§　第三节　医院管理的形成与发展　§

医院管理( hospital management)是指通过人员及其机构内、外的资源，以达成医院组织共同目标的工作过程。作为一种组织行为，医院管理在保障医院执业经营活动、质量与安全、促进医院建设与发展上发挥着举足轻重的作用。实践证明，先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术。因此，要建设适应现代社会发展需求的医院管理体制与机制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与流程，努力提高医院管理的领导艺术与水平，必须将医院管理作为独立学科加以发展。

一、管理理论与技术溯源

医院管理的实质是运用有关管理理论和方法，遵循医院工作的客观规律，为实现医院的组织目标所进行的一系列活动。

管理实践历史悠久，如距今已有数千年的埃及金字塔和中国万里长城的建造，无论是成千上万劳动力的选用与协调、各种物料的进场与安排，还是施加某些控制以确保工程按预期计划与质量完成，无不体现了先辈们非凡的管理智慧。近一个多世纪来，最早源于对劳动生产率与劳资关系的关注，催生了管理理论与技术的兴起与发展，并经历了从早期的经验管理到科学管理，又到管理科学几个阶段，对医院管理产生了深远的影响。以下主要按斯蒂芬· P·罗宾斯( Stephen P·Robbins)、玛丽·库尔特( Mary Coulter)对主要管理理论与方法的分析模式予以简要的介绍。

(一)早期的管理理论

代表人物是英国经济学家亚当·斯密( Adam Smith，1723—1790)、查尔斯·巴比奇( Charles Babbage，1792—1871)、罗伯特·欧文( Robert Owen，1771—1858)。

1.亚当·斯密( Adam Smith，1723—1790)

1776年，亚当·斯密出版《国富论》一书，他指出:“组织和社会将从劳动分工( division of labor)或工作专业化( job specialization)获得经济优势。”劳动分工主要解决的是劳动效率问题，它主要通过:①劳动者通过分工，提升了专业技能;②节省了不同工种或工作改变带来的时间损耗;③在分工的基础上，促进了简化劳动和缩减劳动的机械发明。他同时指出:工作专业化将继续成为工作方式的主流。

2.查尔斯·巴比奇( Charles Babbage，1792—1871)

这位牛津大学的数学教授，不仅设计出第一台可编程的机械计算机，而且在1832年《论机器与制造的经济》一书中拓展了亚当·斯密关于劳动分工的利益思想。他认为:脑力劳动也同体力劳动一样可以进行分工;在劳资关系方面，他强调劳资协作，强调工人要认识到工厂制度对他们有利的方面;他的另一贡献，就是设计出了固定工资加利润分享的绩效分配制度。

3.罗伯特·欧文( Robert Owen，1771—1858)

这位英国的空想社会主义者，18岁就拥有自己的企业，受法国唯物主义观点的影响，他坚持认为“人是环境的产物”，并采用多种方法改善工作环境和生活环境。如主动缩短了工时，将工人的工作时间由13～14小时，缩短到10.5小时，并在工厂内推行了一种新的管理制度，核心是废除惩罚，强调人性管理。他将工人的品行分为恶劣、怠惰、良好和优质四个等级予以考核，并用黑、蓝、黄、白四种颜色标明在工厂的显眼位置。为了保证考核的公正，他实施了部门主管考核员工、经理考核部门主管，同时如果谁认为考核不公正，都可以直接向他进行申诉，由此开创了层级管理的先河。他创建了劳工食堂、工人消费合作社，设立了工人医疗和养老金制度等，他被冠以“人事管理之父”。

(二)古典管理理论

其代表人物是弗雷德里克·温斯洛·泰勒( Frederick W·Taylor，1856—1915)、亨利·法约尔( Henri Fayol，1841—1925)、马克斯·韦伯( Max Weber，1864—1920)。

1.弗雷德里克·温斯洛·泰勒( Frederick W·Taylor，1856—1915)

1911年，弗雷德里克·温斯洛·泰勒出版了《科学管理原理》( Principles of Scientific Management)，他描述了科学管理理论:使用科学的方法来确定一种完成工作的“最佳方法”。他提出四条管理原则:①为每项工作的每一组成要素开发一种科学的方法，以代替陈旧的经验方法;②科学地挑选、培养、教导和培养工人;③与工人合作，确保所有工作都按业已形成的科学原则完成;④管理与劳动分离。由于弗雷德里克·温斯洛·泰勒开创性地应用科学管理原则来研究人类的劳动，他被公认为“科学管理之父”。

2.亨利·法约尔( Henri Fayol，1841—1925)

与弗雷德里克·温斯洛·泰勒重点关注一线管理者和科学方法有所不同，亨利·法约尔则把注意力直指所有管理者的行为，他认为管理是一种普遍存在于所有政府、企业以及家庭的活动。他的贡献主要体现在组织管理方面。他提出了管理的五大职能:包括计划、组织、指挥、协调和控制，管理的内容包括6项:技术、推销、财务、安全、会计和经营。并在此基础之上，提出了14条管理原则( principles of management)，即劳动分工、权力与责任、纪律、统一指挥、统一方向、个人利益服务整体利益、报酬、集权或分权、层级制、秩序、公平、人员任期的稳定性、主动性、团队精神。亨利·法约尔的一般管理理论对管理学的发展产生深远的影响，并成为管理过程学派的理论基础。

3.马克斯·韦伯( Max Weber，1864—1920)

德国社会学家、政治经济学家马克斯·韦伯在《社会和经济组织理论》一书中提出了一种权力结构和关系理论，该理论基于一种理想的组织类型，他将其称为官僚行政组织( bureaucracy)，即一种以劳动分工、定义等级制、详细的规章制度以及非个人的关系为特征的组织(图1-1)。马克斯·韦伯的理论成为今天许多包括医院在内的大型组织结构设计的基础。也正是这一卓越的思想贡献，他被称为“组织管理之父”。

(三)行为科学理论

20世纪初，一些有识之士认识到人对组织成功的重要性，开始选择通过关注组织中的人来研究管理，这个研究领域称为组织行为学( organization behavior)，而脱颖而出的早期倡导者有罗伯特·欧文( Robert Owen)、雨果·芒斯特伯格( Hugo Munsterberg)、玛丽·帕克福莱特( Mary Parker Follett)以及切斯特·巴纳德( Chester Barnard)。他们都认为人是组织最重要的资产，应该获得相应的管理。

1924年的“霍桑实验”( Hawthorne Studies)，可谓是组织行为学领域最重要的贡献。该实验产生了许多理论专著，并促使以哈佛大学教授埃尔顿·梅奥( Elton Mayo)为代表的一些经济学、管理学、心理学和社会学家形成了“人际关系学派”。其主要的思想是应把人由“经济人”看成“社会人”( social man)，不应把工人看成生产过程中的机器部件，而要尊重他们的归属和尊重要求。组织行为学早期倡导者的思想认识及其霍桑实验研究中得出的相关结论，为今天许多关于激励、领导、群体行为和开发的理论以及组织管理实践奠定了基础。

随着理论界对动机、需要、群体动力等研究的深入，人力资源学派得以产生。其核心理念是:组织要充分发挥员工的潜力。其代表人物是曾先后在耶鲁大学和哈佛大学任教的克瑞斯·阿吉里斯( Chris Argyris，1923—)，他在1957年出版的《个性与组织》( Personality and Organization)呼吁管理者要从组织上进行变革，鼓励员工多承担责任，让其有成长的机会。另一个代表人物麻省理工学院教授道格拉斯·麦格雷戈( Douglas M·Mc Gregor，1906—1964)在1960年出版的《企业的人性面》( Human Side of an Enterprise)一书中，提出了著名的X理论、Y理论，即两种对立的人性假设观点。他认为传统的管理理论认定人是厌恶工作的，需要严格控制其消极因素，他将这种错误假设定义为X理论;而他倡导并定义的Y理论则假设一般人在本质上并不厌恶工作，人们在工作中能自我控制，只是一般人没有发挥其潜力，管理者应让员工多承担责任，发挥他们的潜力。

(四)管理心理学

管理理论不仅要达到对组织形态、结构和生产效率的认识，还要对人的心态和人性重新认识，这促使早期的心理学概念应用到管理的实践中来。早在1914年，美国学者莉莲·吉尔布雷斯( Lillian Moller Gilbreth，1878—1972)，这位美国第一个获得心理学博士的妇女出版了《管理心理学》一书，但遗憾的是管理心理学这一概念在当时并未得到广泛的理解。直到1958年，美国斯坦福大学的哈罗德J·莱维特( Harold Leavitt，1922—2007)出版《管理心理学》( Managerial Psychology -An introduction to individuals，pairs，and groups in organizations)一书，管理心理学才得以受到人们的重视，应用于管理实践中，并得以成为一门独立的学科。

(五)定量方法

始于第二次世界大战期间用于解决军事问题的数学和统计方法，在20世纪中期得到广泛的运用，并在20世纪80、90年代形成了一场质量革命。其中最著名的是威廉·爱德华兹·戴明( William Edwards Deming，1900—1993)和约瑟夫·M·朱兰( Joseph M. Juran，1904—2008)。他们提出的质量管理理念与技术，如PDCA技术(系Plan，Do，Check，Action这四个词的第一个字母组合)，即在管理活动中，按照计划、执行、检查和处理四个阶段顺序来进行，并形成一个持续的循环，以待进一步改进。这种工作程序，反映了开展管理活动的一般规律性。另一个具有里程碑意义的概念是1961年由阿曼德·费根堡姆( Armand Vallin Feigenbaum，1922—)提出的“全面质量管理”( total quality management，TQM)。

确切地说，定量方法包括在管理实践中运用统计学、优化模型、信息技术、计算机模拟以及其他定量技术。定量方法除了在管理决策上受到青睐外，还广泛应用于全面质量管理领域。不难理解，没有精确的测算，就难言持续改进。而精确的测算需要运用统计技术等来测量组织中工作程序的关键变量，并进行标准对比，以寻求组织中问题的解决。全面质量管理专注的是持续改进以及对顾客的需求和期望作出应对(表1-5)。

(六)当代管理方法

从20世纪60年代起，管理研究者意识到绝大多数的组织其实是一个开放系统( open system)，组织是处在一个生态环境之中，它与环境有着一个互动的关系。因此，系统理论与权变理论进入到管理领域。

系统理论认为，一个组织从环境中获取输入(资源)，将这些资源转化或加工为输出，而这些输出又被分配到环境中。这就意味着，组织并不是自给自足的，而是依赖于它们所处的环境，以获取至关重要的输入和分配它们的输出(图1-2)。

权变理论( contingency approach，也有称之为情境方法situational approach)认为，组织各不相同，同一组织不同阶段也面临着不同的情况(情境)，因而强调管理并不是(也不可能是)基于过于简单化的和适用于所有情况的管理原则来进行管理的。相反，管理者必须研究他们面临的情境，并且确定当处于何种情境时，采用何种最佳的管理方法。表1-6描述了四种普遍的权变变量。

20世纪，人类探索自身的自由与幸福、组织的规范与效率，乃至社会治理的法治与民主，其思想与争论空前活跃，本书鉴于关注的重点，未能一一枚举现代管理理论与技术，请读者参照相关文献。毋庸置疑，一些管理理论与技术对医院管理与医疗执业活动产生了极大影响。诸如临床上外科手术演变成为由外科医师、麻醉师、巡回护士等不同专业人士承担的专业团队活动，极大地提高了手术的医疗品质。全面质量管理、PDCA循环等观念与方法亦成为当今医院管理的核心理念与技术手段。

二、医院管理学概念与学科体系

(一)医院管理学概念

医院管理学( hospital management)是运用现代管理理论和方法，研究医院管理活动的本质和规律的科学。

作为管理学的一个分支学科，医院管理学是一门应用性科学。故医院管理学既有管理学的一般性，也有其特殊性。医院管理学需要借鉴管理学中的共性原理，运用计划、组织、领导和控制等管理职能手段，充分发挥整体的运行功能，以达成医院的组织目标。同时，医院作为福利性、生产性、经营性并存的组织，提供的医疗服务具有伦理性、高风险性、差异性和不可存储性等特征。因此，不能完全机械地照搬管理学的一般原理。

(二)医院管理学学科体系

1.医院管理学研究领域

医院管理学就是研究和开发医院管理的功能。其研究对象主要是医院系统的管理现象和规律，以及医院系统在社会大系统中的地位、作用和制约条件等。

2.医院管理学学科体系框架

医院管理学学科体系是指该学科的有机组成和理论论述方法，又称为医院管理学理论体系。

按照系统理论，医院管理学研究应包括宏观与微观两个领域。宏观方面即指卫生事业管理研究，如卫生政策、卫生经济、医院经费补偿、医疗费用支付方式和医疗保障形式等，针对的是对医院所处的外部环境的研究，探讨医院管理如何更好地适应外部环境的变化。微观方面即指对医院内部环境的研究，如医疗、教学、科研等活动，针对的是医院管理绩效的追求，探讨医院管理如何更好地释放管理效率。

关于医院管理学的学科体系，业界并未有定论，但多数主张医院管理学可分为综合理论和应用管理两大部分。

综合理论部分，即医院管理学的总论。主要研究医院管理的基本原理与方法论等基本理论问题。主要内容包括:医院管理学概念、研究对象、学科体系、发展概况和方法论等基本原理;医院的性质、功能、特点;医院形成与发展;医院分级管理及医院评审;医院领导学等。

应用管理部分，即医院管理学各论。主要研究医院管理相互既有联系又有区别的各要素。主要内容可分为外部管理和内部管理。其中外部管理，也可称为医院群管理。主要包括区域医院规划、医院经费补偿、医疗保障形式、费用支付方式以及医疗市场监督等。内部管理，也可称为单医院管理。包括医院战略、计划、流程、组织以及医院文化建设等。医院管理学学科体系如图1-3。

三、医院管理职能与任务

(一)医院管理职能

医院管理职能( hospital management function)即管理职能，是医院管理过程中各项活动的基本功能，是管理原则、方法的体现。1916年，法国亨利·法约尔( Henri Fayol)在《工业管理与一般管理》( Henri Fayol. Industrial and General Administration. Paris: Dunod，1916)一书首次提出了五种管理职能:计划、组织、指挥、协调和控制。此后，一些学者，如美国学者卢瑟·古利克( Luther Gulick，1892—1993)和哈罗德·孔茨( Harold Koontz，1908—1984)分别于20世纪30年代和50年代提出管理的七项和五项职能。当今，业界倾向于将管理职能精简为四种:即计划、组织、领导和控制。参见图1-4。

1.计划( planning)

指定义医院组织目标，确定医院发展战略以实现这些目标，以及制订方案以整合和协调工作活动。管理活动从计划工作开始，故计划通常被称之为医院管理的首要职能，构建了其他职能的基础。

(1)计划的作用:

管理者之所以需要计划，主要是计划承担着四个重要的作用:①指导机构内人员(包括管理者)能有效率地实现组织目标;②降低组织活动的不确定性;③消除和(或)控制流程中的浪费或变异;④通过设定目标或标准，评价工作进度或品质。

(2)计划工作的程序和内容:

具体来讲，计划工作的程序为:第一步，确定医院组织在未来某个时期内的活动方向和目标;第二步，制定业务决策;第三步，编制行动计划。管理者着手计划时，必须制定目标和方案。故计划工作的内容主要包括两个方面:目标和方案。主要解决资源与目标匹配的问题。

目标( goals，objectives)是所期望的结果或对象( M. Molz，1987)，以此指导管理决策，并且构成衡量标准以测量工作结果。医院目标一般可分为:

(1)陈述性目标( stated goals) :

是医院的愿景、价值观和使命的正式阐述，包括战略目标和财务目标等。

(2)真实目标( real goals) :

实际行动定义优先事项，透过观察医院员工的实际行动，不难发现医院真正追求的事项与目的。

方案( plans)是描述如何实现目标的文件。通常包括资源的配置、时间表以及实现目标所必需的其他行动描述。方案的类型如图1-5所示:

长期方案( long-term plans) :本书所界定的长期方案是指时间超过3年的方案。短期方案( short-term plans)是时间小于1年的方案。而界于1年以上，3年以下的方案则称为中期方案( medium-term plans)。

指导方案( directional plans)指的是只确定一般指导原则的弹性方案。具体方案( specific plans)是定义清晰、阐述目标明确、不涉及解读空间的方案。

一次性方案( single-use plans)是为满足某个特定情况的需要而特别设计的方案，也就是只使用一次的方案。持续性方案( standing plans)是为反复进行的活动提供指导的方案。包括政策、规定和程序。

2.组织( organizing)

为实现组织目标而安排和设计工作任务。组织为医院管理工作提供了结构保证，它是进行医务人员管理和领导的前提。它关乎的是决定组织的任务是什么?谁去做?怎么做?组织工作的具体程序和内容如下:

(1)设计组织:

包括设计组织的机构和结构。即形成不同的工作部门(机构)和规定不同部门在活动过程中的关系(结构)，是一个涉及六项关键要素的决策过程:①工作专门化( work specialization)，即劳动分工。指的是把工作活动划分为各项单独的工作任务。如手术是由医师、麻醉师和护士等不同专业的工作人员所完成，以提高工作产出。②部门化( departmentalization)，将工作岗位组合到一起的方式，从而使员工能够以一种协调的、整体的方式完成工作任务。如医院的职能管理部门、临床与医技科室部门等。③指挥链( chain of command)，是从组织的最高层延伸到最低层，用以界定谁向谁汇报工作的职权链。④管理跨度( span of control)，指的是管理者能有效地管理多少名员工。当今观点认为并不存在某个魔力数字，即直接监管多少下属为最佳。影响管理跨度的权变因素包括工作的相似性和复杂程度、员工是否训练有素及经验、工作地点间隔距离、标准程度、组织信息系统的先进程度、组织文化的强度和管理者偏好的管理风格等。⑤集权和分权，这并不是一个非此即彼的概念，其划分是相对的，而非绝对的。集权( centralization)是指决策发生在组织最高层的程度;而低层组织成员提供的输入或作出的决策越多，则组织的分权( decentralization)程度越高。⑥正规化( formalization)，指的是一个组织中各项工作的标准化程度以及员工行为受规则和程序指导的程度。医院是一个高度规范化的组织，存在着大量的规章制度、明确的业务程序、清晰的工作描述等要求。

(2)人员配备:

根据岗位职责要求，将适当的人员安置在组织机构的适当岗位上，以保障正确的人在正确地做事。

(3)组织变革:

研究与实施组织结构及调整，以适应业务活动及环境的变化，从而确保组织目标的达成。

3.领导( leadership)

领导者( leader，能够影响他人并拥有管理职权的人员)带领并影响特定群体以实现组织目标的活动过程。其目的在于促进员工为实现富有价值的既定目标而努力。因领导涉及上级与下属之间的相互关系，故有学者把领导亦称之为指导，或指导与领导。归根到底，都是指通过合适的领导方式，如激励、沟通等对医务人员施加影响，促使他们为医院的组织目标作出贡献。

4.控制( controlling)

控制是监控、比较和纠正工作绩效的过程，以促进工作能按原定计划进行，或适当调整计划以达预期目的。作为管理过程的最后一个环节，控制之所以至关重要就在于管理者只有通过控制这唯一的方法，才能了解组织目标是否实现以及目标没有实现的原因。

控制过程( control process)包括测量实际绩效、发现偏差(将实际绩效与标准进行比较)和采取矫正措施三个步骤。控制工作是一个延续不断的、反复发生的过程，不仅强调对既往组织活动的评价与修正，也要求某时间节点以后对组织业务活动进行局部或全局的调整，起着承上启下的作用。

医院管理职能是一个有机整体，各项管理职能之间相互联系、相互影响，并形成周而复始的循环往复，这也就是管理的基本过程。

(二)医院管理的任务

医院管理到底要“管”什么?这是医院管理必须回答的问题。作为一门应用学科，医院管理的任务随着医院管理理论研究与实践探索与时俱进。

1.医院管理的任务内容

按照复杂系统理论，医院管理的任务内容可分为医院外部管理和医院内部管理部分。医院外部管理，也可称为医院群管理，关注的是医疗服务系统的整体性、系统性和保障性，强调的是解决公平与效率问题。医院内部管理，也可称为单医院管理，关注的是医疗服务的可及性、有效性和持续性，强调的是管理效能的提升和管理效率的释放。下面拟就医院管理的应用管理范畴介绍医院管理的任务内容。

医院管理的任务内容包括计划管理、流程管理、组织管理、战略管理和文化管理等具体内容，涉及医院的人、事(医疗、技术、质量、安全)、物(设备、物资、环境)、财(经济、绩效)和信息管理等要素。参见图1-6。

医院管理的应用管理系统的各个要素形成专业管理。具体如下:

人力资源管理的主要职能是制定并推行医院的人力资源管理制度，调动与激发医务人员的积极性与潜能，以适时、适宜、适度的人力储备满足医院的持续发展需求。其具体任务内容包括员工招聘、培训、薪资设计、绩效考核、员工勤务管理、员工辞职与辞退以及劳动关系管理等。

医疗与护理管理的任务是通过管理职能手段对医务人员、医疗全过程以及医院内、外资源实行管理，以保障与提升医疗质量和技术经济效果。医疗与护理管理有广义和狭义之分。广义的医疗与护理管理指的是技术和质量管理;狭义的医疗与护理管理指的是医疗与护理实施过程的管理。从功能和部门划分，医疗与护理管理包括门急诊管理、住院管理、护理管理、医技部门管理和预防保健管理等。

学科与技术管理的任务是对医院的临床学科及其医疗过程中的技术活动要素进行计划、组织和发展与提高的管理。学科建设的具体内容涉及凝炼学科方向及目标、添置基本设施、组建学科团队、引领员工成长、开发技术项目和拓展医疗市场等学科管理工作;技术管理的具体内容包括医疗技术标准化管理、预防技术管理、新技术开发与准入管理、科学研究管理、技术训练与考核管理等。

质量与安全管理的任务是通过获取和应用质量改进与安全知识而采取的各种手段与方法，创建高度可靠的医疗服务系统。

设备管理的主要职能是为医疗、教学、科研工作及时提供优良的技术物资装备，使医院的各项运营活动建立在良好的物质基础之上。其具体任务内容，一是供应，即向医院各科室或部门提供安全、有效、适宜、质量优良、价格合理的医学装备;二是管理，强调大型设备的准入管理，以及强化技术管理、应用管理及绩效评价于医学装备的整个过程，以达到高效、低耗和发挥最佳效益的目标。

物资管理的任务是对医院运营过程中所需要的药品、器材、耗材等物品的采购、储备、使用等进行的系列组织管理。从概念的内涵来看，设备管理，包括医疗设备、建筑设备、信息设备和物业后勤设备等均属于物资管理的范畴。

环境管理的任务是综合运用法律、技术、经济以及管理职能等手段，以满足医院运营的需求，为就诊者提供一个良好的医疗服务环境。医院环境有广义和狭义之分。广义的医院环境是指医院生存和发展所依赖的社会、自然和文化诸条件的总和，包括医院的外部环境和内部环境。狭义的医院环境，强调环境是沉默的管理者，作为医疗行业，其提供的就医场所不仅要在硬件上达到其特有的职业要求，而且还要尽可能在医院的设施建设和环境的绿化、美化和亮化上下功夫，为健康服务的接受者提供一个温馨、优美的诊疗环境。

经济与财务管理的主要职能是医院根据国家财经法规制度，按照财务管理的原则，正确组织医院经济与财务活动，处理财务关系的系统经济管理活动。具体任务内容包括以货币来实现的相关业务，如资金的筹集、运用和分配等三个活动，以及为提高医院运营的成本-效益所进行的经济核算、成本核算和绩效管理等。

信息管理的任务是对医院管理过程的各种要素，包括信息、人员、技术等进行科学规划、组织、领导和控制，以充分开发和利用信息资源，从而最大限度地满足医院运营的需求。完整的医院信息系统对信息的处理包括:数据收集过程，数据的集中加工、处理与分析过程，决策咨询与决策支持过程，如医院统计、病案管理、资料管理等。

文化管理的任务是着眼于解决医院持续经营的问题。医院文化是医院在长期医疗服务经营活动中所沉淀的一种集体人格，体现的是医院的本质特征。其医院文化管理任务的具体内容包括:凝练医院使命、愿景、价值观;确立医院精神、医院经营哲学和医院形象识别系统;明确医院道德，即医务人员的行为规范、医院规章制度;以及打造医院环境等。

2.医院管理的任务层级

按照能级原理，医院管理的任务可分为三个层级:一是，决策层管理任务。由医院领导及班子成员负责，以经营战略管理为核心，关注医院的医疗服务与宏观社会环境，实施以医院建设与发展的计划、决策、组织管理行为为主。二是，职能科室层管理任务。由职能科室管理者负责，实施以组织与人力资源、医疗与护理、质量与安全、后勤与保障、信息与支持、财务与经济、教学与科研管理等以执行和监督管理过程为主。三是，基层科室层管理任务。由科主任、护士长以及班组长负责，实施以一线医务人员执行落实对疾病“诊断、治疗、康复、护理、服务”以及保障、支撑等过程管理为主。参见图1-7医院管理任务层级模式。

四、医院管理实践历程与发展趋势

(一)医院管理实践历程

医院管理是伴随着临床医学实践发展起来的。20世纪既是管理科学取得重大进展的100年，也是医院管理形成和发展的100年。

对于20世纪百年来医院管理的发展阶段，美国学者洛克威尔·舒尔兹博士将其分为四个阶段:①托管时期(早于1900年—20世纪20年代)，由托管者支配和管理医院。②医生管理时期( 20世纪20年代—50年代)，医生们通过控制病人入院对医院进行管理。这两个阶段可以统称为医院的经验管理阶段。③行政管理时期( 20世纪60年代—80年代末)，医院管理形成了一门独立的学科，并逐步形成完整的医院管理学科体系。这个阶段也称为医院科学管理阶段。④协同管理时期( 20世纪80年代末—)，即分权管理，包括管理者、医生、护士、卫生保健者、雇主、工会组织、社区代表以及为医院提供资源的政府有关人员共同参与医院管理。

正如医院管理专家三藤宽指出，美国医学界促进了医院管理的系统化发展。1906年，美国成立了医院协会，主要致力于改进医院管理，提高医疗服务效率，交流医院管理经验和规范医院医疗行为，并着手研究不同管理方法在医院的应用，讨论医院经营，控制感染，帮助医生和医院提出更有效的手术方案等问题。1910年美国学者豪兰( Howland)等人提出医院管理是一门独立的科学，倡导开展医院管理人员培训。1913年，美国外科医师协会成立，把医院的标准化管理作为协会的工作目标之一，制定并开展了医院的规范化评审工作。一些有识之士发表论文和出版专著，积极建言倡导开展医院管理的教育与研究工作。如1935年，美国外科协会调查委员会主席麦克依陈( MacEchen)出版了《医院的组织和管理》( Hospital Organization and Management)专著，开始形成医院管理学学科体系。

20世纪60年代以来，医疗技术飞速发展，现代管理科学理论与技术，特别是电子计算机等技术也广泛应用于医院管理，加速了医院现代化建设进程。20世纪80年代，世界卫生组织确定了“2000年人人享有卫生保健”的全球性卫生战略目标，促进了医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，促使医院将传统的封闭管理模式转变为开放管理模式，积极推行董事会或理事会领导下的院长负责制。

在企业文化管理思潮的影响下，医院文化管理日益受到医院管理者的青睐。一些医院积极探索核心层精神文化、中层制度文化、浅层行为文化和表层物质文化四个层次的医院文化建设，确立了医院的形象识别系统，凝炼了医院使命、愿景、核心价值观和医院精神，建立了医院的员工行为规范等。

卫生管理人员教育的不断普及，医院管理专业机构、学术团体、行业协会的成立与践行，医院管理专业杂志和专著出版，促使了医院管理实践、医院管理教育和医院管理研究的有机结合，加快了医院管理的进步与发展。

(二)我国医院管理的发展历程

中国医院管理起步于20世纪20年代，形成于60年代，发展于80年代。

新中国成立以前，国内一些大城市的医院管理，主要沿袭了欧美一些国家的医院管理方法。如具有代表性的是北京协和医院，按照美国医院管理模式结合中国实际情况创造性地管理医院。其医院管理思想、方法与技术，对推动我国医院科学管理起到了积极影响。解放区创建的医院采用的是适合革命战争需要的管理方法。此外，一些有识之士，在旧中国社会动荡时期，积极地探索中国医院管理之道，创建了中国最早的医院管理学术团体——中华医院管理学会。

新中国成立后，受当时政治背景的影响，我国医院管理则基本上照搬了前苏联的管理模式和方法。值得欣喜的是，1952年中华医学会成立了医院行政管理研究会。1957年原国家卫生部召开了第一次全国医院工作会议，颁布了《综合医院工作制度》和《医院工作人员职责》，奠定了我国医院管理的良好基础。

1963年，张汝光主编的《军队医院管理学》出版，作为我国第一部医院管理专著，标志着中国医院管理学的萌芽。1964年原国家卫生部召开了第二次全国医院工作会议，制定了《城市综合医院工作条例》，举办全国医院院长进修班，我国医院管理出现了科学治理的可喜局面。

1966年以后的十年“文革”动乱，医院的科学管理与医院的建设遭受了严重破坏。

20世纪80年代以来，我国的工作重心转移到了社会主义现代化建设上来。我国医院的数量、规模以及内涵建设得到长足发展。医院管理在探索改革和发展中步入新时期，其发展成就主要表现在:医院改革实践逐步深入，医院管理学科与理论体系初步形成，医院分级管理及医院评审全面开展，医院管理专业教育不断完善，学术组织的形成与医院管理研究机构的兴起，学术交流日益繁荣，全国一批医院的现代化管理水平与国际先进水平接轨。

2009年，针对医疗服务的供需矛盾以及长期形成的医药卫生体系不能适应新时期的发展需要，中国再次启动新的医改。几年来，中国式医改有两个关键点:一是，多元筹资建立全民医疗保险制度。目前，全国参保人群已高达95%以上。二是，推进医疗服务体系改革。着眼于两个方面的改革探索，即公立医院的体制机制改革，包括管办分离、补偿机制、分级诊疗和多点执业等;另一方面积极推进公平有序的市场开放政策，鼓励多元办医的格局形成。至此，我国医院管理的宏观与微观环境发生巨大改变，医院管理面临新的挑战与机遇。

(三)医院管理发展趋势

1.医院管理决策科学化

①循证医院管理:医院作为医疗服务的主体，强调科学、规范地实施医院管理，必须遵循“循证医学”的核心思想，即“依据现有最好的证据做出科学决策”。作为医院管理的新思维模式，循证医院管理强调管理者了解市场及患者需求，及时掌握行业动态，以事实为依据，基于对资料和数据进行收集、处理和分析，把握科学决策的五个要素(问题实质、边界条件、替代方案、实施行动和反馈机制)，从而做出正确决策。②基于信息技术的精细化医院管理:科学管理体系、现代信息化技术和激励人心的绩效方案，是现代医院建设与发展的三块基石。我国医院信息化建设对现代医院管理的推动经历了这样的发展过程:医院信息系统( HIS)由单纯的费用管理系统→以临床业务活动为核心的医院信息系统→医院管理决策支持系统。20余年来，我国城市大医院信息化建设已经基本做到医院业务流程的全覆盖。当现代医院管理步入大数据管理时代，基于现代信息技术的数字网络、远程会诊和办公自动化等必将成为推动现代医院管理的基本要求。

2.医院管理人员职业化

要实现“管理的根本就是让知识具有生产力”(彼得·德鲁克)，要求打造一支适应现代医院事业发展的职业化管理队伍。所谓医院管理职业化是指现代医院实行职业经理人制度，即:“医院管理工作由经过医院管理专门职业技能培训，通过国家法定部门考核，获得从业资格，受聘后以从事医院管理为其主要经济来源的专门人员担任。”

医院管理人员职业化的内涵包括四个方面:一是以“人事相宜”为追求，优化医院管理人员的职业资质;二是以“胜任愉快”为目标，保持医院管理人员的职业体能;三是以“创造绩效”为主导，开发医院管理人员的职业意识;四是以“适应市场”为基点，强化医院管理人员的职业道德要求。

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出:“高度重视卫生管理人才的培养，造就一批适应卫生事业发展的职业化管理队伍。”2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，确立了今后一段时期我国深化医药卫生体制改革的总体目标，强调推进公立医院管理体制改革，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。这些指导文件为造就一支高质量、高水平、高素质、高技能的医院管理专业队伍，推进医院管理职业化奠定了思想基础，从而使医院管理职业化的实施和规范有了现实依据。

3.医院管理法制化

法制化管理是社会发展的必由之路，是现代医院管理的必然选择，现代医院管理必须进一步加快法制化进程。

现代医院管理法制化的内涵建设要着眼于四个方面:一是，依法规范医院的经营行为。医院依法取得《医疗机构执业许可证》并定期校验;按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业;医院及科室命名规范，如医院内命名为“中心”或与提供诊疗相关的“研究所”等均有卫生行政部门审批文件;无对外出租、承包科室及“院中院”;发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。二是，依法规范医务人员的执业行为。要求在国家卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，强调执业资格，以及不超范围执业。三是，依法保护患者的权利。世界卫生组织在2000年《改进绩效》报告中指出，医院要达成三个基本目标，即提高所服务人群的健康水平、保障患者财政开支不致过高、对人们的某些期望予以满足，并明确界定了期望是指患者的尊严、医疗的自主选择和医疗信息的隐密性。随着患者的权利意识及维权手段逐渐增强，且与之相关的法律、仲裁制度进一步倾向弱势群体，现代医院管理更要强调规范患者的权益保障。四是，依法维护医务人员权益。维护医患双方的合法权益在根本上是一致的。在诊疗活动中，既要规范医务人员的执业行为，也要规范患者的就诊行为;和谐医患关系强调双方的法律责任义务。

4.医疗服务品牌化

在日趋竞争激烈的医疗市场中，医院品牌的作用也日益突显。没有品牌的医院，将难以在今后的竞争中赢得市场。而“医院品牌是用来确认患者及健康需求者与医院所进行的医疗技术服务，同时用来区别竞争对手的名称、标识、标志、设计或这几个因素的组合。”

医院品牌是医院的医疗技术品牌与医疗服务品牌的结合。从其本质来看，它是向就诊者及社会传递优质医疗服务的信息，具有综合覆盖性、心理依赖性、独特性和持续发展性的特征。医院品牌既是医疗服务质量的外在升华，也是医院的知名度、美誉度和患者忠诚度的集中反映，是医院综合竞争能力的直接体现，对医院具有重要的战略意义。

医院品牌管理要将医疗品牌的培育、延伸和推广作为一项系统工程进行，切实做好以下四个方面的工作:①医院管理人员中应有稳定的管理团队来维护医院品牌;②通过内部与外部的调研，确认品牌定位;③坚持医院品牌形象持续传播;④保证品牌识别始终如一。

5.医院后勤服务社会化

是指医院后勤服务纳入社会主义市场经济体系，建立由市场资源支配、社会承办、医院选择、能满足医疗需要的社会化后勤第三产业和社会服务体系。

将医院原来“大而全”、“小而全”、自我封闭的后勤部门，通过改革管理体制和运行机制，从医院行政管理体制中分离出来;通过分流与重组，纳入社会化综合服务体系，剥离办社会职能，实现后勤服务企业化、产业化和社会化，有利于卫生产业化的发展，有利于减员增效和提高劳动生产率，有利于提升经营管理效益。

医院后勤服务社会化是大势所趋，医院后勤管理在实际操作过程中，医院要实事求是，注意结合自身实际情况，因地制宜地选择符合自身要求的模式，稳步推行医院后勤服务社会化进程。