病房转接等，明确职责及交接内容，双方确认签字;④严格执行查对制度:制定“PDA扫描使用流程”，有效保证查对工作落实;医嘱录入护士桌旁设立提示牌“医嘱录入中，请勿打扰”;医嘱核对时将地点从开放式的护士站移开，让核对人员能专注核对，避免干扰。

2.高风险患者管理

根据《患者十大安全目标》，结合同济医院工作情况，护理部制定《护理人员应知应会手册》，整合浓缩了与各项安全目标相对应的核心制度、职责流程及技术规范。重点加强对高风险患者的评估及护理管理对策，完善了《压疮风险评估及管理制度》、《住院患者跌倒/坠床高危因素评估、预防措施及监测记录表》等，制定图文版“预防跌倒十指导”，警示宣传;床头规范悬挂各项特殊治疗、特殊检查、管道等风险标识牌，警示患者及医护人员，重点防范，如“防止坠床、预防跌倒、压疮预防、预防走失、预防骨折、肠外营养”等(图3-15)。在开水器、水龙头旁粘贴热、冷水及当心烫伤标识。微波炉旁公示使用注意事项。卫生间设扶手，提供坐便器，设呼叫铃，警示小心地湿滑倒，淋浴间放置防滑垫等，有效防范跌倒发生。

3.高风险环节管理

加强外出检查患者管理，专科根据患者病情及治疗需要，制定分级陪检制度，危重患者外出检查备有外出专用应急箱，使用瓶装小氧气筒取代氧气枕给氧，更加安全有效;药品、病理标本、病历转运全部实行封闭式转运;病区建立化疗药配置外溅/溢的应急预案与流程，配置溅出物控制工具包，以备应急使用;患者输液卡袋后贴有温馨提示，告知患者随意调节液体滴速的危险性;输注特殊药物时配挂红色输液卡袋，警示护士加强巡视和观察。

4.药品管理

①配置存放:按照药品分类，严格定位存放、定量管理，重点加强对高风险药品管理，如高浓度、精神及麻醉类药品;不同途径、不同剂型的药物严格分开放置，标识区分醒目;外形相似的药品间隔存放;②冰箱药品:冰箱内放置温度计，建立冰箱管理登记，专人负责;③重点警示:病区以图片形式，形象展示“看似、听似、一品多规”药品，警示使用者区分、查对(图3-16);④严格落实:将传统口服药药杯换成密封药袋，要求责任护士“送药到手，看服到口，服完再走”;⑤关注配伍:各病区配置常用药品配伍禁忌表，供医护人员查阅;⑥新药特药:对于第一次出现的新药或需要特殊存放、特殊配置、特殊使用、特殊观察的特殊药品，要求治疗护士第一时间组织在班护士学习，并将药物说明书及特殊要求在病区公示栏公示，严格做好交班，及时组织学习;⑦药物知识:规范建立《病区药物手册》，收集病区常见药品的说明书，标注使用要求及注意事项，便于护士学习掌握。

5.消防管理

病区将消防安全教育基本知识书面整理并纳入“入科上岗必读”，做到100%培训并合格;接线板配置固定挂钩在床下，安全合理高效使用;设计“消防应急箱”，配挂在护士站醒目位置;将应急电话及火灾应急预案公示在护士站，以备应急。

(三)优质护理的细节管理

1.关爱患者

①支助保障:同济医院从2001年成立支助中心，近180名支助人员辅助临床科室工作，做到住院有人送、转科有人跟、检查有人陪、标本有人取、药品有人拿、困难有人帮;②主动服务:病区墙上配有医护照片墙、护患沟通园地、患者当日责任护士照片和姓名公示等，拉近医护患之间的距离;工作中做到“七声”，即患者进门有招呼声，进行治疗有称呼声，操作失误有道歉声，患者合作有道谢声，遇到询问有应答声，接到电话有问候声，患者出院有送行声;责任护士将洁净患服和住院联系卡送到新住院患者手中，责任护士送手术患者到手术电梯口，送出院患者到病区门口，坚持将身边的小事做到位，深受患者好评;③流程改进:护士每天的护理工作从评估患者开始，提供个性化的服务;从细节里改进工作流程，晨间护理扫床时间提前到7点半交班以前，将每周常规大换床单时间从早上调整到下午，使治疗有保障，工作更有序;增加中午、傍晚及高峰时间段值班护士力量，保证基础护理工作落实;④便捷服务:病房常备开塞露、美宝、鞣酸软膏等药品，以备急需;为压疮患者配备皮肤护理盒;糖尿病科常年为患者备用糖果和小点心，应急患者低血糖发生等;⑤创新服务:医院开展“病人无小事，我爱动脑筋创新服务”活动，倡导全院护理人员广泛参与，为患者解决实际问题。如婴儿纸尿裤用于儿童头部降温方法的改进，移植仓内患者锁骨下CVC置管加压包扎装置的设计与应用，饮食体验卡在2型糖尿病患者饮食教育中的作用，多功能水枕及自制病员裤在骨科患者的应用等，给临床患者带来更专业、更有效、更贴心的专业护理;薄荷味润唇膏给患者带来清新感受，免洗洗发水为腰颈脊柱骨折、呼吸机等绝对卧床的患者解决了实际困难，床上洗头车、ICU转运架等等，为护理工作提供了有效帮助;⑥温馨举措:每张病床均配置了隔帘，保护患者隐私;床头柜加制开水瓶篓，防止烫伤;无陪患者床头柜挂毛巾处粘贴卡通手型、脚型标贴，以区分洗脸、洗脚毛巾;制作“卧床休息”、责任护士对需要特别提醒的患者提供“卧床休息”、“按时服药”、“禁食”、“留言联系”等温馨提示牌;设计气管切开患者专用患服及被服;呼吸机患者讲话不便，“需求图示手册”帮他说话，配备写字板，增进护患沟通，消除患者的各种疑虑，使其处于接受治疗护理的最佳心理状态(图3-17、图3-18)。

2.关爱护士

①礼仪规范:护理部评选出医院护理形象代言人，制作规范礼仪的展板、海报、《护士礼仪行为规范手册》，包括护士的仪表、站、坐、行、沟通技巧等，让护士的每一个动作、每一项操作、每一句用语都符合医疗护理质量和医院管理标准;树立细节理念，养成细节习惯，激励细节行为，使医护人员明确什么是好习惯，并努力养成好习惯;②文化教育:医院为新入院职工举办“同济一日游”教育活动，让新同事了解医院文化，与院领导、护理部主任、护士长面对面交流，体会医院大家庭的温暖;③温馨举措:排班表上护士可提出排班意愿，护士长尽量满足护士的需求，护士满意，也提高了工作效率;针对护士倒班的特点，采取多种形式的培训，现场培训学习实行指纹打卡管理，网上学习直接查阅浏览记录，护士长进行考核，掌握培训率，提高效率;开放护理部主任值班日及电话专线，成立护士长QQ群、护士QQ群、治疗护士QQ群等，利于沟通;成立护士家园，设立爱心小屋，配置专职心理咨询师，为护士服务;护士休息室放置爱心盒，备有茶点小食品及卫生巾等女性应急物资。

3.健康教育

同济医院护理部于2006年成立护理健康教育部，设立了免费专科护士坐诊咨询、免费健康教育大课堂，专科护士坐诊和进社区讲座上千人次，接受咨询上万人次，举办护理健康教育大课堂近100场，参加人数近4000人次;制作健康教育处方单356种，共计300余万张护理健康教育处方单免费发放给住院病友、家属及咨询者;编写出版《疾病护理健康教育》，约55万字;建立护理健康教育博客，在短短六年时间里，博客的点击率达到350万人次，点击地域涉及美国、英国、新西兰、新加坡等11个国家及33个省市和地区，并被搜狐网评为“2008搜狐最佳医院科室博客”，获“2009搜狐最佳博文奖”;建立健康教育俱乐部QQ群，在线答疑，创建网络短信平台，提供健康教育咨询。病区建立特检工作指南及宣教手册，放于病室门后方便取阅;病区走廊设有健康教育展板、液晶电视滚动播放、健康处方单，内分泌科配有食物仿真模具，为患者开展健康教育培训。

4.专业服务

同济医院各专科积极开展一病一品、一专科一特色服务，挖掘护理内涵，拓展护理外延。如耳鼻咽喉科，针对咽喉肿瘤疾病开展专病专品特色护理服务，采取院前、院中、院后无缝隙一体化护理服务模式，制作专病指导手册、相关内容视频，发放复诊卡、卡通版换药流程卡及气管套管消毒家庭护理流程卡，建立专病QQ群，进行电话随访、居家护理，解答患者护理难点、疑点问题(图3-19)。设计全过程护理服务调查表，根据统计结果了解患者对宣教内容的掌握程度、出院后气管切开换药及气管切开套管护理方式的熟练程度、沟通图卡使用满意程度、责任护士护理工作态度、整体医疗护理服务水平等情况，通过根本原因分析，持续改进。提高不同层次护理人员专病护理的能力，以及不同文化程度患者及家属掌握出院后气管套管换药及消毒处理照护流程机器家庭照护能力。

(四)细节管理的成效

1.护理质量显著提高

通过完善各项护理管理细节，规范护理工作流程，使护理人员工作职责更加具体化，护理目标更加明确化，调动了护理人员的积极性和自觉性，增强了护理人员的责任心和法理意识，有效地保证各项法律法规、职责制度、规范要求的执行效果。在全面贯彻执行细节管理的基础上，对照各项质量标准检查结果显示:各项制度、流程、岗位职责的落实率达95%以上，护理目标得到全面落实，护理人员执行力增强，与医生配合协调能力得到提高，护士长管理能力明显提升，优秀、表扬护理单元逐渐增多。同济医院产生多个原卫生部“优质护理服务先进病房”及“优质护理服务先进个人”。2013年同济医院接受德国KTQ质量认证，专家认为“按照KTQ的PDCA理念设计并实施的护理‘品管圈’工作、护理流程管理、工作计划的制定和实施、患者风险评估等均已达到了国际领先水平”;顺利通过国家卫生计生委的“医院质量管理与安全年度评审”，护理队伍表现出色，护理质量得到高度肯定。

2.护理安全有效保证

通过细节化管理，形成了细化完善的护理安全防范机制，强化了护理人员风险防范意识，使护理安全目标更明确，使护理人员工作时有据可依，按规范流程操作，依标准自觉行动，护理不良事件发生率降低，护理纠纷、投诉减少。

3.护患关系更加和谐

通过细节化管理，护理服务流程更加优化和细化，人性化管理措施更加完善，使患者享受到了安全、温馨、高效的护理服务，对护理工作给予了高度赞誉。住院患者满意度调查问卷及出院电话随访结果显示:护理满意度95%以上。多数患者主动为护理人员书写感谢信，护理服务得到充分肯定。在患者的大力推举下，先后有护士荣获湖北省“我最喜爱的健康卫士”、“江城最美护士”、“湖北好人——最美护士”称号。

(五)细节管理的体会

细节管理的落实是规范护理行为、提升示范医院的一个重要举措，对进一步提升医院护理质量起到很好的推动作用。医疗行业中的竞争不单单是局限于精湛的医疗技术和高端的医疗设备，还体现在医疗护理水平和服务水平的高低。为患者提供更多人性化医疗护理细节管理，必将提升医院在医疗护理行业内的竞争力。同济医院将不断探索，与时俱进，建立更具细节管理特色的护理模式，让广大患者满意，提升医院护理水平，努力实现更为安全、高效的护理管理目标。

十一、内分泌科品管圈介绍

(一)品管圈推动内分泌专科护理特色的开展

1.内分泌科蜂蜜圈介绍

(1)组建品管圈活动小组:

2012年2月份，内分泌科护理组的品管圈成立。通过热烈的讨论，内分泌科全体护理人员共同拟定了品管圈圈名——“蜂蜜圈”，并一致讨论通过了圈徽和圈歌。“蜂蜜”谐音“分泌”，象征着科室——内分泌科;“蜂蜜”拼音谐音“风靡”，象征着圈员的愿景——扩大影响力，风靡同济医院;“蜂蜜”的英文是“honey”，取英文单词字母里的“H”和“E”，组成单词“health education”，象征着蜂蜜圈的主要职责——健康教育;“蜂蜜”的拼音是“feng mi”，取汉语拼音的首写字母“F”和“M”，组成单词“family”，象征着圈的精神力量——团队精神。蜂蜜圈的口号是“采得百花蜜，甜蜜万家园”，其灵感来自唐代罗隐的诗“蜂”，其诗词如下:“不论平地与山尖，无限风光尽被占。采得百花成蜜后，为谁辛苦为谁甜?”圈员希望借助科室每位老师像蜜蜂一样辛勤的劳作，带给更多的患者甜蜜的生活。

内分泌科全体护理人员一致投票，同意采用“小蜜蜂”造型作为蜂蜜圈的圈徽(图3-20)。小蜜蜂手中的“花”，代表着“爱”，“蜜蜂”代表着每一个白衣天使“护士”，寓意“通过勤劳的双手，把爱传播给每一位需要的患者”。在“蜂蜜圈”圈歌的选择上，内分泌科的护理姐妹们反复斟酌，最后采用了“花仙子之歌”这首熟悉的旋律，这也与“蜂蜜圈”倡导的“花”-“爱”相吻合，歌词如下:能给人们带来幸福的小蜜蜂，辛勤工作在同济内分泌，全心全意奉献，时刻陪伴在您身边，微笑守护万千家庭幸福，爱心团结奉献，幸福小蜜蜂就是我，名字叫做同济蜂蜜圈，说不定说不定有那么一天，就来到，来到您身边!“蜂蜜圈”圈歌歌词简单易学，琅琅上口，非常便于大家歌唱传播。

(2)蜂蜜圈的组织结构:

“蜂蜜圈”一期成员总共为10名，其中圈长由糖尿病专科护士承担，辅导员由内分泌科护士长承担，8名圈员分别为病区的责任护士承担。全体圈员平均年龄为27.6岁;学历:本科9名，硕士1名;职称:主管护师2名，护师2名，护士6名。每名圈员都有具体的分工，有负责数据统计，有负责采集照片，有负责调查问卷……，每位圈员分工明确，职责清楚。

(3)确定主题:

2012年3月经过讨论，圈员提出科室需要解决的活动主题，分别为“提高胰岛素注射部位规范轮换率”，“提高糖尿病患者饮食健康教育达标率”，“提高糖尿病足健康教育知晓率”和“提高糖尿病口服药物知晓率”。科室全体圈员根据不同主题的重要性、迫切性、可行性、圈能力分别给予评分(优秀评为5分，尚可评为3分，差评为1分)，最后，确定“蜂蜜圈”一期活动主题为“提高住院患者胰岛素注射部位规范轮换率”，并确定本期活动圈能力为92%，计算方法为(全体圈员实际评分累积/5×圈员总人数)×100%。

(4)确定主题的背景意义:

我国的糖尿病患病率也呈上升趋势，从1994年的2.28%上升到2002年的4.5%。据2007—2008年的中华医学会抽样调查显示:中国20岁以上人群男性和女性糖尿病患病率分别为10.6%和8.8%，总体患病人数已达9.7%，由此可以推算患病人数为9420万，超越印度跃居第一。同济医院每年收治糖尿病患者人数达900～1000人次，住院期间使用胰岛素治疗的患者占80%～90%，其不规范注射现象普遍存在，包括注射部位轮换不规范、胰岛素注射笔用针头的重复使用、患者教育不充分等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低。为了更好地提高胰岛素治疗的效果，将提高住院患者胰岛素注射部位规范轮换率为目标，运用品管圈( QCC)管理方法研究分析影响住院患者胰岛素注射部位轮换因素，根据研究的结果制定系列措施。

(5)现状调查:

科室选择2012年1—3月、2012年6—8月于同济医院内分泌科住院糖尿病患者各153例为研究对象，入选标准:①使用胰岛素注射;②未合并糖尿病急性并发症;③未合并糖尿病肾病;④未合并肝脏病变;⑤无视觉障碍。首先设计调查表观察2012年1—3月住院患者153例胰岛素注射的部位轮换情况，注射者可以是责任护士，也可以是患者本人，凡连续3次以上在同一部位进行注射者列为不规范部位轮换者(又称轮换缺陷者)。统计结果显示，114例( 74.51%)患者为轮换缺陷者，39例( 25.49%)患者为规范部位轮换者。

(6)确定影响住院患者胰岛素注射部位规范轮换的要因:

全体圈员讨论分析影响住院患者胰岛素注射部位规范轮换的因素，利用鱼骨图分析要因，得出8大要因:知识缺乏、缺乏相关教育流程和工具、患服不方便、记忆力差、护士工作琐碎、患者就餐时间不一、沟通不够、怕麻烦(图3-21)。根据8大要因制定问卷调查，罗列出8个条目，2个选项即为“有关系”和“无关系”。

(7)确定主要要因:

采用因果关联图、冰山图、柏拉图进行分析，圈长对114例轮换缺陷者进行电话随访统计上述8大要因的例数与比例，分别为62例( 54.38%)、46例( 40.35%)、37例( 32.46%)、8例( 7.02%)、7例( 6.14%)、6例( 5.26%)、6例( 5.26%)、6 例( 5.26%)。根据80/20原则确定影响胰岛素注射部位规范轮换的主要要因分别为护士和患者知识缺乏、缺乏相关教育流程和工具以及患服不方便。

(8)设定轮换缺陷例数目标值:

根据公式:目标值=现况值－(现况值×改善重点×圈员能力)，计算出每一个改进目标的目标值。

设定目标一:降低因护士和患者培训不到位而导致部位轮换率低的目标值:

48－( 48×26.9%×92%) =36

设定目标二:降低因缺乏相关流程和教育工具而导致部位轮换率低的目标值:

43－( 43×51.1%×92%) =23

设定目标三:降低因衣服不方便而导致部位轮换率低的目标值:

37－( 37×71.9%×92%) =13

(9)制定并运用PDCA方法改进措施

1)“知识缺乏”要因改进方案:

采用双向培训制定，即患者和责任护士同时培训。患者培训地点:宣教教室;培训内容:胰岛素注射轮换的意义、原则及轮换操作方法;形式:多媒体、示教和反示教;培训时间:每周二、四下午3: 00;参加人数: 15～20人/次;学习时间30分钟/次。患者培训次数: 38次。护士培训地点:护士办公室;培训内容:胰岛素注射轮换意义原则、轮换策略、国内相关文献等;形式:多媒体;培训时间:每月第一周晚6: 30，参加人数: 16人/次;学习时间: 45分钟/次。护士培训次数: 5次。为了了解患者培训情况，患者出院时进行轮换知识的问卷调查进行评分。科内护士每月第4周进行轮换知识理论考核。

2)“缺乏胰岛素注射部位规范轮换流程和教育工具”要因改进方案:

制定出胰岛素注射部位规范轮换教育流程:①责任护士使用胰岛素访谈工具( DWAN量表)了解患者胰岛素知识掌握程度和胰岛素使用的态度;②责任护士评估患者注射部位有无皮下脂肪增生、红肿等情况，评估皮下脂肪的厚度;③评估操作者注射手臂和臀部的能力;④根据胰岛素治疗选择胰岛素注射部位规范轮换策略;⑤填写胰岛素注射部位轮换处方卡并以书面形式告知患者。根据2011版“中国糖尿病药物注射技术指南”建议:清晨胰岛素注射腹部，中午注射手臂，下午注射大腿，晚上注射臀部。根据此建议设计住院期间胰岛素注射部位轮换策略及图:四部七区顺时针轮换法。四部即为:腹部、手臂、大腿和臀部，七区即为:每处注射部位均划分7个注射区(分别为周一至周日)。顺时针即为:以身体正面，从左到右以顺时针方向进行轮换七个注射区域。辅助胰岛素注射部位规范轮换教育流程，设计出胰岛素保存和注射指南卡片，编辑拍摄胰岛素注射部位规范轮换操(图3-22)。

3)“患服不方便”要因改进方案:

改良患服，分别在手臂和大腿注射区安装活动注射窗口，通过活动窗口进行胰岛素注射，提高了护士的工作效率，极大方便了患者因注射部位不方便而导致胰岛素注射部位轮换缺陷。

(10)评价指标

1)调查改进后2012年6—8月住院患者(观察组) 153例胰岛素注射部位轮换情况，并与改善前比较。将2012年1—3月住院患者为对照组，2012年6—8月为观察组，两组年龄、文化程度、HbA1c比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。

2)住院期间2组患者血糖达标时间。达标指达到糖尿病患者血糖控制的理想标准: (空腹: 4.4～6.1mmol/l，非空腹: 4.4～8.0mmol/l)。

3)根据轮换缺陷例数目标达成情况。根据公式计算出目标达成率和进步率。

目标达成率= (改进前－改进后) /(目标值－改进前)×100%

进步率= (改进前－改进后) /改进前×100%

根据计算，三组目标均已达成，进步率均达到80%以上。

(11)统计学方法:

采用SPSS12.0统计学软件包对数据结果进行处理，差异比较采用t检验。

(12)结果:

比较患者和护士培训后统计显示患者和护士的培训率，轮换知识考核率，轮换知识均分。调查患服满意度调查显示护士满意率和患者满意率。调查观察组统计出31 例( 20.26%)患者为轮换缺陷者，122例( 79.74%)患者为部位规范轮换者。2组患者入院时HbA1c和患者血糖达标时间进行比较。

1)患者和护士培训后统计显示:患者培训率: 100%;轮换知识考核率: 95%;轮换知识均分: ( 78±7.89)分。护士培训率: 100%;轮换知识考核率: 100%;轮换知识均分: ( 95± 2.34)分。

2)患服满意度调查显示:护士满意率为100%，患者满意率为89%。

3)观察组统计出31例( 20.26%)患者为轮换缺陷者，122例( 79.74%)患者为部位规范轮换者。2组患者入院时HbA1c和患者血糖达标时间进行比较(表3-6)。

(13)活动成果

1)有形成果:

提高患者胰岛素注射水平，使胰岛素轮换缺陷例数明显减少，患者胰岛素注射并发症明显减少，皮肤出现结节降低。随之，患者住院平均血糖值降低，住院天数缩短，为社会创造了经济效益。科室也通过此次活动，获得了科研和学术的效益，简称“五个一”工程，分别为:一篇文章“品质圈在胰岛素规范注射中的应用”;一部视频制作“胰岛素注射轮换操视频”;参加一次比赛，湖北省“胰心关怀”比赛第一名;参加一次国际交流“糖尿病教育管理国际论坛”以及一次省内汇报“湖北省内科学术交流会”。

2)无形成果:

科室护理姐妹通过品管圈活动，运用QC方法，使团队责任荣誉感、活动信心、专业知识、团队精神和沟通协调能力得到极大的锻炼。QCC是一种自下而上、自主和人性化的管理方法。发现住院患者胰岛素注射部位规范轮换率低的问题后，并不是护士长进行独自的策略改进和新制度的强行颁发，而是通过全体圈员(责任护士占绝大部分)自发地集中在一起，通过QCC手法的应用寻找主要要因，制定目标值，利用科学的统计学方法制定解决问题的策略，运用PDCA的方式循环地解决问题，并利用数据反馈效果。全体圈员自己协商制定改善策略，自己实施运行，对传统的管理进行大胆挑战。全体圈员在QCC管理活动中体会到共同参与的管理模式，提高了圈员们创新性、科研性，并提升了整个团体的凝聚力和合作力，开拓了护理管理的新理念。