恶性肿瘤中医诊疗指南
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第四节 治则

一、早诊早治,既病防变
早期诊治,疾病尚在初期,病位较浅,病情多轻,正气未衰,病较易治,因而传变较少。早期诊治的时机在于要掌握好不同疾病的发生、发展变化过程及其传变规律,病初即能及时作出正确的诊断,从而进行及时有效和彻底的治疗。如不及时诊治,病邪就有可能步步深入,使病情愈趋复杂、深重,治疗也就愈加困难了。由于肿瘤早期可无症状,而肿瘤普查开展范围相对还小,很多患者就诊已属晚期,失去治疗的大好时机,所以强调早诊早治。
对于已经患病的,重在及时治疗,按照疾病自身规律,如“肝病即当实脾”等法,最大程度防止肿瘤继续扩散。肿瘤实际上是一种全身性疾病的局部表现,局部肿块切除了,但许多患者还是发生了转移,这说明肿瘤细胞并没有真正清除,这是以后复发转移的基础。不同的肿瘤有各自的生物学特性,其复发及转移规律各不相同,如肠癌容易向肝、肺转移,肝癌容易向腹腔淋巴结、肺、肾上腺转移,乳腺癌容易向骨、肺、肝转移,肺癌容易发生肝转移、脑转移,了解这些规律,有助于我们从整体上去把握诊治策略。
癌症早诊早治工作包含四个方面的要素:有效的筛查及早诊方案,使患者得以早期发现;有效的早期治疗措施,使患者经早诊早治后可长期存活,降低死亡率;覆盖面足够广,对该病的防治产生规模效益;有效的保障措施,如经费、卫生技术能力等,保证其可持续发挥效用。
二、辨证论治,三因制宜
由于肿瘤的自身特点(包括部位、病理类型、预后等)多样化,患者的性别、年龄、体质、心理素质、经济条件也有个体差异。因此,在治疗该类疾病时,就必须根据这些具体因素作出分析,区别对待,从而制订出适宜的治法与方药,其中包括最佳的手术、放化疗方案、免疫治疗、中医药治疗、心理治疗、饮食方案等,即所谓因人、因地、因时制宜,也是治疗疾病所必须遵循的一个基本原则。
(一)因人制宜
因人制宜可分为以下几种情况:因年龄制宜、因性别制宜、因体质制宜、因营养与嗜好制宜、因情志制宜。例如针对患病的青壮年综合分析宜选择采用手术、放疗、化疗、介入等积极治疗方法;而对于大多数中晚期或中老年的患者则多推崇“人瘤共存”的治疗理念,以中医药祛邪扶正,改善生活质量为先则。针对女子以肝为先天,肝气易郁易结,肝血易虚易滞的特点,治疗妇科肿瘤时应注意疏肝理气、养血行血,并且从脏腑功能失常,气血失调,冲任督带损伤,胞宫、胞脉、胞络受损,肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调入手“辨证求因”、“审因论治”、“谨守病机,各司其属”,从而把握主要病机的关键所在。体质方面:因不同的体质类型有不同的从化趋势,若体质与病邪性质属性相同,则致病情复杂,若病邪与体质性质相反,又邪势胜于质势,则病情随体质而变化,说明体质因素在肿瘤疾病的预后、转归中能发挥重要作用。饮食方面采取我国著名肿瘤专家徐光炜对饮食疗法的总结:要坚持少食多餐、少烫多温、少硬多软、少盐多淡、少糖多蜜、少酒多菜、少陈多鲜、少肉多素、少炸多炖少熏多炒、忌烟酒、忌食霉变食物、忌偏食、忌狼吞虎咽、忌暴食、忌不洁瓜果等科学膳食原则。情志方面如忧愁思虑、喜怒太过、七情劳欲等不良情绪,可导致体内正气不足,脏腑功能失调,引起气滞、血瘀、痰疑毒聚,诱发肿瘤。 [9]
(二)因地制宜
根据不同地区的地理特点来考虑治疗用药的原则,称为“因地制宜”。因地制宜的运用首先要注意地区、气候的不同。我国地域辽阔,东南西北各地地质、地貌环境等各有差异由于地理条件及各地人们生活习惯的不同,因此,不同地区的人生理活动及病理变化特点也就有一定的区别,并且还会出现某些地方病。如我国西北高原地区,气候寒冷,干燥少雨,其民多依山陵而居,经常处在风寒之环境中,多食鲜美酥酪骨肉和牛羊乳汁,体质大多强壮,患病每易出现寒证、燥证、内热证。东南地区,临海傍水,平原沼泽较多,地势低洼气候温热多雨,湿热熏蒸,故东南方患病者,每易出现外感温热、暑热、湿热之证。因此治病时,必须全面考虑这些因素而兼治之。如《素问·五常政大论》曰:“西北之气,散而寒之东南之气,收而温之。所谓同病异治也。”因地制宜还需重视环境与机体的动态平衡。中医学对环境与机体动态平衡的认识是有一定的客观基础的。如外环境的地质、地貌、气候、水文、土壤、植物等因素的变化都可作为外因而影响机体。尤其是随着人类对自然资源的大规模开发利用,改变了原始地壳表面的组成,许多对人类有害的元素,如汞、镉、铝、砷、磷氟、硒等,对环境造成严重污染,以致出现了某些特定地区性疾病,如河南林县的食管癌,江苏、广西的肝癌,广东的鼻咽癌等高发,多与这些因素有很大的关系。
(三)因时制宜
中医学认为,“人与天地相参,与日月相应”,即以人与自然界的密切联系为基本出发点以四时气候为中心,把气候变化对人类健康的关系具体贯穿到生理、病理、诊断、预防及治疗各个方面,形成了一套较为完整的医学气象学理论。时令变化对人体的影响有时甚为明显,而人体对其具有一定的调节适应本能,表现为整体的或局部的应年、应月和应日等变化周期的时间节律。若这种剧变超过了人体的调节能力,或正气不足调节功能失常时,机体常表现出多种病理变化。因此,临床上应当根据季节气候的不同特点来考虑处方用药,这种治疗原则即称“因时制宜”。以年节律而言,由于一年季节间的气候变化幅度大,故对人的生理病理影响也大。如夏季炎热,机体当此阳盛之时,腠理疏松开泄,则易于汗出,即使感受风寒而致病,辛温发散之品亦不宜过用,以免伤津耗气或助热生变。至寒冬时节,人体阴盛而阳气内敛,腠理致密,同是感受风寒,则辛温发表之剂用之无碍;但此时若病热证,则当慎用寒凉之品,以防损伤阳气。即如《素问·六元正纪大论》所说:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热,食宜同法。”即用寒凉方药及食物时,当避其气候之寒凉;用温热方药及食物时,当避其气候之温热。又如暑多夹湿,故在盛夏多注意清暑化湿;秋天干燥,则宜轻宣润燥等。以月令而言,《素问·八正神明论》说:“月始生,则血气始精,卫气始行;月郭满,则血气实,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气虚,形独居。”并据此而提出:“月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之”的治疗原则。即提示治疗疾病时须考虑每月的月相盈亏圆缺变化规律,这在针灸及妇科的月经病治疗中较为常用。以昼夜而言,日夜阴阳之气比例不同,人亦应之。因而某些病证,如阴虚的午后潮热、湿温的身热不扬而午后加重、脾肾阳虚之五更泄泻等,也具有日夜的时相特征,亦当考虑在不同的时间实施治疗。针灸中的“子午流注针法”即是根据不同时辰而有取经与取穴的相对特异性,是择时治疗的最好体现。
三、中西结合,综合治疗
西医在病因病理、药理和治疗技术等方面已进入分子基因水平或群体水平,成为当前抗癌治疗的主流医学。西医的优势在于能够精确病理定性、影像学定位,以瘤为本的治癌策略对局部的肿瘤控制好。手术能够达到局部根治,对早中期肿瘤的疗效好,且重复性强。放、化疗对癌症无疑是有效的,但同时也面临着严重的不良反应。各种新兴靶向药物的问世,即针对某些受体、基因或关键物质的靶向治疗药物主要作用于相关的肿瘤细胞上,一方面提高了对肿瘤细胞的杀伤力,另一方面减少了对正常组织细胞的不良作用。而中医药之所以用于综合治疗的各个时期,并有着广泛的适应证,主要在于它与西医治疗疾病在方法论上的对立统一及疗效上的优势互补。中医以整体观和辨证思维方式为主导,以人为本,更符合生物-心理-社会这一新的医学模式和未来医学的系统思维方式,可以在肿瘤姑息治疗中发挥重要作用。
中医药治疗肿瘤具有“带瘤生存”的特点,强调的是患者的主观感受,缩瘤效果弱于手术及放、化疗,但能减毒增效、改善症状、提高生活质量和延长生存时间且副作用小。所以综合治疗,包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、心理治疗、中医药治疗等势在必行。近几年研究证明,中西结合治疗不仅可以减少毒副反应、改善生活质量,而且可以加强抗癌作用、增强免疫作用、防止复发转移,最终提高生存率,因此有必要重新定位中医药在治疗肿瘤方面的作用。
四、以人为本,身心兼顾
现代西医学的临床治疗在明确病理及生物学特性后追求“无瘤”,肿瘤患者的治疗方向、治疗目的在于“以瘤为本”,对实体瘤的疗效以治疗后肿瘤的大小作为主要标准,较少顾及病人的生存质量。但生物体的复杂性和人的社会性是难以用简单的解剖结构和化学图式来完全涵盖的。近年来,随着医疗技术水平不断提高和各方面研究的不断进展,有关癌症治疗疗效标准的观念也发生了根本性转变,逐渐认识到肿瘤是一类由多因素参与形成的全身性疾病,而逐渐调整治疗策略,从以疾病为核心、最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式向以病人为核心、谋求最好生活质量的人性化治疗方向转变 [10]。因此,现阶段除了继续研究如何治疗肿瘤外,更多的方面在于对已得肿瘤患者给予最佳治疗,即不再以肿瘤的体积增减为标准,而以最大化改善患者的生活质量(如改善患者的剧烈疼痛、呕吐)、给患者生存的信心等综合评价治疗效果以定标准,最终做到身心兼顾、标本兼治。